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1 桜 井 市 規 程 要 綱 集 y 桜 井 市 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 要 綱 桜 井 市 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 要 綱 昭 和 58 年 1 月 25 日 告 示 第 9 号 改 正 平 成 12 年 07 月 01 日 告 示 第 82 号 改 正 平 成 14 年 09 月 27 日 告 示 第 146 号 改 正 平 成 17 年 03 月 31 日 告 示 第 53 号 改 正 平 成 20 年 03 月 27 日 告 示 第 57 号 改 正 平 成 22 年 05 月 24 日 告 示 第 127 号 改 正 平 成 23 年 07 月 06 日 告 示 第 140 号 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 要 綱 は 老 のうち 重 度 心 身 障 害 者 及 びひとり 親 家 庭 等 の 養 育 者 ( 以 下 重 度 心 身 障 害 老 等 という )に 対 し 老 後 における 生 活 の 安 定 と 健 康 の 保 持 のため 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 する 法 律 ( 昭 和 57 年 法 律 第 80 号 以 下 高 齢 者 医 療 確 保 法 という )その 他 の 法 令 の 規 定 により 負 担 した 医 療 費 の 一 部 負 担 金 又 は 一 部 負 担 金 相 当 額 ( 以 下 一 部 負 担 金 等 という )の 一 部 を 助 成 する ことについて 必 要 な 事 項 を 定 めるものとする ( 助 成 要 件 及 び 控 除 額 ) 第 2 条 この 要 綱 により 一 部 負 担 金 等 の 助 成 を 受 けることができる 者 は 桜 井 市 に 住 所 を 有 する 高 齢 者 医 療 確 保 法 第 50 条 に 規 定 する 被 保 険 者 ( 高 齢 者 医 療 確 保 法 第 55 条 第 1 項 又 は 第 2 項 の 規 定 の 適 用 を 受 ける 者 を 含 む )のうち 次 の 各 号 いずれ かに 該 当 するものとする ⑴ 桜 井 市 重 度 心 身 障 害 者 医 療 費 助 成 条 例 第 3 条 第 1 項 第 2 号 から 第 4 号 まで 及 び 同 条 第 2 項 に 規 定 する 助 成 要 件 に 該 当 する 者 ⑵ 桜 井 市 ひとり 親 家 庭 等 医 療 費 助 成 条 例 ( 昭 和 53 年 10 月 桜 井 市 条 例 第 25 号 ) 第 2 条 各 号 ( 第 3 号 を 除 く )に 規 定 する 助 成 要 件 に 該 当 し かつ 同 条 例 第 5 条 に 規 定 する 支 給 制 限 を 受 けない 者 2 医 療 費 の 助 成 は 一 部 負 担 金 等 から 病 院 若 しくは 診 療 所 等 ( 保 険 薬 局 を 除 く )の 診 療 報 酬 明 細 書 ( 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 を 含 む ) 又 は 医 療 保 険 各 法 に 定 める 療 養 費 支 給 申 請 書 ごとに 次 の 各 号 に 掲 げる 区 分 に 応 じ 当 該 各 号 に 定 める 額 を 控 除 した 額 に 相 当 する 額 ( 以 下 助 成 金 という )を 支 給 して 行 うものと する ただし 第 2 号 において 14 日 未 満 の 入 院 療 養 である 場 合 は 500 円 とす る ⑴ 外 来 療 養 である 場 合 500 円 ⑵ 入 院 療 養 である 場 合 1,000 円 ( 助 成 の 申 請 ) 第 3 条 助 成 金 の 交 付 の 助 成 を 受 けようとする 者 は 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 ( 更 新 ) 申 請 書 ( 第 1 号 様 式 以 下 申 請 書 という )を 市 長 に 提 出 するも のとする この 場 合 において 市 長 は 必 要 な 書 類 を 添 付 させることができるも のとする - 1 -

2 桜 井 市 規 程 要 綱 集 y 桜 井 市 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 要 綱 ( 助 成 の 決 定 ) 第 4 条 市 長 は 申 請 書 を 受 理 した 場 合 において 第 2 条 の 助 成 要 件 に 該 当 する 者 ( 以 下 助 成 対 象 者 という )であると 認 めるときは 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 支 給 申 請 書 ( 第 1 号 様 式 ) 又 は 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 金 交 付 請 求 書 ( 第 2 号 様 式 以 下 請 求 書 等 という )を 交 付 するものとする 2 市 長 は 申 請 書 の 提 出 がない 場 合 においても 助 成 対 象 者 であると 認 めるとき は 前 項 の 規 定 に 準 じて 請 求 書 等 を 交 付 できるものとする ( 助 成 金 の 請 求 ) 第 5 条 助 成 対 象 者 は 医 療 機 関 等 に 一 部 負 担 金 等 を 支 払 った 場 合 又 は 市 長 に 医 療 費 の 支 給 を 申 請 した 場 合 は 請 求 書 等 により 市 長 に 助 成 金 を 請 求 することができ る この 場 合 において 市 長 は 一 部 負 担 金 等 の 領 収 書 を 添 付 させることができ る ( 助 成 金 の 交 付 ) 第 6 条 市 長 は 前 条 の 請 求 があったときは 診 療 報 酬 明 細 書 連 簿 又 は 一 部 負 担 金 等 の 領 収 書 により 当 該 助 成 対 象 者 が 一 部 負 担 金 等 を 支 払 ったことを 確 認 のう え 助 成 金 を 交 付 するものとする ( 助 成 の 更 新 申 請 ) 第 7 条 助 成 対 象 者 は 毎 年 6 月 1 日 から 同 月 30 日 までに 重 度 心 身 障 害 老 等 ( 更 新 ) 申 請 書 ( 第 1 号 様 式 )を 市 長 に 提 出 するものとする 2 第 4 条 の 規 定 は 前 項 の 規 定 による 申 請 があった 場 合 において 準 用 する ( 受 給 者 台 帳 等 の 整 備 ) 第 8 条 市 長 は 助 成 対 象 者 について 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 台 帳 ( 第 3 号 様 式 ) 及 び 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 受 給 者 所 得 調 台 帳 ( 第 3 号 様 式 )を 作 成 し 常 に 記 載 内 容 について 整 理 しておかなければならない (その 他 ) 第 9 条 この 要 綱 に 定 めるもののほか 必 要 な 事 項 は 市 長 が 別 に 定 める 附 則 この 要 綱 は 昭 和 58 年 2 月 1 日 から 施 行 する 附 則 ( 平 成 12 年 7 月 1 日 告 示 第 82 号 ) この 要 綱 は 公 布 の 日 から 施 行 する 附 則 ( 平 成 14 年 9 月 27 日 告 示 第 146 号 ) この 要 綱 は 平 成 14 年 10 月 1 日 から 施 行 する 附 則 ( 平 成 17 年 3 月 31 日 告 示 第 53 号 ) ( 施 行 期 日 ) 1 この 要 綱 は 平 成 17 年 8 月 1 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 この 要 綱 による 改 正 後 の 桜 井 市 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 要 綱 の 規 定 は この 要 綱 の 施 行 の 日 以 後 に 行 われた 医 療 に 係 る 医 療 費 の 助 成 について 適 用 し 同 日 前 に 行 われた 医 療 に 係 る 医 療 費 の 助 成 については なお 従 前 の 例 による 附 則 ( 平 成 20 年 3 月 27 日 告 示 第 57 号 ) - 2 -

3 桜 井 市 規 程 要 綱 集 y 桜 井 市 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 要 綱 この 要 綱 は 平 成 20 年 4 月 1 日 から 施 行 する 附 則 ( 平 成 22 年 5 月 24 日 告 示 第 127 号 ) この 要 綱 は 平 成 22 年 6 月 1 日 から 施 行 する 附 則 ( 平 成 23 年 07 月 06 日 告 示 第 140 号 ) この 要 綱 は 平 成 23 年 8 月 1 日 から 施 行 する - 3 -

4 桜 井 市 規 程 要 綱 集 y 桜 井 市 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 要 綱 第 1 号 様 式 ( 第 3 条 第 4 条 第 7 条 関 係 ) 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 申 請 書 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 金 支 給 申 請 書 台 帳 所 得 電 算 払 出 対 氏 象 者 住 所 後 期 高 齢 者 医 療 によ る 医 療 受 給 者 番 号 生 年 月 日 心 身 障 害 者 の 方 1 身 体 障 害 者 手 帳 (イ 1 級 ロ 2 級 )を 所 持 している 該 当 する 番 号 を で 囲 んでください 申 (1については( ) 内 の 符 号 ) 2 療 育 手 帳 A1 又 はA2を 所 持 している 請 1 配 偶 者 のない 女 子 または 男 子 で18 歳 住 所 事 未 満 の 児 童 を している ひとり 親 家 庭 等 の 養 育 者 の 方 氏 由 2 父 母 のいない18 歳 未 満 の 児 童 を 養 育 該 当 する 番 号 を で 囲 み 生 年 月 日 している 配 偶 者 のない 女 子 又 は 男 枠 内 を 記 入 してください ( 養 育 している 児 童 が2 以 上 子 婚 姻 をしたことがない 女 子 又 は いる 場 合 は 最 年 少 の 者 を 記 男 子 である 入 ) 審 査 認 定 却 下 1 上 記 のとおり 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 受 給 資 格 証 の 交 付 及 び 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 金 の 支 給 を 申 請 します 尚 申 請 に 伴 い 桜 井 市 が 等 の 所 得 状 況 について 市 民 税 台 帳 等 により 確 認 することに 同 意 します 年 月 日 申 請 者 住 所 氏 桜 井 市 長 様 電 話 番 号 局 番 2 ( 委 任 状 ) 私 は を 代 理 と 定 め 次 の 権 限 を 委 任 する 年 月 日 請 求 をした 助 成 金 の 受 領 に 関 すること 申 請 者 の 住 所 氏 代 理 の 住 所 氏 3 口 座 振 替 金 融 機 関 銀 行 信 用 金 庫 農 協 本 店 支 店 出 張 所 店 番 依 頼 欄 変 更 なし 預 金 種 別 普 通 当 座 口 座 番 号 口 座 義 フリガナ 義 - 4 -

5 桜 井 市 規 程 要 綱 集 y 桜 井 市 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 要 綱 第 2 号 様 式 ( 第 4 条 関 係 ) 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 金 交 付 請 求 書 年 月 日 桜 井 市 長 様 ( 注 ) 欄 は 記 入 しないでください 申 請 者 金 円 住 所 桜 井 市 氏 ただし 年 月 分 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 金 を 上 記 のとおり 交 付 されるよう 請 求 します 受 給 資 格 証 記 号 番 号 加 入 医 療 保 険 称 受 給 者 氏 加 入 医 療 保 険 記 号 番 号 年 月 日 生 なお 上 記 金 額 を 次 の 金 融 機 関 に 振 り 込 んでください 振 込 口 座 銀 行 信 用 金 庫 本 店 支 店 普 通 当 座 番 号 受 給 者 記 入 欄 入 院 通 院 農 協 フリガナ 医 療 状 況 書 年 月 分 該 当 制 度 ( 乳 幼 障 ひとり 重 ) 義 入 院 日 数 : 日 ( 年 月 日 ~ 年 月 日 ) 総 点 数 A 一 部 負 担 金 B 助 成 金 控 除 額 C 点 円 円 通 院 日 数 : 日 総 点 数 A 一 部 負 担 金 B 助 成 金 控 除 額 C 点 円 円 確 認 欄 保 険 の 自 己 負 担 割 合 (2 割 3 割 ) 附 加 給 付 の 有 無 ( ) 高 額 療 養 費 の 有 無 ( 限 度 額 円 ) 所 得 区 分 ( 一 般 低 Ⅰ 低 Ⅱ) 自 己 ( 円 )- 附 加 給 付 額 ( 円 )- 助 成 金 ( 円 )= 支 給 額 負 担 額 高 額 療 養 費 ( 円 ) 控 除 額 円 交 付 年 月 日 年 月 日 台 帳 整 理 検 収 月 日 - 5 -

6 桜 井 市 規 程 要 綱 集 y 桜 井 市 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 要 綱 第 3 号 様 式 ( 第 8 条 関 係 ) 重 度 心 身 障 害 老 等 医 療 費 助 成 台 帳 受 給 者 番 号 C/D 氏 居 住 地 ( 変 更 ) 生 年 月 日 障 認 振 口 医 療 費 受 害 定 込 座 認 定 日 等 級 障 害 手 帳 No. ( 別 表 ) ( 変 更 ) 電 話 番 号 号 資 格 喪 失 の 事 由 死 亡 ( ) 儀 転 出 ( ) ( 呼 ) 方 生 保 ( ) 年 度 平 成 年 度 平 成 年 度 平 成 年 度 区 分 氏 課 税 台 帳 番 号 親 族 数 (うち 老 ) 総 所 得 額 雑 損 医 療 費 控 社 会 保 険 料 除 小 規 模 企 業 共 済 掛 金 障 害 者 寡 婦 勤 労 者 給 対 象 区 分 者 申 請 ( 更 新 )~ 有 効 期 限 ~ ~ ~ 年 度 平 成 年 度 平 成 年 度 平 成 年 度 所 区 分 得 氏 調 課 税 台 帳 番 号 台 親 族 数 (うち 老 ) 帳 総 所 得 額 雑 損 医 療 費 控 社 会 保 険 料 除 小 規 模 企 業 共 済 掛 金 障 害 者 寡 婦 勤 労 者 対 象 区 分 申 請 ( 更 新 )~ 有 効 期 限 ~ ~ ~ - 6 -