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- はるまさ ちとく
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1 緩 和 ケアにおける 薬 剤 について 岡 山 大 学 病 院 薬 剤 部 佐 田 光
2 本 日 の 内 容 痛 みの 種 類 と 治 療 アプローチ 非 オピオイド 鎮 痛 薬 NSAIDs アセトアミノフェン( 注 射 製 剤 など) オピオイド 製 剤 弱 オピオイド(トラマドールなど) 強 オピオイド(モルヒネ オキシコドン フェンタニル) オピオイドローテーション メサドン レシュキュードーズ(フェンタニル 速 放 性 製 剤 など) 副 作 用 対 策 ( 便 秘 治 療 薬 :アミティーザ ) アブストラル 舌 下 錠 服 用 シートについて
3 痛 みの 分 類 3 種 類 の 痛 み! 体 性 痛 侵 害 受 容 性 疼 痛 内 臓 痛 神 経 障 害 性 疼 痛 痛 みの 部 位 骨 筋 肉 皮 膚 内 臓 神 経 痛 みの 範 囲 限 局 的 局 所 ではなく 広 範 であ いまいなことが 多 い 神 経 の 支 配 領 域 例 骨 転 移 局 所 の 痛 み 術 後 早 期 の 創 部 痛 消 化 管 閉 塞 に 伴 う 腹 痛 がんの 腕 神 経 叢 浸 潤 に 伴 う 上 肢 のしびれ 感 を 伴 う 痛 み 痛 みの 特 徴 と 随 伴 症 状 動 かすと 痛 みが 増 す 圧 痛 がある 悪 心 嘔 吐 発 汗 を 伴 う ことがある 感 覚 鈍 麻 感 覚 過 敏 運 動 麻 痺 を 伴 うことがある 治 療 鎮 痛 薬 が 有 効 体 動 時 痛 には 鎮 痛 薬 以 外 の 治 療 も 必 要 鎮 痛 薬 が 有 効 鎮 痛 補 助 薬 が 必 要 なこと がある 痛 みの 表 現 うずくような ズキズキ ヒリヒリ 鋭 い 痛 み 重 い 痛 み 鈍 い 痛 み ズーンとした 押 されるよ うな びりびり 電 気 が 走 るよう な しびれる じんじん や けるような がん 疼 痛 の 薬 物 療 法 に 関 するガイドライン2010 年 版, 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 がわかる 本. p3
4 痛 みの 治 療 患 者 への 問 診 が 大 事! 痛 みを 評 価 する 痛 みの 原 因 (がん 自 体 がん 治 療 ) 程 度 ( 軽 度 中 程 度 高 度 ) 種 類 ( 体 性 痛 内 臓 痛 神 経 障 害 性 疼 痛 混 合 性 疼 痛 ) 治 療 計 画 を 立 てる 痛 みの 原 因 と 痛 みへのアプローチ 持 続 痛 を 治 療 持 続 痛 の 有 無 を 確 認 する! 突 出 痛 を 治 療 薬 の 切 れ 目 の 痛 み 体 動 時 痛 発 作 痛 突 出 痛 (3 種 類 )を 確 認 する!
5 WHO 三 段 階 除 痛 ラダー 腎 機 能 をチェック! 第 一 段 階 軽 度 第 二 段 階 軽 度 から 中 程 度 弱 オピオイド コデインリン 酸 塩 トラマドール 少 量 オキシコドン 非 オピオイド 鎮 痛 薬 NSAIDs アセトアミノフェン 第 三 段 階 中 程 度 から 高 度 強 オピオイド モルヒネ オキシコドン フェンタニル ± 鎮 痛 補 助 薬 抗 けいれん 薬 筋 弛 緩 薬 抗 うつ 薬 NMDA 受 容 体 拮 抗 薬 抗 不 整 脈 薬 ステロイド PAIN
6 非 オピオイド 鎮 痛 薬 最 初 の 鎮 痛 薬 又 は オピオイドへの 追 加 的 効 果 を 期 待 して 使 用 NSAIDs アセトアミノフェン 剤 形 経 口 剤 坐 剤 注 射 剤 経 口 剤 坐 剤 注 射 剤 主 な 商 品 名 ボルタレン ロキソニン ナイキサン ハイペン セレコックス ロピオン カロナール アルピニー アセリオ 鎮 痛 の 作 用 機 序 COX 阻 害 によるPG 合 成 の 抑 制 中 枢 神 経 系 への 作 用 抗 炎 症 作 用 あり なし 副 作 用 (デメリット) 消 化 性 潰 瘍 腎 障 害 血 小 板 機 能 抑 制 肝 障 害
7 NSAIDs 使 用 前 には 消 化 性 潰 瘍 のリスクを 考 える リスクあり リスクを 評 価 リスクなし NSAIDsの 必 要 性 を 検 討 抗 潰 瘍 薬 とともにNSAIDsを 使 用 骨 転 移 痛 強 い 炎 症 がある NSAIDs 以 外 では 鎮 痛 が 得 られにくい YES 抗 潰 瘍 薬 とともに 使 用 COX2 選 択 的 阻 害 薬 を 検 討 NO NSAIDs 以 外 の 鎮 痛 薬 を 使 用 (アセトアミノフェン オピオイドなど) NSAIDsを 使 用 すると 消 化 管 出 血 のリスクは 約 4 倍 ピロリ 菌 感 染 のある 患 者 にNSAIDsを 投 与 する 場 合 は 約 10 倍 余 宮 きのみ:ここが 知 りたかった 緩 和 ケア. p4
8 NSAIDs 内 服 による 消 化 性 潰 瘍 のリスク 因 子 確 実 なリスク 因 子 高 齢 ( 年 齢 とともに 増 加 ) 潰 瘍 の 既 往 糖 質 ステロイドの 併 用 高 用 量 あるいは 複 数 のNSAIDsの 内 服 抗 凝 固 療 法 の 併 用 全 身 疾 患 の 合 併 可 能 性 のあるリスク 因 子 ピロリ 菌 感 染 喫 煙 アルコール 摂 取 Wolfe MM et al : N Engl J Med 340 : ,1999 胃 は 大 丈 夫 ですか?
9 アセトアミノフェン うまく 活 用 したい 薬 剤! 利 点 1 眠 気 がない 車 の 運 転 をする 患 者 眠 気 の 不 快 な 患 者 精 神 症 状 のリスクのある 患 者 ( 高 齢 者 や 脳 転 移 など) 体 動 時 の 痛 み( 体 動 時 痛 )の 患 者 にも 使 える 利 点 2 独 自 の 鎮 痛 作 用 NSAIDs オピオイド 鎮 痛 補 助 薬 への 上 乗 せ 効 果 がある 利 点 3 NSAIDsが 使 えない 患 者 にも 使 用 できる( 消 化 性 潰 瘍 腎 障 害 出 血 傾 向 ) 化 学 療 法 中 でも 使 用 しやすい 食 前 投 与 も 可 能 最 初 の 鎮 痛 薬 として オピオイドを 使 用 する 前 に NSAIDsにプラス オピオイド 鎮 痛 補 助 薬 にプラス 食 前 のレスキュードーズとして 余 宮 きのみ:ここが 知 りたかった 緩 和 ケア. p8
10 アセトアミノフェン うまく 活 用 したい 薬 剤! 強 オピオイドとの 併 用 は がん 患 者 の 疼 痛 や 生 活 のしやすさを 副 作 用 なく 有 意 に 改 善 する NSAIDsが 使 用 できない 場 合 アセトアミノフェンの 併 用 を 検 討 する 用 法 用 量 ( 保 険 適 用 ) 最 大 1000mg/ 回 4000mg/ 日 まで 有 用 性 を 実 感 するためのポイントは 十 分 量 を 使 用 すること! 内 服 の 負 担 肝 障 害 抗 炎 症 作 用 なし 注 意 点 剤 形 が 少 ない 1 錠 の 最 大 用 量 は300mg 効 果 がなければ 内 服 の 負 担 だけ 課 すことになるので 注 意! 肝 障 害 のある 患 者 では 肝 機 能 を 悪 化 させる 可 能 性 あり モニタリング 要 NSAIDs のような 抗 炎 症 作 用 は 期 待 できない
11 アセトアミノフェン 静 注 薬 (アセリオ ) 2013 年 6 月 承 認 1バイアル:1000mg/100ml 効 能 効 果 経 口 製 剤 及 び 坐 剤 の 投 与 が 困 難 な 場 合 における 疼 痛 及 び 発 熱 用 法 用 量 1 回 投 与 量 1 回 最 大 用 量 1 日 最 大 用 量 投 与 時 間 投 与 間 隔 疼 痛 ( 成 人 ) 300~1000mg 1000mg 4000mg 15 分 4~6 時 間 以 上 発 熱 ( 成 人 ) 300~500mg 500mg 1500mg 15 分 4~6 時 間 以 上 原 則 として1 日 2 回 まで 疼 痛 及 び 発 熱 (2 歳 以 上 の 幼 児 及 び 小 児 ) 疼 痛 及 び 発 熱 ( 乳 児 及 び2 歳 未 満 の 幼 児 ) 10~15mg/kg 500mg 60mg/kg ( 上 限 :1500mg) 7.5mg/kg 500mg 30mg/kg ( 上 限 :1500mg) 15 分 4~6 時 間 以 上 15 分 4~6 時 間 以 上 添 付 文 書 インタビューフォーム
12 アセトアミノフェン 静 注 薬 (アセリオ ) 投 与 方 法 用 量 に 関 わらず 15 分 かけて 静 注 する! 投 与 時 の 注 意 点 バイアル 内 部 が 陰 圧 になっているため 必 ずエアー 針 を 先 に 刺 すこと 薬 価 :332 円 /1バイアル 開 封 後 は 速 やかに 使 用 すること 残 液 は 使 用 ないこと 結 晶 が 析 出 した 場 合 は 湯 煎 (60 以 下 )にて 溶 解 必 要 量 を 投 与 する 不 要 な 薬 液 はバイアルから 抜 いて 使 用 する バイアルから 直 接 投 与 可 能 又 は シリンジポンプで 投 与 することも 可 能 例 ):1 回 500mg 使 用 する 場 合 1バイアルから50ml(500mg)を 抜 いて 使 用 する 配 合 変 化 : 生 理 食 塩 液 及 び5%ブドウ 糖 注 射 液 にて 希 釈 した 場 合 20~25 で60 分 間 安 定 であることが 確 認 されている その 他 薬 剤 との 配 合 変 化 情 報 なし 基 本 単 独 投 与! 添 付 文 書 インタビューフォーム
13 アセトアミノフェン 静 注 薬 (アセリオ ) 薬 物 動 態 単 回 静 脈 内 投 与 時 の 用 量 毎 の 比 較 用 量 依 存 的 な 線 形 性 投 与 終 了 直 後 に Cmax 約 2.5 時 間 の t1/2 で 低 下 アセリオと 経 口 製 剤 の 比 較 経 口 製 剤 に 比 べて Cmaxの 増 加 tmaxの 短 縮 投 与 後 30 分 以 降 は 経 口 製 剤 と 同 様 の 推 移 経 口 製 剤 とほぼ 同 様 の 薬 物 動 態 を 示 す! 添 付 文 書 インタビューフォーム
14 オピオイド 鎮 痛 薬 弱 オピオイド 製 剤 の 特 性 コデインリン 酸 塩 とトラマドールの 比 較 麻 薬 の 指 定 について 経 口 薬 の 種 類 投 与 方 法 増 量 間 隔 鎮 痛 機 序 副 作 用 腎 障 害 時 の 使 用 コデイン リン 酸 塩 トラマ ドール 指 定 されて いる (100 倍 散 は 指 定 され ていない) 指 定 されて いない 速 放 性 製 剤 のみ 1 日 4~6 回 投 与 1~ 2 日 オピオイド 鎮 痛 便 秘 悪 心 眠 気 など オピオイド 鎮 痛 +SNRI 作 用 コデインと 同 じ ただし 便 秘 が 少 ない 可 能 性 と 悪 心 が 多 い 可 能 性 ある なるべく 避 ける 投 与 量 を 減 量 または 投 与 間 隔 を 空 ける 共 通 点 : 有 効 限 界 があること どちらも 投 与 量 が300mg/ 日 程 度 になると 鎮 痛 効 果 が 頭 打 ちとなる! 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 がわかる 本. p94
15 トラマドールの 色 々な 特 徴 医 療 用 麻 薬 や 向 精 神 薬 に 指 定 されていない! 他 のオピオイドにはないSNRI 様 作 用 などを 介 した 鎮 痛 メカニズムをもつ 薬 価 が 他 のオピオイドの1/2~1/3と 安 価 便 秘 の 発 現 はモルヒネより 少 なく 程 度 も 軽 い 傾 向 がある 悪 心 は オピオイド 作 用 に 加 えてSNRI 作 用 も 原 因 になる ( 悪 心 は 比 較 的 多 い 傾 向 予 防 的 に 制 吐 薬 を 用 いる!) 腎 障 害 時 は 投 与 間 隔 をあけて 開 始 し 効 果 と 副 作 用 をみながら 増 量 する 相 互 作 用 :SNRI 作 用 を 併 せもつため 抗 うつ 薬 を 併 用 すると 痙 攣 やセロトニン 症 候 群 のリスクが 上 がる 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 がわかる 本. P102~108
16 トラマドールの 使 用 方 法 教 科 書 的 1 回 25mg 1 日 4 回 (1 日 100mg) レスキューはトラマドール25mgで 開 始 トラマドール 100mg 経 口 モルヒネ20mg 経 口 オキシコドン15mg オピオイド 初 期 量 としては 若 干 多 めになる 患 者 もいる! 臨 床 的 最 初 は 1 回 25mg 1 日 3 回 (1 日 75mg) レスキューはトラマドール25mgで 開 始 トラマドール1 回 Max100mg 1 日 300mg 程 度 で 効 果 がない 場 合 は 強 オピオイドに 移 行!! トラマールCap25mg 37.5 円 /1Cap トラムセット 配 合 錠 68.2 円 /1 錠 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 がわかる 本. P105~106
17 トラマドールの 出 番 非 オピオイド 鎮 痛 薬 で 痛 みが 十 分 和 らがない 麻 薬 という 言 葉 に 抵 抗 が 強 い 患 者 家 族 入 院 中 レスキューを 手 元 に 置 いておきたい 患 者 ( 不 安 や 遠 慮 のある 患 者 ) 神 経 障 害 性 疼 痛 の 混 在 が 考 えられる 便 秘 を 少 しでも 避 けたい 場 合 少 しでも 安 価 なオピオイドを 希 望 している 場 合 治 療 によって 痛 みが 軽 減 する 可 能 性 が 高 い 患 者 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 がわかる 本. p103
18 強 オピオイド 製 剤 の 特 性 がん 疼 痛 治 療 の 主 役! μ 受 容 体 の 親 和 性 (μ1 選 択 性 が 高 い) 活 性 代 謝 物 モルヒネ-6-グルクロナイド -(きわめて 少 ない) - 腎 障 害 の 影 響 剤 形 速 放 性 製 剤 末 錠 液 散 口 腔 粘 膜 吸 収 剤 徐 放 性 製 剤 錠 散 カプセル 錠 貼 付 非 経 口 剤 坐 注 射 注 射 注 射 副 作 用 嘔 気 嘔 吐 ++ + ± 便 秘 ± 眠 気 せん 妄 ++ + ± 呼 吸 抑 制 ++ + ± 瘙 痒 : 作 用 あり -: 作 用 なし モルヒネ オキシコドン フェンタニル 余 宮 きのみ:ここが 知 りたかった 緩 和 ケア. p13, 的 場 元 弘 他 :ターミナルケアVol.13 No.1, 13, 2003 より 一 部 改 変
19 オピオイドをうまく 選 択 するポイント オピオイドを 選 択 するときに 考 えることは 5つ データで 確 認 1 腎 障 害 問 診 で 確 認 2 緊 急 性 3 内 服 の 負 担 は 避 ける を 選 択 を 避 ける 4 呼 吸 困 難 5 便 秘 悪 心 眠 気 せん 妄 を 避 ける (モルヒネ 又 はオキシコドンを 選 択 ) を 避 ける 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 がわかる 本. p110
20 腎 障 害 の 影 響 腎 機 能 障 害 時 のオピオイドの 使 用! モルヒネ コデインリン 酸 塩 オキシコドン トラマドール フェンタニル 腎 障 害 下 で オピオイドを 開 始 避 ける 効 果 をみながら 漸 増 すれば 問 題 ない 効 果 をみながら 漸 増 すれば 問 題 ない オピオイド 投 与 中 に 腎 機 能 が 悪 化 減 量 を 念 頭 において 観 察 他 のオピオイドへの 変 更 を 検 討 過 量 投 与 にならな いように 注 意 必 要 に 応 じて 減 量 する 基 本 的 に 安 全 ( 必 要 に 応 じて 減 量 する) 余 宮 きのみ:ここが 知 りたかった 緩 和 ケア. P32, 南 江 堂, 2011より 一 部 改 変
21 肝 障 害 の 影 響 肝 機 能 障 害 時 のオピオイドの 使 用! 肝 血 流 をチェックする 肝 血 流 が 低 下 ( 肝 機 能 の 低 下 ) 薬 が 肝 臓 にまわりにくくなる オピオイドの 代 謝 速 度 が 低 下 する 1 定 常 状 態 に 達 するまでの 時 間 が 延 長 増 量 間 隔 を 長 めにする 2 少 量 でも 強 い 効 果 を 現 す 投 与 量 を 少 なめにする 肝 血 流 が 低 下 する 状 態 門 脈 圧 が 亢 進 している 状 態 ( 肝 硬 変 肝 がんの 末 期 ) 循 環 血 液 量 の 減 少 ( 心 不 全 脱 水 大 量 の 腹 水 胸 水 ) 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 がわかる 本. p148より 改 変
22 フェンタニル 貼 付 剤 の1 日 製 剤 と3 日 製 剤 3 日 製 剤 どちらも 約 3~5 日 で 血 中 濃 度 は 定 常 に 達 する 1 日 製 剤 3~5 日 後 1 日 製 剤 は 徐 々に 血 中 濃 度 が 上 昇 する 1 日 製 剤 の 添 付 文 書 : 2 日 間 は 増 量 しないこと 2 日 ごとに 増 量 して 良 い という 意 味 ではない 2 日 目 だとまだ 定 常 状 態 の 約 80%にしか 達 していない 余 宮 きのみ:ここが 知 りたかった 緩 和 ケア. P23, 南 山 堂, 2011 より
23 オピオイドローテーション 換 算 比 は 万 能 ではない! どのような 換 算 比 を 用 いようと 大 切 なのは オピオイドローテーション 後 の 観 察 1 副 作 用 と 鎮 痛 をこまやかにモニタリング 2 必 要 に 応 じて 投 与 量 の 微 調 整 3すこしずつ 変 更 する 理 解 しておこう! 換 算 比 は 確 立 していない 交 差 耐 性 は 不 完 全 で 個 人 差 がある 個 々の 全 身 状 態 も 影 響 する 余 宮 きのみ:ここが 知 りたかった 緩 和 ケア. P25
24 各 オピオイドの 換 算 の 目 安 換 算 比 は 万 能 ではない! 経 口 モルヒネ 60mg 経 口 トラマドール 約 300mg 経 口 コデインリン 酸 塩 経 口 オキシコドン フェンタニルパッチ 約 360mg 約 40mg 約 0.6mg (フェントステープ2mg) 約 2/3 倍 約 1/100 倍 モルヒネ 坐 剤 約 40mg モルヒネ 持 続 静 注 持 続 皮 下 注 約 30mg オキシコドン 注 約 30mg フェンタニル 注 約 0.6mg 投 与 経 路 変 更 に 伴 う 換 算 モルヒネ 経 口 1 注 射 1/2~1/3 坐 2/3 オキシコドン 経 口 1 注 射 0.75 フェンタニル 貼 付 1 注 射 1 余 宮 きのみ:ここが 知 りたかった 緩 和 ケア p28 がん 疼 痛 緩 和 の 薬 が 分 かる 本 p159
25 先 行 オピオイドと 導 入 オピオイドの 変 更 のタイミング 徐 放 性 経 口 剤 から 注 射 剤 へ 次 の 内 服 時 間 に 注 射 剤 を 開 始 12 時 間 徐 放 性 経 口 剤 から 貼 付 剤 へ 内 服 と 同 時 に 貼 付 し 次 回 から 内 服 を 減 量 または 中 止 24 時 間 徐 放 性 経 口 剤 から 貼 付 剤 へ 内 服 の12 時 間 後 に 貼 付 し 次 回 から 内 服 を 減 量 または 中 止 注 射 剤 から 貼 付 剤 へ 貼 付 6~12 時 間 後 に 注 射 剤 を 減 量 または 中 止 貼 付 剤 から 経 口 剤 または 注 射 剤 ( 原 則 的 には 行 わないことを 推 奨 ) 貼 付 剤 中 止 または 減 量 6~12 時 間 後 に 経 口 剤 または 注 射 剤 を 開 始 全 量 変 更 する 場 合 は17 時 間 後 以 降 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 が 分 かる 本 p164
26 オピオイドローテーションを 検 討 する 場 面 と 薬 剤 変 更 の 順 序 副 作 用 が 問 題! 眠 気 せん 妄 悪 心 嘔 吐 モルヒネ オキシコドン フェンタニル 便 秘 モルヒネ オキシコドン フェンタニル 腎 機 能 障 害 が 問 題! モルヒネ オキシコドン フェンタニル 鎮 痛 不 十 分! すべてのオピオイドの 間 で 種 類 を 変 更 することで 良 好 な 鎮 痛 が 得 られる 可 能 性 がある 呼 吸 困 難 咳 嗽 が 問 題! フェンタニル モルヒネ オキシコドン 投 与 経 路 の 変 更 に 伴 うもの 投 与 経 路 の 変 更 に 伴 って オピオイドの 種 類 も 変 更 さ れるケース 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 が 分 かる 本 p151
27 オピオイドローテーションを 行 うときのチェックポイント 多 めの 換 算 副 作 用 を 主 にモニタリング 少 なめの 換 算 消 化 管 の 吸 収 能 力 による 影 響 が 疑 わ れる 全 体 の 何 割 程 度 が 変 更 されているか 痛 くなったときのレ スキューの 指 示 は あるか 症 状 の 増 悪 を 主 にモニタリング 1 経 口 から 非 経 口 に 変 更 の 場 合 には 副 作 用 を 主 にモニタリング 2 非 経 口 から 経 口 に 変 更 の 場 合 には 症 状 の 増 悪 を 主 にモニタリング 大 量 の 変 更 の 場 合 には 副 作 用 を 主 にモニタリング ( 投 与 量 の20~30%ずつ 変 更 することが 望 ましい) レスキュードーズを 用 意 しておく 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 が 分 かる 本 p156
28 メサドン(メサペイン ) オピオイド 作 用 +NMDA 受 容 体 拮 抗 作 用 を 有 する 薬 剤! 効 能 又 は 効 果 他 の 強 オピオイド 鎮 痛 剤 で 治 療 困 難 な 下 記 疾 患 における 鎮 痛 中 等 度 から 高 度 の 疼 痛 を 伴 う 各 種 癌 他 の 強 オピオイド 鎮 痛 剤 の 投 与 では 十 分 な 鎮 痛 効 果 が 得 られない 患 者 で かつオピオイド 鎮 痛 薬 の 継 続 的 な 投 与 を 必 要 とするがん 性 疼 痛 使 用 を 検 討!
29 メサドン~ 使 用 のポイント1 適 正 使 用 他 の 強 オピオイドから 切 り 替 えて 使 用 (メサドンから 他 のオピオイドへの 変 更 は 原 則 行 わない) 鎮 痛 効 果 発 現 時 間 :30~60 分 持 続 時 間 :4~12 時 間 薬 物 動 態 は 個 人 差 が 大 きい( 半 減 期 :20~35 時 間 ) タイトレーションが 難 しい 投 与 開 始 時 及 び 増 量 時 は 少 なくとも7 日 間 は 増 量 しない メサペイン 錠 5mg 円 /1 錠 初 回 投 与 量 は 切 り 替 え 前 のオピオイド 量 に 応 じて 調 整 する 適 正 使 用 のため 処 方 医 は e-ラーニング の 受 講 が 必 要 添 付 文 書, 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 がわかる 本. P141, 帝 國 製 薬 株 式 会 社 社 内 資 料
30 適 正 使 用 投 与 方 法 切 り 替 え 時 の 注 意 点 (1) メサペイン 錠 の 血 中 濃 度 の 定 常 状 態 及 び 完 全 な 鎮 痛 効 果 の 到 達 には 時 間 がかかる ことから 本 剤 投 与 開 始 後 副 作 用 等 による 減 量 / 中 止 を 除 き 7 日 間 は 増 量 しないで ください 用 法 及 び 用 量 に 関 連 する 使 用 上 の 注 意 ( 抜 粋 ) 2. 初 回 投 与 時 (1) 本 剤 投 与 後 少 なくとも7 日 間 は 増 量 を 行 わないこと [ 本 剤 の 血 中 濃 度 が 定 常 状 態 に 達 するまでに 時 間 を 要 することから 7 日 未 満 の 増 量 は 過 量 投 与 となる 可 能 性 がある
31 適 正 使 用 投 与 方 法 切 り 替 え 時 の 注 意 点 (2) 前 治 療 薬 を 終 了 し 本 剤 の 投 与 を 開 始 するまでには 以 下 の 表 を 参 考 に 前 投 与 の 薬 剤 の 効 果 持 続 時 間 に 応 じて 期 間 を 空 けてください メサペイン 錠 開 始 までに 痛 みが 出 た 場 合 は 必 要 に 応 じてレスキューの 投 与 など を 行 って 下 さい [ 国 内 20 例 での 臨 床 試 験 に 基 づく 目 安 ] 一 般 名 モルヒネ オキシコドン 前 治 療 持 続 時 間 速 放 性 本 剤 投 与 開 始 までの 期 間 最 後 の 薬 剤 投 与 から2-4 時 間 12 時 間 最 後 の 薬 剤 投 与 から6-12 時 間 モルヒネ 24 時 間 最 後 の 薬 剤 投 与 から12-24 時 間 フェンタニル 24 *,72 時 間 貼 付 剤 剥 離 から8-12 時 間 ** * 国 内 臨 床 試 験 において 使 用 事 例 はない ** 本 剤 の 低 用 量 から 投 与 することを 考 慮 する 帝 國 製 薬 株 式 会 社 社 内 資 料 (がん 性 疼 痛 患 者 における 切 り 替 え 臨 床 試 験 に 関 する 資 料 )
32 強 オピオイド 鎮 痛 剤 からの 切 り 替 え モルヒネとの 換 算 表 強 オピオイド 鎮 痛 剤 との 換 算 表 はあくまで 目 安 でしかなく 患 者 個 々の 状 況 に 合 わせ 切 り 替 えてください 換 算 表 ( 本 剤 1 日 投 与 量 の 目 安 ) メサドン (mg/ 日 ) 15mg/ 日 (5mg/ 回 3 回 ) 30mg/ 日 (10mg/ 回 3 回 ) 45mg/ 日 (15mg/ 回 3 回 ) モルヒネ 経 口 剤 60 ~ 160 mg/ 日 160<~ 390 mg/ 日 390< mg/ 日 前 治 療 薬 から 本 剤 に 切 り 替 える 直 前 に 前 治 療 薬 の 急 激 な 増 量 を 行 った 場 合 においては 本 剤 への 換 算 量 は 前 治 療 薬 の 増 量 前 の 投 与 量 ( 維 持 量 )を 元 に 決 定 すること 添 付 文 書 インタビューフォーム
33 適 正 使 用 投 与 方 法 増 量 方 法 増 量 は 追 加 投 与 (レスキュー)されたオピオイド 鎮 痛 剤 の 量 及 び 痛 みの 程 度 を 考 慮 して 1 日 あたりメサドン1 日 投 与 量 の50% かつ 1 回 あたり5mg を 上 限 としてください 増 量 後 少 なくとも7 日 間 は 増 量 を 行 わないでください 用 法 及 び 用 量 に 関 連 する 使 用 上 の 注 意 ( 抜 粋 ) 4. 増 量 (1) 本 剤 初 回 投 与 後 及 び 増 量 後 少 なくとも7 日 間 は 増 量 を 行 わないこと (2) 鎮 痛 効 果 が 得 られるまで 患 者 毎 に 用 量 調 整 を 行 うこと 鎮 痛 効 果 が 得 られない 場 合 は 1 日 あたり 本 剤 1 日 投 与 量 の50% 1 回 あたり5mgを 上 限 に 増 量 すること (3) 本 剤 を 増 量 する 場 合 には 副 作 用 に 十 分 注 意 すること 帝 國 製 薬 株 式 会 社 社 内 資 料 (がん 性 疼 痛 患 者 における 切 り 替 え 臨 床 試 験 に 関 する 資 料 )
34 適 正 使 用 投 与 方 法 増 量 方 法 < 参 考 > 国 内 臨 床 試 験 時 の 増 量 方 法 初 回 投 与 開 始 時 は1 日 3 回 投 与 だが それ 以 降 ( 投 与 開 始 7 日 目 以 降 )の 投 与 は 患 者 の 症 状 や 状 態 に 応 じ 投 与 回 数 を2 回 等 に 変 更 できる 増 量 時 には 1 日 あたりの 投 与 量 を 徐 々に 増 やしていくため3 回 投 与 から2 回 投 与 に 変 更 したり 1 回 あたりの 投 与 量 を 増 やし1 日 分 の 投 与 量 を 同 じままにしておくなど 患 者 の 症 状 や 状 態 に 応 じて 慎 重 に 対 応 すること 切 替 前 のオピオイド 鎮 痛 剤 の 効 果 持 続 時 間 に 応 じて メサペイン 錠 開 始 までの 期 間 を 空 けること 患 者 の 症 状 や 状 態 オピオイド 耐 性 の 程 度 併 用 薬 剤 を 考 慮 して 適 切 な 用 量 を 選 択 し 過 量 投 与 にならないよう 注 意 すること 用 法 用 量 ( 一 部 抜 粋 ) 初 回 投 与 量 は メサドン 塩 酸 塩 として5~15mg/ 回 を1 日 3 回 投 与 する 帝 國 製 薬 株 式 会 社 社 内 資 料 (がん 性 疼 痛 患 者 における 切 り 替 え 臨 床 試 験 に 関 する 資 料 )
35 適 正 使 用 投 与 方 法 減 量 中 止 の 方 法 退 薬 症 候 の 発 現 を 防 ぐために 十 分 観 察 しながら 時 間 をかけて 徐 々に 減 量 してく ださい 重 篤 な 副 作 用 発 現 により 中 止 する 場 合 は 投 与 中 止 後 少 なくとも48 時 間 は 患 者 の 状 態 を 観 察 します < 参 考 >メサペイン 錠 の 減 量 は 目 安 として1 日 投 与 量 の20-50%ずつ 週 単 位 で 行 います 帝 國 製 薬 株 式 会 社 社 内 資 料 (がん 性 疼 痛 患 者 における 切 り 替 え 臨 床 試 験 に 関 する 資 料 )
36 メサドン~ 使 用 のポイント2 安 全 性 について 検 討 すべき 項 目 副 作 用 : 便 秘 悪 心 嘔 吐 眠 気 せん 妄 QT 延 長 ( 定 期 的 な 心 電 図 検 査 要 ) 相 互 作 用 薬 ( 併 用 注 意 )が 多 くある 主 にCYPで 代 謝 される! 腎 障 害 時 にも 比 較 的 安 全 に 使 用 できる( 代 謝 産 物 は 不 活 性 ) レスキュードーズは 他 のオピオイドを 使 用 (メサドンをレスキューとして 使 用 することはできない) メサドン1 日 投 与 量 15mg/ 日 30mg/ 日 45mg/ 日 60mg/ 日 90mg/ 日 レスキュー1 回 投 与 量 目 安 ( 経 口 モルヒネ 換 算 ) 15mg/ 回 30mg/ 回 45mg/ 回 60mg/ 回 90mg/ 回 添 付 文 書, 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 がわかる 本. P141, 帝 國 製 薬 株 式 会 社 社 内 資 料
37 レスキュードーズ がん 疼 痛 では 高 頻 度 に 突 出 痛 が 出 現 する レスキューを 使 いこなすことで 生 活 の 質 が 高 まる 個 々の 患 者 に 最 適 な 剤 形 を 選 択 する オピオイドの 速 放 性 製 剤 モルヒネ オキシコドン フェンタニル 錠 末 オプソ 内 用 液 オキノーム 散 アブストラル 舌 下 錠 イーフェン バッカル 錠
38 痛 みのパターンによる 分 類 痛 みには1 日 の 大 半 を 占 める 持 続 痛 と 突 出 痛 と 呼 ばれる 一 過 性 の 痛 みの 増 悪 の 組 み 合 わせで 構 成 されている 持 続 痛 24 時 間 のうち12 時 間 以 上 経 験 される 平 均 的 な 痛 み として 患 者 によって 表 現 される 痛 み 突 出 痛 持 続 性 の 有 無 や 程 度 鎮 痛 薬 治 療 の 有 無 にかかわらず 発 生 する 一 過 性 の 痛 みの 増 強 ( 引 用 :がん 疼 痛 の 薬 物 療 法 に 関 するガイドライン 2010 年 版 )
39 突 出 痛 の 特 徴 痛 みの 発 生 からピークまでの 時 間 平 均 持 続 時 間 15~30 分 90%は1 時 間 以 内 終 息 3 分 程 度 ( 引 用 :がん 疼 痛 の 薬 物 療 法 に 関 するガイドライン 2010 年 版 ) 突 出 痛 の90%は 1 時 間 以 内 に 終 息 突 出 痛 時 間 持 続 痛 ピークまでの 時 間 約 3 分 平 均 持 続 時 間 15~30 分 < 痛 みの 時 間 経 過 イメージ 図 >
40 突 出 痛 治 療 は アセスメントが 重 要! 持 続 痛 か 突 出 痛 か? 突 出 痛 の 種 類 は? 薬 の 切 れ 目 の 痛 み 体 動 時 痛 発 作 痛 レスキューは 定 期 オピオイドと 別 にタイトレーションを! 定 期 薬 とレスキューは 分 けて 有 効 性 と 副 作 用 を 確 認 する そ うすることで 定 期 薬 とレスキューそれぞれが 有 効 かつ 副 作 用 がない 投 与 量 に 調 節 できる
41 レスキューの 効 果 判 定 レスキューは 効 果 十 分 レスキューを 適 宜 使 用 する レスキュー 用 量 が 過 量 レスキューの 減 量 レスキュー 用 量 が 不 足 レスキューの 増 量 レスキューの 効 果 が 期 待 できない オピオイド 以 外 の 対 応 を 検 討 余 宮 きのみ:ここが 知 りたかった 緩 和 ケア. p72
42 突 出 痛 のアセスメント 方 法 患 者 への 問 診 が 大 事! 突 出 痛 持 続 痛 の 有 無 を 確 認 ( 動 かず じっとしていても 痛 いですか?) 突 出 痛 の 種 類 を 確 認 持 続 痛 薬 の 切 れ 目 の 痛 み 体 動 時 痛 発 作 痛 切 れ 目 の 痛 み 予 測 可 能 な 痛 み 予 測 不 可 能 な 痛 み 余 宮 きのみ:がん 疼 痛 緩 和 の 薬 がわかる 本. p11より 改 変
43 レスキュー 薬 の 選 択 切 れ 目 の 痛 み 予 測 可 能 な 痛 み 予 測 不 可 能 な 痛 み 定 期 鎮 痛 薬 の 調 製 ベース 用 量 が 不 足 ベースup! 速 放 性 製 剤 を 数 十 分 前 に 使 用 モルヒネ オキシコドン のレスキュー! フェンタニル 速 放 性 製 剤 効 果 発 現 が 速 いので フェンタニルの 口 腔 粘 膜 吸 収 剤 が 望 ましい! 岡 山 緩 和 ケアセミナー 余 宮 きのみ 講 演 スライドより 一 部 改 変
44 ROO 製 剤 はタイトレーションが 必 要! 定 時 投 与 中 の 強 オピオ イド 鎮 痛 剤 用 量 とイーフェン 有 効 用 量 との 関 連 性 有 効 用 量 決 定 例 75 例 において 用 量 漸 増 登 録 時 に 定 時 投 与 していた 強 オピオイド 鎮 痛 剤 の 用 量 ( 経 口 モルヒネ 換 算 )と イーフェンの 有 効 用 量 には 強 い 相 関 は 認 められなかった 定 時 投 与 中 の 強 オピオイド 鎮 痛 剤 用 量 とイーフェン 有 効 用 量 の 相 関 性 (mg) 800 有 効 用 量 例 Spearmanの 順 位 相 関 係 数 (mg/ 日 ) 定 時 投 与 中 の 強 オピオイド 鎮 痛 剤 用 量 ( 経 口 モルヒネ 換 算 ) 添 付 文 書 インタビューフォーム
45 アブストラル 舌 下 錠 タイトレーションが 必 要! 効 能 効 果 : 強 オピオイド 鎮 痛 剤 を 定 時 投 与 中 の 癌 患 者 における 突 出 痛 の 鎮 痛 投 与 間 隔 2 時 間 以 上 突 出 痛 大 きい 突 出 痛 円 /100µg 1 錠 開 始 用 量 100µg 用 量 調 節 期 100, 200, 300, 400, 600, 800µgの 順 に 一 段 階 ずつ 適 宜 調 節 する 追 加 投 与 投 与 30 分 以 降 に 同 一 用 量 まで1 回 可 能 (100~600µgまで) 維 持 期 1 回 の 突 出 痛 に 対 して 至 適 用 量 を1 回 投 与 ( 追 加 投 与 : 基 本 不 可 ) 1 回 用 量 上 限 800µg( 十 分 な 効 果 が 得 られない 場 合 は 他 の 治 療 法 への 変 更 を 考 慮 ) 使 用 回 数 上 限 1 日 4 回 (ちなみに 1 回 投 与 上 限 数 も1 回 4 錠 まで) 添 付 文 書 インタビューフォーム
46 服 薬 指 導 のポイント ( 薬 剤 師 看 護 師 のための) アブストラル 舌 下 錠 服 用 時 舌 下 の 奥 に 置 き 自 然 に 溶 解 させ 舌 下 の 口 腔 粘 膜 から 吸 収 させること 錠 剤 が 完 全 に 溶 けるまでは 飲 食 を 控 えること 錠 剤 を 飲 み 込 んだり 噛 み 砕 いたり 舐 めたり 水 分 で 飲 み 込 んだりしないこと 口 腔 乾 燥 がある 患 者 では 服 用 前 に 口 腔 内 を 水 で 湿 らせてもよい 30 分 後 に 痛 みが 残 存 している 場 合 は もう1 錠 追 加 投 与 可 能 であること( 用 量 調 節 期 ) 注 意 点 誤 って 飲 み 込 んだ 場 合 は1 回 投 与 とし 再 投 与 は 避 けること 過 量 投 与 による 傾 眠 呼 吸 抑 制 の 可 能 性 割 れている 場 合 でも 使 用 可 能! ( 半 割 程 度 なら 可 能 ) 追 加 投 与 が 必 要 な 状 況 が 複 数 回 続 いた 場 合 突 出 痛 の 回 数 が 増 えてきた 場 合 患 者 の 判 断 で 増 量 しないこと 主 治 医 の 確 認 による 指 示 が 必 要! 添 付 文 書 インタビューフォーム より 一 部 改 変
47 イーフェン バッカル 錠 タイトレーションが 必 要! 効 能 効 果 : 強 オピオイド 鎮 痛 剤 を 定 時 投 与 中 の 癌 患 者 における 突 出 痛 の 鎮 痛 投 与 間 隔 4 時 間 以 上 突 出 痛 大 きい 突 出 痛 開 始 用 量 50µg (モルヒネ 経 口 換 算 / 日 30~60mg 未 満 ) 100µg (モルヒネ 経 口 換 算 / 日 60mg 以 上 ) 用 量 調 節 期 追 加 投 与 50, 100, 200, 400, 600, 800µgの 順 に 一 段 階 ずつ 適 宜 調 節 する 投 与 30 分 以 降 に 同 一 用 量 まで1 回 可 能 (50~600µgまで) 維 持 期 1 回 の 突 出 痛 に 対 して 至 適 用 量 を1 回 投 与 ( 追 加 投 与 : 基 本 不 可 ) 1 回 用 量 上 限 800µg( 十 分 な 効 果 が 得 られない 場 合 は 他 の 治 療 法 への 変 更 を 考 慮 ) 使 用 回 数 上 限 1 日 4 回 (ちなみに 1 回 投 与 上 限 数 も1 回 4 錠 まで) 円 /100µg 1 錠 添 付 文 書 インタビューフォーム
48 服 薬 指 導 のポイント ( 薬 剤 師 看 護 師 のための) イーフェン バッカル 錠 服 用 時 注 意 点 過 量 投 与 による 傾 眠 呼 吸 抑 制 の 可 能 性 割 れている 場 合 は 使 用 しないこと! 上 奥 歯 の 歯 茎 と 頬 の 間 (バッカル 部 位 )にはさんで 水 なしで 使 用 すること 錠 剤 を 飲 み 込 んだり 噛 み 砕 いたり 舐 めたり 水 分 で 飲 み 込 んだりしないこと 口 腔 乾 燥 がある 患 者 では 服 用 前 に 口 腔 内 を 水 で 湿 らせてもよい 錠 剤 が 溶 けるまで バッカル 部 位 に 置 いておくこと また30 分 経 ってもバッカル 錠 の 一 部 が 口 腔 内 に 残 っている 場 合 水 等 で 飲 み 込 んでもよい 薬 はなるべく 左 右 交 互 に 置 くこと( 同 じ 部 位 への 刺 激 をさけるため) 30 分 後 に 痛 みが 残 存 している 場 合 は もう1 錠 追 加 投 与 可 能 であること( 用 量 調 節 期 ) 誤 って 飲 み 込 んだ 場 合 は1 回 投 与 とし 再 投 与 は 避 けること 追 加 投 与 が 必 要 な 状 況 が 複 数 回 続 いた 場 合 突 出 痛 の 回 数 が 増 えてきた 場 合 患 者 の 判 断 で 増 量 しないこと 主 治 医 の 確 認 による 指 示 が 必 要! 添 付 文 書 インタビューフォーム より 一 部 改 変
49 適 正 使 用 チェックリスト ( 処 方 する 医 師 のための) 1 持 続 痛 をきちんとコントロールしたうえで 使 用 する! 切 れ 目 の 痛 みの 場 合 には 定 期 オピオイドを 増 量 2 決 められた 開 始 用 量 から 開 始 し 1 段 階 ずつ 増 量 し 有 効 用 量 を 決 める 開 始 用 量 アブストラル 舌 下 錠 イーフェン バッカル 錠 100µg 50µg (モルヒネ 経 口 換 算 30~60mg 未 満 ) 100µg(モルヒネ 経 口 換 算 60mg 以 上 ) 3 次 の 投 与 は 決 められた 投 与 間 隔 あける 1 日 4 回 まで アブストラル 舌 下 錠 2 時 間 イーフェン バッカル 錠 4 時 間 他 のレスキュー 薬 も 準 備 しておく 4 レスキュー 以 外 の 集 学 的 治 療 の 必 要 性 を 検 討 する 例 ) 鎮 痛 補 助 薬 リハビリ 放 射 線 治 療 など 岡 山 緩 和 ケアセミナー 余 宮 きのみ 講 演 スライドより 一 部 改 変
50 アブストラル とイーフェン の 比 較 アブストラル イーフェン 剤 形 舌 下 錠 バッカル 錠 規 格 (μg) 100, 200, , 100, 200, 400, 600, 800 開 始 用 量 100μg 50 μg 叉 は100μg 1 回 用 量 上 限 800μg 800μg 1 回 投 与 上 限 数 1 回 4 錠 まで 1 回 4 錠 まで 使 用 規 格 同 一 用 量 のみ ( 多 規 格 を 同 時 に 交 付 しない) 同 一 用 量 のみ ( 多 規 格 を 同 時 に 交 付 しない) 投 与 間 隔 2 時 間 4 時 間 使 用 回 数 上 限 1 日 4 回 1 日 4 回 追 加 投 与 ( 時 間 用 量 ) 割 れている 場 合 投 与 30 分 以 降 同 一 用 量 までを1 回 追 加 可 能 ( 800μg 使 用 時 は 追 加 不 可 ) 使 用 可 能 ( 半 割 程 度 なら 使 用 可 能 ) 投 与 30 分 以 降 同 一 用 量 までを1 回 追 加 可 能 ( 800μg 使 用 時 は 追 加 不 可 ) 使 用 不 可 添 付 文 書 インタビューフォーム
51 ROO 製 剤 を 積 極 的 に 適 応 すべき スペシャルポピュレーション 腎 機 能 障 害 肝 機 能 障 害 を 有 する 患 者 便 秘 やイレウスを 有 する 患 者 嚥 下 困 難 嚥 下 不 能 な 患 者 軽 度 から 中 程 度 の 口 内 炎 を 有 する 患 者 ( 舌 下 錠 の 適 応 ) その 他 速 い 鎮 痛 を 希 望 する 患 者 従 来 のレスキュー ドーズで 眠 気 などの 副 作 用 が 気 になる 患 者 など Pharma Medica 32(1):89-97,2014
52 まとめ; 従 来 のレスキュー 薬 との 比 較 速 放 性 製 剤 モルヒネ 例 :オプソ オキシコドン 例 :オキノーム 効 果 発 現 時 間 持 続 時 間 利 点 注 意 点 30~40 分 4 時 間 前 後 切 れ 目 の 痛 みによい 適 応 ( 定 期 鎮 痛 薬 のタイトレーショ ンに 向 いている) 経 験 的 に1/6など 投 与 量 が 決 定 しやすい 痛 みの 特 徴 に 合 わない 場 合 がある 便 秘 の 増 悪 フェンタニル 例 舌 下 錠 アブストラル バッカル 錠 イーフェン 最 高 用 量 の 上 限 がない ~15 分 1~2 時 間 内 服 困 難 ( 嚥 下 障 害 通 過 障 害 )でも 使 用 可 能 発 現 時 間 が 速 く 持 続 が 短 い 便 秘 になりにくい より 速 く 効 くので 狭 義 の 突 出 痛 によい( 体 動 時 痛 発 作 痛 ) タイトレーションが 必 須 800µgが 最 高 用 量 ( 無 効 な 症 例 も) 投 与 間 隔 回 数 高 価 になる 可 能 性 がある 岡 山 緩 和 ケアセミナー 余 宮 きのみ 講 演 スライドより 一 部 改 変
53 オピオイドの 副 作 用 モ ル ヒ ネ の 50 % 鎮 痛 作 用 に 対 す る 各 作 用 の 比 率 50% 有 効 鎮 痛 用 量 を1とすると 便 秘 や 悪 心 嘔 吐 はより 低 用 量 で 発 現 する 行 動 抑 制 ( 鎮 静 眠 気 )は 高 用 量 で 発 現 する 3 大 副 作 用!! 副 作 用 は 起 きて 当 然!! 症 状 出 現 頻 度 出 現 時 期 耐 性 発 現 の 目 安 便 秘 ほぼ100% 全 時 期 なし 悪 心 嘔 吐 20~60% 投 与 開 始 期 増 量 時 1~2 週 間 眠 気 20~30% 投 与 開 始 期 増 量 時 数 日 ~1 週 間 がん 緩 和 ケア Q&A じほう 加 賀 谷 肇 ほか
54 ルビプロストン(アミティーザ ) 新 規 メカニズムをもつ 約 30 年 ぶりの 新 しい 便 秘 治 療 薬 効 能 効 果 : 慢 性 便 秘 症 ( 器 質 的 疾 患 による 便 秘 を 除 く) 円 /1Cap 使 用 上 の 注 意 薬 剤 性 及 び 症 候 性 の 便 秘 に 対 する 使 用 経 験 はなく 有 効 性 及 び 安 全 性 は 確 立 されていない 用 法 用 量 : 1 回 24μg を1 日 2 回 朝 食 後 と 夕 食 後 に 経 口 投 与 作 用 機 序 小 腸 のクロライドチャネルを 活 性 化 して 腸 管 内 への 腸 液 の 分 泌 を 上 げ 便 の 水 分 含 有 量 を 増 やして 便 を 柔 らかくし かつ 腸 管 内 の 便 の 輸 送 を 活 発 にする 海 外 の 報 告 では 既 存 の 便 秘 薬 で 効 果 がないオピオイドによる 便 秘 症 に 対 しても ルビプロストンは 効 果 がある Expert Opin Pharmacother Apr;12(6): 添 付 文 書 インタビューフォーム
55 服 用 手 順 フローチャート(タイトレーション) 1 回 目 投 与 100μgでコントロールできていれば タイトレーションは 終 了 当 該 患 者 のレスキュー 量 は 100μg とする 維 持 期 ( 注 意 ) 追 加 投 与 をした 場 合 は100µg or 200µg でタイトレーションは 終 了 レスキュー 量 は 主 治 医 又 は 処 方 医 に 確 認 する! アブストラル 投 与 効 果 あり: 効 果 なし: 注 意 事 項! 追 加 投 与 をして 投 与 30 分 後 に 評 価 一 度 の 指 示 で 増 量 が 可 能 なのは1 段 階 のみ 次 回 服 用 量 は 100μg or 200μg 次 回 服 用 量 は 200μgに 増 量 可 1 段 階 の 増 量 は 可 能! 患 者 に 持 ってもらう 規 格 は1 種 類 のみ (100μgのみ 200μgのみ など) 200μg 夜 間 (17 時 ~ 翌 8 時 ) 週 末 は 原 則 投 与 量 は 固 定 ただし 主 治 医 処 方 医 がアセスメント 後 に 増 量 する 場 合 はこの 限 りではない タイトレーション 中 は 高 頻 度 に 評 価 を 行 う 投 与 間 隔 の 関 係 上 他 のレスキュー 薬 を 併 用 する 場 合 は 有 害 事 象 に 注 意 する 2 回 目 投 与 200μgでコントロールできていれば タイトレーションは 終 了 追 加 投 与 をして 当 該 患 者 のレスキュー 量 は 200μg とする 投 与 30 分 後 に 評 価 STOP!! 2 段 階 目 以 降 の 増 量 はせずに 主 治 医 叉 は 処 方 医 による 評 価 が 必 要!! 2 段 階 目 以 降 の 増 量 は 評 価 が 必 要! 維 持 期
56 服 用 手 順 フローチャート( 維 持 期 ) 同 量 で 継 続 使 用 アブストラル 投 与 効 果 あり: 効 果 なし: 追 加 投 与 をして 投 与 30 分 後 に 評 価 同 量 で 継 続 使 用 追 加 投 与 の 使 用 が 頻 回 の 場 合 は タイトレーション 主 治 医 叉 は 処 方 医 による 評 価 が 必 要!! タイトレーション 主 治 医 叉 は 処 方 医 による 評 価 が 必 要!! 注 意 事 項! 維 持 期 での 服 用 量 は 基 本 的 にタイトレーションにて 決 めた 用 量 を 使 用 する 患 者 に 持 ってもらう 規 格 は1 種 類 のみ (100μgのみ 200μgのみ など) 夜 間 (17 時 ~ 翌 8 時 ) 週 末 は 原 則 投 与 量 は 固 定 ただし 主 治 医 処 方 医 がアセスメント 後 に 増 量 する 場 合 はこの 限 りではない タイトレーションが 必 要 な 場 合 には 主 治 医 処 方 医 による 評 価 が 必 要 投 与 間 隔 の 関 係 上 他 のレスキュー 薬 を 併 用 する 場 合 は 有 害 事 象 に 注 意 する
57 ご 清 聴 ありがとう ございました
診療行為コード
別 添 5 オンライン 又 は 光 ディスク 等 による 請 求 に 係 る 診 療 行 為 コード ( 医 科 用 DPC 用 ) 平 成 20 年 4 月 版 凡 例 1 診 療 行 為 コードは 次 により 設 定 している (1) コードの 設 定 対 象 範 囲 コードの 設 定 対 象 範 囲 は 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 3 月 5 日 厚 生 労 働
<96DA8E9F81698D8791CC9770816A2E786C73>
[ 薬 と 疾 病 ] C13 薬 の 効 くプロセス 医 薬 品 の 作 用 する 過 程 を 理 解 するために 代 表 的 な 薬 物 の 作 用 作 用 機 序 および 体 内 での 運 命 に 関 する 基 本 的 知 識 と 態 度 を 修 得 し それらを 応 用 する 基 本 的 技 能 を 身 につける (1) 薬 の 作 用 と 生 体 内 運 命 作 用 部 位 に 達 した
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第 7 章 健 康 指 標 分 野 ( 糖 尿 病 循 環 器 疾 患 がん COPD) 1 推 進 の 方 向 糖 尿 病 (1) 糖 尿 病 の 発 症 を 予 防 するための 生 活 習 慣 の 改 善 あらゆる 機 会 に 多 様 な 伝 達 手 段 を 使 って 県 民 に 糖 尿 病 の 正 しい 知 識 や 糖 尿 病 発 症 予 防 のため の 生 活 習 慣 の 改 善 について
【目的】
調 剤 併 設 型 ドラッグストアにおける 医 療 用 麻 薬 に 関 する 処 方 実 態 調 査 Sugi Pharmacy Co.,LTD 目 的 がん 患 者 の80% 以 上 は オピオイドによるコントロールが 必 要 であると 報 告 されている 海 外 では 種 々のオピオイド 製 剤 が 発 売 され がんの 疼 痛 治 療 に 使 用 されてきた 我 国 において もWHO 方 式
公 営 企 業 職 員 の 状 況 1 水 道 事 業 1 職 員 給 与 費 の 状 況 ア 決 算 区 分 総 費 用 純 利 益 職 員 給 与 費 総 費 用 に 占 める ( 参 考 ) 職 員 給 与 費 比 率 22 年 度 の 総 費 用 に 占 A B B/A める 職 員 給 与
電 子 版 職 員 給 与 のあらまし < 公 営 企 業 版 > 平 成 24 年 度 目 次 公 営 企 業 職 員 の 状 況 1 水 道 事 業 2 工 業 用 水 道 事 業 3 下 水 道 事 業 4 自 動 車 運 送 事 業 5 高 速 度 鉄 道 事 業 6 病 院 事 業 < 問 い 合 わせ 先 > 上 下 水 道 局 総 務 部 総 務 課 交 通 局 総 務 部 労 務 課
技 能 労 務 職 公 務 員 民 間 参 考 区 分 平 均 年 齢 職 員 数 平 均 給 与 月 額 平 均 給 与 月 額 平 均 給 料 月 額 (A) ( 国 ベース) 平 均 年 齢 平 均 給 与 月 額 対 応 する 民 間 の 類 似 職 種 東 庄 町 51.3 歳 18 77
1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 東 庄 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) 分 ( 年 度 末 ) A B B/A 1 年 度 の 件 費 率 千 千 千 年 度 15,408 5,093,505 1,033,984 517,441 0.3 0.8 ()
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第 5 節 糖 尿 病 の 医 療 体 制 1 現 状 (1) 罹 患 死 亡 の 状 況 北 海 道 では 糖 尿 病 が 強 く 疑 われる 者 は40~74 歳 の 男 性 で183,372 人 ( 14.8% ) 女 性 で98,903 人 (7.1%)で 合 計 282,275 人 と 推 計 され 糖 尿 病 の 可 能 性 が 否 定 で きない 者 は 男 性 で144,963 人
Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 大 規 模 地 震 対 策 特 別 措 置 法 第 6 条 の 規 定 に 基 づき 本 県 の 東 海 地 震 に 係 る 地 震 防 災 対 策 強 化 地 域 において 東 海 地 震
Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 東 海 地 震 注 意 情 報 発 表 時 (1) 医 務 課 衛 生 薬 務 課 Ⅶ-1 Ⅶ-1 Ⅶ-2 2 病 院 診 療 所 の 対 応 (1) 院 内 の 安 全 確 保 等 (2) 医 療 救 護 活 動 の 準 備 Ⅶ-3 Ⅶ-4 Ⅶ-4 3 基 幹 災 害 拠 点 病 院 基
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睡 眠 障 害 のスクリーニングガイドライン 満 足 のいく 睡 眠 がとれているか 必 ず 問 診 する 症 状 のより 詳 しい 特 徴 や 専 門 用 語 につ いては 別 紙 に 解 説 してあります 睡 眠 の 問 題 がある どのような 睡 眠 の 問 題 か 特 定 する 不 眠 過 眠 睡 眠 中 の 呼 吸 異 常 睡 眠 中 の 異 常 感 覚 異 常 運 動 睡 眠 中 の 異
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長 寿 医 療 制 度 と 国 民 健 康 保 険 一 体 化 に 関 する 舛 添 大 臣 私 案 イメージ < 現 行 > < 見 直 し 後 > 75 歳 長 寿 医 療 制 度 ( 県 単 位 広 域 連 合 ) 長 寿 医 療 ( 都 道 府 県 ) 1 両 者 を 一 体 化 し 都 道 府 県 が 運 営 75 歳 65 歳 被 用 者 保 険 から 財 政 調 整 国 保 国 保 被
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保 発 第 0305002 号 平 成 20 年 3 月 5 日 地 方 社 会 事 務 局 長 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 局 長 医 療 費 の 内 容 の 分 かる 領 収 証 の 交 付 について の 一 部 改 正 について 標 記 については 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 )が 制 定 され 同 告
別紙３
別 紙 3 1 総 括 平 成 26 年 度 栃 木 市 の 給 与 定 員 管 理 等 に つ い て (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (26 年 1 月 1 日 ) A B B / A 24 年 度 の 件 費 率 % % 25 年 度 146,544 56,331,297
ひろっぱ355号2月Web用に.indd
とくに 抗 Xa 薬 やダビガトランは 臨 床 応 用 が 始 まってからまだ 日 が 浅 く 服 薬 患 者 へのアルテプラ ーゼ 静 注 療 法 の 有 効 性 と 安 全 性 は 確 立 していないので 治 療 の 適 否 を 慎 重 に 判 断 せねばならない 上 述 したように PT-INR や aptt が 一 定 の 範 囲 を 超 えないことを 確 認 する 必 要 がある しかしながら
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 給 の 給 料 月 額 ( 単 位 : ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 135,600 185,800 222,900 261,900 289,200 320,600
本 巣 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 21 年 度 住 民 基 本 台 帳 口 (21 年 度 末 ) (A) (B) 35,523 歳 出 額 14,360,892 実 質 収 支 件 費 999,985 2,521,801 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 17.6 20 年 度 の 件 費 率 18.8
国立研究開発法人土木研究所の役職員の報酬・給与等について
様 式 1 公 表 されるべき 事 項 国 立 研 究 開 発 法 人 土 木 研 究 所 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について 別 添 Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 役 員 報 酬 の 支 給 水 準 の 設 定 についての 考 え 方 当 研 究 所 は 土 木 技 術 に 関 する 研 究 開 発 技 術
(5) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 概 要 国 の 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しにおいては 俸 給 表 の 水 準 の 平 均 2の 引 下 げ 及 び 地 域 手 当 の 支 給 割 合 の 見 直 し 等 に 取 り 組 むとされている 総 合 的
矢 掛 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 総 括 () 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (25 年 度 末 ) A B B/A 24 年 度 の 件 費 率 25 年 度 5,055 千 7,78,45 千 48,9 千 877,259.3 2.8 (2) 職 員 給
別 紙 第 号 高 知 県 立 学 校 授 業 料 等 徴 収 条 例 の 一 部 を 改 正 する 条 例 議 案 高 知 県 立 学 校 授 業 料 等 徴 収 条 例 の 一 部 を 改 正 する 条 例 を 次 のように 定 める 平 成 26 年 2 月 日 提 出 高 知 県 知 事 尾
付 議 第 3 号 高 知 県 立 学 校 授 業 料 等 徴 収 条 例 の 一 部 を 改 正 する 条 例 議 案 に 係 る 意 見 聴 取 に 関 する 議 案 平 成 26 年 2 月 高 知 県 議 会 定 例 会 提 出 予 定 の 条 例 議 案 に 係 る 地 方 教 育 行 政 の 組 織 及 び 運 営 に 関 する 法 律 ( 昭 和 31 年 法 律 第 162 号 )
平成25年度 独立行政法人日本学生支援機構の役職員の報酬・給与等について
平 成 25 年 度 独 立 行 政 法 日 本 学 生 支 援 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 日 本 学 生 支 援 機 構 は 奨 学 金 貸 与 事 業 留 学 生 支 援
(Microsoft Word - \213\213\227^\201E\222\350\210\365\212\307\227\235\214\366\225\\\201iH27.03.01\)\201iHP\227p\201j.doc)
津 島 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 市 職 員 の 給 与 は 地 方 自 治 法 地 方 公 務 員 法 等 の 定 めに 基 づき 市 の 条 例 規 則 により 定 められてい ます 今 回 はその 状 況 を 公 表 します 平 成 26 年 4 月 1 日 の 数 値 は 平 成 26 年 の 地 方 公 務 員 給 与 実 態 調 査 地 方 公 共 団 体 定 員 管
17 外 国 人 看 護 師 候 補 者 就 労 研 修 支 援 18 看 護 職 員 の 就 労 環 境 改 善 19 8020 運 動 推 進 特 別 20 歯 科 医 療 安 全 管 理 体 制 推 進 特 別 21 在 宅 歯 科 医 療 連 携 室 整 備 22 地 域 災 害 拠 点 病
資 料 22 ( 別 紙 第 1 2 号 様 式 ) 平 成 24 年 度 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 における 計 画 評 価 シート 1 の 概 要 神 奈 川 県 ( 金 額 の 単 位 は 千 円 ) 補 助 金 等 名 称 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 補 助 年 度 平 成 24 年 度 担 当 課 神 奈 川 県 保 健 福 祉 局 保 健 医 療
スライド 1
公 的 年 金 制 度 の 健 全 性 及 び 信 頼 性 の 確 保 のための 厚 生 年 金 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 について 厚 生 労 働 省 年 金 局 公 的 年 金 制 度 の 健 全 性 及 び 信 頼 性 の 確 保 のための 厚 生 年 金 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 平 成 25 年 法 律 第 63 号 )の 概 要
頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 のために 講 ずる 具 体 的 な 施 策 等 について 定 めることにより 子 宮 頸 がんの 確 実 な 予 防 を 図 ることを 目 的 とする ( 定 義 ) 第 二 条 この 法 律 において 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 とは 子 宮
子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 法 律 ( 案 ) 目 次 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 第 二 条 ) 第 二 章 子 宮 頸 がん 予 防 方 針 等 ( 第 三 条 第 六 条 ) 第 三 章 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 具 体 的 な 施 策 第 一 節 子 宮 頸 がん 及 び 子 宮 頸 がんの 予
(Microsoft Word - \212\356\226{\225\373\220j2014220_\217C\220\263\201j.doc)
平 成 26 年 2 月 20 日 日 本 医 師 従 業 員 国 民 年 金 基 金 年 金 資 産 運 用 の 基 本 方 針 日 本 医 師 従 業 員 国 民 年 金 基 金 ( 以 下 当 基 金 という)は 年 金 給 付 等 積 立 金 ( 以 下 年 金 資 産 という)の 運 用 にあたり 以 下 の 基 本 方 針 を 定 める 当 基 金 から 年 金 資 産 の 管 理 又
個人住民税徴収対策会議
個 人 住 民 税 徴 収 対 策 会 議 平 成 26 年 8 月 7 日 税 収 に 占 める 個 人 住 民 税 の 割 合 個 人 住 民 税 は 県 市 町 村 いずれも 税 収 の 約 3 割 を 占 めており 重 要 な 財 源 となっている 岡 山 県 現 年 繰 越 合 計 市 町 村 その 他 18.5% 自 動 車 税 13.1% 個 人 県 民 税 29.6% その 他 15.0%
2-1膠原病.doc
後 期 臨 床 研 修 プログラム I. 一 般 目 標 初 期 臨 床 研 修 で 修 得 した 臨 床 技 能 を 基 礎 として 入 院 患 者 および 外 来 患 者 における 膠 原 病 リウ マチ 性 疾 患 に 必 要 な 臨 床 能 力 を3 年 間 で 修 得 すること II. 行 動 目 標 1 研 修 の 対 象 とする 疾 患 (1) 全 身 性 エリテマトーデス (2) 強
003-00個人の健康増進・疾病予防の推進のための所得控除制度の創設（個別要望事項：ＨＰ掲載用）
平 成 28 年 度 地 方 税 制 改 正 ( 税 負 担 軽 減 措 置 等 ) 要 望 事 項 ( 新 設 拡 充 延 長 その 他 ) No 3 府 省 庁 名 厚 生 労 働 省 対 象 税 目 要 望 項 目 名 要 望 内 容 ( 概 要 ) 個 人 住 民 税 法 人 住 民 税 事 業 税 不 動 産 取 得 税 固 定 資 産 税 事 業 所 税 その 他 ( ) 個 人 の 健
○
愛 知 県 都 市 職 員 共 済 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 ( 平 成 22 年 10 月 1 日 ) 平 成 22 年 規 則 第 9 号 改 正 平 成 22 年 11 月 30 日 規 則 第 11 号 愛 知 県 都 市 職 員 共 済 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 ( 平 成 10 年 愛 知 県 都 市 職 員 共 済
職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 () 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 ( 年 4 月 日 現 在 ) 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 ( ベース) 44. 歳 6,4,6 6 4.4 歳,44 4,7 7,6 4. 歳 7,
別 紙 の 給 与 定 員 管 理 等 について 総 括 () 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) 4 年 度 (4 年 度 末 ),7 4,,4 A 千 千 千,4 4, B. B/A 年 度 の 件 費 率. () 職 員 給 与 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 4 年 度
<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D208CE38AFA8D8297EE8ED288E397C390A7937882CC8A549776816998568AE98EBA8DEC90AC816A2E707074>
第 1 回 社 会 保 障 審 議 会 後 期 高 齢 者 医 療 の 在 り 方 に 関 する 特 別 部 会 平 成 1 8 年 1 0 月 5 日 資 料 2-1 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 概 要 現 行 の 医 療 保 険 制 度 の 基 本 構 造 老 人 保 健 制 度 75 歳 65 歳 国 保 老 人 保 健 制 度 退 職 者 医 療 制 度 75 歳 以 上 の 人
5
分 子 標 的 薬 導 入 患 者 における 薬 剤 管 理 指 導 一 腎 細 胞 がん 患 者 へのスニチニブ 導 入 例 一 東 京 医 科 歯 科 大 学 医 学 部 附 属 病 院 薬 剤 部 ( 日 本 POS 医 療 学 会 POS 医 療 認 定 士 ) 永 田 将 司 はじめに 近 年 従 来 の 抗 がん 剤 とは 作 用 機 序 の 異 なる 分 子 標 的 薬 が 登 場 し
3 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 (23 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与 月 額
白 鷹 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について( 平 成 23 年 度 ) 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (22 年 度 末 ) A H22 年 度 15,653 7,495,399 471,366 1,214,22 16.1 B B/A H21 年 度 の 件
添 付 資 料 の 目 次 1. 当 四 半 期 決 算 に 関 する 定 性 的 情 報 2 (1) 経 営 成 績 に 関 する 説 明 2 (2) 財 政 状 態 に 関 する 説 明 2 (3) 連 結 業 績 予 想 などの 将 来 予 測 情 報 に 関 する 説 明 2 2.サマリー 情 報 ( 注 記 事 項 )に 関 する 事 項 3 (1) 当 四 半 期 連 結 累 計 期 間
(\202g22\214\366\225\\.xls)
別 (1) 紙 3 区 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 21 年 度 分 住 民 基 本 (21 台 年 帳 度 人 末 口 ) 歳 出 額 A 人 件 費 別 海 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (2) 職 員 給 与 16,052 費 の 状 況 ( 普 14,873,338 通 会 計 決 算 ) 586,003千 円 2,316,507 千
(2) 職 員 の 初 任 給 の 状 況 ( 平 成 17 年 4 月 1 日 現 在 ) 初 任 給 2 年 後 の 給 料 初 任 給 2 年 後 の 給 料 一 般 行 政 職 技 能 労 務 職 大 学 卒 171,1 151,5 19,2 164,7 17,7 184,4 中 学 卒 1
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 (16 年 度 末 ) A 千 16 年 度 実 質 収 支 千 件 費 B 千 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 15 年 度 の 件 費 率 (2) 職 員 給 与 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 予 算 ) 職 員 数 給 与 費 A
図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷
平 成 25 年 度 高 額 レセプト 上 位 の 概 要 健 保 連 が 行 う 平 成 25 年 度 の 高 額 医 療 交 付 金 交 付 事 業 に 申 請 された 医 療 費 のうち 1ヵ 月 の 医 療 費 が1,000 万 円 以 上 のものは 前 年 度 比 82 件 増 (32.28% 増 )の336 件 で 過 去 最 高 となった 全 336 件 のうち 先 天 性 疾 患 が125
1 予 算 の 姿 ( 平 成 25 当 初 予 算 ) 長 野 県 財 政 の 状 況 H25.11.15 現 在 長 野 県 の 予 算 を 歳 入 面 から 見 ると 自 主 財 源 の 根 幹 である 県 税 が 全 体 の5 分 の1 程 度 しかなく 地 方 交 付 税 や 国 庫 支
長 野 県 における 行 政 財 政 改 革 の 取 組 について 参 考 資 料 3 1 行 政 財 政 改 革 を 推 進 するための 計 画 1 財 政 改 革 推 進 プログラム(H14~H18 ) 2 長 野 県 行 財 政 改 革 プラン(H19~H23 ) 3 長 野 県 行 政 財 政 改 革 方 針 (H24~H28 ) 事 務 事 業 の 見 直 し 民 間 委 託 など 外 部
養 老 保 険 の 減 額 払 済 保 険 への 変 更 1. 設 例 会 社 が 役 員 を 被 保 険 者 とし 死 亡 保 険 金 及 び 満 期 保 険 金 のいずれも 会 社 を 受 取 人 とする 養 老 保 険 に 加 入 してい る 場 合 を 解 説 します 資 金 繰 りの 都
平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 の 法 令 等 に 準 拠 Up Newsletter 養 老 保 険 の 減 額 逓 増 定 期 保 険 の 取 扱 い 変 更 介 護 費 用 保 険 の 導 入 企 業 の 保 険 のポイント http://www.up-firm.com 1 養 老 保 険 の 減 額 払 済 保 険 への 変 更 1. 設 例 会 社 が 役 員 を 被 保 険 者
目 改 正 項 目 軽 自 動 車 率 の 引 上 げ 〇 国 及 び 地 方 を 通 じた 自 動 車 関 連 制 の 見 直 しに 伴 い 軽 自 動 車 の 標 準 率 が 次 のとおり 引 き 上 げられます 車 種 区 分 引 上 げ 幅 50cc 以 下 1,000 円 2,000 円
平 成 26 年 2 月 19 日 政 策 総 務 財 政 委 員 会 配 付 資 料 財 政 局 平 成 26 年 度 制 改 正 ( 地 方 )の 概 要 について 平 成 26 年 度 制 改 正 のうち に 関 係 する 主 な 改 正 事 項 は 次 のとおりです なお これらの 事 項 について 地 方 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 案 が 可 決 された 場 合 には
(4) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 について 概 要 国 の 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しにおいては 俸 給 表 の 水 準 の 平 均 2の 引 下 げ 及 び 地 域 手 当 の 支 給 割 合 の 見 直 し 等 に 取 り 組 むとされている.
別 紙 高 山 村 の 給 与 定 員 管 理 等 について 総 括 () 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (26 年 月 日 ) A B B/A 24 年 度 の 件 費 率 年 度 千 千 千 2,9 2,64,628 6,8 467,928 8. 2.4 (2) 職 員 給 与 費
スライド 1
ALCOA(CCEA) 事 例 集 EFPIA Japan 臨 床 部 会 原 資 料 は ALCOA(CCEA)に 基 づき 治 験 の 経 過 が 明 確 に 記 録 されて おり 第 三 者 が 見 ても 疑 義 が 生 じないものでなくてはならない 原 資 料 は 誰 でも 同 じCRFが 作 成 できるように 記 録 されなければな らない 電 子 的 な 記 録 Attributable
HIV感染防止マニュアル（出力用）.indd
( 別 紙 1) 紹 介 状 病 院 担 当 医 様 この 度, 患 者 様 の 体 液 によって, 当 院 の 職 員 が, 皮 内 粘 膜 及 び 傷 のある 皮 膚 への 曝 露 事 故 を 起 こしました ついては, 必 要 な 検 査, 予 防 内 服 の 処 方 及 び 指 導 について, 御 検 討 いただきますようお 願 いしま す 職 員 名 所 属 部 署 連 絡 先 平 成 年
1 総 合 設 計 一 定 規 模 以 上 の 敷 地 面 積 及 び 一 定 割 合 以 上 の 空 地 を 有 する 建 築 計 画 について 特 定 行 政 庁 の 許 可 により 容 積 率 斜 線 制 限 などの 制 限 を 緩 和 する 制 度 である 建 築 敷 地 の 共 同 化 や
参 考 資 料 1-17 民 間 都 市 整 備 事 業 建 築 計 画 に 関 わる 関 連 制 度 の 整 理 都 市 開 発 諸 制 度 には 公 開 空 地 の 確 保 など 公 共 的 な 貢 献 を 行 う 建 築 計 画 に 対 して 容 積 率 や 斜 線 制 限 などの 建 築 基 準 法 に 定 める 形 態 規 制 を 緩 和 することにより 市 街 地 環 境 の 向 上 に
平成１１年度余市町私立幼稚園就園奨励費補助金交付要綱
余 市 町 私 立 幼 稚 園 就 園 奨 励 費 補 助 金 交 付 要 綱 1 この 要 綱 は 私 立 幼 稚 園 の 設 置 者 が 保 育 料 等 の 減 免 をする 場 合 に 余 市 町 が 行 う 私 立 幼 稚 園 就 園 奨 励 費 補 助 金 の 交 付 について 必 要 な 事 項 を 定 めるものとする 2 この 要 綱 でいう ひとり 親 世 帯 等 とは 保 護 者 又
https://www.takara-dic-net.jp/xeditor_ne/xeditor_web/html_gene.
平 成 23 年 3 月 期 第 1 四 半 期 決 算 短 信 日 本 基 準 ( 連 結 ) 平 成 22 年 8 月 11 日 上 場 会 社 名 松 井 建 設 株 式 会 社 上 場 取 引 所 東 コ ー ド 番 号 1810 URL http://www.matsui-ken.co.jp/ 代 表 者 ( 役 職 名 ) 取 締 役 社 長 ( 氏 名 ) 松 井 隆 弘 ( 役 職
2 職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 (26 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 静 岡 県 国 類 似 団 体 2 技 能 労 務 職 区 41.8 歳 42.6 歳 43.5
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 一 般 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 )24 年 度 の (26 年 1 月 1 日 ) A B B/A 件 費 率 25 年 度 千 円 千 円 千 円 % % 61,419 20,666,887 1,276,279 4,024,627
3 薬 局 サービス 等 (1) 健 康 サポート 薬 局 である 旨 の 表 示 健 康 サポート 薬 局 である 旨 を 表 示 している 場 合 健 康 サポート 薬 局 とは かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 としての 基 本 的 な 機 能 に 加 えて 積 極 的 な 健 康 サポート 機
薬 局 機 能 情 報 の 事 項 の 説 明 薬 局 機 能 情 報 の 各 事 項 については 次 のとおりです また 等 の 欄 は 各 事 項 についての 該 当 の 又 は が 薬 局 機 能 に 関 する 情 報 欄 は その 項 目 について 該 当 する 情 報 の 内 容 が 記 載 されています 第 1 管 理 運 営 サービス 等 に 関 する 事 項 1 基 本 事 項 (1)
Taro-Ｈ１９退職金（修正版）.jtd
調 査 結 果 の 概 要 1 退 職 金 制 度 (1) 採 用 状 況 ( 表 1) 集 計 第 1 表 第 2 表 退 職 金 制 度 の 採 用 状 況 をみると 退 職 一 時 金 制 度 のみ 14 社 ( 退 職 金 制 度 採 用 企 業 246 社 の5.7 %) 退 職 年 金 制 度 のみ 27 社 ( 同 11.0%) 退 職 一 時 金 制 度 と 退 職 年 金 制 度
経 常 収 支 差 引 額 の 状 況 平 成 22 年 度 平 成 21 年 度 対 前 年 度 比 較 経 常 収 支 差 引 額 4,154 億 円 5,234 億 円 1,080 億 円 改 善 赤 字 組 合 の 赤 字 総 額 4,836 億 円 5,636 億 円 800 億 円 減
平 成 22 年 度 健 保 組 合 決 算 見 込 の 概 要 平 成 23 年 9 月 8 日 健 康 保 険 組 合 連 合 会 問 い 合 わせ 先 : 健 保 連 企 画 部 調 査 分 析 グループ :03-3403-0926 本 概 要 は 平 成 23 年 3 月 末 に 存 在 した 1,458 組 合 の 22 年 度 決 算 見 込 状 況 を 集 計 した 結 果 をまとめたものである
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 ( 単 位 : ) 6 級 7 級 8 級 1 号 給 の 給 料 月 額 135,6 185,8 222,9 261,9 289,2 32,6 366,2 41
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (23 年 度 末 ) A B B/A 22 年 度 の 件 費 率 23 年 度 93,8 33,985,381 9,329 5,769,881 17. 17.8 (2) 職 員 給 与 費 の
m07 北見工業大学 様式①
国 立 大 学 法 人 北 見 工 業 大 学 ( 法 人 番 号 6460305000387)の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 役 員 報 酬 の 支 給 水 準 の 設 定 についての 考 え 方 当 該 法 人 の 主 要 事 業 は 教 育 研 究 事 業 である 役
自 分 にあった 健 康 保 険 を 見 つけよう! それぞれの 健 康 保 険 の 特 徴 を 踏 まえ 自 分 にあった 健 康 保 険 を 選 ぶようにしましょう! 今 までの 収 入 扶 養 家 族 の 有 無 によって どの 健 康 保 険 に 加 入 するとメリットがあるか 参 考 にし
退 職 後 の 健 康 保 険 について 今 までは 入 社 と 同 時 に 当 健 保 組 合 に 加 入 されていましたが 退 職 後 は 再 就 職 での 加 入 以 外 は ご 自 身 で 健 康 保 険 を 選 択 して いただくことになります 自 分 にとって ベストな 判 断 をするためには それぞれの 健 康 保 険 についてご 理 解 のうえ 自 分 にメリットのある 健 康 保
資料1：勧告の仕組みとポイント26.10.17改【完成】
給与勧告の仕組みと報告のポイント 平成 26 年 10 月 静岡県人事委員会 目 次 1 給 与 勧 告 の 仕 組 み ページ 1 給 与 勧 告 の 対 象 職 員 1 2 給 与 勧 告 の 手 順 2 3 民 間 給 与 との 比 較 方 法 (ラスパイレス 比 較 ) 3 4 民 間 給 与 と 職 員 給 与 との 比 較 4 2 本 年 の 給 与 改 定 1 本 年 の 給 与 改
<4D6963726F736F667420576F7264202D203031938C93FA967B91E5906B8DD082D682CC91CE899E2E646F6378>
6 同 行 援 護 について 同 行 援 護 とは 視 覚 障 害 により 移 動 に 著 しい 困 難 を 有 する 障 害 者 等 につき 外 出 時 において 当 該 障 害 者 等 に 同 行 し 移 動 に 必 要 な 情 報 を 提 供 する とともに 移 動 の 援 護 その 他 の 厚 生 労 働 省 令 で 定 める 便 宜 を 供 与 することをいう ( 障 害 者 自 立 支
1. 本 市 の 保 育 所 運 営 費 と 保 育 料 の 現 状 2 (1) 前 回 (5/29 5/29) 児 童 福 祉 専 門 分 科 会 資 料 国 基 準 に 対 する 本 市 の 保 育 料 階 層 区 分 別 軽 減 率 国 基 準 に 対 する 本 市 の 保 育 料 階 層 区
資 料 4-1 第 2 回 長 野 市 社 会 福 祉 審 議 会 児 童 福 祉 専 門 分 科 会 平 成 26 年 7 月 15 日 保 育 課 作 成 1 新 制 度 における 利 用 者 負 担 ( 保 育 料 )の 設 定 について( 案 ) ~ 保 育 所 等 (2 号 3 号 ) 保 育 料 ~ 平 成 26 年 7 月 こども 未 来 部 保 育 課 1. 本 市 の 保 育 所
毎 月 の 給 与 等 ( )を 一 定 の 等 級 区 分 にあてはめた 標 準 月 額 の 上 限 が 現 行 の47 等 級 から50 等 級 に 改 正 されます ( 別 紙 健 康 保 険 料 額 表 参 照 ) なお 法 改 正 に 伴 い 標 準 月 額 が 改 定 される 方 につい
事 業 主 殿 健 保 事 務 担 当 者 殿 平 成 28 3 月 15 日 観 光 産 業 健 康 保 険 組 合 ( 公 印 省 略 ) 健 康 保 険 法 等 の 一 部 改 正 について 時 下 ますますご 清 栄 のこととお 慶 び 申 し 上 げます 平 素 は 当 健 康 保 険 組 合 の 事 業 運 営 に 格 別 のご 協 力 を 賜 り 厚 く 御 礼 申 し 上 げます さて
栄養管理手順について
栄 養 管 理 手 順 について 平 成 27 年 6 月 29 日 管 理 栄 養 士 栄 養 管 理 の 意 義 患 者 様 の 病 気 の 治 癒 回 復 を 支 援 し 手 術 などの 合 併 症 の 予 防 に 貢 献 すること 栄 養 ケア マネジメント 平 成 17 年 に 介 護 保 険 制 度 に 導 入 給 食 の 提 供 者 栄 養 療 法 を 担 う 医 療 チームの 一 員
資料2 利用者負担（保育費用）
新 制 度 の 保 育 料 ( 利 用 者 負 担 額 )について 資 料 2 新 制 度 における 保 育 料 については 子 ども 子 育 て 支 援 法 に 基 づき 現 行 の 保 育 制 度 と 同 様 世 帯 の 所 得 の 状 況 その 他 の 事 情 を 勘 案 し 国 が 定 める 水 準 を 上 限 として 市 町 村 が 定 めることになりま す 国 が 定 める 水 準 については
独立行政法人国立病院機構
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 仙 台 医 療 センターにおける 医 薬 品 等 の 使 用 成 績 調 査 特 定 使 用 成 績 調 査 及 び 副 作 用 感 染 症 報 告 その 他 の 受 託 研 究 の 実 施 に 関 する 標 準 業 務 手 順 書 平 成 27 年 8 月 3 日 第 8 版 第 1 章 総 則 1. 目 的 と 適 用 範 囲 この 標 準 業 務
母 子 医 療 対 策 費 462 (313,289) 国 4,479 1 不 妊 治 療 助 成 事 業 8,600 不 妊 治 療 費 用 の 一 部 を 助 成 し 経 済 的 負 担 の 軽 減 を 図 る 230,008 238,608 不 妊 治 療 費 の 増 加 による 増 額 分
健 康 福 祉 政 策 課 低 所 得 者 自 立 更 生 融 資 対 策 費 659,521 (1,516,423) 国 328,209 財 656 1 生 活 福 祉 資 金 貸 付 金 補 助 414,400 滋 賀 県 社 会 福 祉 協 議 会 が 実 施 する 低 所 得 者 等 が 必 要 とする 生 活 福 祉 資 金 の 貸 付 けに 要 する 原 資 を 助 成 する 660,000
私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等
私 立 大 学 等 研 究 設 備 整 備 費 等 補 助 金 ( 私 立 大 学 等 研 究 設 備 等 整 備 費 ) 交 付 要 綱 目 次 第 1 章 通 則 ( 第 1 条 - 第 4 条 ) 第 2 章 私 立 大 学 等 ( 第 5 条 - 第 15 条 ) 第 3 章 専 修 学 校 ( 第 16 条 - 第 25 条 ) 第 4 章 補 助 金 の 返 還 ( 第 26 条 ) 第
<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D2081698CF68A4A9770816A323031362E312E31338C6F8E598FC88358838983438368816993E093A190E690B6816A2E707074205B8CDD8AB78382815B83685D>
資 料 4 生 涯 現 役 社 会 実 現 のための 検 討 H28 年 1 月 13 日 ふじ 内 科 クリニック 内 藤 いづみ 現 役 とは 最 期 まで 自 分 の 人 生 から おりないということ 社 会 の 一 員 である 1 高 齢 者 の 不 安 どう 人 生 の 最 終 章 を 平 和 に 安 心 して 生 ききればよいのかー 2 4 大 不 安 材 料 がん 認 知 症 老 化
小 売 電 気 の 登 録 数 の 推 移 昨 年 8 月 の 前 登 録 申 請 の 受 付 開 始 以 降 小 売 電 気 の 登 録 申 請 は 着 実 に 増 加 しており これまでに310 件 を 登 録 (6 月 30 日 時 点 ) 本 年 4 月 の 全 面 自 由 化 以 降 申
資 料 3-1 小 売 全 面 自 由 化 に 関 する 進 捗 状 況 平 成 28 年 7 月 1 日 資 源 エネルギー 庁 小 売 電 気 の 登 録 数 の 推 移 昨 年 8 月 の 前 登 録 申 請 の 受 付 開 始 以 降 小 売 電 気 の 登 録 申 請 は 着 実 に 増 加 しており これまでに310 件 を 登 録 (6 月 30 日 時 点 ) 本 年 4 月 の 全
(3) 善 通 寺 市 の 状 況 善 通 寺 市 においては 固 定 資 産 税 の 納 期 前 前 納 に 対 する 報 奨 金 について 善 通 寺 市 税 条 例 の 規 定 ( 交 付 率 :0.1% 限 度 額 :2 万 円 )に 基 づき 交 付 を 行 っています 参 考 善 通 寺
平 成 26 年 12 月 パブリックコメント 資 料 固 定 資 産 税 前 納 報 奨 金 の 廃 止 について 1. 前 納 報 奨 金 制 度 とは (1) 制 度 の 目 的 前 納 報 奨 金 制 度 は シャウプ 勧 告 ( GHQが 派 遣 した 米 国 の 税 制 使 節 団 から 出 された 日 本 の 新 税 制 に 対 する 勧 告 のこと)に 基 づき 昭 和 25 年 の
( 別 紙 ) 以 下 法 とあるのは 改 正 法 第 5 条 の 規 定 による 改 正 後 の 健 康 保 険 法 を 指 す ( 施 行 期 日 は 平 成 28 年 4 月 1 日 ) 1. 標 準 報 酬 月 額 の 等 級 区 分 の 追 加 について 問 1 法 改 正 により 追 加
別 添 事 務 連 絡 平 成 27 年 12 月 18 日 日 本 年 金 機 構 厚 生 年 金 保 険 部 長 殿 厚 生 労 働 省 年 金 局 事 業 管 理 課 長 持 続 可 能 な 医 療 保 険 制 度 を 構 築 するための 国 民 健 康 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 による 健 康 保 険 法 及 び 船 員 保 険 法 改 正 内 容 の 一 部 に
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 2 年 月 1 日 現 在 ) 1 号 給 の 給 料 月 額 最 高 号 給 の 給 料 月 額 ( 注 ) 給 料 月 額 は 給 与 抑 制 措 置 を 行 う 前 のものです ( 単 位 : ) 3 職 員 の 平 均 給 与 月
別 紙 3 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 23 年 度 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (23 年 度 末 ) A B 73,89 18,96,951 629,218,05,29 ( 注 )1 件 費 とは 一 般 職 に 支 給 される 給 与 と 市 長
○00表紙
結 果 の 概 要 1 結 果 の 要 約 (1) 出 生 数 は 減 少 出 生 数 は1 万 3532 人 で 前 年 の12 万 9816 人 より2 万 6284 人 減 少 し 出 生 率 ( 人 口 千 対 ) は 8.で 前 年 の8.2を 下 回 った 出 生 数 を 母 の 年 齢 (5 歳 階 級 ) 別 にみると 2~39 歳 の 各 階 級 では 前 年 より 減 少 しているが
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第 2 章 1. 人 口 の 構 成 と 動 態 (1) 人 口 総 数 と 年 齢 構 成 住 民 基 本 台 帳 人 口 及 び 外 国 人 登 録 人 口 による 平 成 21 年 (29 年 )9 月 末 現 在 の 本 市 の 人 口 総 数 は358,756 人 で 前 計 画 が 策 定 された 平 成 16 年 (24 年 )と 比 べる と 約 2,8 人 の 増 加 となっています
損 益 計 算 書 自. 平 成 26 年 4 月 1 日 至. 平 成 27 年 3 月 31 日 科 目 内 訳 金 額 千 円 千 円 営 業 収 益 6,167,402 委 託 者 報 酬 4,328,295 運 用 受 託 報 酬 1,839,106 営 業 費 用 3,911,389 一
貸 借 対 照 表 平 成 27 年 3 月 31 日 現 在 資 産 の 部 負 債 の 部 科 目 内 訳 金 額 科 目 内 訳 金 額 流 動 資 産 千 円 千 円 流 動 負 債 千 円 千 円 預 金 5,145,515 預 り 金 240, 有 価 証 券 2,000,000 未 払 金 274, 前 払 費 用 61,184 未 払 収 益 分 配 金 789 未 収 入 金 未
１．H26年エイズ発生動向年報ー概要
Ⅰ. 平 成 26(2014) 年 エイズ 発 生 動 向 概 要 厚 生 労 働 省 エイズ 動 向 委 員 会 エイズ 動 向 委 員 会 は 3 ヶ 月 ごとに 委 員 会 を 開 催 し 都 道 府 県 等 からの 報 告 に 基 づき 日 本 国 内 の 患 者 発 生 動 向 を 把 握 し 公 表 している 本 稿 では 平 成 26(2014) 年 1 年 間 の 発 生 動 向 の
( 減 免 の 根 拠 等 ) 第 1 条 こ の 要 綱 は, 地 方 税 法 第 4 5 4 条 の 規 定 に 基 づ く 市 税 条 例 第 6 9 条 の 2 の 規 定 を 根 拠 と す る 身 体 障 害 者 等 に 対 す る 軽 自 動 車 税 の 減 免 の 具 体 的 な 対
軽 自 動 車 税 減 免 取 扱 要 綱 函 館 市 財 務 部 ( 減 免 の 根 拠 等 ) 第 1 条 こ の 要 綱 は, 地 方 税 法 第 4 5 4 条 の 規 定 に 基 づ く 市 税 条 例 第 6 9 条 の 2 の 規 定 を 根 拠 と す る 身 体 障 害 者 等 に 対 す る 軽 自 動 車 税 の 減 免 の 具 体 的 な 対 象 お よ び 処 理 方 法
<4D6963726F736F667420576F7264202D203032208E598BC68A8897CD82CC8DC490B68B7982D18E598BC68A8893AE82CC8A76905682C98AD682B782E993C195CA915B9275964082C98AEE82C382AD936F985E96C68B9690C582CC93C197E1915B927582CC898492B75F8E96914F955D89BF8F915F2E646F6
様 式 租 税 特 別 措 置 等 に 係 る 政 策 の 事 前 評 価 書 1 政 策 評 価 の 対 象 とした 産 業 活 力 の 再 生 及 び 産 業 活 動 の 革 新 に 関 する 特 別 措 置 法 に 基 づく 登 録 免 租 税 特 別 措 置 等 の 名 称 許 税 の 特 例 措 置 の 延 長 ( 国 税 32)( 登 録 免 許 税 : 外 ) 2 要 望 の 内 容
<4D F736F F D F8D828D5A939982CC8EF68BC697BF96B38F9E89BB82CC8A6791E52E646F63>
平 成 22 年 11 月 9 日 高 校 等 の 授 業 料 無 償 化 の 拡 大 検 討 案 以 下 は 大 阪 府 の 検 討 案 の 概 要 であり 最 終 的 には 平 成 23 年 2 月 議 会 での 予 算 の 議 決 を 経 て 方 針 を 確 定 する 予 定 です Ⅰ. 検 討 案 の 骨 子 平 成 23 年 度 から 大 阪 の 子 どもたちが 中 学 校 卒 業 時 の
国 家 公 務 員 の 年 金 払 い 退 職 給 付 の 創 設 について 検 討 を 進 めるものとする 平 成 19 年 法 案 をベースに 一 元 化 の 具 体 的 内 容 について 検 討 する 関 係 省 庁 間 で 調 整 の 上 平 成 24 年 通 常 国 会 への 法 案 提
国 家 公 務 員 の 年 金 払 い 退 職 給 付 の 創 設 について 財 務 省 主 計 局 給 与 共 済 課 長 調 査 主 任 土 谷 晃 浩 加 塩 雄 斗 1.はじめに ( 以 下 19 年 一 元 化 法 案 という )において 厚 退 職 給 付 ( 退 職 金 + 年 金 ( 事 業 主 分 ))の 官 民 均 衡 を 図 る 観 点 から 国 家 公 務 員 の 退 職 手
2 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 A 実 質 収 支 件 費 B (21 年 度 末 ) 21 年 度 58,068 22,793,598 272,455 4,911,157 件 費 率 B/A % 21.5 ( 参 考 ) 20 年 度 の 件 費 率 % 24.8 (2) 職
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 24 年 4 月 1 日 現 在 ) ( 単 位 : ) 1 号 給 の 給 料 月 額 最 高 号 給 の 給 料 月 額 1 級 135,6 243,7 2 級 185,8 37,8 3 級 4 級 222,9 354,7 ( 注 )
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 平 成 23 年 度 (23 年 度 末 ) 31,244 歳 出 額 A 実 質 収 支 件 費 件 費 率 B/A 千 千 千 21,46,642 97,678 2,698,812 B 12.6 ( 参 考 ) 前 年 度 の 件 費 率 13.1 (2)
は 固 定 流 動 及 び 繰 延 に 区 分 することとし 減 価 償 却 を 行 うべき 固 定 の 取 得 又 は 改 良 に 充 てるための 補 助 金 等 の 交 付 を 受 けた 場 合 にお いては その 交 付 を 受 けた 金 額 に 相 当 する 額 を 長 期 前 受 金 とし
3 会 計 基 準 の 見 直 しの 主 な 内 容 (1) 借 入 金 借 入 金 制 度 を 廃 止 し 建 設 又 は 改 良 に 要 する 資 金 に 充 てるための 企 業 債 及 び 一 般 会 計 又 は 他 の 特 別 会 計 からの 長 期 借 入 金 は に 計 上 することとなりまし た に 計 上 するに 当 たり 建 設 又 は 改 良 等 に 充 てられた 企 業 債 及
添 付 資 料 の 目 次 1. 当 四 半 期 決 算 に 関 する 定 性 的 情 報 2 (1) 経 営 成 績 に 関 する 説 明 2 (2) 財 政 状 態 に 関 する 説 明 2 (3) 連 結 業 績 予 想 などの 将 来 予 測 情 報 に 関 する 説 明 2 2.サマリー 情 報 ( 注 記 事 項 )に 関 する 事 項 3 (1) 当 四 半 期 連 結 累 計 期 間
公 的 年 金 制 度 について 制 度 の 持 続 可 能 性 を 高 め 将 来 の 世 代 の 給 付 水 準 の 確 保 等 を 図 るため 持 続 可 能 な 社 会 保 障 制 度 の 確 立 を 図 るための 改 革 の 推 進 に 関 する 法 律 に 基 づく 社 会 経 済 情
資 料 2-1 公 的 年 金 制 度 の 持 続 可 能 性 の 向 上 を 図 るための 国 民 年 金 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 案 の 概 要 厚 生 労 働 省 年 金 局 平 成 28 年 4 月 21 日 公 的 年 金 制 度 について 制 度 の 持 続 可 能 性 を 高 め 将 来 の 世 代 の 給 付 水 準 の 確 保 等 を 図 るため 持 続 可
Microsoft Word - Ｈ24様式（那珂市版）.doc
1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) (2) 職 員 給 与 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) (3) 特 記 事 項 (4) ラスパイレス 指 数 の 状 況 2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 3 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均
2 役 員 の 報 酬 等 の 支 給 状 況 平 成 27 年 度 年 間 報 酬 等 の 総 額 就 任 退 任 の 状 況 役 名 報 酬 ( 給 与 ) 賞 与 その 他 ( 内 容 ) 就 任 退 任 2,142 ( 地 域 手 当 ) 17,205 11,580 3,311 4 月 1
独 立 行 政 法 人 統 計 センター( 法 人 番 号 7011105002089)の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 役 員 報 酬 の 支 給 水 準 の 設 定 についての 考 え 方 独 立 行 政 法 人 通 則 法 第 52 条 第 3 項 の 規 定 に 基 づき
主 要 な が ん 治 療 に つ い て 入 院 に か か る 医 療 費 の 支 払 い か ら 計 算 し た も の で す 例 え ば 胃 が ん に つ い て は 平 均 入 院 費 は 総 額 約 1 1 0 万 円 で 自 己 負 担 額 は 約 3 3 万 円 程 度 必 要
市 民 の 健 康 ~ が ん の 予 防 と 体 操 で 健 康 づ く り ~ 1 挨 拶 こ ん に ち は 長 久 手 市 役 所 健 康 推 進 課 の 伊 藤 と 申 し ま す 本 日 は よ ろ し く お 願 い し ま す 座 っ た ま ま で 説 明 さ せ て い た だ き ま す 今 回 の タ イ ト ル は 市 民 の 健 康 が ん の 予 防 と 体 操 で 健
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 現 況 ( 平 成 22 1 号 給 の 給 料 月 額 137,9 188,9 226,7 266,4 294,3 最 高 号 給 の 給 料 月 額 247,9 314,9 362,8 399,9 415,1 ( 注 ) 給 料 月 額 は 給 与 抑 制
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (21 年 度 末 ) A B B/A 2 年 度 の 件 費 率 21 年 度 61,319 27,554,966 1,5,665 4,594,2 % 16.7 % 19.6 (2) 職 員 給
○医療用医薬品の使用上の注意記載要領について
医 療 用 医 薬 品 の 使 用 上 の 注 意 記 載 要 領 について ( 平 成 九 年 四 月 二 五 日 ) ( 薬 発 第 六 〇 七 号 ) ( 各 都 道 府 県 知 事 あて 厚 生 省 薬 務 局 長 通 知 ) 標 記 については 昭 和 五 一 年 二 月 二 〇 日 薬 発 第 一 五 三 号 薬 務 局 長 通 知 医 療 用 医 薬 品 の 使 用 上 の 注 意 記
預 金 を 確 保 しつつ 資 金 調 達 手 段 も 確 保 する 収 益 性 を 示 す 指 標 として 営 業 利 益 率 を 採 用 し 営 業 利 益 率 の 目 安 となる 数 値 を 公 表 する 株 主 の 皆 様 への 還 元 については 持 続 的 な 成 長 による 配 当 可
ミスミグループ コーポレートガバナンス 基 本 方 針 本 基 本 方 針 は ミスミグループ( 以 下 当 社 グループ という)のコーポレートガバナン スに 関 する 基 本 的 な 考 え 方 を 定 めるものである 1. コーポレートガバナンスの 原 則 (1) 当 社 グループのコーポレートガバナンスは 当 社 グループの 持 続 的 な 成 長 と 中 長 期 的 な 企 業 価 値 の
<819A955D89BF92B28F91816989638BC690ED97AA8EBA81418FA48BC682CC8A8890AB89BB816A32322E786C7378>
平 成 27 年 度 施 策 評 価 調 書 施 策 の 名 称 等 整 理 番 号 22 評 価 担 当 課 営 業 戦 略 課 職 氏 名 施 策 名 ( 基 本 事 業 ) 商 業 の 活 性 化 総 合 計 画 の 位 置 づけ 基 本 目 主 要 施 策 4 想 像 力 と 活 力 にあふれたまちづくり 商 業 の 振 興 2 施 策 の 現 状 分 析 と 意 図 施 策 の 対 象 意
<6D313588EF8FE991E58A778D9191E5834B C8EAE DC58F4992F18F6F816A F990B32E786C73>
国 立 大 学 法 人 茨 城 大 学 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 24 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 役 員 に 支 給 される 給 与 のうち 期 末 特 別 手 当 については 国 立 大 学 評 価 委 員 会
スライド 1
本 資 料 は 学 会 代 議 員 との 意 見 交 換 を 踏 まえて 多 数 意 見 をまとめたものです しかし 学 術 団 体 として 多 様 な 意 見 があります これを 契 機 に 議 論 が 活 性 化 することを 期 待 します マンション 建 替 えに 関 する 意 見 ( 第 2 版 ) 当 日 の 口 頭 説 明 を 一 部 加 筆 千 葉 大 学 小 林 秀 樹 < 一 般
- 1 - 総 控 負 傷 疾 病 療 養 産 産 女 性 責 帰 べ 由 試 ~ 8 契 約 契 約 完 了 ほ 契 約 超 締 結 専 門 的 知 識 技 術 験 専 門 的 知 識 高 大 臣 専 門 的 知 識 高 専 門 的 知 識 締 結 契 約 満 歳 締 結 契 約 契 約 係 始
部 案 参 照 文 目 1 1 持 可 能 療 険 制 構 築 国 民 険 部 9 部 11 1 5 特 別 15 6 17 7 運 確 18 8 0 9 独 立 10 - 1 - 総 控 負 傷 疾 病 療 養 産 産 女 性 責 帰 べ 由 試 ~ 8 契 約 契 約 完 了 ほ 契 約 超 締 結 専 門 的 知 識 技 術 験 専 門 的 知 識 高 大 臣 専 門 的 知 識 高 専 門
共 通 認 識 1 官 民 較 差 調 整 後 は 退 職 給 付 全 体 でみて 民 間 企 業 の 事 業 主 負 担 と 均 衡 する 水 準 で あれば 最 終 的 な 税 負 担 は 変 わらず 公 務 員 を 優 遇 するものとはならないものであ ること 2 民 間 の 実 態 を 考
共 済 年 金 職 域 部 分 と 退 職 給 付 に 関 する 有 識 者 会 議 報 告 書 概 要 1. 民 間 の 企 業 年 金 及 び 退 職 金 に 関 する 人 事 院 調 査 結 果 結 果 民 間 :2547.7 万 円 公 務 2950.3 万 円 ( 差 額 402.6 万 円 ) 人 事 院 の 見 解 官 民 均 衡 の 観 点 から 民 間 との 較 差 を 埋 める
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健 康 保 険 組 合 事 業 運 営 指 針 ( 案 ) 第 1 本 指 針 の 趣 旨 本 指 針 は 健 康 保 険 組 合 ( 以 下 組 合 という )の 事 業 運 営 のうち 組 合 の 判 断 で 実 施 するものについて 適 正 な 事 業 運 営 が 確 保 されるよう 事 業 運 営 に 当 たっての 基 本 的 考 え 方 や 適 正 水 準 望 ましい 事 業 の 例 事
6 構 造 等 コンクリートブロック 造 平 屋 建 て4 戸 長 屋 16 棟 64 戸 建 築 年 1 戸 当 床 面 積 棟 数 住 戸 改 善 後 床 面 積 昭 和 42 年 36.00m2 4 50.40m2 昭 和 43 年 36.50m2 3 50.90m2 昭 和 44 年 36.
市 営 住 宅 建 替 えPFI 等 導 入 可 能 性 調 査 業 務 委 託 仕 様 書 1. 適 用 範 囲 本 仕 様 書 は 十 和 田 市 ( 以 下 発 注 者 という )が 実 施 する 市 営 住 宅 建 替 えPFI 等 導 入 可 能 性 調 査 業 務 委 託 ( 以 下 本 業 務 委 託 という )に 適 用 するものとする 2. 業 務 目 的 十 和 田 市 営 住
2 ペインクリニック ペインクリニック 科 に 関 しては 先 ずは 様 々な 痛 みの 症 例 を 正 確 に 診 断 できる 能 力 の 養 成 を 最 大 の 目 標 にします その 過 程 で 薬 物 療 法 神 経 ブロック( 超 音 波 透 視 下 を 含 む) Intervention
専 攻 医 ( 後 期 臨 床 研 修 )プログラム 西 宮 市 立 中 央 病 院 6. 麻 酔 科 ペインクリニック 科 当 院 の 麻 酔 科 は 手 術 臨 床 麻 酔 に 加 えて 活 発 なペインクリニック 科 と 緩 和 医 療 に 特 徴 があります 日 本 麻 酔 科 学 会 日 本 ペインクリニック 学 会 日 本 緩 和 医 療 学 会 の 研 修 指 定 病 院 であり 2
目 次
年 金 手 当 について 障 害 基 礎 年 金 公 的 年 金 制 度 に 加 入 している 期 間 中 に 被 った 傷 病 により 障 害 者 になった 場 合 に 年 金 や 一 時 金 が 支 給 されます( 申 請 は 原 則 65 歳 までとなりま) 制 度 の 種 類 支 給 要 件 年 金 額 中 央 窓 口 センター 国 民 年 金 係 823-9439 国 民 年 金 障 害
<4D6963726F736F667420576F7264202D20836E8393836883758362834E819592E88C5E83748348815B838081698251824F944E82548C8E89FC90B3816A5F6A6161777795D28F57>
平 成 18 年 12 月 平 成 19 年 10 月 ( 追 加 改 正 ) 平 成 20 年 5 月 ( 改 正 ) ポジティブアクション 推 進 プロジェクト 一 人 で 悩 む 前 に まずご 相 談 ください 妊 娠 したのですが どのような 手 続 をすればいいのですか? 産 休 から 育 児 休 暇 への 流 れは 次 の 通 りです 産 前 休 暇 出 産 産 後 休 暇 育 児 休
市 町 村 税 の 概 況 市 町 村 税 の 概 況 は 平 成 25 年 度 地 方 財 政 状 況 調 査 平 成 26 年 度 市 町 村 税 の 課 税 状 況 等 の 調 及 び 平 成 26 年 度 固 定 資 産 の 価 格 等 の 概 要 調 書 等 報 告 書 等 の 資 料 に
第 3 市 町 村 税 関 係 市 町 村 税 の 概 況 市 町 村 税 の 概 況 は 平 成 25 年 度 地 方 財 政 状 況 調 査 平 成 26 年 度 市 町 村 税 の 課 税 状 況 等 の 調 及 び 平 成 26 年 度 固 定 資 産 の 価 格 等 の 概 要 調 書 等 報 告 書 等 の 資 料 に 基 づいてとりまとめた 一 平 成 25 年 度 決 算 状 況 1
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作 成 日 : 平 成 28 年 6 月 14 日 大 村 市 の 住 宅 リフォーム 支 援 事 業 住 宅 リフォームをお 考 えの 方 へ 大 村 市 では いろいろな 住 宅 のリフォーム 支 援 事 業 を 実 施 しています あなたの 目 的 に 応 じた 支 援 事 業 をご 利 用 ください 図 はあくまでイメージです 注 1) となる 部 分 は 各 支 援 事 業 によって 異
感 染 対 策 がマニュアルに 従 って 実 施 されるように 指 導 することや 病 棟 での 意 見 を 聞 き 入 れることが 重 要 です そして ICT 検 討 会 で 改 善 策 な どについて 話 し 合 います 巡 回 は 医 療 施 設 の 規 模 によって 異 なりますが 通 常
2006 年 2 月 10 日 放 送 ICT と 薬 剤 師 の 役 割 山 形 大 学 医 学 部 附 属 病 院 副 薬 剤 部 長 助 教 授 白 石 正 ICTには 実 際 の 業 務 を 行 っている 薬 剤 師 が 参 加 すべき 感 染 対 策 は チーム 医 療 の 一 環 として 職 種 の 異 なったスタッフがそ れぞれの 専 門 性 を 生 かし 連 携 を 取 り 合 いながら
75 歳 以 上 の 方 の 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 75 歳 になると 全 ての 方 が 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 に 加 入 して 医 療 を 受 けます 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 は 東 京 都 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 が 主 体 となり 区
高 齢 受 給 者 証 70 歳 になると 高 齢 受 給 者 証 の 対 象 となります 対 象 となる 期 間 70 歳 の 誕 生 日 の 翌 月 (1 日 が 誕 生 日 の 方 は 誕 生 月 )から 75 歳 の 誕 生 日 の 前 日 まで 内 容 対 象 の 方 には 高 齢 受 給 者 証 が 交 付 されます 医 療 機 関 にかかるときはこの 受 給 者 証 と 証 を 窓 口
職 員 の 等 に 関 する 条 例 第 24 条 の 承 認 は 正 規 の 勤 務 時 間 の 始 め 又 は 終 わりにおいて 30 分 を 単 位 として 行 う ものとする 2 育 児 を 原 因 とする 特 別 休 暇 を 承 認 されている 職 員 に 対 する の 承 認 については
2015/3/10 8. 事 例 別 事 務 処 理 へ 職 員 が 満 3 歳 に 満 たない 子 を 養 育 する 場 合 特 別 な 事 情 がある 場 合 を 除 き1 回 に 限 り 延 長 できる ( 男 性 職 員 の 場 合 は 配 偶 者 の 出 産 後 8 週 間 以 内 に 最 初 の を 取 得 していれば 特 別 な 事 情 がなくても 再 度 取 得 することができる )
Microsoft Word - 通知 _2_.doc
医 政 発 第 0331042 号 平 成 20 年 3 月 31 日 各 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 医 政 局 長 広 告 可 能 な 診 療 科 名 の 改 正 について 平 成 18 年 の 良 質 な 医 療 を 提 供 する 体 制 の 確 立 を 図 るための 医 療 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 平 成 18 年 法 律 第 84 号 以 下