Vol2_2_00maetsuke.indd

Transcription

1 2015 November Vol. 2 No. 2 日本ヘルニア学会誌 JOURNAL OF JAPANESE HERNIA SOCIETY 日本ヘルニア学会 Japanese Hernia Society ISSN:

2 目 次 原 著 実 体 型 腹 腔 シミュレータを 用 いた 実 践 的 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 修 復 術 トレーニングシステムの 開 発 3 西 原 佑 一, 磯 部 陽, 石 志 紘, 松 本 純 夫 ( 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 東 京 医 療 センター 外 科 ) 臨 床 経 験 当 院 における 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 修 復 術 の 短 期 治 療 成 績 9 佐 々 木 貴 浩 1), 嶋 田 仁 1), 宮 島 伸 宜 1) 2), 大 坪 毅 人 ( 1) 聖 マリアンナ 医 科 大 学 東 横 病 院 消 化 器 病 センター, 2) 聖 マリアンナ 医 科 大 学 消 化 器 一 般 外 科 ) 手 技 材 料 の 開 発 鼠 径 ヘルニアに 対 する extraperitoneal pretreated Trans-abdminal preperitoneal repair (etapp) 法 の 考 案 13 田 畑 智 丈, 水 谷 真, 佐 藤 功, 山 崎 元, 千 野 佳 秀, 田 儀 知 之, 嶌 岡 成 佳, 藤 村 昌 樹 ( 第 一 東 和 会 病 院 内 視 鏡 外 科 センター) 手 技 材 料 の 開 発 単 孔 式 -TEP におけるストレスの 少 ない PROGRIP 展 開 法 19 朝 蔭 直 樹, 佐 々 木 純 一, 戸 張 正 一, 河 野 通 貴, 大 亀 浩 久, 波 多 野 稔, 河 村 裕 ( 津 田 沼 中 央 総 合 病 院 外 科 ) 症 例 報 告 腹 腔 鏡 下 に 治 療 しえた 鼠 径 ヘルニア 合 併 の 成 人 Nuck 管 水 腫 の 2 例 23 若 林 正 和 ( 相 模 原 協 同 病 院 消 化 器 病 センター 外 科 ) 症 例 報 告 Lichtenstein inguinal hernia repair in a patient with a history of artificial urinary sphincter implantation 28 当 間 宏 樹, 江 口 徹, 林 早 織, 豊 田 秀 一, 岡 部 安 博, 小 原 井 朋 成, 成 富 元, 廣 田 伊 千 夫 ( 原 三 信 病 院 ) 症 例 報 告 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 にて 胆 嚢 摘 出 術 および Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal Inguinal Hernia Repair (TAPP) を 同 時 施 行 した 一 例 33 田 中 政 有, 柴 野 成 幸 ( 新 葛 飾 病 院 外 科 ) 症 例 報 告 神 経 性 食 思 不 振 症 による 高 度 るい 痩 を 伴 った 鼠 径 部 ヘルニア 患 者 に 対 する TAPP 法 の 経 験 40 湯 浅 康 弘 森 理 後 藤 正 和 松 尾 祐 太 枝 川 広 志 谷 亮 太 朗 増 田 有 理 藏 本 俊 輔 富 林 敦 司 沖 津 宏 ( 徳 島 赤 十 字 病 院 外 科 ) 症 例 報 告 成 人 臍 ヘルニアに 対 し 腹 腔 鏡 下 手 術 を 行 った 2 例 44 網 木 学 ( 川 崎 幸 病 院 外 科 ) - 1 -

3 目 次 症 例 報 告 陰 嚢 内 に 下 降 した 巨 大 Spigel ヘルニアの 1 例 49 田 村 孝 史, 古 屋 欽 司, 明 石 義 正, 久 倉 勝 治, 福 永 潔, 大 河 内 信 弘 ( 筑 波 大 学 医 学 医 療 系 消 化 器 外 科 ) 編 集 後 記

4 原 著 実 体 型 腹 腔 シミュレータを 用 いた 実 践 的 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 修 復 術 トレーニングシステムの 開 発 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 東 京 医 療 センター 外 科 西 原 佑 一, 磯 部 陽, 石 志 紘, 松 本 純 夫 要 旨 目 的 : 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 修 復 術 (transabdominal preperitoneal repair ; 以 下 TAPP と 略 記 ) は 難 易 度 が 高 く, 長 い learning curve を 要 する. 今 回 我 々が 開 発 した TAPP 術 前 トレーニングシステム ( 以 下 本 システムと 略 記 ) が 習 熟 度 上 昇 に 有 用 であるか 検 討 した. 方 法 : 気 腹 状 態 を 模 した 実 体 型 腹 腔 シミュレータに TAPP で 必 要 な 外 科 解 剖 を 再 現 した 模 型 を 設 置 し 本 システムを 作 成 した. 修 練 医 6 名 (Group1) と 若 手 外 科 医 4 名 (Group2) を 対 象 とし,1 腹 膜 切 開,2 腹 膜 剥 離,3メッシュ 展 開,4 腹 膜 閉 鎖 のトレー ニングを 施 行 した. 本 システムを 用 いた1~4の 各 手 技 がトレーニングとして 有 用 か また 習 熟 度 上 昇 に 有 用 であるかを 検 討 した. 評 価 方 法 は 5 point Likert scale を 使 用 した. 結 果 : Group1 は1 3.9 ± 0.5, ± 0.8, ± 0.7, ± 0.4 であり, Group 2 では1 4.0 ± 0.7, ± 0.8, ± 0.8, ± 0.4 であった. トレーニングとしての 評 価 は 4.3 ± 0.4, 4.5 ± 0.5 であった. 結 語 : 本 システムは 修 練 医 と 若 手 外 科 医 の TAPP トレーニングとして 有 用 で, learning curve 短 縮 に 寄 与 する 可 能 性 が 示 唆 された. キーワード : 鼠 径 ヘルニア, 腹 腔 シミュレータ, トレーニング はじめに 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘ ル ニ ア 修 復 術 (transabdominal preperitoneal repair ; 以 下, TAPP と 略 記 ) は 腹 腔 側 よりヘル ニア 門 を 直 接 確 認 し, 腹 膜 前 腔 にメッシュを 挿 入 する 優 れた 術 式 である (1) 年 に 松 本 (2) が 報 告 して 以 来 本 邦 でも 導 入 する 施 設 が 徐 々に 増 加 し, 2014 年 には 全 ヘルニア 修 復 術 のう ち 24% 程 度 を 占 めるまでになっている (3). しかし TAPP は 前 方 アプローチに 比 べその 手 術 手 技 の 難 易 度 が 高 く, 若 手 外 科 医 が 術 者 として 執 刀 するには, ある 程 度 長 期 間 のトレーニングが 必 要 とされている (4). 腹 腔 鏡 手 術 のトレーニングは suturing box 内 で 行 う 縫 合 パッ ドを 用 いた 結 紮 縫 合 など 単 純 なトレーニングがほとんどであり, 特 定 の 術 式 を 習 得 するためには 不 十 分 であるとされている. 我 々は 以 前 より TAPP に 必 要 な 外 科 解 剖 学 的 ランドマークを 再 現 した 模 型 (NTMC TAPP simulator ; 以 下, NTMC-TS と 略 記 ) を 作 成 し, suturing box を 用 いた 手 術 手 技 トレーニング を 行 っている. しかし suturing box は 鉗 子 挿 入 部 位 が 平 面 で, かつ 鉗 子 の 挿 入 位 置 や 角 度 があらかじめ 設 定 されており, 実 際 の 手 術 環 境 にも 程 遠 く, 臨 場 感 にも 欠 け, TAPP 未 経 験 者 でも 簡 単 に 出 来 てしまう 事 が 問 題 であった. そこで 我 々は 独 自 に 開 発 した 実 体 型 腹 腔 シミュレータ (5) およ び NTMC-TS を 用 いたトレーニングシステム ( 以 下, 本 システ ムと 略 記 ) が 若 手 外 科 医 の TAPP 習 得 に 有 用 であるか 検 討 し た. 本 システムの 概 要 (6) 日 本 内 視 鏡 外 科 技 術 認 定 制 度 ( 以 下, 認 定 制 度 と 略 記 ) の 要 件 にもなっている 男 性 右 外 鼠 径 ヘルニア (ヘルニア 分 類 I 2 相 当 ) をトレーニングの 対 象 とした. 鼠 径 床 に 見 立 てた 縦 14 cm 横 17 cm 厚 さ 2 cm の 黒 色 スポンジ 素 材 にある 程 度 の 硬 さを 持 ったスポンジを 貼 り 付 け, Cooper 靭 帯 および Iliopubic tract を 作 成 し, 外 腸 骨 動 静 脈 にはビニールパイプを 使 用 した. 下 腹 壁 動 静 脈, 精 管, 精 巣 動 静 脈 はフレキシブル ワイヤーで 再 現 し TAPP を 行 う 上 で 重 要 な 外 科 解 剖 学 的 ラン ドマークの 模 型 を 作 製 した (Fig 1a). その 上 に 腹 膜 前 筋 膜 浅 葉 および 深 葉 に 見 立 て, 粘 着 性 のあるラッピング 素 材 (Press n Seal; Glad, Oakland, CA) を 2 重 に 被 覆 した. 腹 膜 縫 合 閉 鎖 のトレーニングができるようナイロンストッキングをその 表 面 に 貼 り 付 けた (Fig. 1b). 腹 膜 前 筋 膜 深 葉 (Press'n Seal) と 腹 膜 (ナイロンストッキング) の 生 理 的 癒 着 を 再 現 するため, 両 者 の 間 にはスプレー 糊 を 塗 布 し, 層 の 剥 離 環 境 を 再 現 した. 作 成 した NTMC-CS を 実 体 型 腹 腔 シミュレータ (5) に 設 置 し トレーニングを 行 った (Fig. 2)

5 対 象 と 方 法 対 象 は 卒 後 1 ~ 5 年 以 内 の 修 練 医 (n = 6 : Group 1) お よび 卒 後 6 ~ 10 年 以 内 の 外 科 医 (n = 4 : Group 2) とした. Group 1 に TAPP 経 験 者 は 含 まれておらず Group 2 の 対 象 群 は TAPP を 術 者 として 平 均 5 ~ 10 例 経 験 していた. 本 シ ステムは 実 際 の 手 術 環 境 により 近 づけるため, 術 者 とスコピス トの 2 名 で 行 った. トレーニングは 腹 腔 鏡 ( 外 科 手 術 用 内 視 鏡 システム ; オリンパス 社 製 ) と 腹 腔 鏡 手 術 用 鉗 子 を 使 用 し, 手 術 室 で 行 った. 実 際 の TAPP と 同 様 に 術 者 は 左 側 に 立 ち, 左 手 に 把 持 鉗 子, 右 手 に 剪 刀 を 持 ち 手 技 を 施 行 した. スコピ ストは 術 者 の 指 示 の 下 で 立 ち 位 置 を 決 定 し, 実 際 の 手 術 同 様 の 腹 腔 鏡 操 作 を 行 った. 本 システムで 行 う 手 技 は 認 定 制 度 (6) で 評 価 される 手 技 のう ち,1 腹 膜 切 開 (Fig. 3a) 2ヘルニア 嚢 処 理 (Fig. 3b) 3メッ シュ(Parietx anatomical mesh ; Covidien 社 製 ) 展 開 (Fig. 3 c) 4 腹 膜 縫 合 閉 鎖 (Fig. 3d) と 設 定 した. 通 常 は 腹 膜 切 開, 腹 膜 剥 離 を 行 った 後 にメッシュを 腹 壁 に 固 定 するが, 練 習 用 タッカーがないことからメッシュの 固 定 は 行 わなかった. 腹 膜 縫 合 閉 鎖 は 3-0 の 針 付 き 縫 合 糸 を 用 いた 連 続 縫 合 に 統 一 したが, 縫 合 方 法 は 術 者 に 一 任 した. トレーニ ング 時 間 は 鉗 子 を 腹 腔 シミュレータ 内 に 挿 入 した 時 点 から 腹 膜 縫 合 閉 鎖 を 終 え, 針 を 外 に 出 すまでと 設 定 した. 本 システムは 2D 内 視 鏡 画 像 で 行 い, 終 了 後 に 以 下 の 項 目 に 関 するアンケート 調 査 を 行 った. A : 1~4 各 手 技 のトレーニングとしての 有 用 性. B : TAPP 習 得 に 向 けた 術 前 トレーニングとしての 有 用 性. A および B は 5 point Likert scale (1 ~ 5 の 5 段 階 評 価, 最 低 点 5 点, 最 高 点 25 点 ) を 用 いて 評 価 した (Table. 1). 結 果 5 point Likert scale による Group 毎 の 各 手 技 の 評 価 (mean ± SD) を 示 す. Group 1 は1 3.9 ± 0.5, ± 0.8, ± 0.7, ± 0.4, トレーニングとしての 評 価 は 4.3 ± 0.4 であり, Group 2 では1 4.0 ± 0.7, ± 0.8, ± 0.8, ± 0.4, トレーニングとしての 評 価 は 4.5 ± 0.5 であった (Table. 2). 考 察 今 回 我 々は, 独 自 に 開 発 した 本 システムが 若 手 外 科 医 の TAPP 習 得 に 有 用 であるか 検 討 した. 近 年, 医 療 安 全 への 関 心 が 高 まり, 手 術 手 技 の 修 練 もいき なり 患 者 で 行 うのではなく, 模 型 や 動 物 を 使 用 した 十 分 な 練 習 の 後 に 行 う 事 が 求 められている (7). 簡 単 な 手 技 は 前 述 の 通 り suturing box を 利 用 したトレーニングで 経 験 を 積 むことが 可 能 であるが, より 複 雑, 難 解 な 手 技 は 動 物 や 屍 体 (cadaver) を 用 いた 技 術 修 練 が 必 要 とされている (8) (9). 動 物 を 用 いたトレー ニングは 高 額 かつ 動 物 愛 護 に 配 慮 する 必 要 があり, 施 設 も 限 定 的 である. 一 方 で cadaver training もその 処 理 方 法 や 日 本 特 有 の 倫 理 観 死 生 観 などのデリケートな 部 分 を 考 慮 する 必 要 があるため, 限 られた 施 設 でしか 実 現 は 困 難 であるとされて いる (8)(9). 上 記 のような 制 限 を 解 消 するため, virtual reality ( 以 下, VR と 略 記 ) (10) や augmented reality ( 以 下, AR と 略 記 ) (11) などの 技 術 を 用 いた 内 視 鏡 外 科 手 術 用 シミュレータが 実 用 化 された. VR や AR は Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons の 定 める Fundamentals of Laparoscopic Surgery ( 以 下, FLS と 略 記 ) (12) や 胆 嚢 摘 出 術 (11) などが 時 間 を 問 わず 繰 り 返 し 練 習 できるため 医 学 生 や 修 練 医 にとって (10) 有 用 であるとされているが, 立 体 感 覚 や 微 妙 な 触 覚 の 欠 如 やゲーム 感 覚 になるため 修 練 の 真 剣 さが 低 下 する (7) といった 問 題 点 も 指 摘 されている. 今 回 我 々が 対 象 にした TAPP はヘルニア 門 を 直 接 確 認 し, 腹 膜 前 腔 にメッシュを 挿 入 する 優 れた 術 式 であるが, その 独 特 な 手 技 および 難 解 な 鼠 径 部 膜 構 造 が 習 得 を 困 難 にする 理 由 (13) とされている. 実 際 の 手 術 において 膜 構 造 を 認 識 しながら 左 右 両 方 の 鉗 子 を 用 いる 事 は 若 手 外 科 医 にとって 難 易 度 が 高 く, suturing box での 単 純 な 手 技 トレーニングのみでは TAPP に 必 要 な procedure-specific training を 行 う 事 は 困 難 である. TAPP の 手 技 が 安 定 するためには, いわゆる Steeper learning curve (ゆっくりとした 成 長 曲 線 ) (14) が 必 要 とされて おり, 手 術 時 間 がある 程 度 一 定 になるまでに 要 した 症 例 数 で 判 断 される. 50 ~ 100 例 程 度 の TAPP 手 術 経 験 が 必 要 という 報 告 例 (15) や, 腹 腔 鏡 手 術 を 100 例 以 上 していれば 30 例 程 度 で 十 分 とする 報 告 (16) もあるが, 実 際 の 手 術 のみで 症 例 数 を 充 足 させるにはかなり 長 期 間 の 修 練 を 要 し, かつ 修 練 医 が On the Job Training のみで 手 術 手 技 を 獲 得 するには 安 全 面 か らも 推 奨 されない. 動 物 や cadaver では TAPP のトレーニング として 不 十 分 であり (9)(10), VR や AR で 行 える TAPP 用 トレーニ ングプログラムも 調 べうる 限 り 存 在 せず, 今 までにないトレーニ ングシステムを 開 発 する 必 要 があると 考 えた. 今 回 我 々はまず CAD および 3D プリンターを 用 いて 実 体 型 腹 腔 シミュレータを 開 発 したが, これはロボット 支 援 下 前 立 腺 全 摘 術 のトレーニング 用 に 開 発 された 骨 盤 立 体 臓 器 モデルを TAPP やほかの 腹 部 手 術 トレーニングが 施 行 できるよう 開 発 発 展 させたものである. 肝 切 除 や 腎 摘 出 術, 臓 器 移 植 におけ る 実 物 大 臓 器 立 体 モデルを 用 いた 手 術 支 援 や 手 術 シミュレー ションを 行 う 事 で 若 手 外 科 医 の 育 成 や learning curve の 改 善 に 有 用 であるとされており, 今 回 TAPP でも 同 様 の 効 果 を 狙 って トレーニングを 考 案 した. NTMC-TS は, 鼠 径 床 に 見 立 てたスポンジ 素 材 に TAPP を - 4 -

6 行 う 上 で 重 要 な 外 科 解 剖 学 的 ランドマークの 模 型 を 接 着 し, 上 述 の 手 術 手 技 トレーニングを 施 行 できる 設 計 とした. ヘルニ アに 特 化 したトレーニングシミュレータとしては Kurashima (17) の 開 発 した MLIHS が 報 告 されており, これは 安 価 で, TAPP お よび TEP においてポート 挿 入 から 腹 膜 閉 鎖 まで 一 連 の 手 技 が トレーニングできる 優 れたシミュレータである. 本 システムでは ポート 挿 入 のトレーニングはできないが 腹 膜 縫 合 閉 鎖 のトレー ニングを 行 うため 腹 膜 をストッキングで 代 用 した. さらに 粘 着 性 のある Press'n Seal を 用 いて 腹 膜 前 筋 膜 浅 葉 と 深 葉 も 再 現 したことから, 適 切 な 層 を 保 つという 手 技 のトレーニングを 可 能 にした. 使 用 した 素 材 も 国 内 量 販 店 で 入 手 可 能 な 物 品 を 使 用 しており, 一 度 NTMC-TS を 作 成 すればストッキングの 張 替 え と 簡 単 な 修 復 で 何 度 でも 使 用 できる 点 が 有 用 であると 考 えてい る. 腹 腔 シミュレータと NTMC-TS を 合 わせることで, より 実 際 の 手 術 に 近 い 環 境 で, より 実 践 的 な 手 術 トレーニングを 行 う 事 が 可 能 となった. 今 回 行 った 手 術 トレーニングは 全 体 的 に 概 ね 良 い 評 価 を 得 ており, 特 に 腹 膜 縫 合 閉 鎖 の 評 価 が 高 かった. これは suturing box 内 で 行 う 縫 合 パッドを 用 いた 結 紮 縫 合 などの 単 純 なトレーニングでは, TAPP に 必 要 な 手 技 特 に 腹 膜 縫 合 閉 鎖 が 習 得 できていないことの 裏 付 けになると 考 えている. 今 回 の 研 究 に 関 する 問 題 点 は, 以 下 の 3 点 であると 考 えて いる. まず 1 つ 目 は, 本 研 究 には 修 練 医 を 含 む 卒 後 10 年 目 以 内 の 外 科 医 のみが 参 加 しており, learning curve に 達 してい る 熟 練 者 の 評 価 が 含 まれていないことである. 2 つ 目 として, 今 回 はトレーニングモデルの 評 価 のみを 行 っており, 臨 床 で の learning curve を 短 縮 させうるかが 評 価 されていない 事 が 挙 げられる. そして 最 後 に, 今 回 用 いた 腹 腔 シミュレータおよび NTMC-TS は, suturing box を 用 いたシミュレーションと 比 べ 準 備 する 機 材 が 多 く, 簡 便 とは 言 えないことが 問 題 であると 考 え ている. 実 体 型 腹 腔 シミュレータと NTMC-TS を 用 いた 本 システムは 修 練 医 と 若 手 外 科 医 にとって TAPP 習 得 に 有 用 である 可 能 性 が 示 唆 された. 実 際 の 手 術 器 具 を 用 い, より 手 術 環 境 に 近 い 手 術 リハーサルを 行 えることが 従 来 とは 一 線 を 画 したトレーニン グシステムであると 考 えており このような 手 術 トレーニングが learning curve の 短 縮 に 繋 がるか, 今 後 さらなる 検 討 を 行 う 予 定 である. 文 献 1) 早 川 哲 史, 真 辺 忠 夫. 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 修 復 術 - さまざまな TAPP 法 とその 利 点 -. 最 新 アッペ ヘモ ヘ ルニア 下 肢 バリックスの 手 術. 東 京 : 金 原 出 版 ; p ) 松 本 純 夫, 川 辺 則 彦, 森 健 次, 鈴 木 啓 一 郎, 宮 田 誠 一, 田 坂 理, ほか. 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 手 術. 日 本 消 化 器 外 科 学 会 雑 誌.1993;26: ) 北 野 正 剛, 山 下 裕 一, 白 石 憲 男, 橋 爪 誠, 板 東 登 志 雄, 矢 永 勝 彦, ほか. 内 視 鏡 外 科 手 術 に 関 するアンケー ト 調 査 - 第 12 回 集 計 結 果 報 告 -12th Nationwide Survey of Endoscopic Surgery in Japan 日 本 内 視 鏡 外 科 学 会 雑 誌 2014;19: ) Bökeler U, Schwarz J, Bittner R, Zacheja S, Smaxwil C. Teaching and training in laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP): impact of the learning curve on patient outcome. Surg Endosc. 2013;27: ) 磯 部 陽, 西 原 佑 一, 松 永 篤 志 ほか. 腹 腔 鏡 手 術 トレー ニングへの 3 次 元 骨 盤 モデル 導 入 の 試 み. IT ヘルスケ ア.2014;9: ) 木 村 泰 三. ぜひ 知 っておきたい 内 視 鏡 外 科 技 術 認 定 制 度 認 定 制 度 発 足 と 制 度 について 発 足 の 経 緯 と 展 望. 外 科 治 療. 2006; 95: ) 宮 嶋 哲. 若 い 泌 尿 器 科 医 を 対 象 とした 体 腔 鏡 下 手 術 教 育 システムの 導 入. 泌 尿 器 外 科. 2010; 23: ) 杉 本 真, 七 戸 俊 明, 近 藤 哲. 海 外 における 臨 床 医 学 の 教 育 研 究 を 目 的 とした cadaver training に 関 する 調 査 報 告. 日 本 外 科 学 会 雑 誌. 2011; 112: ) 七 戸 俊 明, 近 藤 哲, 持 田 讓 治, 竹 田 省, 後 藤 浩, 福 田 諭, ほか. 外 科 系 医 療 技 術 修 練 の 在 り 方 に 関 す る 研 究 についての 報 告. 日 本 外 科 学 会 雑 誌. 2009; 110: ) 藤 原 道 隆, 田 中 千 恵, 岩 田 直 樹, 丹 羽 由 紀 子, 小 寺 泰 弘, 平 川 仁 尚. バーチャル リアリティ 手 術 シミュレータ の 現 状 手 術 訓 練 にどこまで 使 える? 有 効 な 利 用 法. 臨 床 外 科. 2014; 69: ) 藤 原 道 隆, 福 本 良 平, 田 中 千 恵, 小 寺 泰 弘. 腹 腔 鏡 手 術 スキルに 関 する augmented reality シミュレータ 訓 練 の 有 用 性 の 検 討 virtual reality シミュレータ 訓 練 との 比 較. VR 医 学. 2013; 11; ) 倉 島 庸. 北 米 における 外 科 レジデント 腹 腔 鏡 基 本 手 技 ト レーニングの 現 状. 臨 床 外 科. 2011; 66: ) 和 田 英 俊, 数 井 暉 久, 木 村 泰 三 鏡 視 下 手 術 の 適 応 と 限 界 鼠 径 ヘルニア. 外 科 治 療. 2003;88: ) Bobrzynski A, Budzynski A, Biesiada Z, Kowalczyk M, Lubikowski J, Sienko J. Experience-the key factor in successful laparoscopic total extraperitoneal and transabdominal preperitoneal hernia repair. Hernia. 2001; 5: ) Lau H, Patil NG, Yuen WK, Lee F, et al. Learning curve for unilateral endoscopic totally extraperitoneal (TEP) inguinal hernioplasty. Surg Endosc. 2002; 16: ) Feliu-Palà X, Martín-Gómez M, Morales-Conde S, Fernández-Sallent E. The impact of the surgeon's experience on the results of laparoscopic hernia repair. Surg Endosc. 2001;15: ) Kurashima Y, Feldman L, Al-Sabah S, Kaneva P, Fried G, Vassiliou M. A novel low-cost simulator for laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Innov. 2011; 18:

7 Fig. 1 NTMC TAPP シミュレータ a 腹膜なし b 腹膜あり Fig. 3 NTMC-TS の各トレーニング手技 a 腹膜切開 b ヘルニア嚢の処理 c メッシュの展開 d 腹膜縫合閉鎖 Fig. 2 TAPP トレーニングシステム a 手術用鉗子と内視鏡システムを用いて実際の腹腔鏡手 術と同じ環境でトレーニングを実施している b 実体型腹腔シミュレータは気腹状態を模擬した形状に しており ポートも様々な位置から挿入できるようになっ ている c 術者とスコピストの二名でトレーニングを行う d 指導医がその場で直接手技の指導が行える 日本ヘルニア学会 - 6 -

8 Table. 1 : アンケートの 内 容 (5 point Likert scale) Table. 2 : アンケート 内 容 の 結 果 - 7 -

9 Development of practical TAPP training simulator with 3D pneumoperitoneum condition Department of Surgery, National Hospital Organization Tokyo Medical Center Yuichi Nishihara, You Isobe, Shiko Seki, Sumio Matsumoto Abstract Despite the advantage of transabdominal preperitoneal repair (TAPP) over the open approach, TAPP remains a challenge to learn for novice surgeons. The purpose of this study was to develop and validate a procedure specific simulator of TAPP. We developed a pelvic simulator with 3D printing technique which demonstrate a pneumoperitoneum condition during laparoscopic surgery and also created NTMC TAPP simulator (NTMC-TS) which accurately represents inguinal anatomy. NTMC-TS permits to perform 4 specific procedures as follows; 1: creation of peritoneal flap, 2: identification and reduction of hernia sac, 3: mesh placement, and 4: closure of peritoneum. Six novice surgeons (postgraduate year (PGY) 1-5; Group 1) and four senior residents (PGY 6-10; Group 2) performed TAPP using NTMC-TS. The impressions of each procedures were scored using a questionnaire method (5 point Likert scale; 1-5 minimum score=5, maximum score=25). The mean scores were 1: 3.9±0.5, 2: 3.6±0.8, 3: 4.2±0.7, 4: 4.7±0.4 in Group1, and 1: 4.0±0.7, 2: 3.5±0.8, 3: 4.2±0.8, 4: 4.8±0.4 in Group 2. The value of our NTMC CS was 4.3±0.4 in Group 1 and 4.5±0.5 in Group 2. Only 2 subjects in Group 2 were able to finish within 25min. The novices and senior residents considered NTMC-TS very useful and educational tool for TAPP training Key words:tapp, abdominal simulator, surgical training 2015 年 7 月 3 日 受 理 - 8 -

10 臨 床 経 験 当 院 における 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 修 復 術 の 短 期 治 療 成 績 聖 マリアンナ 医 科 大 学 東 横 病 院 消 化 器 病 センター1) 2) 聖 マリアンナ 医 科 大 学 消 化 器 一 般 外 科 佐 々 木 貴 浩 1) 嶋 田 仁 1) 宮 島 伸 宜 1) 2) 大 坪 毅 人 要 旨 鼠 径 ヘルニアに 対 する 腹 腔 鏡 下 手 術 による trans-abdominal pre-peritoneal mesh repair( 以 下 TAPP) の 短 期 治 療 成 績 を 報 告 した 対 象 及 び 方 法 : 2008 年 9 月 より 2014 年 4 月 までに 施 行 した 鼠 径 部 切 開 前 方 アプローチ 法 87 例 と 2010 年 1 月 より 2014 年 4 月 までに 施 行 した TAPP 97 例 を 対 象 として 治 療 成 績 を 比 較 検 討 した 結 果 : 年 齢 は TAPP 群 で 有 意 に 若 かった ヘルニア 分 類 ではⅠ 2 Ⅳが TAPP 群 で 有 意 に 多 かった 手 術 時 間 で TAPP 群 が 97.9 分 で 有 意 に 長 かったが 出 血 量 では TAPP 群 3.7ml と 有 意 に 少 なかった 術 後 合 併 症 は 陰 嚢 水 腫 を 両 群 で 認 め また 術 後 再 発 を TAPP 群 で 2 例 認 めたが 有 意 差 はなかった 結 論 : TAPP は 手 術 時 間 の 延 長 は 認 めたが 術 後 合 併 症 術 後 再 発 も 有 意 差 なく 鼠 径 部 切 開 前 方 アプローチと 比 較 して 遜 色 ない 手 術 と 考 えられた. キーワード : TAPP はじめに 第 12 回 内 視 鏡 外 科 手 術 に 関 するアンケート 調 査 (2014 年 ) 1) によれば 本 邦 の TAPP 手 術 件 数 は 1990 年 度 12 件 から 2013 年 度 5748 件 へと 急 増 し 全 国 のヘルニア 手 術 総 件 数 件 中 7750 件 (32%) を 腹 腔 鏡 下 手 術 が 占 める 本 邦 の TAPP 手 術 成 績 が 1993 年 に 初 めて 報 告 されたが 2) 手 術 手 技 の 煩 雑 さ 医 療 費 用 の 問 題 から 全 国 的 普 及 に 至 らなかっ た しかし 腹 腔 鏡 下 手 術 の 適 応 が 胆 嚢 摘 出 のみならず 胃 切 除 や 大 腸 切 除 へと 適 応 拡 大 されたことや 腹 腔 鏡 下 手 術 件 数 および 腹 腔 鏡 下 手 術 を 施 行 する 施 設 の 増 加 を 背 景 として 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 修 復 術 (laparoscopic inguinal hernia repair, 以 下 LH と 略 記 ) の 中 でも 腹 腔 内 操 作 が 主 となる TAPP が 積 極 的 に 導 入 された 同 アンケート 調 査 によれば 特 に 2006 年 の LH 診 療 報 酬 増 額 を 機 に 全 国 的 に 普 及 し 2006 年 543 件 から 2013 年 5748 件 へと 手 術 件 数 はさらに 増 加 している 当 院 では 2010 年 1 月 から TAPP を 導 入 し 現 在 では 鼠 径 ヘ ルニア 治 療 の 第 一 選 択 としている 今 回 当 科 における 鼠 径 ヘルニアに 対 する TAPP 手 術 の 短 期 成 績 を 報 告 する 目 的 および 方 法 2010 年 1 月 から 2014 年 4 月 までに 当 科 で 全 身 麻 酔 下 に 施 行 した 鼠 径 ヘルニアに 対 する TAPP 症 例 97 例 ( 以 下 T 群 と 略 記 ) の 年 齢 性 別 Body Mass Index(BMI) American Society of Anesthesiologist(ASA)score ヘルニア 形 式 ( 日 本 ヘルニア 学 会 分 類 ) 手 術 時 間 術 中 出 血 量 術 後 在 院 日 数 術 後 合 併 症 術 後 再 発 率 について 検 討 した また 対 照 と して 2008 年 9 月 から 2014 年 4 月 までに 鼠 径 部 切 開 前 方 アプ ローチによるヘルニア 修 復 術 を 施 行 した 鼠 径 ヘルニア 症 例 87 例 ( 以 下 I 群 と 略 記 ) との 比 較 検 討 も 行 った TAPP 導 入 後 は 鼠 径 ヘルニア 全 症 例 をその 適 応 としたが 術 前 に 患 者 のインフォームドコンセント ( 以 下 IC と 略 記 ) が 得 られなかった 場 合 に 鼠 径 部 切 開 前 方 アプローチを 選 択 した TAPP 術 式 の 概 略 であるが 全 身 麻 酔 下 気 腹 下 に 臍 下 スコー プ 用 (11mm) 右 側 (12mm) 左 側 (5mm) の 3 ポート 留 置 とし 内 側 臍 ヒダの 内 側 からヘルニア 門 の 大 きさに 応 じた 腹 膜 切 開 長 を 決 定 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 による 剥 離 後 に バード 3DMAX ( 株 メディコン) もしくはタイレーンメッシュ ( 株 メディ カルリーダース) を 留 置 し 腹 膜 修 復 の 全 てを 腹 腔 内 で 行 っ た また 日 本 内 視 鏡 外 科 学 会 技 術 認 定 医 の 指 導 を 原 則 とし た 鼠 径 部 切 開 前 方 アプローチの 概 略 は 全 身 麻 酔 下 患 側 鼠 径 部 において 5cm の 皮 切 より direct Kugel 法 Mesh plug 法 Marcy 法 のいずれかを 選 択 施 行 した 両 群 全 例 で 同 一 のクリ ニカルパスを 適 用 した 術 後 合 併 症 では Clavien-Dindo 分 類 Grade2 以 上 を 対 象 に 検 討 した 統 計 学 的 検 定 には Student t test χ 2 検 定 を 用 いて P<0.05 を 有 意 差 ありとした 本 研 究 は 聖 マリアンナ 医 科 大 学 生 命 倫 理 委 員 会 の 承 認 を 得 た ( 第 3016 号 ) - 9 -

11 結 果 患 者 平 均 年 齢 は T 群 58.8 歳 I 群 66.2 歳 と 有 意 に T 群 で 若 く 性 別 BMI ASAscore 術 前 対 側 ヘルニア 併 存 率 では 両 群 に 有 意 差 を 認 めなかった (Table1) 術 前 あるいは 術 中 診 断 で T 群 13 例 I 群 10 例 に 対 側 ヘルニア 併 存 を 認 め そのうち 術 前 IC により 承 諾 希 望 のあった 各 々 7 例 および 3 例 に 対 して 一 期 的 両 側 ヘルニア 修 復 術 を 施 行 した ヘルニア 分 類 では T 群 にⅠ-2 型 とⅣ 型 I 群 にⅡ 3 型 を 有 意 に 多 く 認 めた ヘルニア 再 発 症 例 に 対 する 手 術 は T 群 7 例 I 群 5 例 であった (Table1) 手 術 所 要 時 間 は T 群 97.9 分 と I 群 67.3 分 と T 群 で 長 く 術 中 出 血 量 は T 群 3.7ml I 群 8.4ml で 少 なく 両 群 共 にクリ ニカルパス 逸 脱 例 は 存 在 したが 術 後 在 院 日 数 は T 群 2.6 日 I 群 2.8 日 と 有 意 差 を 認 めなかった (Table2) T 群 97 症 例 を ラーニングカーブの 観 点 から TAPP 当 科 導 入 後 初 期 50 例 と 後 期 47 例 とに 分 けて 手 術 所 要 時 間 を 検 討 したが 各 々 平 均 で 分 93.3 分 と 有 意 差 を 認 めなかった (Table3) 術 後 合 併 症 は 陰 嚢 水 腫 あるいは 術 後 再 発 のみであった (Table 4) 陰 嚢 水 腫 を T 群 2 例 I 群 3 例 術 後 再 発 を T 群 2 例 I 群 1 例 に 認 めたが いずれの 再 発 率 にも 有 意 差 は 認 めなかった 考 察 LH では ヘルニア 門 の 直 接 確 認 が 可 能 内 外 鼠 径 ヘルニ アのみならず 大 腿 ヘルニア 恥 骨 上 ヘルニアへの 適 応 も 可 能 対 側 不 顕 性 ヘルニアの 診 断 と 一 期 的 手 術 が 可 能 という 利 点 がある 3) われわれの 検 討 ではヘルニア 分 類 Ⅳ 型 が T 群 に 有 意 に 多 く これは 鼠 径 部 切 開 前 方 アプローチ 法 では 術 中 認 識 困 難 な 他 型 ヘルニアの 併 存 を TAPP では 認 識 可 能 であることを 示 唆 する 他 型 ヘルニア 併 存 の 見 落 としは 術 後 再 発 リスクを 高 める 一 因 であり ここに TAPP の 有 用 性 が 示 される 術 前 診 断 が 困 難 な 対 側 不 顕 性 ヘルニアも TAPP では 術 中 確 診 が 可 能 で あり 十 分 な IC のもとに 一 期 的 手 術 施 行 も 可 能 となる われ われの 症 例 では T 群 6 例 で 術 前 IC が 得 られず 術 中 診 断 し えた 不 顕 性 ヘルニアが 未 治 療 になったことは 再 考 すべき 点 で あるが 術 後 経 過 観 察 中 に 対 側 発 生 に 留 意 し 患 者 への 啓 蒙 も 必 要 と 思 われる 手 術 成 績 の 比 較 では T 群 で 手 術 時 間 が 有 意 に 長 く 出 血 量 が 少 なかった 腹 腔 鏡 下 手 術 ではラーニ ングカーブとともに 手 術 時 間 の 短 縮 が 得 られることが 知 られて いるが 4) 当 院 での 導 入 初 期 50 例 と 後 期 47 例 との 比 較 では 有 意 差 を 認 めなかった ヘルニア 手 術 は 若 手 外 科 医 の 登 竜 門 として 通 常 定 着 しており TAPP についても 同 様 で 当 院 では 若 手 外 科 医 が 術 者 となり 修 練 を 積 んでいる しかし 教 育 上 の ローテーションシステムにより 同 一 術 者 のみが 多 数 の TAPP 手 術 経 験 を 積 むことが 困 難 である 点 が 手 術 時 間 短 縮 が 得 られ ていない 原 因 として 挙 げられる 術 者 の 可 及 的 固 定 が 困 難 で ある 以 上 手 術 時 間 短 縮 には さらなる 手 術 手 技 の 定 型 化 若 手 術 者 自 身 の 腹 腔 側 からの 局 所 解 剖 理 解 腹 膜 縫 合 閉 鎖 を 含 めた 腹 腔 鏡 下 基 本 手 術 手 技 の 向 上 が 肝 要 と 思 われる 鼠 径 部 前 方 アプローチ 法 でも 術 中 多 量 の 出 血 をみることは 通 常 少 ないが T 群 での 有 意 に 少 ない 出 血 量 は 腹 腔 鏡 による 拡 大 視 効 果 の 利 点 と 思 われる T 群 と I 群 を 比 較 検 討 した 初 期 の 報 告 によれば 術 後 在 院 日 数 は 各 々 5.3 日 5.8 日 と T 群 で 短 い 傾 向 があったものの 患 者 の 病 態 以 外 の 条 件 介 入 があり 手 術 成 績 の 反 映 は 困 難 とし ている 3) われわれの 検 討 でも 両 群 のクリニカルパス 適 用 によ り 術 後 在 院 日 数 による 両 群 の 成 績 比 較 は 困 難 ではあるが T 群 の 平 均 2.6 日 は 十 分 に 許 容 される 結 果 と 思 われる ただし 周 術 期 の 安 全 性 を 担 保 しつつ さらなる 入 院 期 間 短 縮 の 努 力 は 必 要 である 前 出 のアンケート 調 査 では LH 術 後 合 併 症 の 主 な 内 訳 は 陰 嚢 水 腫 血 腫 (82%) 腸 管 損 傷 (1.1%) 膀 胱 損 傷 (0.3%) 等 と 報 告 されている 1) われわれの 検 討 でも 陰 嚢 水 腫 血 腫 は 2 例 (2%) に 認 めた いずれも 保 存 的 に 軽 快 したが ヘルニア 嚢 の 処 理 法 を 含 めた 手 術 操 作 の 反 省 をもとに 発 生 率 低 下 のため の 努 力 が 肝 要 である また 術 中 の 出 血 制 御 困 難 による 開 腹 移 行 や 術 後 腸 閉 塞 などの LH 特 有 の 合 併 症 発 生 を 避 けなけれ ばならない 5) 当 科 では 術 中 出 血 臓 器 損 傷 あるいは 開 腹 移 行 を 要 するトラブルは 経 験 していないが これには 日 本 内 視 鏡 外 科 学 会 技 術 認 定 医 の 手 術 参 加 を 必 須 としていることも 一 因 と 思 われる LH 術 後 再 発 率 は 4% 原 因 はメッシュ 逸 脱 (7.2%) メッシュ サイズ 不 足 (2.9%) 上 膀 胱 ヘルニア (2.1%) 等 と 報 告 されてい る 1) 我 々は 導 入 初 期 症 例 で 術 翌 日 に 腫 脹 を 認 めた 2 例 (2.0%) を 経 験 した 2 例 とも 再 手 術 施 行 時 の 腹 腔 鏡 での 観 察 により メッシュ 背 側 の 捲 り 上 がりが 原 因 と 確 認 しえ 鼠 径 部 切 開 前 方 アプローチ 法 (Mesh plug 法 ) にて 修 復 した この 経 験 から 剥 離 面 積 に 応 じたメッシュサイズの 選 定 を 行 うことと 初 期 ではメッシュ 固 定 はクーパ 靭 帯 に 2 か 所 のみであったが 腹 直 筋 近 傍 と 下 腹 壁 動 静 脈 の 外 側 に 5-6 か 所 固 定 すること で その 後 術 後 再 発 は 認 めていない 結 語 当 科 で 導 入 した TAPP の 短 期 治 療 成 績 を 報 告 した TAPP は 鼠 径 部 切 開 前 方 アプローチと 比 較 しても 遜 色 ない 手 術 法 と 考 えられた 今 後 さらなる 症 例 蓄 積 により 手 術 時 間 の 短 縮 再 発 率 の 低 下 を 目 指 して 手 技 の 定 型 化 を 徹 底 すべきと 思 われ る

12 文 献 1) 内 視 鏡 外 科 手 術 に 関 するアンケート 調 査. 第 12 回 集 計 報 告. 日 内 視 鏡 外 会 誌.19: ,2014 2) 松 本 純 夫, 川 辺 則 彦, 小 林 利 彦, 他 : 腹 腔 鏡 による 鼠 径 ヘルニア 修 復 術 の 経 験. 日 消 外 会 誌 26: ,1993 3) 山 本 明, 藤 村 昌 樹, 平 野 正 満, 他 : 成 人 鼠 径 ヘルニアに 対 する 腹 腔 鏡 下 修 復 術 の 経 験. 日 臨 外 医 会 誌 55: ,1994 4) 登 内 仁, 小 西 尚 己, 横 江 毅, 他 : 鼠 径 部 ヘルニアに 対 す る 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 修 復 術 の 短 期 手 術 成 績. 三 重 医 学 55:1-4,2012 5) 木 村 泰 三, 吉 田 雅 行, 小 林 利 彦, 他 : 特 集 鼠 径 ヘルニア の 再 検 討 腹 腔 鏡 下 ヘルニア 修 復 術 その2- 適 応 と 限 界. 外 科 診 療 45: ,

13 Experience at our hospital with short-term treatment regimens for inguinal hernia repair by laparoscopy Digestive Disease Center, St. Marianna University School of Medicine Toyoko Hospital 1) Department of Gastrointestinal and General Surgery, St. Marianna University School of Medicine 2) Takahiro Sasaki 1), Jin Shimada 1), Nobuyoshi Miyajima 1), Takehito Otsubo 2) Abstract The short-term treatment results of laparoscopic inguinal hernia repair at our institute We herein report on the short-term treatment results of trans-abdominal pre-peritoneal mesh repair (hereinafter, referred to as TAPP) with respect to inguinal hernias by laparoscopic surgery. Subjects and Method: Treatment outcomes were compared and investigated among subjects including 87 cases that underwent groin incisions via an anterior approach from September 2008 to April 2014 and 97 cases that underwent TAPP from January 2010 to April Result: The age of the TAPP group was significantly younger. Upon hernia classification, I-2 and IV were found to be significantly more frequent in the TAPP group. The surgery time in the TAPP group was significantly longer, taking 97.9 minutes; however, the amount of bleeding in the TAPP group was significantly less, at 3.7 ml. Hydrocele was observed as a postoperative complication in both groups, with postoperative recurrence observed in 2 cases in the TAPP group; however, there were no significant differences. Conclusion: Although TAPP was observed with a prolonged surgery time, there were no significant differences in either postoperative complications or postoperative recurrence, suggesting that surgery compared favorably with groin incisions via an anterior approach. Key word:tapp 2015 年 7 月 27 日 受 理

14 手 技 材 料 の 開 発 鼠 径 ヘルニアに 対 する extraperitoneal pretreated Trans-abdminal preperitoneal repair (etapp) 法 の 考 案 第 一 東 和 会 病 院 内 視 鏡 外 科 センター 田 畑 智 丈, 水 谷 真, 佐 藤 功, 山 崎 元, 千 野 佳 秀, 田 儀 知 之, 嶌 岡 成 佳, 藤 村 昌 樹 要 旨 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘ ル ニ ア 修 復 術 (LH) は Transabdominal preperitoneal repair (TAPP) 法 と Totally extraperitoneal repair(tep) 法 が 施 行 されている われわれは 両 術 式 の 施 行 経 験 から TAPP 法 は typei 鼠 径 ヘルニア 嚢 の 処 理 が 容 易 であるが 下 腹 壁 動 静 脈 内 側 の Retzius 腔 の 手 術 操 作 に 難 渋 することが 多 く TEP 法 は 下 腹 壁 動 静 脈 内 側 の Retzius 腔 の 手 術 操 作 は 容 易 であるが typei 鼠 径 ヘルニア 嚢 の 処 理 に 難 渋 することが 多 いと 考 えている われわれはこの 問 題 を 克 服 するために 下 腹 壁 動 静 脈 の 内 側 を TEP 法 に 準 じて 手 術 操 作 をおこない 下 腹 壁 動 静 脈 外 側 を TAPP 法 に 準 じて 手 術 操 作 をおこなう etapp 法 を 考 案 した etapp 法 は TEP 法 と TAPP 法 の 長 所 を 兼 備 しつつ 短 所 を 補 完 した 新 しい 術 式 と 考 えられるため 報 告 する キーワード : TAPP, TEP, etapp はじめに 近 年 腹 腔 鏡 下 手 術 が 普 及 するとともに 整 容 性 や 術 後 の 社 会 復 帰 が 早 いなどの 理 由 で 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 修 復 術 (Laparoscopic hernioplasty; 以 下 LH) の 施 行 件 数 が 急 増 している 1) 現 在 のところ LH の 標 準 術 式 は Transabdominal preperitoneal repair ( 以 下 TAPP) 法 と Totally extraperitoneal repair( 以 下 TEP) 法 が 双 璧 をなしている われわれは 両 術 式 の 施 行 経 験 から TAPP 法 は type Ⅰ 鼠 径 ヘルニア 嚢 の 処 理 が 容 易 であるが 下 腹 壁 動 静 脈 内 側 の Retzius 腔 の 手 術 操 作 に 難 渋 することが 多 く TEP 法 は 下 腹 壁 動 静 脈 内 側 の Retzius 腔 の 手 術 操 作 は 容 易 であるが type Ⅰ 鼠 径 ヘルニア 嚢 の 処 理 に 難 渋 することが 多 いと 考 えている 以 上 の 理 由 で LH の 導 入 に 踏 み 切 れない 施 設 も 認 められる 今 回 われわれは 腹 膜 外 腔 操 作 を 先 行 した TAPP 法 (extraperitoneal pretreated Trans-abdminal preperitoneal repair ; 以 下 etapp 法 ) を 考 案 した etapp 法 は TEP 法 に 準 じて 先 行 して 下 腹 壁 動 静 脈 内 側 の Retzius 腔 を 剥 離 した 後 に 下 腹 壁 動 静 脈 外 側 を TAPP 法 に 準 じて 手 術 操 作 をおこな う 術 式 である etapp 法 は TEP 法 と TAPP 法 の 長 所 を 兼 備 し つつ 短 所 を 補 完 しているため 手 術 時 間 の 短 縮 や 手 術 合 併 症 を 減 らすことが 期 待 できる 新 しい 術 式 と 考 えられるため 報 告 する 手 術 手 技 1. ポート 配 置 図 のように 3 ポートで 手 術 を 行 う (Fig.1) 側 腹 部 のポートは 患 側 に 留 置 する 2. 臍 下 部 ポート 留 置 臍 下 部 を 小 切 開 する 患 側 の 腹 直 筋 前 鞘 を 切 開 し 膜 外 腔 操 作 を 先 行 し た TAPP 法 (extraperitoneal pretreated Trans-abdminal preperitoneal repair ; etapp 法 ) を 考 案 し た etapp 法 は 下 腹 壁 動 静 脈 内 側 にて TEP 法 に 準 じて 先 行 して Retzius 腔 を 剥 離 した 後 に 下 腹 腹 直 筋 筋 体 を 内 側 か ら 外 側 へ 剥 離 しつつ 腹 直 筋 後 鞘 と 腹 膜 を 切 開 し 腹 腔 内 に 至 る (Fig.2) 12mm ポートを 留 置 し 腹 腔 内 からヘルニア 形 式 と 健 側 の 潜 在 ヘルニアの 有 無 を 確 認 する 確 認 が 終 了 したら 患 側 の 側 腹 部 から 腹 腔 内 へ 5mm ポートを 留 置 する このポートは 後 に 行 う 腹 腔 内 操 作 の 操 作 ポートとして 使 用 する 3. extraperitoneal pretreatment 臍 下 の 12mm ポートを 抜 去 後 に 腹 膜 と 腹 直 筋 後 鞘 にタバ コ 縫 合 をおこない 仮 閉 鎖 する 術 者 の 小 指 にて 腹 直 筋 筋 体 と 腹 直 筋 後 鞘 間 を 恥 骨 方 向 へ 向 かって 鈍 的 に 剥 離 し working space を 形 成 する ( 経 腹 直 筋 前 鞘 アプローチ) 12mm ポート をこの space へ 留 置 し カメラポートとする 8mmHg で 気 嚢 する カメラポートの 約 5cm 尾 側 に 5mm ポートを 留 置 する 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 をもちいて 恥 骨 方 向 へ 向 かって 筋 体 後 鞘 間 を 剥 離 後 に 横 筋 筋 膜 と 浅 葉 間 に 存 在 する Retzius 腔 の 剥 離 を 行 う (Fig.3) 剥 離 の 範 囲 は 患 側 の 下 腹 壁 動 静 脈 やや 外 側 を 外 側 縁 とし Coopr 靭 帯 を 十 分 に 露 出 するように Retzius 腔 の 剥 離 をすすめる (Fig.4) この 操 作 は TEP 法 の Retzius 腔 剥 離 と 同 様 である 下 腹 壁 動 静 脈 の 背 側 に 小 ガーゼを 留 置 し

15 ておくと 後 の 腹 腔 内 操 作 の 際 によいメルクマールとなり 腹 膜 切 開 時 の 下 腹 壁 動 静 脈 損 傷 予 防 に 有 用 である 下 腹 壁 動 静 脈 より 正 中 側 にヘルニア 門 を 形 成 する 日 本 ヘルニア 学 会 (Japanese Hernia Society; JHS) 分 類 の type Ⅱ や Ⅲ 症 例 では 本 操 作 にてヘルニア 嚢 の 処 理 が 終 了 している type Ⅰ 症 例 においては われわれは extraperitoneal pretreatment を 通 常 は 1 本 の 操 作 ポートで 施 行 している しかしながら extraperitoneal pretreatment に 難 渋 する 症 例 や type ⅡやⅢ 症 例 でヘルニア 嚢 の 処 理 に 難 渋 する 症 例 では 正 中 尾 側 へ 5mm ポートを 1 本 追 加 している (Fig.1) 4. 腹 膜 切 開 と 腹 膜 剥 離 臍 下 部 カメラポートを 抜 去 し 腹 膜 と 腹 直 筋 後 鞘 腹 膜 を 仮 閉 鎖 したタバコ 縫 合 をゆるめた 後 に 12mm ポートを 腹 腔 内 へ 再 挿 入 する extraperitoneal pretreatment の 際 に 使 用 し た 5mm ポートを 後 鞘 と 腹 膜 を 貫 通 させて 腹 腔 内 へ 挿 入 する extraperitoneal pretreatment の 際 に 留 置 した 小 ガーゼをメル クマールとし 下 腹 壁 動 静 脈 やや 内 側 から 腹 膜 切 開 を 開 始 す る type Ⅰ 症 例 ではヘルニア 門 腹 側 を 切 開 するようにしてい る 切 開 した 腹 膜 と 腹 膜 前 腔 深 葉 との 間 を 鈍 鋭 的 に 剥 離 しメッ シュの 展 開 に 備 える 特 に 背 側 の 剥 離 では メッシュを 確 実 に 展 開 するために 輸 精 管 や 精 巣 動 静 脈 を 包 む 深 葉 と 腹 膜 間 を 十 分 に 剥 離 することが 重 要 である ヘルニア 門 の 背 側 の 腹 膜 を 切 開 するとヘルニア 嚢 は 離 断 され 鼠 径 管 内 へ 引 き 込 まれ る この 操 作 は TAPP 法 の 下 腹 壁 動 静 脈 外 側 における 腹 膜 切 開 剥 離 操 作 と 同 様 である 5. Retzius 腔 の 開 放 下 腹 壁 動 静 脈 内 側 の 腹 膜 のみを 切 離 すると extraperitoneal pretreatment で 剥 離 した Retzius 腔 と 腹 腔 との 間 には 泡 沫 状 の 粗 な 組 織 として 認 識 できる 腹 膜 前 腔 浅 葉 深 葉 が 1 枚 のカーテン 状 に 存 在 している (Fig.5) この 粗 な 組 織 を 切 開 すると すでに 剥 離 が 終 了 した Retzius 腔 が 大 きく 開 放 される (Fig.6) 手 技 を 終 了 すると メッシュを 展 開 す るスペースが 十 分 に 確 保 できる (Fig.7) 6. メッシュの 展 開 と 固 定 メッシュはBARD 社 の3DMAX TM 3D Light Meshを 使 用 し タッ カーは COVIDIEN 社 の AbsorbaTack TM を 使 用 している メッ シュは 1) 最 外 側 の 前 腹 壁 側 2)Cooper 靭 帯 3) 恥 骨 結 節 4) 下 腹 腹 壁 動 静 脈 内 側 5) 下 腹 壁 動 静 脈 外 側 の 5 箇 所 を 固 定 している iliopubic tract 背 側 は 神 経 が 存 在 するため 固 定 は 行 っていない 7. 腹 膜 の 閉 鎖 腹 膜 は COVIDIEN 社 の 3-0V-Loc TM にて 連 続 縫 合 してい る 8. 閉 創 皮 膚 は 吸 収 糸 で 真 皮 縫 合 している 手 術 成 績 再 発 症 例 や 嵌 頓 症 例 巨 大 鼠 径 ヘルニア 症 例 などを 含 む 鼠 径 ヘルニア14 症 例 に 対 してeTAPP 法 を 施 行 した(Table 1) 患 者 の 平 均 年 齢 は 63.1 歳 男 性 13 例 女 性 1 例 であった 平 均 手 術 時 間 は 分 平 均 出 血 量 は 3g であった 平 均 術 後 在 院 日 数 は 2.8 日 であり 合 併 症 は 認 めなかった 考 察 近 年 膜 構 造 を 意 識 した LH の 重 要 性 が 強 調 され 膜 構 造 を 十 分 に 認 識 しつつ 良 好 な 視 野 で 剥 離 操 作 をおこなうことは 合 併 症 や 再 発 の 予 防 に 不 可 欠 と 考 えられる 2) 従 来 より 施 行 さ れてきた TAPP 法 と TEP 法 はその 術 式 の 特 徴 から ヘルニア の 種 類 や 大 きさによって 得 手 不 得 手 な 症 例 が 存 在 するこ とが 指 摘 されており 症 例 によって 術 式 を 変 更 している 施 設 が 認 められる 2) しかしながら 多 くの 施 設 はどちらか 一 方 の 術 式 に 特 化 して LH を 施 行 しているのが 現 状 である このことは 不 得 手 な 症 例 に 遭 遇 した 場 合 不 必 要 な 手 術 時 間 の 延 長 や 不 十 分 な 剥 離 操 作 による 再 発 膜 構 造 の 誤 認 による 臓 器 損 傷 や 神 経 損 傷 などの 合 併 症 を 引 き 起 こす 危 険 性 がある 日 本 内 視 鏡 外 科 学 会 の 行 ったアンケート 調 査 では TAPP 法 の 再 発 原 因 として 内 側 剥 離 が 不 十 分 な 症 例 が 報 告 されて いるが TEP 法 では 内 側 剥 離 が 不 十 分 なことが 原 因 で 再 発 した 症 例 は 報 告 されていない 1) この 結 果 は TAPP 法 に 比 し て TEP 法 は 下 腹 壁 動 静 脈 より 内 側 の Retzius 腔 の 剥 離 操 作 が 容 易 であることを 示 唆 していると 考 えられる 一 方 TAPP 法 は (1) 腹 膜 と 腹 膜 前 筋 膜 深 浅 葉 などの 層 構 造 の 認 識 や 剥 離 操 作 が 比 較 的 容 易 にできる (2) ヘルニア 嚢 が 大 きくても parietalization が 比 較 的 容 易 であるなどが 主 な 長 所 としてあげ られる 3)4) これらの 長 所 は 下 腹 壁 動 静 脈 よりも 外 側 で 認 めら れる つまり TEP 法 の 長 所 は 下 腹 壁 動 静 脈 の 内 側 で 認 めら れ TAPP 法 の 長 所 は 下 腹 壁 動 静 脈 の 外 側 で 認 められる そ こで われわれは 両 術 式 の 長 所 を 兼 備 しつつ 両 術 式 の 短 所 を 補 完 した etapp 法 を 考 案 するにいたった (Table 2) 当 施 設 では 主 に TEP 法 ( 右 側 病 変 317 例 左 側 病 変 228 例 ) を 施 行 してきた TEP 法 では 難 渋 することが 予 想 される 巨 大 type Ⅰヘルニア 症 例 や 再 発 症 例 に 対 しては TAPP 法 を 選 択 的 に 施 行 してきた このような TEP 法 困 難 症 例 に 対 して TAPP 法 を 施 行 した 場 合 下 腹 壁 動 静 脈 の 外 側 で 施 行 するヘ ルニア 嚢 の 処 理 や 腹 膜 の 剥 離 などの 手 技 は TEP 法 に 比 して 容 易 な 印 象 があるが 下 腹 壁 動 静 脈 内 側 で Retzius 腔 を 剥 離 する 手 技 は 膀 胱 損 傷 や 出 血 が 危 惧 された 現 在 のところ 当 施 設 の 方 針 で etapp 法 はおもに TEP 法 困 難 症 例 に 対 して 施 行 している このため etapp 法 施 行 症 例 は 再 発 症 例 や type Ⅰ -3 症 例 嵌 頓 症 例 が 多 数 を 占 めていたが 合 併 症 は 認 めて おらず 平 均 入 院 期 間 や 出 血 量 は TEP 法 と 遜 色 のない 結 果

16 であった 平 均 手 術 時 間 は 長 めではあるが 困 難 症 例 が 多 かっ たことなどを 考 慮 すると 十 分 に 許 容 範 囲 内 であり 今 後 の 症 例 の 積 み 重 ねで 改 善 可 能 と 考 えられた 全 鼠 径 ヘルニアが etapp 法 の 適 応 となりうると 考 えられるが 再 発 症 例 や type Ⅰ -3 症 例 などの 困 難 症 例 は 非 常 に 良 い 適 応 と 考 えている ヘルニア 門 が 下 腹 壁 動 静 脈 の 内 側 に 存 在 する type ⅡやⅢ 症 例 では 下 腹 壁 動 静 脈 外 側 にて TAPP 法 の 利 点 を 十 分 に 生 か せないため 腹 膜 を 切 開 しない 点 で TEP 法 が 望 ましいと 考 え ている すでに TAPP 法 を 標 準 術 式 とする 施 設 では Retzius 腔 の 剥 離 が 良 好 な 視 野 で 容 易 にできるため 単 孔 式 症 例 や 両 側 病 変 症 例 type Ⅱ Ⅲ 症 例 において 手 術 時 間 を 短 縮 で きる 可 能 性 がある LH は TAPP 法 か TEP 法 の 選 択 しかなかっ た われわれが 考 案 した etapp 法 は 安 全 かつ 簡 便 に 施 行 可 能 で LH の 第 3 の 術 式 になりうると 考 えられる おわりに etapp 法 は 特 別 な 手 技 や 器 具 を 必 要 としない すでに TAPP 法 や TEP 法 を 導 入 している 施 設 では 導 入 は 比 較 的 容 易 と 考 えられるため 今 後 広 く 普 及 することを 期 待 する 文 献 1) 日 本 内 視 鏡 外 科 学 会 : 内 視 鏡 外 科 手 術 に 関 するアンケー ト 調 査 - 第 11 回 集 計 結 果 報 告, 腹 部 外 科 領 域 ( その 1). 日 鏡 外 会 誌 17: , ) 朝 蔭 直 樹 :TEP 法 ( 単 孔 ) - 腹 膜 外 腔 を 意 識 した TANKO-totally extraperitoneal repair -. 消 化 器 外 科 36: , ) 川 原 田 陽 ほか : TEP 法. 消 化 器 外 科 36: , ) 星 野 明 弘 ほか:TAPP 法 ( 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 修 復 術 ). 消 化 器 外 科 36: ,

17 B A A C B C D D Fig.1 ポート配置 Fig.2 腹壁断面図 臍下に 12mm ポート (A) 患側の側腹部に 5mm ポート (B) 臍下ポートの 5cm 尾側に 5mm ポート (C) を挿入 extraperitoneal pretreatment に難渋する症例では 更 に正中尾側へ 5mm ポート (D) を追加している 臍下に 12mm ポートを留置する際は 患側を点線のラ インで剥離し 腹腔内に達する A: 腹直筋 B: 前鞘 C: 後鞘 D: 腹膜 A C B A B Fig.3 腹直筋筋体 A と腹直筋後鞘 B 間の剥離 Fig.4 Retzius 腔の剥離 A: 浅葉におおわれた膀胱 B:Cooper 靭帯 C: 恥骨結節 A A B C Fig.5 Retzius 腔の開放 下腹腹壁動静脈内側の腹膜を切開すると Retzius 腔と腹腔との間に 1 枚のカーテン状に存在する腹膜 前腔浅葉と深葉 A が出現する (A) を切開すると Retzius 腔が開放される 日本ヘルニア学会 Fig.6 腹膜前腔浅葉と深葉を切開することで大きく開放された Retzius 腔 A: 恥骨結節 B: 精管 C 精巣動静脈

18 E A B D Fig,7 : 骨 盤 内 腹 膜 外 腔 の 概 観 と 剥 離 ライン C 3 extraperitoneal pretreatment 4 腹 膜 切 開 と 腹 膜 剥 離 5 Retzius 腔 の 開 放 A: 腹 膜 前 腔 浅 葉 B: 腹 膜 前 腔 深 葉 C: 腹 膜 D: 膀 胱 E: 下 腹 壁 動 静 脈 Table 1 : etapp 法 施 行 症 例 一 覧 年 齢 性 別 手 術 既 往 ヘルニアtype ヘルニア 門 (cm) 手 術 時 間 ( 分 ) 上 腹 部 正 中 切 開 左 Ⅰ-2 なし 右 Ⅰ-1 なし 右 Ⅰ-3 両 側 従 来 法 右 再 発 Ⅲ McBurney 切 開 左 Ⅳ(Ⅰ-3+Ⅱ-2) 下 腹 部 正 中 切 開 McBurney 切 開 右 Ⅰ-3 両 側 従 来 法 右 再 発 Ⅱ-2 なし 右 Ⅰ-2 鼠 径 管 内 脂 肪 肉 腫 左 MP 左 再 発 Ⅱ-1 なし 左 Ⅰ-3 なし 左 Ⅰ-3 なし 右 Ⅰ-3 嵌 頓 McBurney 切 開 右 Ⅰ-3 左 Ⅳ(Ⅰ-3+Ⅲ) 右 3 左 3+1 なし 右 Ⅰ-3( 小 児 頭 大 ) Table 2 : TEP 法 TAPP 法 etapp 法 の 比 較 Ⅱ Ⅲ 型 のヘルニア 嚢 処 理 が 容 易 下 腹 壁 動 静 脈 内 側 Retzius 腔 の 術 野 が 良 好 Retzius 腔 の 剥 離 が 容 易 腹 膜 縫 合 が 不 要 Ⅰ 型 のヘルニア 嚢 処 理 が 容 易 下 腹 壁 動 静 脈 外 側 正 しい 層 が 認 識 しやすい 腹 膜 と 深 葉 の 剥 離 が 容 易 女 性 症 例 で 円 靭 帯 の 温 存 が 比 較 的 容 易 メッシュ 固 定 後 のめくれかえりを 確 認 できる 術 中 に 対 側 が 観 察 できる

19 Device of extraperitoneal pretreated Trans-abdminal preperitoneal repair (etapp) for the inguinal hernia Laparoscopic Surger Center, Daiichi Towakai Hospital Tomotake Tabata, Makoto Mizutani, Isao Satou, Hajime Yamasaki, Yoshihide Chino, Tomoyuki Tagi, Shigeyoshi Shimaoka, Masaki Fujimura Abstract Transabdominal preperitoneal repair (TAPP) and Totally extraperitoneal repair(tep) have been performed as laparoscopic inguinal hernioplasty. From our experience of TAPP and TEP, TAPP is easy to separate typei inguinal hernia sac, but TAPP is often difficult to separate Retzius spaces. On the other hand, TEP is easy to separate Retzius spaces, but TEP is often difficult to separate typei inguinal hernia sac. We deviced the extraperitoneal pretreated Trans-abdminal preperitoneal repair (etapp) to overcome these problems. etapp is the operative procedure that after separating Retzius space in the inside of epigastric arteriovenous as TEP, preperitoneal space was separated at the outside of epigastric arteriovenous as TAPP. We present a new operative procedure (etapp) that supplements the disadvantages with each other, while combing the advantages of the TEP with that of TAPP. Key words:tapp, TEP, etapp 2014 年 11 月 7 日 受 理

20 手 技 材 料 の 開 発 単 孔 式 -TEP におけるストレスの 少 ない PROGRIP 展 開 法 津 田 沼 中 央 総 合 病 院 外 科 朝 蔭 直 樹 佐 々 木 純 一 戸 張 正 一 河 野 通 貴 大 亀 浩 久 波 多 野 稔 河 村 裕 要 旨 我 々 は 単 孔 式 - Totally extraperitoneal repair に お い て no tacking で も 安 心 し て myopectineal orifice を 十 分 覆 え る PARIETEX PROGRIP を 使 用 している ポリ 乳 酸 マイクログリップの 高 い 密 着 力 による PROGRIP 展 開 時 のストレスを 軽 減 するた めに ポリエチレンテレフタレート ( 以 下 PET) 製 の 包 装 袋 を 利 用 する ポリエステルメッシュ 面 に 切 り 抜 いた PET シートを 重 ね 海 苔 巻 のように 巻 き 上 げて W シガレット 状 に 形 成 する 恥 骨 から IP tract に 沿 って PROGRIP を 接 着 させ W シガレットを 上 下 に 分 離 すると PET シートの 反 発 でたやすく 展 開 することができる キーワード : 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 修 復 術 Totally extraperitoneal repair (TEP) PARIETEX PROGRIP はじめに 我 々は 鼠 径 ヘルニアに 対 し 単 孔 式 - Totally extraperitoneal repair ( 以 下 TEP) を 行 っている 1) 今 回 剥 離 空 間 の 広 い TEP において no tacking でも 安 心 して myopectineal orifice を 十 分 覆 える PARIETEX PROGRIP (15 9cm flat type) を 使 用 し その 挿 入 展 開 の 工 夫 を 試 みた PROGRIP はモノフィ ラメントポリエステルとポリ 乳 酸 ( 以 下 PLA) の 合 成 メッシュで PLA マイクログリップにより 組 織 に 高 い 密 着 力 を 示 す 反 面 そ の 特 性 があだとなり 挿 入 展 開 時 の 位 置 調 整 ではストレスが 大 き い PROGRIP は 片 面 がポリエステルメッシュ 面 反 対 面 がマ イクログリップ 面 となっており マイクログリップで 組 織 に 密 着 す るがいったん 接 着 してしまうと 横 にずらすことが 困 難 である ( 図 1a) そこでマイクログリップによる 不 必 要 な 接 着 を 軽 減 したスト レスの 少 ない 展 開 法 を 考 案 したので 紹 介 する メッシュ 加 工 展 開 の 工 夫 ポリエチレンテレフタレート ( 以 下 PET) 製 の PROGRIP 包 装 袋 透 明 部 分 をメッシュより 一 回 り 小 さく 切 り 抜 く ( 図 1b,c) ポリエステルメッシュ 面 の 上 縁 から 5cm に 横 線 を 引 き 正 中 側 に 目 印 ( 図 1d 矢 印 ) をつけ マイクログリップ 面 が 体 壁 側 となる ようにして 内 側 上 下 角 外 側 下 角 をトリミングする ( 図 1d 本 例 では 左 側 用 に 加 工 従 って 画 面 で 見 えている 面 はポリエス テルメッシュ 面 となる) ポリエステルメッシュ 面 に 切 り 抜 いた PET シートを 重 ね 巻 き 上 げ 用 に 加 工 したチューブのスリットに 挟 み 込 んで ( 図 2a 矢 印 : スリットの 両 端 は 放 射 状 に 僅 かに 広 くしておいた 方 が 挟 み 込 みやすい) メッシュ 下 方 を 海 苔 巻 のように 目 印 横 線 まで 巻 き 上 げる ( 図 2b) 同 様 にメッシュ 上 方 を 巻 き 下 すと ( 図 2c) 上 下 2 本 のシガレット 状 となる ( 図 2d) この 時 PET シート により W シガレットの 内 側 に 巻 き 込 まれたマイクログリップ 面 は 接 着 することなく 表 面 に 露 出 したマイクログリップで 矢 印 の 部 分 のみ 線 状 に 接 着 している 状 態 となる ( 図 2d 矢 印 ) 形 成 した W シガレット 状 メッシュの 正 中 側 目 印 部 分 ( 図 1d 矢 印 ) を 把 持 して 12mm トロッカーより Retzius 腔 に 挿 入 する まず 恥 骨 から Cooper 靭 帯 にかけてメッシュ 正 中 側 を 接 着 させ IP tract に 沿 って 剥 離 した 腹 膜 前 腔 外 側 方 向 体 壁 面 にマイクロ グリップ 面 を 接 着 させていく ( 図 3a) 次 いでマイクログリップ で 接 着 している W シガレットの 接 面 ( 図 2d 矢 印 ) を 上 下 に 分 離 すると ( 図 3a) PET シートの 反 発 でたやすく 展 開 すること ができる ( 図 3b,c) no tacking でもマイクログリップの 密 着 力 により 展 開 面 は 安 定 している ( 図 3d) 結 果 2013 年 5 月 から 11 月 の 7 か 月 間 で PARIETEX PROGRIP を 使 用 した 13 症 例 16 側 について 検 討 した 男 性 12 例 女 性 1 例 で 平 均 年 齢 55.8 歳 片 側 10 例 両 側 3 例 Ⅰ -2 型 12 側 Ⅱ -2 型 4 側 であった いずれの 症 例 においても 現 在 までのところ 再 発 あるいは 術 後 合 併 症 は 認 めていない 手 術 時 間 に 関 しては 片 側 症 例 について 同 時 期 に 単 孔 式 -TEP で Bard Polysoft (M) を 使 用 tacking を 行 った 6 症 例 と 比 較 検 討 した Polysoft 群 は 77.3 ± 24.3 分 PROGRIP 群 は 86.4 ± 13.1 分 で t 検 定 で 両 群 間 に 有 意 差 は 認 めなかった 考 察 剥 離 空 間 の 広 い TEP において 術 後 早 期 のメッシュの 偏 移 を 恐 れこれまで tacking を 行 ってきたが 慢 性 疼 痛 を 惹 起 する 可 能 性 もあることから no tacking でも 安 心 して 留 置 で

21 おわりに きる PROGRIP は有用であると考えている PROGRIP 群は tacking を行った Polysoft 群より手術時間が約 10 分間延長し た しかし PROGRIP の加工時間を考慮すれば有意差はなく ストレスの少ない有用な展開法と考えられる 進入経路の狭い 単孔式手術手技において コンパクトな W シガレットの形状で マイクログリップによる接面を線状にしたこと 図 2d 矢印 に より展開が簡便になったと考えている PROGRIP の PLA マイクログリップによる密着力は no tacking 時の強い安心感につながる またメッシュ定着後 PLA は約 8 週間で吸収分解されるため残存異物量が少ない PROGRIP の難点である単孔式 -TEP における挿入展開時のストレス軽減 のための工夫を紹介した また今後 本手技の PET シートに 替わる改良がなされた新製品の登場にも期待したい また 包装袋の PET シートや巻き上げ用に加工したチュー ブは 本来医療廃棄物となるもので W シガレット状の形成手 文 献 技は経済的であるといえる 1) 朝 蔭 直 樹 特 集 鼠 径 ヘ ル ニ ア の 新 し い 治 療 法 TEP 法 単 孔 腹 膜 外 腔 を 意 識 し た TANKO-totally extraperitoneal repair 消化器外科 36: ,2013 a b 㻯㻻㼂㻵㻰㻵㻱㻺㻌製品カタログより㻌 c d 㻡㼏㼙㻌 図１ a PLA マイクログリップにより組織に密着する COVIDIEN 製品カタログより b 包装袋は本来医療廃棄物であるが 滅菌状態であり PET シートとして利用する c PET シートはメッシュよりほんの少し小さく切り抜くのがコツである d 上縁から 5cm IP tract より腹側 5cm 背側 4cm となるように で横線を引き 正中側に目印をつける 矢印 日本ヘルニア学会

22 a b c d 図２ a 巻き上げ用チューブは本来医療廃棄物であるが 適度な太さ 硬さがあり 2mm ほどの slit を入れ利用する slit 両端 は放射状に僅かに広くしてある 矢印 b,c メッシュと PET シートを重ね 巻き上げ用に加工したチューブの slit に挟み込んで W シガレット状に形成する d 表面に露出したマイクログリップで矢印の部分のみ線状に接着して W シガレットの状態となる a b c d 図３ a 展開前は恥骨 Cooper 靭帯から IP tract に沿ってマイクログリップによる線状の接着だけなので位置調節も容易 位 置が決まったら W シガレットの接面を上下に分離展開する b,c マイクログリップによる組織やメッシュ自体への不必要な接着もなく PET シートの反発でたやすく展開する d いいポジショニングとフィット感が得られる 日本ヘルニア学会

23 A method of developing PROGRIP that applies less stress in single incisional (TANKO)-TEP Tsudanuma Central General Hospital: Department of Surgery Naoki Asakage, Junichi Sasaki, Shouichi Tobari, Michitaka Kouno, Hirohisa Ookame, Minoru Hatano, Yutaka Kawamura Abstract In TANKO - Totally extraperitoneal repair, we use the PARIETEX PROGRIP products that allow us to securely and sufficiently cover a myopectineal orifice even with no tacking. In order to reduce the stress caused by the high adhesion of polyactic acid microgrips when the mesh develops, we use mesh packaging bags made of PET (polyethylene terephthalate). We place cut out PET sheets one upon another on the back of a grip and wind them up like molding a roll of seaweed to form a shape like that of a W cigarette. When we have the mesh adhered along the IP tract from the pubic bone and divide the W cigarette into top and bottom, then the mesh develops easily by the resilience of the PET sheets. Key words:laparoscopic inguinal hernioplasty, Totally extraperitoneal repair (TEP) PARIETEX PROGRIP 2014 年 11 月 2 日 受 理

24 症 例 報 告 腹 腔 鏡 下 に 治 療 しえた 鼠 径 ヘルニア 合 併 の 成 人 Nuck 管 水 腫 の 2 例 相 模 原 協 同 病 院 消 化 器 病 センター 外 科 若 林 正 和 要 旨 腹 腔 鏡 下 に 治 療 しえた 鼠 径 ヘルニア 合 併 の 成 人 Nuck 管 水 腫 の 2 例 を 経 験 したので 報 告 する. 症 例 1 は 49 歳 の 女 性. 左 鼠 径 部 の 腫 瘤 と 疼 痛 を 主 訴 に 来 院 した. 腫 瘤 は 立 位 で 膨 隆 し, 臥 位 で 消 失 した. 超 音 波 検 査, 腹 部 CT 検 査 にて 鼠 径 管 内 か ら 腹 腔 側 へ 存 在 する 囊 胞 性 腫 瘤 を 認 め, Nuck 管 水 腫, 左 鼠 径 ヘルニアの 診 断 で 腹 腔 鏡 下 腫 瘤 摘 出 術 および 腹 腔 鏡 下 ヘルニ ア 修 復 術 (trans abdominal pre-peritoneal repair; 以 下, TAPP と 略 記 ) を 施 行 した. その 後 再 発 はない. 症 例 2 は 33 歳 の 女 性. 同 様 の 主 訴 および 診 断 にて, 腹 腔 鏡 下 腫 瘤 摘 出 術 および TAPP を 施 行 し, 再 発 はない. 鼠 径 管 内 から 腹 膜 前 腔 にかけて 存 在 する 成 人 Nuck 管 水 腫 に 対 して, 腹 腔 鏡 下 腫 瘤 摘 出 術 および TAPP は, 合 併 する 鼠 径 ヘルニアの 診 断 および 治 療 も 同 時 に 可 能 であり, 有 用 な 術 式 の 1 つであると 考 えられた. キーワード : 鼠 径 ヘルニア 腹 腔 鏡 下 手 術 Nuck 管 水 腫 はじめに Nuck 管 水 腫 とは, 女 性 の 胎 生 期 において, 腹 膜 鞘 状 突 起 が 閉 鎖 せず 開 存 したまま 残 り, 液 体 貯 留 をきたしたものであり, 男 性 の 精 索 陰 囊 水 腫 に 相 当 し, 比 較 的 まれな 疾 患 である 1). その 多 くは 小 児 期 に 診 断 され, 成 人 での 報 告 例 は 少 ない. 今 回 われわれは, 腹 腔 鏡 下 に 治 療 しえた 鼠 径 ヘルニア 合 併 の 成 人 Nuck 管 水 腫 の 2 例 を 経 験 したので, 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する. 症 例 症 例 1:49 歳, 女 性. 主 訴 : 左 鼠 径 部 の 腫 瘤 および 疼 痛. 既 往 歴 : 特 記 すべきことなし. 現 病 歴 : 約 3 年 前 より 左 鼠 径 部 の 腫 瘤 を 自 覚 していた. 数 か 月 前 より 疼 痛 も 自 覚 するようになり, 当 院 を 紹 介 受 診 した. 超 音 波 検 査 にて 鼠 径 管 内 から 腹 腔 側 へ 存 在 する 囊 胞 性 腫 瘤 を 認 め, Nuck 管 水 腫, 左 鼠 径 ヘルニアの 診 断 で, 手 術 加 療 目 的 に 入 院 となった. 入 院 時 現 症 : 身 長 157cm, 体 重 48kg. 左 鼠 径 部 に, 立 位 で 膨 隆 し, 臥 位 や 圧 迫 で 消 失 する 表 面 平 滑 な 母 指 頭 大 の 腫 瘤 を 触 知 した. 血 液 検 査 所 見 : 特 記 すべき 異 常 なし. 超 音 波 検 査 : 境 界 明 瞭 で 内 部 が 低 エコーを 呈 する, 38mm 大 の 囊 胞 性 腫 瘤 を 認 めた (Fig1). 腹 部 CT 検 査 : 左 鼠 径 管 に 一 致 して 液 体 貯 留 を 認 めた (Fig2). 以 上 より, 腹 腔 鏡 下 に 観 察 を 行 い, 必 要 に 応 じ 前 方 アプロー チを 併 用 し, 腫 瘤 摘 出 とヘルニア 修 復 を 行 う 方 針 で 手 術 に 至 った. 手 術 所 見 : 全 身 麻 酔 下, 仰 臥 位 で 手 術 を 開 始 した. 臍 部 に open 法 で 12mm トロッカーを 挿 入 し 気 腹 した 後, 左 右 側 腹 部 へ 各 々 5mm トロッカーを 挿 入 した. 左 鼠 径 部 を 観 察 すると, 内 鼠 径 輪 より 鼠 径 管 内 へ 至 るヘルニア 嚢 が 存 在 し, 隣 接 して 嚢 胞 性 腫 瘤 が 透 見 された. 腹 膜 を 切 開 し, 嚢 胞 性 腫 瘤 を 破 壊 し ないよう 愛 護 的 に 剥 離 摘 出 した. 摘 出 検 体 はエンドキャッチ 内 に 入 れて 体 腔 外 へ 導 出 した. 子 宮 円 索 は, 嚢 胞 性 腫 瘤 との 癒 着 が 強 く 剥 離 困 難 であったため, 同 時 に 切 離 摘 出 した. 内 鼠 径 輪 は 開 大 しており, Nuck 管 水 腫 および 左 外 鼠 径 ヘルニア ( ヘルニア 分 類 Ⅰ -1) と 診 断 した. 通 常 の TAPP と 同 様 に 剥 離 を 行 い, パリテックスアナトミカルメッシュを 使 用 した. 腹 膜 閉 鎖 は 3-0vicryl にて 連 続 縫 合 した. ポート 抜 去 の 後 に 閉 腹 し, 手 術 終 了 した (Fig3). 手 術 時 間 は 151 分, 出 血 量 は 少 量 であっ た. 病 理 組 織 学 的 所 見 : 暗 赤 色 透 明 の 液 体 を 内 容 とする mm 大 の 嚢 胞 であった. 組 織 学 的 に 単 層 上 皮 細 胞 に 覆 われており, 子 宮 内 膜 組 織 や 悪 性 所 見 は 認 めなかった (Fig4). 術 後 経 過 : 術 後 2 日 目 に 軽 快 退 院 し, その 後 再 発 は 認 めて いない. 症 例 2:33 歳, 女 性. 主 訴 : 左 鼠 径 部 の 腫 瘤 および 疼 痛. 既 往 歴 : 特 記 すべきことなし. 現 病 歴 : 約 2 か 月 前 より 上 記 症 状 を 認 め, 当 院 を 紹 介 受 診 し た. 超 音 波 検 査 にて 鼠 径 管 内 から 腹 腔 側 へ 存 在 する 囊 胞 性 腫 瘤 を 認 め, Nuck 管 水 腫, 左 鼠 径 ヘルニアの 診 断 で, 手 術 加 療 目 的 に 入 院 となった

25 入 院 時 現 症 : 身 長 165cm, 体 重 58kg. 左 鼠 径 部 に, 立 位 で 膨 隆 し, 臥 位 や 圧 迫 で 消 失 する 表 面 平 滑 な 母 指 頭 大 の 腫 瘤 を 触 知 した. 血 液 検 査 所 見 : 特 記 すべき 異 常 なし. 超 音 波 検 査 : 左 鼠 径 管 に 一 致 して, 境 界 明 瞭 で 内 部 が 低 エ コーを 呈 する, mm 大 の 囊 胞 性 腫 瘤 を 認 めた (Fig5). 以 上 より, 症 例 1 と 同 様 の 所 見 を 呈 しており, 同 じ 方 針 で 手 術 に 至 った. 手 術 所 見 : 症 例 1 と 同 様 に 手 術 を 施 行 した. 嚢 胞 性 腫 瘤 を 愛 護 的 に 剥 離 摘 出 した. 子 宮 円 索 は, 嚢 胞 性 腫 瘤 への 癒 着 が 強 くなく 温 存 可 能 であった. 内 鼠 径 輪 は 開 大 しており, Nuck 管 水 腫 および 左 外 鼠 径 ヘルニア ( ヘルニア 分 類 Ⅰ -2) と 診 断 し, パリテックスアナトミカルメッシュを 使 用 して, TAPP を 施 行 し 手 術 終 了 した (Fig6, Fig7). 手 術 時 間 は 128 分, 出 血 量 は 少 量 であった. 病 理 組 織 学 的 所 見 : 暗 赤 色 透 明 の 液 体 を 内 容 とする 嚢 胞 で あった. 組 織 学 的 には, 単 層 の 上 皮 細 胞 に 覆 われており, 子 宮 内 膜 組 織 や 悪 性 所 見 は 認 めなかった (Fig8). 術 後 経 過 : 術 後 2 日 目 に 軽 快 退 院 し, その 後 再 発 は 認 めて いない. 考 察 女 性 の 胎 生 期 に 壁 側 腹 膜 は 鞘 状 突 起 となり, 子 宮 円 索 とと もに 鼠 径 管 を 通 り 大 陰 唇 へ 至 る. 女 性 の 鼠 径 管 内 の 腹 膜 鞘 状 突 起 は, オランダの 解 剖 学 者 Anton Nuck により, Nuck 管 と 記 載 された 1). Nuck 管 は 出 生 後 1 年 以 内 に 閉 鎖 するとされてい るが, 閉 鎖 せず 開 存 したまま 残 り, 液 体 貯 留 をきたしたものが Nuck 管 水 腫 と 呼 ばれる. Nuck 管 水 腫 の 症 状 としては, 上 山 らの 報 告 2) によると, 腫 瘤 腫 脹 膨 隆 を 示 すものが 73% と 最 も 多 く, 疼 痛 圧 痛 を 示 すものが 27% と 次 いだ. 自 験 例 においても, 2 例 とも 腫 瘤 の 自 覚 および 疼 痛 を 認 めていた. 術 後 には 疼 痛 の 訴 えは 消 失 し, 2 例 とも 鼠 径 ヘルニアの 合 併 を 認 めていたため, Nuck 管 水 腫 そのものが 疼 痛 の 原 因 であったのではなく, 鼠 径 ヘルニ アの 症 状 として 疼 痛 が 出 現 していた 可 能 性 も 考 えられるが, そ の 原 因 や 因 果 関 係 は 明 らかではない. 本 疾 患 の 診 断 は, 臨 床 所 見 に 加 え, 超 音 波, CT や MRI 検 査 にて 子 宮 円 索 の 走 行 と 一 致 する 嚢 胞 性 腫 瘤 として 描 出 さ れ, 比 較 的 容 易 である. 腹 腔 内 と 交 通 のある 水 腫 であれば, 超 音 波 による 圧 迫 で 水 腫 内 の 液 体 移 動 をみることも 有 用 である 3). その 多 くは 小 児 期 に 診 断 され, 成 人 における 本 邦 報 告 例 は 少 なく, 2010 年 の 伊 藤 らの 報 告 4) によると 9 例 であったが, 近 年 の 画 像 診 断 の 発 達 により, 無 症 状 でも 診 断 される 症 例 はさら に 増 加 していくものと 思 われる. Nuck 管 水 腫 の 治 療 は, 切 除 摘 出 することが 原 則 である. 穿 刺 吸 引 のみで 再 発 し, その 後 切 除 を 施 行 した 報 告 2) もあり, 穿 刺 吸 引 の 有 効 性 は 定 かでない. また, まれではあるが Nuck 管 水 腫 内 の 子 宮 内 膜 症 の 合 併 例 や 5~7), 類 内 膜 腺 癌 合 併 の 報 告 4) もあるため, 水 腫 の 損 傷 による 液 体 成 分 の 漏 出 に 注 意 し, 完 全 に 切 除 摘 出 することが 重 要 である. 自 験 例 では 子 宮 内 膜 症 や 癌 の 合 併 は 認 めなかったが, 嚢 胞 を 損 傷 せず 摘 出 が 可 能 であった. また, 症 例 1 では 子 宮 円 索 と Nuck 管 水 腫 との 癒 着 が 強 く, 子 宮 円 索 を 温 存 できなかったが, 症 例 2 で はその 癒 着 が 剥 離 可 能 であり, 子 宮 円 索 を 温 存 することができ た. 通 常 の 鼠 径 ヘルニアにおいても, 発 症 から 手 術 までの 期 間 が 長 い 症 例 では, ヘルニア 門 の 腹 膜 が 肥 厚 している 症 例 も 散 見 されるが, 症 例 1 では 症 例 2 と 比 較 し 発 症 から 手 術 まで の 期 間 が 長 く, 癒 着 の 強 さの 程 度 と 関 係 していたのではないか と 考 えられた. 医 学 中 央 雑 誌 で 1977 年 から 2015 年 までを 対 象 に, Nuck 管 水 腫, 腹 腔 鏡 で 会 議 録 を 除 き, 関 連 文 献 も 含 め 検 索 したところ, 腹 腔 鏡 は 観 察 のみで 前 方 アプローチにて 治 療 した 報 告 を 2 例 認 めたが 7)8), 腹 腔 鏡 下 にて 治 療 した 報 告 は 2 例 の みであった. 1 例 は TAPP と 前 方 アプローチの 併 用 であり 9), も う 1 例 は totally extra-peritoneal pre-peritoneal repair(tepp) で 治 療 していた 10). 鼠 径 管 内 から 腹 膜 前 腔 へ 広 く 存 在 する 水 腫 に 対 しては TEPP が 有 効 であったが, 腹 膜 前 腔 から 鼠 径 管 外 にまで 至 る Nuck 管 水 腫 に 対 しては TAPP と 前 方 アプロー チの 併 用 が 有 効 であった. いずれの 症 例 でも, 腹 腔 鏡 を 用 い ることで Nuck 管 水 腫 の 局 在 をしっかりと 把 握 し, 安 全 に 損 傷 なく 完 全 摘 出 されていた. 自 験 例 のように TAPP のみで 治 療 し た 報 告 は 渉 猟 しえず, 本 邦 初 の 報 告 であった. 自 験 例 の 2 例 ではどちらも 腹 膜 前 腔 から 鼠 径 管 内 に 局 在 する Nuck 管 水 腫 であり, TAPP のみで 治 療 をなし 得 たが, 鼠 径 管 外 へ 至 るよう なものであった 場 合 には, TAPP のみでは 安 全 で 確 実 な Nuck 管 水 腫 の 切 除 が 困 難 であり, 前 方 アプローチの 併 用 も 必 要 で あったと 思 われる. Nuck 管 水 腫 の 腹 腔 鏡 下 治 療 については, 腹 腔 鏡 による 腹 腔 内 の 観 察 ができることにいくつかの 利 点 がある. まず 拡 大 視 効 果 による 水 腫 の 局 在, とくに 腹 膜 前 腔 への 広 がりの 程 度 の 評 価 が 行 える. 次 に 子 宮 内 膜 症 の 合 併 を 考 慮 し, 卵 巣, 子 宮 や 鼠 径 部 の 腹 膜 の 状 態 を 観 察 できる 点 である. また Nuck 管 水 腫 と 鑑 別 を 要 する 鼠 径 部 の 嚢 胞 性 病 変 の 評 価 も 可 能 であ り, さらに, 合 併 するヘルニアの 診 断 および 治 療 が 同 時 になし 得 る. 前 述 したように, Nuck 管 水 腫 の 局 在 が 鼠 径 管 外 へ 至 る ようなものでは, 腹 腔 鏡 下 治 療 のみでは 手 技 的 に 困 難 であると 思 われる. 自 験 例 においては, 2 例 とも 鼠 径 ヘルニアを 合 併 し た Nuck 管 水 腫 であり, 続 けて 腹 腔 鏡 下 にヘルニア 修 復 術 を 行 えた. Nuck 管 水 腫 と 鼠 径 ヘルニアの 合 併 は, 報 告 により 違 いはあるが, 上 山 ら 2) の 集 計 では 25 例 中 4 例 (16%) であった

26 その 報 告 の 多 くは 前 方 アプローチにより 診 断 されたものである. 鼠 径 ヘルニアの 症 状 を 呈 さないいわゆる occult 症 例 が 存 在 す ることを 考 えると, 前 方 アプローチによる 診 断 と 比 較 して, 腹 腔 鏡 による 詳 細 な 鼠 径 部 の 観 察 が, 診 断 率 の 向 上 に 貢 献 すると 考 えられる. 鼠 径 管 内 から 腹 膜 前 腔 にかけて 存 在 する 成 人 Nuck 管 水 腫 に 対 して, 腹 腔 鏡 下 腫 瘤 摘 出 術 および TAPP は, 合 併 する 鼠 径 ヘルニアの 診 断 および 治 療 も 同 時 に 可 能 であり, 有 用 な 術 式 の 1 つであると 考 えられた. 文 献 1) Anderson CC, Broadie TA, Mackey JE, kopecky KK. Hydrocele of the canal of Nuck:Ultrasound appearance. Am Surg. 1995;61: ) 上 山 聰, 小 林 達 則, 里 本 一 剛, 窪 田 康 浩. 鼠 径 部 痛 で 発 症 した Nuck 管 水 腫 の 1 例 と 本 邦 報 告 例 の 検 討. 外 科 治 療. 2010;103: ) Yigit H, Tuncbilek I, Fitoz S, Yigit N, Kosar U, Karabulut B. Cyst of the canal of Nuck with demonstration of the proximal canal:the role of the compression technique in sonographic diagnosis. J Ultrasound Med 2006;25: ) 伊 藤 元 博, 土 屋 十 次, 立 花 進, 熊 澤 伊 和 生, 西 尾 公 利, 森 川 あけみ, ほか. Nuck 管 水 腫 内 に 発 生 した 類 内 膜 腺 癌 の 1 例. 日 本 臨 床 外 科 学 会 雑 誌. 2010;71(8): ) 武 藤 泰 彦, 山 田 義 直. ヌック 水 瘤 内 子 宮 内 膜 症 の 1 例. 日 本 臨 床 外 科 学 会 雑 誌. 2008;69(12): ) 津 福 達 二, 武 田 仁 良, 田 中 眞 紀, 山 口 美 樹, 高 良 慶 子, 中 島 収. 成 人 Nuck 管 水 腫 内 に 発 症 した 子 宮 内 膜 症 の 1 例. 日 本 臨 床 外 科 学 会 雑 誌. 2011;72(10): ) 米 谷 直 人, 別 宮 史 朗, 河 北 貴 子, 牛 越 賢 治 郎, 名 護 可 容, 猪 野 博 保. Nuck 管 水 腫 から 発 生 した 鼠 径 部 子 宮 内 膜 症 の 1 例. 現 代 産 婦 人 科. 2012;61: ) Soga K, Shimotsuma M, Saito T, Ann B, Saisaka Y, Fujii K, et al. A case of hydrocele of the canal of Nuck in adult posing difficulty in differentiating from sliding inguinal hernia with ovarian cyst. J Kyoto Pref Univ Med. 2004;113(7): ) 坂 本 一 喜, 山 口 智 之, 片 岡 直 己, 冨 田 雅 史, 新 保 雅 也, 牧 本 伸 一 郎. 腹 腔 鏡 が 診 断 と 切 除 に 有 用 であっ た 成 人 Nuck 管 水 腫 の 1 例. 日 本 臨 床 外 科 学 会 雑 誌. 2011;72(10): ) 山 野 武 寿, 池 田 義 博, 仁 科 拓 也, 中 山 文 夫, 松 本 剛 昌, 飽 浦 良 和. 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 修 復 術 (TEPP 法 ) が 有 効 であった 成 人 Nuck 管 水 腫 の 1 例. 日 本 臨 床 外 科 学 会 雑 誌. 2012;73(8): Fig2: 腹 部 CT 所 見 Fig1: 超 音 波 検 査 所 見 左 鼠 径 管 に 一 致 して 液 体 貯 留 を 認 めた ( 矢 印 ). 境 界 明 瞭 で 内 部 が 低 エコーを 呈 する 38mm 大 の 囊 胞 性 腫 瘤 を 認 めた

27 Fig4: 病理組織学的所見 Fig3: 術中所見 子宮円索にテーピングをしている. Nuck 管水腫 ( 矢印 ) および左外鼠径ヘルニア ( ヘルニア分類Ⅰ -1) と診断 した. Fig6: 術中所見 Fig5: 超音波検査所見 mm 大の嚢胞であり, 組織学的には単層 の上皮細胞に覆われていた. 境界明瞭で内部が低エコーを呈する, mm 大の囊胞性腫瘤を認めた. Nuck 管水腫 ( 矢印 ) および左外鼠径ヘルニア ( ヘル ニア分類Ⅰ -2) と診断した. Fig8: 病理組織学的所見 Fig7: 術中所見 子宮円索は温存可能であり, 内鼠径輪は開大していた ( 矢頭 ). 日本ヘルニア学会 暗赤色透明で低粘度の液体を内容とする嚢胞であっ た. 組織学的には, 単層の上皮細胞に覆われており, 子宮内膜のような構造は確認できなかった.

28 CASE REPORTS OF HYDROCELE OF THE CANAL OF NUCK WITH INGUINAL HERNIA TREATED BY LAPAROSCOPIC SURGERY Department of Surgery, Sagamihara Kyodo Hospital Masakazu Wakabayashi Abstract A 49-year-old woman visited our hospital, complaining of the left inguinal pain and subcutaneous mass, which had enlarged gradually. Ultrasound examination and abdominal CT revealed a cystic mass located from the left inguinal canal to abdominal cavity. We diagnosed the mass as a hydrocele of the canal of Nuck. Laparoscopic surgery was performed to remove it. After total resection, the internal inguinal ring was found to be enlarged. Trans abdominal pre-peritoneal repair (TAPP) was done with a mesh. The postoperative course was uneventful and she was discharged without any complications on the 2 nd postoperative day. A 33-year-old woman also underwent laparoscopic surgical resection and TAPP under a diagnosis of a hydrocele of the canal of Nuck and a inguinal hernia. Laparoscopic surgical resection and TAPP is reasonable in case of a hydrocele of the canal of Nuck locating from the inguinal canal to abdominal cavity. Key words:inguinal hernia, laparoscopic surgery, hydrocele of the canal of Nuck 2015 年 6 月 3 日 受 理

29 症 例 報 告 Lichtenstein inguinal hernia repair in a patient with a history of artificial urinary sphincter implantation 原 三 信 病 院 当 間 宏 樹 江 口 徹 林 早 織 豊 田 秀 一 岡 部 安 博 小 原 井 朋 成 成 富 元 廣 田 伊 千 夫 要 旨 人 工 尿 道 括 約 筋 埋 め 込 み 術 後 に 発 症 した 鼠 径 ヘルニアの 手 術 治 療 に 成 功 した 我 々の 臨 床 経 験 を 報 告 する 我 々の 施 設 で 人 工 尿 道 括 約 筋 埋 め 込 み 術 後 に 初 発 片 側 性 鼠 径 ヘルニアを 発 症 した 78 歳 英 国 人 男 性 にリヒテンシュタイン 法 を 施 行 した 手 術 では 埋 め 込 まれた 人 工 尿 道 括 約 筋 の 構 造 物 は 注 意 深 く 温 存 された 術 後 経 過 は 順 調 で 排 尿 機 能 は 完 全 に 温 存 された 手 術 後 1 年 現 在 重 篤 な 合 併 症 や 再 発 は 見 られていない 人 工 尿 道 括 約 筋 埋 め 込 み 術 後 の 鼠 径 ヘルニアに 対 して リヒテン シュタイン 法 は 有 効 と 考 えられた キーワード : inguinal hernia artificial urinary sphincter implantation, Lichtenstein procedure Introduction Urinary incontinence is an annoying postoperative complications that impairs the quality of life of patients treated with total prostatectomy for prostate cancer (1, 2). Artificial urinary sphincter (AUS) implantation is the surgical treatment of choice for urinary incontinence that results from total prostatectomy (2-4). Inguinal hernia is known to occur during the postoperative course, at a prevalence ranging from in 15 to 20 % of patients who had undergone total prostatectomy (5-7). The widespread dissection of preperitoneal space during total prostatectomy possibly causes the alteration of the anatomical structure in the inguinal region, resulting in the impairment of defensive mechanism against the abdominal pressure and consequent inguinal hernia. Here, we describe a case of primary ipsilateral inguinal hernia repair with a history of AUS implantation at our institution. In accordance with the increase in the number of surgeries for prostate cancer and subsequent treatments with AUS implantation (8, 9), inguinal hernia is anticipated to occur more frequently in such patients in the near future. To the best of our knowledge, this is the first report of successful primary ipsilateral inguinal hernia repair in a patient treated with AUS implantation. Case presentation A 78-year-old English male was admitted to our department with a complaint of left inguinal bulging that had persisted for a year. AUS implantation with AMS800 (American Medical Systems, Minnetonka, MN) was performed in the ipsilateral inguinal region 1.5 years before his first admission at the department of Urology in our hospital (Fig.1). The AMS800 consists of three parts: namely an inflatable cuff, a pressure regulating balloon and the control pump (Fig.1). The common location for cuff placement is the bulbar urethra under the 4-5cm incision in the midline of the perineum. The second incision around 5cm is then made in the either side of the inguinal region and the balloon is placed in the preperitoneal space after the adequate dissection. The tubing from the cuff can then be passed from the perineal dissection to the inguinal incision, which creates a tunnel above the inguinal ring but deep to the Scarpa s fascia. The pump is placed through the inguinal incision after the creation of the small pocket in the anterior scrotum on the same side of the inguinal incision. The details in the operative technique for AUS implantation are described in the literature (3). The patient s history further included total prostatectomy for prostate cancer at the age of 69 years. Physical examination revealed a hen-egg sized soft bulging in the left inguinal region, which was easily reduced manually. An operation scar was observed both in the lower median and left inguinal regions. On palpation, the subcutaneous tubular induration was noted inside the inguinal buldging. The thumb s head-sized