別紙様式１－Ａ　その１

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1 ( 計 画 調 書 ) 別 紙 様 式 1-B そ1-1 様 式 B 平 成 24 年 度 子 どもゆめ 基 金 助 成 金 計 画 調 書 独 立 行 政 法 人 国 立 青 少 年 教 育 振 興 機 構 理 事 長 殿 1 平 成 24 年 6 月 日 2 郵 便 番 号 : 住 所 : 東 京 都 区 3-2 ふ り が な よよぎしぜんたいけんくらぶ 団 体 名 : 代 々 木 自 然 体 験 クラブ 代 表 者 役 職 : 会 長 必 ず 記 名 押 印 又 は 署 名 ふ り が な しんじゅく たろう 氏 名 : 新 宿 太 郎 印 ( 記 名 押 印 又 は 署 名 ) 下 記 活 動 を 行 いたいで, 子 どもゆめ 基 金 助 成 金 交 付 要 綱 第 4 条 規 定 に 基 づき, 助 成 金 計 画 調 書 を 提 出 します ふりがな 3 活 動 名 おやこでしぜんたいけん 体 験 風 をおこそう 運 動 親 子 で 自 然 体 験 今 回 助 成 対 象 は 子 どもを 対 象 とする 活 動 に 限 ります 4 助 成 金 交 付 希 望 額 216,000 様 式 そ2 子 どもゆめ 基 金 助 成 金 交 付 希 望 額 を 記 入 5 活 動 分 野 (いずれか1つに を 記 入 ) 6 活 動 種 類 (いずれか1つに を 記 入 ) 7 当 該 活 動 における 過 去 5 年 間 ゆめ 基 金 助 成 金 交 付 実 績 自 然 体 験 活 動 社 会 奉 仕 体 験 活 動 子 どもを 対 象 とする 活 動 平 成 19 年 度 体 科 学 体 験 活 動 職 場 体 験 活 動 フォーラム 等 振 興 普 及 活 動 平 成 20 年 度 験 交 流 を 目 的 とする 活 動 そ 他 体 験 活 動 指 導 者 養 成 平 成 21 年 度 資 格 取 得 可 能 場 合 読 平 成 22 年 度 読 書 活 動 書 任 意 必 須 平 成 23 年 度... 8こ 活 動 を 計 画 した 目 的 やねらい(200 字 程 度 ) 体 験 風 をおこそう 運 動 を 推 進 するために こ 活 動 を なぜ(Why) 何 ためにやるか が 目 的 (ねらい)です 貴 団 体 考 える 目 的 をできるだけ 具 体 的 に 記 入 してください... 活 動 目 的 やねらいを 達 成 するため 具 体 的 なプログラムと 主 なポイント( 箇 条 書 きで3つまで) ポイントハイキング ネイチャークラフト ハイキング 途 中 ポイントで 参 加 者 同 士 仲 良 くクイズを 解 きながら 自 然 に 親 しむ ポイントハイキング 途 中 で 拾 ってきた 木 片 等 を 使 い 創 意 工 夫 して 作 成 する 野 外 炊 飯 9 団 体 種 別 ( を 付 す) 団 体 沿 革 団 体 概 要 班 ごとにメニューを 変 える 屋 台 形 式 とし 班 で 協 力 すると 共 に 様 々なメニューを 楽 しむ 一 般 社 団 法 人 一 般 財 団 法 人 特 定 非 営 利 活 動 法 人 民 間 企 業 そ 他 ( ) 上 記 該 当 団 体 は 下 記 枠 内 を 記 入 するとともに そ3( 団 体 概 要 )も 必 ず 提 出 すること 法 人 格 なし 下 記 枠 内 み 記 入 そ3 提 出 不 要 (ただし 団 体 が 指 定 管 理 者 場 合 は 提 出 すること) 平 成 20 年 に 代 々 木 地 区 子 ども 会 有 志 により 結 成 代 々 木 地 区 子 どもを 対 象 とした 企 画 を 実 施 し 子 ども 健 全 育 成 に 努 める 会 長 以 下 役 員 団 体 構 成 員 6 名 を 有 する 毎 年 夏 には 代 々 木 地 区 内 子 どもを 対 象 に 親 子 ふれあいキャンプ を 実 施 し ている 連 絡 担 当 者 は 団 体 役 員 及 び 事 務 局 職 員 等 うち 計 画 調 書 内 容 及 び 経 費 について 責 任 を 持 って 対 応 できる 方 を 記 載 すること また 団 体 構 成 員 ( 役 員 事 務 局 職 員 及 び 会 員 等 ) 名 簿 を 必 ず 添 付 してください 10 ふりがな よよぎ いちろう 連 絡 氏 名 : 代 々 木 一 郎 FAX: 担 当 者 電 話 : アドレスをお 持 ち 方 はご 記 入 ください 携 帯 : 夜 間 連 絡 先 : 注 ) 計 画 調 書 は 日 本 工 業 規 格 A4 縦 型 で 作 成 してください 計 画 調 書 に 記 載 された 個 人 情 報 は ( 独 ) 国 立 青 少 年 教 育 振 興 機 構 が 保 有 する 個 人 情 報 適 切 な 管 理 に 関 する 規 程 に 基 づき 子 どもゆめ 基 金 助 成 業 務 以 外 目 的 には 使 用 しません

2 ( 計 画 調 書 ) 別 紙 様 式 1-B そ1-2 様 式 B 活 動 計 画 表 団 体 名 活 動 名 代 々 木 自 然 体 験 クラブ 体 験 風 をおこそう 運 動 親 子 で 自 然 体 験 月 20 日 ( 土 ) ~ 10 月 21 日 ( 日 ) 活 動 報 告 書 を 作 成 する 場 合 そ 配 付 日 を 含 む 活 動 期 間 活 動 報 告 書 とは 助 成 活 動 実 施 後 に 団 体 が 任 意 で 作 成 する 活 動 内 容 をまとめた 印 刷 物 助 成 金 で 作 成 する こと 助 成 対 象 経 費 にそ 作 成 配 付 に 係 る 経 費 を 計 上 する 場 合 は 右 内 に を 記 入 12 活 動 場 所 青 少 年 自 然 家 ( 県 市 ) 活 動 場 所 を 具 体 的 に 記 入 し,( ) 書 きで 所 在 地 を 市 区 町 村 名 まで 記 入 13 募 集 地 域 区 を 中 心 に 区 等 近 隣 地 域 市 区 町 村 規 模 でなければ 応 募 できません 14 募 集 対 象 15 募 集 人 数 16 募 集 方 法 未 就 学 児 ( ~ 歳 ) 小 学 生 ( 1 ~ 6 年 生 ) 中 学 生 高 校 生 一 般 成 人 保 護 者 そ 他 ( ) 子 ども( 高 校 以 下 ) 20 名 1 回 延 べ 20 名 大 人 15 名 1 回 延 べ 15 名 チラシ( 配 布 先 : 区 内 小 学 校 区 民 センター 等 ) ポスター( 掲 示 先 : 区 内 小 学 校 区 民 センター 等 ) 広 報 誌 ( 名 称 : ) そ 他 ( ) 17 参 加 費 有 料 1 人 あたり 子 ども 2,500 大 人 3,000 無 料 18 共 催 予 定 なし 国 又 は 地 方 公 共 団 体 と 共 催 する 活 動 は 助 成 対 象 となりません ( 国 又 は 地 方 公 共 団 体 と 共 催 する 活 動 は 助 成 対 象 となりません ) 月 日 曜 日 19プログラム 内 容 土 7:30 駅 に 集 合 バスで 青 少 年 自 然 家 に 移 動 10:00 青 少 年 自 然 家 到 着 10:30 1ポイントハイキング ( 頂 上 で 昼 食 (おにぎり)) 途 中 ポイントで 参 加 者 同 士 仲 良 くクイズを 解 きながら 協 力 して 登 る 13:30 下 山 開 始 16:00 2ネイチャークラフト 制 作 ポイントハイキング 途 中 で 拾 ってきた 木 片 等 を 使 う 18:00 夕 食 ( 施 設 食 堂 でバイキング) 19:30 参 加 者 交 流 会 参 加 者 同 士 交 流 をねらいとしたレクリエーションが 中 心 日 青 少 年 自 然 家 宿 泊 棟 に 宿 泊 6:30 起 床 プログラム 日 程 に 沿 って プロ グラム 内 容 曜 日 時 間 帯 など 7:00 朝 つどい 朝 食 清 掃 準 備 等 できるだけ 詳 細 に 記 入 また 参 9:30 3 野 外 炊 飯 班 ごとにメニューを 変 える 屋 台 形 式 12:00 昼 食 14:00 青 少 年 自 然 家 出 発 加 者 に 対 する 事 前 事 後 指 導 等 を 予 定 している 場 合 も もれなく 記 入 すること 16:30 駅 到 着 解 散 プログラム 内 容 を 記 入 しきれない 場 合 は 活 動 概 要 みを 記 入 し 別 紙 参 照 と 記 し 詳 細 なプログラムを 添 付 ( 様 式 指 定 なし)してください ポイントハイキング 構 成 員 メンバー 他 3 名 を 予 定 20 指 導 者 名 ネイチャークラフト 自 然 家 クラフト 講 師 を 依 頼 予 定 活 動 運 営 や 指 導 に 携 わる 団 野 外 炊 飯 自 然 家 野 外 炊 飯 講 師 を 依 頼 予 定 体 構 成 員 人 数 を 記 入 4 名 21 団 体 構 成 員 うち こ 活 動 運 営 や 指 導 に 直 接 携 わる 人 数 ( 実 人 数 ) 22 外 部 指 導 者 等 数 ( 実 人 数 ) 上 記 団 体 構 成 員 以 外 方 全 てを 記 入 すること 23 参 加 者 安 全 対 策 健 康 管 理 外 部 指 導 者 ( 講 師 ) 6 名 アルバイト 名 ボランティア 4 名 そ 他 名 保 険 へ 加 入 する しない( 理 由 : ) ( 内 に 〇 を 記 入 ) 安 全 対 策 : 参 加 者 全 員 に 保 険 をかけ 健 康 管 理 : 事 前 に 保 護 者 から

3 ( 計 画 調 書 ) 別 紙 様 式 1-B そ2( 記 入 例 ) 収 支 計 画 表 団 体 名 代 々 木 自 然 体 験 クラブ 活 動 名 体 験 風 をおこそう 運 動 親 子 で 自 然 体 験 区 分 金 額 ( ) 積 算 内 訳 ( 積 算 根 拠 ない 経 費 は 助 成 対 象 外 経 費 といたします) 支 出 部 1 助 成 対 象 経 費 A 謝 金 旅 費 雑 役 務 費 そ 他 経 費 印 刷 製 本 費 通 信 運 搬 費 借 料 損 料 消 耗 品 費 2 活 動 報 告 書 に 係 る 経 費 2 万 を 超 えないこと 34,000 12,000-6,000 18, ,200 24,200 - クラフト 講 師 謝 金 5,000 2 名 野 外 炊 飯 指 導 員 謝 金 3,000 4 名 ボランティア 謝 金 3,000 4 名 施 設 職 員 と 事 前 打 ち 合 わせ 旅 費 高 速 バス 往 復 6,000 2 名 募 集 案 内 印 刷 代 枚 10,000 12,000 12,000 12,000 6,000 募 集 案 内 等 郵 送 料 通 16,000 資 料 等 郵 送 料 通 2,400 施 設 利 用 料 (スタッフ) 1,200 8 名 9,600 シーツ 代 名 8,600 野 外 炊 飯 用 具 1,000 4 式 4,000 バスレンタル 100,000 1 台 100,000 活 動 資 料 (しおり) 製 作 用 紙 代 1,000 4 包 4,000 インク 代 3,000 1 式 3,000 野 外 炊 飯 用 薪 代 束 3,200 野 外 炊 飯 用 小 物 ( 洗 剤 スポンジ 等 )3,000 1 式 3,000 画 用 紙 マジック 等 文 房 具 3,000 3,000 クラフトキット 個 8,000 小 計 A 216,800 3 助 成 対 象 外 経 費 B 4 助 成 活 動 に 係 る 経 費 とは 認 めない 経 費 C 5 支 出 総 額 (A+B+C) 109, ,200 保 険 料 200 ( 参 加 者 35 名 +スタッフ8 名 ) 食 費 1,600 ( 参 加 者 35 名 +スタッフ8 名 ) 施 設 利 用 料 ( 参 加 者 : 子 ども 名 大 人 1, 名 ) 8,600 68,800 32,000 自 己 資 金 を 充 当 すること ( 積 算 内 訳 記 入 は 不 要 です) 収 入 総 額 と 一 致 させること 6 子 どもゆめ 基 金 助 成 金 交 付 希 望 額 216,000 小 計 A 千 未 満 を 切 り 捨 てる かつ 30 万 を 超 えないこと 収 入 部 7 参 加 費 収 入 8 補 助 金 そ 他 助 成 金 等 8 寄 附 金 95,000 子 ども 2, 名 大 人 3, 名 50,000 45,000 9 自 己 資 金 15,200 C 自 己 資 金 となること 10 収 入 総 額 ( 支 出 総 額 ) 326,200 支 出 総 額 と 一 致 させること

4 ( 計 画 調 書 ) 別 紙 様 式 1-B そ3 団 体 概 要 団 体 定 款 寄 附 行 為 又 はこれに 相 当 する 規 約 を 必 ず 添 付 してください ふ り が な 団 様 式 体 そ1-1 名 団 体 種 別 で 様 式 そ3 提 出 が 必 須 となった 団 体 は 作 ふ り が な 成 してください 1 代 表 者 役 職 氏 名 また 団 体 定 款 寄 附 行 為 又 は これに 相 当 する 規 約 を 必 ず 添 付 してください - 団 体 住 所 ( 団 体 所 在 地 が 教 育 委 員 会 内 等 にある 場 合 は, 当 該 所 在 地 名 を 必 ず 記 入 してください ) 団 体 電 話 番 号 FAX TEL: - - FAX: - - 代 表 者 自 宅 住 所 - 代 表 者 電 話 番 号 FAX TEL: - - FAX: - - U R L 団 体 種 別 ( に を 記 入 ) 一 般 社 団 法 人 一 般 財 団 法 人 特 定 非 営 利 活 動 法 人 学 校 法 人 社 会 福 祉 法 人 民 間 企 業 そ 他 ( ) 2 団 体 活 動 範 囲 団 体 設 立 年 月 西 暦 年 月 3 団 体 が 管 理 運 営 する 施 設 ( 指 定 管 理 施 設 を 含 む) 団 体 設 立 経 緯 沿 革 団 体 概 要 平 成 23 年 度 ( 見 込 ) 平 成 22 年 度 平 成 21 年 度 4 活 動 実 績 5 団 体 財 政 状 況 総 収 入 総 支 出 当 期 損 益 補 助 金 助 成 金 交 付 実 績 ( 交 付 団 体 ) 注 ) 活 動 実 績 において 過 去 3 年 間 に 子 どもゆめ 基 金 助 成 金 活 動 を 実 施 していた 場 合 は 必 ず 記 入 してください

5 平 成 24 年 6 月 日 現 在 団 体 構 成 員 ( 役 員 事 務 局 職 員 及 び 会 員 等 ) 名 簿 団 体 名 代 々 木 自 然 体 験 クラブ 1 団 体 構 成 員 とは 役 員 及 び 事 務 局 職 員 ほか 活 動 運 営 や 指 導 に 当 たる 者 スタッフ 等 として 活 動 に 携 わる 会 員 等 を 指 します ( 記 入 欄 が 足 りない 場 合 は 適 宜 増 やしてください) 2 役 職 名 欄 は 団 体 役 職 名 で 記 入 してください ( 例 : 会 長 代 表 実 行 委 員 長 委 員 会 員 監 査 等 ) 3 代 表 者 については 全 て 勤 務 先 所 属 先 とそ 団 体 における 役 職 名 を 記 入 してください ( 勤 務 先 所 属 先 とは 正 職 員 みでなく 会 員 評 議 員 非 常 勤 職 員 パート アルバイトなども 含 め 給 与 有 無 や 雇 用 形 態 を 問 わず) 4 名 簿 に 記 載 された 個 人 情 報 は ( 独 ) 国 立 青 少 年 教 育 振 興 機 構 が 保 有 する 個 人 情 報 適 切 な 管 理 に 関 する 規 程 に 基 づき 子 どもゆめ 基 金 助 成 業 務 以 外 目 的 には 使 用 しません 役 職 名 氏 名 年 齢 自 宅 住 所 連 絡 先 電 話 番 号 勤 務 先 / 所 属 先 会 長 しんじゅく たろう 新 宿 太 郎 45 東 京 都 区 (FAX 兼 ) NPO 法 人 自 然 活 動 研 究 所 副 会 長 参 宮 橋 子 32 東 京 都 区 ( 株 ) 会 計 担 当 代 々 木 一 郎 33 東 京 都 区 市 役 所 総 務 担 当 経 堂 弘 美 36 監 査 担 当 向 ヶ 丘 四 郎 62 池 袋 三 平 51 東 京 都 市 3-2 神 奈 川 県 市 4-10 東 京 都 区 無 職 商 店 自 然 教 室 主 宰