診療情報管理士業務指針 日本診療情報管理学会 Japan Society of Health Information Management

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1 診療情報管理士業務指針 日本診療情報管理学会 Japan Society of Health Information Management

2 Contents ご挨拶 日本診療情報管理学会とは 3 4 診療情報管理士指導者の資格取得と生涯教育 国内における活動 国際的な取り組み 日本診療情報管理学会概要 診療情報学 の紹介 日本診療情報管理学会倫理綱領 本学会は 診療情報に関する記録とその管理のあり方を考究することを通じて医療の質向上を図り 真に患者本位の医療の実現を目指す 2. 本学会は 診療情報が厳重に保護されるべき個人情報であることを踏まえ その利用のあり方を追求する 3. 本学会は 診療情報管理の教育を行うとともに調査 研究を推進し 専門職の社会的な地位の確立に努める 4. 本学会は 関係団体との学際的な連携を図り 海外の専門組織との国際協力を推進する 5. 本学会は 診療情報を正確に記録し その責任の明確化およびその適切な保管管理を求める 6. 本学会は 個人情報の開示請求 訂正請求および目的外の利用停止請求に適切に対応することを求める 7. 本学会は 調査 研究の実施とその成果の発表に際しては 投稿規定を遵守し プライバシーへの配慮のもとで行われることを求める 診療情報管理士の誓い 1. 私たちは 診療情報管理に関わる法令や諸規則を遵守し 誠実に業務を遂行します 2. 私たちは 個人の権利を尊重し すべての診療情報を差別することなく安全に管理します 3. 私たちは プライバシーの保護を徹底し 職業上知りえた秘密を絶対に漏らしません 4. 私たちは 診療情報を目的外に利用すること 事実を覆い隠すこと また事実と異なる改変をすることを受け入れません 5. 私たちは 診療情報を科学的に活用し 真に患者のための医療に役立てることを目指します 6. 私たちは つねに研鑽を積んで専門的能力を高め 他の職種との協調 連携に努めます 7. 私たちは 診療情報管理士としての自覚と誇りをもって責務を全うします

3 目 次 1. 趣旨 業務の範囲 ) 診療情報を体系的 一元的に管理する業務 2) 診療情報を安全に管理する業務 3) 診療情報を点検する業務 4) 診療情報を有効に活用する業務 5) 診療情報を提供する業務 3. 業務実施の方法 ) 診療情報を体系的 一元的に保管 管理する方法 2) 診療記録を点検する業務の方法 3) 診療情報管理における個人情報保護の方法 4) 退院時要約により診療情報を活用する方法 5) 医療スタッフ間における情報共有の支援者としての役割 4. 当面取り組むべき環境整備 ) 診療情報管理部門の組織としての確立 2)IT 化に向けた課題 3) 医療の指標化 可視化への対応 4) 地域連携体制における診療情報管理 5. あとがき... 16

4 1. 趣旨 医療においては 適切で質の高い診療 看護がつねに求められているが 近年はとくに医療を受ける患者 家族の立場から 安全で安心な医療が強く求められている 診療情報管理は 質の高い安全 安心の医療を提供するうえで 次のような観点から極めて重要な意義と役割を有する分野である すなわち 医療においては実施された診療 看護の事実とその経過 および診断所見や治療結果が 正確で論理的に記録されている必要があること さらにそれらが妥当で適切なものであったのかを検証 評価することで 医療の質と安全性が保証されるからである そして 診療情報 *1 の点検によって 医療上および病院マネジメント上の問題点を把握し その改善を図ることで 質の高い効率的な医療を実現することが可能となる また 医療サービスは医師 看護師 薬剤師をはじめとする多くの専門職が 病院 *1 診療情報 診療の過程で 患者の身体状況 症状 治療等について 医療従事者が知り得た情報をいう 診療情報の提供等に関する指針 ( 平成 15 年 9 月 12 日付厚生労働省医政局長通知 ) 同じことを示していると思われるが 以下のように言及されることもある 医療の提供の必要性を判断し または医療の提供を行うために診療等を通じて得た患者の健康状態やそれらに対する評価および医療の提供の経過に関する情報をいう カルテ等の診療情報の活用に関する検討会 報告書概要 平成 10 年 6 月 18 日 *2 個人情報 生存する個人に関する情報であって 当該情報に含まれる氏名 生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの ( 他の情報と容易に照合することができ それにより特定の個人を識別することができることとなるものを含む ) をいう 個人情報保護法第 2 条第 1 項 独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律 ( 平成 15 年 5 月 30 日法律第 59 号 ) 第 2 条第 2 項 行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律 ( 平成 15 年 5 月 30 日法律第 58 号 以下 行政機関個人情報保護法 ) 第 2 条第 2 項 組織の中でそれぞれの役割に応じて業務を行っているが それらの職種が緊密に連携してチーム医療を実践することが強く求められ その意義が強調されている つまり 医師の包括的な指示の下で 多様な医療スタッフが各々の高い専門性を前提に 目的と情報を共有し 業務を分担しつつ互いに連携 補完し合い 患者の状況に的確に対応した医療を提供することである 有効なチーム医療を実践するためには 診療 看護をはじめとする各部門の記録が相互に参照可能となっていて 患者の情報が共有されていることが前提となる 共有されるべき情報が有効で合理性があり 相互に連携するうえで正確で整合のとれた情報が求められる すなわち 情報の質保証とともに 診療情報学に基づいた診療情報の標準化と共通化の推進が図られなければならない そして 自院における医療の記録のみならず 患者 家族の同意のうえで 連携している医療機関の診療情報も参照できるような診療情報管理が求められつつある 一方 診療情報は守秘性の高い個人情報 *2 であり 適切な管理によって保護されなければならない 医療従事者には 従来から倫理的にも法制上も守秘義務が課せられてきたが 近年は個人情報を取り扱う事業者に対して法的な義務を明確にした個人情報保護法が施行された 個人情報取扱事業者である医療機関は もっとも厳重に保護されるべき診療情報について そのセキュリティの確保と 開示請求 訂正請求 利用停止請求等に対する適正な対応など その適切な管理が求められるようになってきた 4

5 安全 安心な医療を提供するにあたっては 患者に病状とその診断 治療に関する説明を十分に行い それを理解 納得したうえで 患者自らの選択または同意に基づいて行うインフォームド コンセント *3 が必須の手順となっている これは 診療情報を患者と共有することが求められているということであり そのためには患者にもよく理解されるように配慮された説明書や同意書を準備しなければならない 侵襲の大きい処置や手術等の実施の際のみならず 入院時の入院診療計画書や 連携先の医療機関との一体的な診療手順である地域連携クリティカルパス *4 の運用等にもインフォームド コンセントが必要である 診療情報管理は 適切なインフォームド コンセントの実施のためにも重要な役割を担っている 診療情報の適切な管理とその活用は 臨床研究または疫学調査にとっても欠かすことができない また 診療情報は医師 看護師 薬剤師等の医療専門職の教育 研修のためにも重要な意義を持っている とくにそれぞれの専門職養成における臨床研修や臨地実習は 制度的にも必須の課程であり 診療情報の解釈や運用を学習することにより医療専門職として養成される 教育 研修における診療情報の活用にあたっては 守秘義務の遵守や情報のセキュリティの徹底など 医の倫理や患者の権利擁護の観点から適切な管理が必要である *3 インフォームド コンセント (informed consent) 知らされたうえでの同意 医師が患者に対して診療の目的 内容を十分に説明して 患者の同意を得て治療することをいう 平成 7 年版厚生白書 *4 クリニカルパス クリティカルパス英名では 当初は critical paths または critical pathways の用語が使われていたようであるが その後 clinical pathways あるいは clinical paths の使用例もあるように見受ける 日本語では クリニカルパス が用いられることが多く 医師国家試験出題基準の小項目にも採用されている ただし 連携関係にある複数の医療機関の一体的な診療計画については 地域連携クリティカルパス の用語が用いられ 上記の出題基準の小項目もその表記となっている この用語については 現段階では公式的に統一されていないといってよいであろう 診療情報学 近年 診療情報管理の業務を担う専門職である診療情報管理士の養成数が急増している背景には 医療の現場において合理的で有効な診療情報管理の必要性がますます高くなってきているからである 日本診療情報管理学会が診療情報管理士の業務指針を作成することの基本的な趣旨は 今後さらにその必要性が高まるであろう診療情報管理について その業務の範囲と実施方法を体系的に取りまとめて広く示すことにより 診療情報管理業務の質的向上を図るとともに 診療情報管理士の専門職としての身分を確立し 将来に向けて一層の発展を期そうとするものである 5

6 2. 業務の範囲 *5 医療情報 医療全般に関連する情報をいう 診療 薬剤 医療機関 医学知識さらには行政が発する医療に関係するものなどの情報が含まれる 診療情報学 *6 診療記録 診療録 処方せん 手術記録 看護記録 検査所見記録 エックス線写真 紹介状 退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約その他の診療の過程で患者の身体状況 病状 治療等について作成 記録又は保存された書類 画像等の記録をいう 診療情報の提供等に関する指針 *7 看護記録 看護実践の一連の過程を記録したもので 看護職者の思考と行為を示すものをいう 日本看護協会 : 看護業務基準 2006 年度改訂版 *8 リハビリテーション記録 医師をはじめ PT OT が記録するリハビリテーションの実施計画に関する記録で リハビリテーション指示書 リハビリテーション総合実施計画書などが含まれる 診療情報学 6

7 *9 診療情報の提供 口頭による説明 説明文書の交付 診療記録の開示等具体的な状況に即した適切な方法により 患者等に対して診療情報を提供することをいう 診療情報の提供等に関する指針 7

8 *10 退院時要約 退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約をいう 診療録管理体制加算に関する施設基準において 全診療科において退院時要約が全患者について作成されていることと定められている 退院時要約についても退院サマリーなど種々の呼称があるが退院時要約として統一した 医療法施行規則第 21 条の 5 *11 診療記録の開示 患者等の求めに応じ 診療記録を閲覧に供すること又は診療記録の写しを交付することをいう 診療情報の提供等に関する指針 8

9 3. 業務の実施方法 *12 診療録 診療記録の大部分を占め 医師が記録するものである 診療録は医師法第 24 条に規定されるもので 医師は診療を行ったときにはその内容を遅滞無く診療録に記録しなければならないとされる 診療録の記載事項は 1 診療を受けた者の住所 氏名 性別及び年齢 2 病名及び主要症状 3 治療方法 ( 処方及び処置 ) 4 診療の年月日など 医師法施行規則第 23 条に規定される 記載方式についての規定はない 医師法第 24 条 *13 電子カルテ (Electronic Health Record: EHR) 電子カルテは診療情報を電子化して保存更新するための記録またはシステムである 電子カルテという用語については極めてあいまいであるとか不適切であるという批判もあるが すでに日本医療情報学会および保険医療福祉情報システム工業会もそれぞれが電子カルテという言葉を用いて定義を示していること さらには行政が進める医療の IT 化政策 例えば e-japan 戦略 Ⅱでも電子カルテという用語が当たり前のように使用されている 診療情報学 9

10 10

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14 4. 当面取り組むべき環境整備 14

15 *14 診療ガイドライン 医療者と患者が特定の臨床状況で適切な判断を下せるよう支援する目的で体系的な方法に則って作成された文書をいう Minds 診療ガイドライン作成の手引き

16 5. あとがき 16

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19 診療情報の意義と役割を明らかにした 診療情報学 序文より平成 17 年 4 月から施行された個人情報保護法では, 診療に関わる患者の個人情報は原則として患者自身に帰属するものであることが国民に広く公示されました 一方 多職種が関わり専門分化が進む病院医療の現場では チーム医療推進のためにも診療における情報の一元化と共有化が特に求められています 本書の役割は 医師 看護師をはじめとする医療従事者が記載 作成する記録や取り扱う情報を 診療情報 として体系化し その基本的な事項について解説するとともに 現状の問題点や今後の課題を示すことで, 診療情報の意義と役割を明らかにすることにあります 私は かねてからこれらの問題点を改めて整理することが真に医療の質向上と情報活用のための基盤になるものとの強い思いもあり 日本診療情報管理学会会員に諮り諸氏の協力を得て 今回 診療情報学 ( 株式会社医学書院 ) を発刊することに至りました この 診療情報学 は 診療情報管理の概念論というよりは 臨床医療の現場にて様々な形で創出される情報について 医療従事者が正確に共有しうる診療情報であることが最も重要であるとの考えを柱に構成されています また 医療従事者のみならず一般の読者にも広く読んでもらえるように簡潔明快な内容としてまとめました

20 社団法人日本病院会日本診療情報管理学会 東京都千代田区一番町 13-3 ラウンドクロス一番町ビル Tel Fax JR 市ヶ谷駅 日本病院会日本診療情報管理学会 皇居 JR 四ツ谷駅 有楽町線麹町駅 日本診療情報管理学会 半蔵門線半蔵門駅 地下鉄半蔵門線 半蔵門 駅 5 番出口より徒歩 1 分 地下鉄有楽町線 麹町 駅より徒歩 5 分 JR 四ッ谷 駅より徒歩 10 分 2011 年 12 月版