であり この 分 類 基 準 を 用 いてRAを 発 症 早 期 に 診 断 すること は 不 可 能 であった また RAの 関 節 破 壊 は 発 症 早 期 に 急 速 に 進 行 すること 発 症 早 期 に 抗 リウマチ 薬 での 治 療 を 開 始 する ことでより 効 果 的 に 寛

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1 論 文 リウマチ 膠 原 病 内 科 クリニックにおける 関 節 エコーの 活 用 関 節 リウマチの 早 期 診 断 と 治 療 関 節 炎 の 鑑 別 診 断 Appliction of Joint Sonogrphy t n Internl Medicine Clinic for Rheumtology Erly Dignosis nd Tretment of Rheumtoid Arthritis nd Differentil Dignosis of Arthritis 玉 置 1) 繁 憲 Shigenori Tmki 田 中 1)3) 郁 子 Ikuko Tnk 2) 加 藤 隆 司 Tkshi Kto 2) 1) 名 古 屋 膠 原 病 リウマチ 痛 風 クリニック 国 立 長 寿 医 療 センター 研 究 所 長 寿 脳 科 学 研 究 部 3) 藤 田 保 健 衛 生 大 学 医 学 部 臨 床 検 査 科 高 い 有 効 性 を 示 す 生 物 学 的 製 剤 の 登 場 により 関 節 リウマチ 診 療 は 大 きく 変 化 した より 早 期 に 適 切 な 治 療 を 行 うことが 重 要 で あり 2010 年 には 早 期 診 断 と 早 期 治 療 を 目 的 とした 新 しい 関 節 リウマチの 分 類 基 準 が 公 表 され 臨 床 的 寛 解 を 目 標 とした 治 療 戦 略 Tret to Trget (T2T) が 提 唱 された 関 節 リウマチ 診 療 のスタートとゴールが 定 められたことになるが このスタートと ゴールをより 確 実 にするためには 関 節 エコーの 活 用 が 不 可 欠 と 考 えられる 当 クリニックでは 日 立 メディコ 製 HI VISION Avius 1 など2 台 の 装 置 を 用 いて 関 節 エコーを 行 っており 関 節 リウマチの 診 断 と 治 療 に 積 極 的 に 活 用 している The pprition of the iologic DMARDs which demonstrte high effectiveness hs chnged drsticlly the tretment of rheumtoid rthritis. It is importnt to give pproprite tretment s erly s possile, nd therefore, new clssifiction stndrds for rheumtoid rthritis were mde pulic in 2010 iming t erly dignosis nd erly tretment, nd tretment strtegy Tret to Trget (T2T) trgeting clinicl remission ws proposed. It mens tht the strt nd gol of the tretment of rheumtoid rthritis were determined, nd the ppliction of joint sonogrphy is considered to e indispensle in order to mke surer these strt nd gol. Our clinic is conducting joint sonogrphy y using 2 systems such s Hitchi Medicl Corportion s HI VISION Avius 1 which re ctively utilized in the dignosis nd tretment of rheumtoid rthritis. Key Words: Joint Sonogrphy, Rheumtoid Arthritis, Collgen Disese, HI VISION Avius 1.はじめに 関 節 リウマチ(RA)は 関 節 滑 膜 の 持 続 的 炎 症 により 関 節 の 骨 軟 骨 破 壊 が 進 行 し 疼 痛 や 関 節 機 能 の 低 下 により ADL 障 害 やQOL 低 下 をきたす 慢 性 疾 患 である したがって 滑 膜 炎 を 抑 制 し 関 節 破 壊 を 阻 止 して 関 節 機 能 を 維 持 するこ とがRA 治 療 の 目 標 となる 生 物 学 的 製 剤 の 登 場 以 来 このよ うな 目 標 を 達 成 する 治 療 が 可 能 となったが 日 常 診 療 におけ る 治 療 目 標 と 治 療 戦 略 には 大 きなばらつきがある 2010 年 に 出 されたT2Tリコメンデーション 1) では 疾 患 活 動 性 の 評 価 とそれに 基 づく 治 療 の 適 正 化 による 目 標 達 成 に 向 けた 治 療 (Tret to Trget; T2T) は 関 節 リウマチのアウトカム 改 善 に 最 も 効 果 的 であり 関 節 リウマチ 治 療 の 目 標 はまず 臨 床 的 寛 解 を 達 成 することであると 述 べられている さらに 臨 床 的 寛 解 とは 疾 患 活 動 性 による 臨 床 症 状 兆 候 が 消 失 した 状 態 と 定 義 している このように 関 節 破 壊 および 身 体 機 能 障 害 を 回 避 することがRAの 日 常 診 療 において 求 められている 従 来 RAの 診 断 には 米 国 リウマチ 学 会 (ACR)の 分 類 基 準 (1987 年 公 表 )が 使 用 されてきた しかしながら この 分 類 基 準 は 治 験 や 臨 床 研 究 を 行 うために 確 実 にRAと 診 断 するための 基 準 12 MEDIX VOL.56

2 であり この 分 類 基 準 を 用 いてRAを 発 症 早 期 に 診 断 すること は 不 可 能 であった また RAの 関 節 破 壊 は 発 症 早 期 に 急 速 に 進 行 すること 発 症 早 期 に 抗 リウマチ 薬 での 治 療 を 開 始 する ことでより 効 果 的 に 寛 解 導 入 が 可 能 であることなどから 2)3) 早 期 にRAを 診 断 することが 必 要 となってきた 2007 年 に RA 診 断 検 査 として 抗 CCP 抗 体 が 保 険 収 載 され 2010 年 には アメリカリウマチ 学 会 (ACR)と 欧 州 リウマチ 学 会 (EULAR) から 合 同 で 新 分 類 基 準 が 発 表 された 4) また 我 が 国 でもよう やく 関 節 超 音 波 検 査 が 一 部 のリウマチ 診 療 施 設 で 行 われ 始 め るなど RAの 早 期 診 断 に 向 けて 大 きな 変 化 が 出 現 している 一 方 実 際 の 診 療 現 場 においてはこれらの 診 断 ツールに 個 々 の 医 師 の 経 験 や 知 識 を 加 味 し 関 節 破 壊 を 予 測 して 1987 年 ACR 診 断 基 準 を 満 たさない 分 類 不 能 関 節 炎 患 者 に 抗 リウマ チ 薬 の 投 与 が 開 始 されているのが 現 状 である 2.RAの 早 期 診 断 と 関 節 エコーの 活 用 2010 年 ACR/EULAR 新 分 類 基 準 は 1つ 以 上 の 腫 脹 関 節 を 有 する 患 者 を 対 象 とし RA 以 外 の 疾 患 で 説 明 が 付 かない 場 合 に 罹 患 関 節 罹 病 期 間 炎 症 反 応 RF 抗 CCP 抗 体 価 を 点 数 化 して 分 類 する したがって 腫 脹 関 節 の 確 認 という 主 観 的 評 価 が 重 要 視 されていること 関 節 炎 をともなう 疾 患 に 精 通 していなければならないこと 点 数 化 にてRAと 分 類 される 非 RA 疾 患 も 少 なからず 存 在 することが 要 注 意 点 と なる RAにおける 関 節 腫 張 の 本 態 は 持 続 性 滑 膜 炎 であり 理 学 的 所 見 が 重 要 であることはもちろんであるが MRIやエ コーが 広 く 普 及 している 我 が 国 ではこれらの 画 像 診 断 装 置 を 用 いた 関 節 滑 膜 炎 の 確 認 が 望 ましいと 考 えられる 特 に 関 節 エコーはクリニックでも 施 行 が 可 能 であること MRIに 比 べ ると 安 価 で 造 影 の 必 要 もなく 患 者 負 担 が 少 ないというメリッ トがある また 関 節 エコーにはBモード 法 によるグレース ケール 法 (GS)とパワードプラー 法 (PD)があるが 滑 膜 肥 厚 の 確 認 や 腱 鞘 滑 膜 炎 の 診 断 にはGSの 描 出 能 が 重 要 である 2010 年 ACR/EULAR 新 分 類 では RA 以 外 の 疾 患 を 鑑 別 す ることが 必 要 であるが どのような 疾 患 を 鑑 別 すべきかは 述 べられていない したがって この 新 分 類 基 準 の 精 度 は 個 々 の 医 師 の 能 力 に 大 きく 左 右 されると 考 えられる 全 身 性 エリ テマトーデスなどの 膠 原 病 では 関 節 症 状 がRAと 類 似 し 特 にSjogren 症 候 群 では 関 節 炎 を 主 訴 として 来 院 する 患 者 も 多 く 5) RFの 陽 性 率 が 高 く 赤 沈 も 亢 進 していることから 新 分 類 基 準 で 点 数 化 するとRAと 分 類 される 可 能 性 が 高 い このよ うな 症 例 では 関 節 エコーでの 滑 膜 所 見 の 変 化 や 滑 膜 内 での 血 流 の 出 現 を 参 考 にRA 合 併 例 として 治 療 を 開 始 するかを 判 断 することが 現 実 的 と 考 えられる RAと 鑑 別 すべき 疾 患 と しては 母 趾 基 節 関 節 以 外 の 痛 風 関 節 炎 や 関 節 近 傍 の 腱 鞘 滑 膜 炎 なども 重 要 である 関 節 エコーは 患 者 が 症 状 を 有 すると きにリアルタイムで 行 えるので このような 症 例 では 非 常 に 有 用 である 早 期 のRAでは 腱 鞘 滑 膜 炎 が 先 行 し その 後 に 関 節 滑 膜 炎 が 出 現 する 例 も 多 い その 場 合 にはRAと 診 断 さ れるまで 腱 鞘 滑 膜 炎 は 無 治 療 で 持 続 するが 定 期 的 にGSに よる 観 察 を 行 い 関 節 滑 膜 炎 の 出 現 を 確 認 することで 早 期 診 断 が 可 能 である ただし このような 症 例 ではPDによる 血 流 シ グナルの 増 加 は 認 められないことが 多 い 3. 当 クリニックにおけるRA 診 療 の 実 際 T2Tリコメンデーションでは 関 節 リウマチ 治 療 の 目 標 はま ず 臨 床 的 寛 解 を 達 成 することであり 臨 床 的 寛 解 とは 疾 患 活 動 性 による 臨 床 的 症 状 兆 候 が 消 失 した 状 態 と 定 義 している さ らに 治 療 目 標 が 達 成 されるまで 薬 物 治 療 は 少 なくとも3 ヶ 月 ごとに 見 直 すべきであると 述 べられている 一 方 で 我 が 国 に おいては2011 年 2 月 にメトトレキサート(MTX)が 週 16mg/ 週 まで 使 用 可 能 となり また 第 一 選 択 薬 としての 使 用 も 可 能 と なった したがってT2Tリコメンデーションにのっとると 未 治 療 の 早 期 RAでは 臨 床 的 寛 解 を 達 成 するまで 最 大 用 量 16mg/ 週 までMTXを 増 量 し しかも3 ヶ 月 以 内 にその 効 果 を 判 定 することが 必 要 となる 例 えば 8mg/ 週 からMTXを 開 始 し 1 ヶ 月 後 に12mg/ 週 2 ヶ 月 後 に16mg/ 週 に 増 量 し3 ヶ 月 後 に 臨 床 的 寛 解 を 達 成 していなければ 生 物 学 的 製 剤 等 の 追 加 を 考 慮 するという 治 療 方 針 である 当 クリニックでは 忍 容 性 と 安 全 性 の 評 価 を 考 慮 して 原 則 としてMTXの 初 期 投 与 量 を 6mg/ 週 とし2 週 ごとの 来 院 で 活 動 性 の 評 価 と 院 内 での 血 算 肝 機 能 検 査 を 実 施 し 中 疾 患 活 動 性 以 上 であれば MTXを 2mg/ 週 ずつ 増 量 する 治 療 方 針 をとっている この 増 量 スケ ジュールでは10 週 後 に16mg/ 週 に 増 量 し12 週 後 にMTX 単 独 投 与 の 治 療 効 果 を 判 定 することとなり 少 なくとも 低 疾 患 活 動 性 を 達 成 していなければ 生 物 学 的 製 剤 かタクロリムスの 追 加 を 検 討 する( 図 1) 治 療 開 始 時 の 活 動 性 と 病 態 の 評 価 として 関 節 エコーを 行 う 滑 膜 肥 厚 の 程 度 腱 鞘 滑 膜 炎 の 有 無 骨 びら んの 有 無 等 を 検 討 するため GS 描 出 能 が 優 れる 据 え 置 き 型 の 日 立 メディコ 製 HI VISION Avius 1 を 用 いる 治 療 開 始 後 の 有 効 性 の 評 価 はPDによる 血 流 シグナルの 低 下 や 消 失 が 重 要 であり また 必 要 に 応 じて 診 察 室 で 簡 便 に 行 えることが 重 要 で ある そのためPDによる 血 流 シグナルの 検 出 がAviusに 近 い 東 芝 メディカルシステムズ 製 Vimo 2 を 診 察 室 に 常 置 しPDの 評 価 に 用 いている 最 終 的 なPDによる 血 流 シグナルの 消 失 いわゆるPD 寛 解 はAviusにより 確 認 している 図 1: 治 療 方 針 12 に ( ) 当 の 治 療 生 学 MT 12 ( 手 ) 性 ( 3 ) 症 ( ) MEDIX VOL.56 13

3 4. 臨 床 例 (1) 症 例 1 35 歳 女 性 約 1 ヶ 月 前 から 手 関 節 膝 関 節 足 関 節 の 痛 み が 出 現 し 来 院 した RF151IU/mL 抗 CCP 抗 体 150IU/mL CRP3.18mg/dL MMP-3 220ng/mLといずれも 上 昇 してい た 手 関 節 のエコーでは 滑 膜 肥 厚 とともにグレード 2のパ ワードプラシグナルを 認 めた( 図 2) 発 症 1 ヶ 月 であるが 活 動 性 の 高 い 早 期 のRAと 診 断 し MTXを 開 始 し10 週 後 には 16mg/ 週 まで 増 量 した 途 中 関 節 痛 抑 制 のためプレドニゾロ ン10mg/ 日 を 追 加 した 12 週 の 時 点 で 低 疾 患 活 動 性 に 至 らな かったため 生 物 学 的 製 剤 を 追 加 した (2) 症 例 2 47 歳 女 性 約 2 ヶ 月 前 から 手 関 節 や 中 手 指 節 間 関 節 (MCP 関 節 ) 近 位 指 節 間 関 節 (PIP 関 節 )に2~3 日 で 消 失 する 単 関 節 炎 を 繰 り 返 していた 今 回 は4 日 前 から 右 示 指 MCP 関 節 に 出 現 し 普 段 よりも 長 く 持 続 するため 来 院 した RF 抗 CCP 抗 体 抗 核 抗 体 はすべて 陰 性 CRP1.18mg/dLであった 理 学 的 所 見 では 同 関 節 にのみ 圧 痛 腫 脹 を 認 めた 関 節 エコーで は 滑 液 貯 留 をともなったグレード3の 滑 膜 肥 厚 とグレード2 のPDシグナルを 認 めた( 図 3) 臨 床 的 には 回 帰 リウマチと 考 えられるが 小 関 節 主 体 であること PDシグナルを 認 めるこ とから いずれ 持 続 性 の 滑 膜 炎 に 移 行 する 可 能 性 が 高 いと 考 えMTXの 投 与 を 開 始 した (3) 症 例 3 37 歳 女 性 1 週 間 くらい 前 から 右 示 指 MCP 関 節 掌 側 の 痛 み と 左 手 指 全 体 の 朝 のこわばりが 出 現 し 増 強 するため 来 院 し た RF 陰 性 抗 CCP 抗 体 陰 性 CRP0.12mg/dL 関 節 の 腫 脹 圧 痛 は 認 めなかったが 右 示 指 MCP 関 節 近 くの 手 掌 に 圧 痛 を 認 めた 関 節 エコーでは 右 示 指 MCP 関 節 にはグレード1 の 滑 膜 肥 厚 と 滑 液 貯 留 を 認 めたがPDシグナルは 認 めなかっ た( 図 4) 手 掌 側 では 右 示 指 屈 筋 腱 鞘 滑 膜 炎 を 認 め 強 い PDシグナルも 認 められた( 図 5) 腱 鞘 滑 膜 炎 が 先 行 した 早 期 のRAの 可 能 性 が 高 いと 考 え 経 過 観 察 中 である (4) 症 例 4 39 歳 女 性 約 1 年 前 にRAを 発 症 しMTX10mg/ 週 エタネ ルセプト50mg/ 週 の 皮 下 注 射 を 行 っていた 当 院 受 診 時 RF 陰 性 CRP 0.05mg/dL 圧 痛 腫 脹 はなく 臨 床 的 寛 解 であった 図 2: 症 例 1 35 歳 女 性 図 3: 症 例 2 47 歳 女 性 14 MEDIX VOL.56

4 が MMP-3は62.4ng/mLと 基 準 値 を 超 え 時 々 右 手 関 節 が 痛 むとのことであった 単 純 X 線 では 異 常 は 認 めなかったが 関 節 エコーでは 滑 膜 肥 厚 を 認 め グレード3のPDシグナルを 認 めた( 図 6) MTXを 12mg/ 週 に 増 量 し 2 ヶ 月 後 には CRP 0.15mg/dL MMP-3は54.5ng/mLと 基 準 値 内 だったが 右 手 関 節 の 腫 脹 圧 痛 が 出 現 した そのためエコーを 再 検 したと 図 4: 症 例 3( 手 甲 側 ) 37 歳 女 性 図 5: 症 例 3( 手 掌 側 ) 図 6: 症 例 4 39 歳 女 性 MEDIX VOL.56 15

5 ころ PDシグナルの 増 強 を 認 めた( 図 7) MTXをさらに 14mg/ 週 に 増 量 し 腫 脹 圧 痛 は 消 失 した さらに2 ヶ 月 後 に 診 察 室 のVimoにてエコーを 再 検 したところ 滑 膜 肥 厚 は 変 化 なくPDシグナルは 一 部 にグレード1 程 度 を 認 めるのみであっ た( 図 8) 5.まとめ 関 節 リウマチ 診 療 では より 早 期 の 診 断 と 治 療 によって 関 節 の 破 壊 と 機 能 低 下 のない 寛 解 状 態 に 導 入 することが 専 門 医 に 求 められている 関 節 エコーは 理 学 的 所 見 と 臨 床 検 査 値 による 従 来 の 診 断 や 活 動 性 の 評 価 に 比 べ より 早 期 に 活 動 性 の 滑 膜 炎 を 検 出 し またより 確 実 に 寛 解 状 態 を 判 断 すること が 可 能 と 考 えられる さらに 今 後 は 関 節 炎 の 鑑 別 診 断 での 関 節 エコーの 重 要 性 が 増 すものと 考 えられる 参 考 文 献 1) Smolen JS, et l. : Ann Rheum Dis. 69 : , ) Goekoop-Ruitermn YP, et l. : Ann Intern Med 146 : , ) vn der Kooij SM, et l : Ann Rheum Dis.66 : , ) Aleth D, et l. : Ann Rheum Dis.69 : , ) 玉 置 繁 憲, ほか : 診 療 と 新 薬, 45 : , HI VISION AviusおよびAviusは 株 式 会 社 日 立 メディコの 登 録 商 標 です 2 Vimoは 東 芝 メディカルシステムズ 株 式 会 社 の 登 録 商 標 です 図 7: 症 例 4(2ヶ 月 後 ) 図 8: 症 例 4(さらに 2ヶ 月 後 ) 16 MEDIX VOL.56