第 26 回 カテーテルアブレーション 委 員 会 公 開 研 究 会 CP3 新 たに 出 現 した 室 房 伝 導 路 の 診 断 にペーシング 周 期 の 異 なるpara Hisian pacingが 有 用 であった 例 金 山 純 二, 野 田 崇, 木 村 義 隆, 丸 山 将 広,

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1 CP29 心 内 電 位 図 上 室 房 伝 導 を 認 めないが, 心 室 刺 激 で 誘 発 停 止 が 可 能 であった 非 通 常 型 房 室 結 節 回 帰 性 頻 拍 の 例 吉 原 弘 高 千 葉 西 総 合 病 院 循 環 器 科 拍 心 房 波 の 最 早 期 が 冠 静 脈 洞 入 口 部 となり,その まま 頻 拍 に 移 行 した 頻 拍 中 の 心 室 刺 激 では 刺 激 を 停 止 後 はVAV patternであり 非 通 常 型 房 室 結 節 回 帰 性 頻 拍 (fast/slow AVNRT)と 診 断 した 遅 伝 導 路 に 対 する 焼 灼 後 はいずれの 頻 拍 も 誘 発 不 能 となった 心 内 電 位 図 の 所 見 では 室 房 伝 導 を 認 め ないにもかかわらずAVNRTが 誘 発 された 特 異 な 症 例 であり,そのメカニズムを 考 察 し 報 告 する 症 例 は58 歳, 男 性 繰 り 返 す 動 悸 発 作 のため 近 医 を 受 診 し,2 誘 導 心 電 図 からWPW 症 候 群 と 診 断 されカテーテルアブレーション 目 的 で 当 院 へ 紹 介 となった 心 臓 電 気 生 理 検 査 では 左 前 側 壁 に 副 伝 導 路 を 認 め, 同 部 を 介 した 房 室 回 帰 性 頻 拍 (AVRT)が 誘 発 されたため 副 伝 導 路 を 離 断 した 離 断 後 の 心 室 刺 激 時 は 心 内 電 位 図 で 心 室 波 と 心 房 波 は 乖 離 し, 心 房 波 の 最 早 期 は 高 位 右 房 であり 室 房 伝 導 は 認 めないと 考 えられたが, 心 室 刺 激 中 に 再 現 性 をもってAVRTとは 異 なるnarrow QRS, long RP 型 の 頻 拍 が 誘 発 された また 同 頻 拍 は 心 室 刺 激 で 停 止 が 可 能 であった 頻 拍 の 誘 発 時 は CP30 Slow pathway 領 域 で 段 階 的 に, 初 めに 心 房 へのexit, 次 に 頻 拍 回 路 を 通 電 したと 思 われたslow-slow 型 房 室 結 節 リエントリー 性 頻 拍 の 例 寺 田 健, 阿 部 芳 久, 田 代 晴 生, 佐 藤 匡 也, 門 脇 謙, 小 山 崇 2 2, 伊 藤 宏 秋 田 県 成 人 病 医 療 センター 循 環 器 科, 2 秋 田 大 学 大 学 院 循 環 器 内 科 学 58 歳, 女 性 Holter 心 電 図 で 動 悸 を 伴 う 心 拍 数 5/ 分 の 発 作 性 上 室 性 頻 拍 を 頻 回 に 認 めた 室 房 伝 導 は 減 衰 伝 導 特 性 を 示 し, 冠 静 脈 洞 入 口 部 (CS os)が 早 期 性 を 示 した 心 房 頻 回 刺 激 ではWenckebach rateは20bpm 心 房 期 外 刺 激 ではjump-up を 認 めず ISP 下 では 心 房 期 外 刺 激 でjump-upは 認 めず, 心 室 期 外 刺 激 で 室 房 伝 導 はHis-Aが 最 早 期 で 減 衰 伝 導 特 性 を 認 めCS osが 最 早 期 にjumpupした 後 頻 拍 となった 心 室 ペーシング 時 と 頻 拍 時 の 心 房 シークエンスは 同 じであり,His 束 不 応 期 に 入 れた 心 室 単 発 刺 激 では 心 房 のリセットは 見 られず 房 室 結 節 リエントリー 性 頻 拍 (AVN- RT)と 診 断 した 室 房 伝 導 様 式 からslow-slowも しくは fast-slow AVNRT と 考 えた SP 領 域 の 通 電 でJTが 出 現 したがその 後 も 頻 拍 は 誘 発 された しかし 頻 拍 中 に2:から 完 全 室 房 ブロックとなり 室 房 解 離 がみられた はじめの 通 電 部 位 よりもや や 高 位 の 通 電 でJTが 出 現 し 頻 拍 は 誘 発 不 能 と なった はじめの 通 電 で 頻 拍 から 心 房 へのexitを 通 電 し, 次 の 通 電 で 頻 拍 回 路 を 焼 灼 できたと 思 わ れる 広 義 の 房 室 結 節 内 に 頻 拍 回 路 を 持 ち,その 回 路 に 心 房 を 含 まないことからslow-slow AVNRT と 診 断 した 36

2 第 26 回 カテーテルアブレーション 委 員 会 公 開 研 究 会 CP3 新 たに 出 現 した 室 房 伝 導 路 の 診 断 にペーシング 周 期 の 異 なるpara Hisian pacingが 有 用 であった 例 金 山 純 二, 野 田 崇, 木 村 義 隆, 丸 山 将 広, 三 嶋 剛, 鎌 倉 令, 上 島 彩 子, 廣 瀬 紗 也 子, 和 田 暢, 中 島 育 太 郎, 石 橋 耕 平, 宮 本 康 二, 岡 村 英 夫, 相 庭 武 司, 鎌 倉 史 郎, 草 野 研 吾 国 立 循 環 器 病 研 究 センター 心 臓 血 管 内 科 症 例 は67 歳, 男 性 動 悸 時 に 心 電 図 上 narrow QRS tachycardiaを 認 め,カテーテルアブレーショ ン 目 的 で 入 院 した 電 気 生 理 検 査 では, 右 室 ペー シングでの 逆 行 性 心 房 最 早 期 興 奮 部 位 はHisおよ びCS distalであった 高 位 右 心 房 からの 期 外 刺 激 では jump up を 伴 って narrow QRS tachycardia (CL:350ms)が 誘 発 された 頻 拍 中 の 心 房 最 早 期 興 奮 部 位 はCS distalで 右 室 ペーシングのものと 同 様 であった 諸 検 査 にてorthodromic AVRTと 考 えられた 為, 経 心 房 中 隔 アプローチにて 副 伝 導 路 の 焼 灼 を 行 った 通 電 中 に 右 室 ペーシングでの 心 房 最 早 期 興 奮 部 位 はCS proxに 変 化 した 副 伝 導 路 の 残 存 が 疑 われたが, 再 度 誘 発 された 頻 拍 は, 短 い coupling interval の 右 室 ペーシングでは リセットされなかった 右 室 から 単 発 期 外 刺 激 を 行 うと2つのシークエンスが 認 められ,ペーシン グ 周 期 を 変 えたpara Hisian pacingでは,2 種 類 の いずれもがAVN patternであった 解 剖 学 的 に 順 行 性 遅 伝 導 路 の 焼 灼 を 行 ったところ, 順 行 および 逆 行 の 遅 伝 導 路 は 消 失 した いずれの 頻 拍 も 誘 発 されないことを 確 認 し, 手 技 を 終 了 した 新 たに 出 現 した 室 房 伝 導 路 の 診 断 にペーシング 周 期 の 異 なる para Hisian pacing が 有 用 であった 症 例 を 経 験 したので,これを 報 告 する CP32 His 束 近 傍 起 源 の 房 室 回 帰 性 頻 拍 に 対 する 無 冠 尖 から のアブレーションにおいて 心 腔 内 エコーが 有 用 であっ た 小 児 例 鬼 頭 真 知 子, 芳 本 潤, 石 垣 瑞 彦, 松 尾 久 実 代, 藤 岡 泰 生, 佐 藤 慶 介, 金 成 海, 満 下 紀 恵, 新 居 正 基, 小 野 安 生 静 岡 県 立 こども 病 院 循 環 器 科 症 例 は8 歳 女 児 ( 身 長 23.3cm, 体 重 3.5kg) 歳 の 発 熱 時 に 頻 拍 発 作 を 認 め, 間 欠 性 WPW 症 候 群 と 診 断 されたが,その 後 発 作 を 認 めなかったた め 経 過 観 察 となっていた 5 歳 6ヵ 月 ( 身 長 08.3cm, 体 重 20.4kg), 発 熱 時 に 頻 拍 発 作 を 認 め 当 科 に 紹 介 となり 初 回 アブレーションを 施 行 His 束 のわ ずかに 頭 側 に 副 伝 導 路 を 同 定 し, 同 部 位 に 通 電 を 試 みたが 完 全 な 副 伝 導 路 焼 灼 には 至 らなかった 体 格 の 問 題 からそれ 以 上 の 手 技 は 危 険 を 伴 うと 判 断 し, 手 技 を 中 止 し 経 過 観 察 とした 発 熱 時 に 再 度 頻 拍 発 作 を 認 めたため,8 歳 ヵ 月,アブレー ション 再 施 行 となった EPS では, 副 伝 導 路 を 介 したエコーを 認 め,プロタノール 負 荷 により 房 室 回 帰 性 頻 拍 が 誘 発 された 心 室 ペーシング 中 お よび 頻 拍 中 にCARTO3を 用 いて 右 心 房 をマッピ ングしたところ, 前 回 同 様 His 束 よりわずかに 頭 側 で 最 早 期 興 奮 部 位 を 同 定 した 洞 調 律 下 に 心 室 の 最 早 期 興 奮 部 位 をマッピングし 通 電 を 行 ったが 再 発 した さらに 通 電 を 追 加 するも, 再 発 を 繰 り 返 した 経 大 動 脈 的 にアプローチし 心 腔 内 エコー を 併 用 してマッピングしたところこれまでの 焼 灼 部 位 の 対 側 である 無 冠 尖 に 心 室 の 最 早 期 興 奮 部 位 を 同 定 した 心 腔 内 エコーで 冠 動 脈 および 刺 激 伝 導 系 との 位 置 関 係 を 確 認 して 同 部 位 に 通 電 を 行 い 焼 灼 に 成 功 した 心 腔 内 エコーによる 詳 細 な 解 剖 学 的 情 報 が 安 全 な 焼 灼 に 有 用 であった 抄 録 Chaired Poster 37

3 CP33 冠 静 脈 洞 内 からのペーシング 時 のみ 順 行 性 伝 導 が 顕 在 化 した 間 欠 性 WPW 症 候 群 の 例 梶 原 正 貴, 古 山 准 二 郎, 岡 松 秀 治, 劔 卓 夫, 田 中 靖 章, 本 田 俊 弘, 中 尾 浩 一, 琴 岡 憲 彦 2, 2 野 出 孝 一 済 生 会 熊 本 病 院 心 臓 血 管 センター 循 環 器 内 科, 2 佐 賀 大 学 医 学 部 循 環 器 内 科 からのペーシング 時 のみ 間 欠 的 にfatigue 現 象 を 伴 って 順 行 性 副 伝 導 路 伝 導 が 現 れた 同 部 からの ペーシング 下 に3Dマッピングを 併 用 しながら, 心 室 最 早 期 興 奮 部 位 を 右 側 後 中 隔 CS 入 口 部 に 同 定 し, 同 部 に 通 電 することで 副 伝 導 路 の 離 断 に 成 功 した CS 内 の 特 定 部 位 からのペーシング 時 に のみ 順 行 性 伝 導 が 出 現 する 副 伝 導 路 は 稀 と 思 わ れ,その 機 序 に 関 する 考 察 を 含 めて 報 告 する 症 例 は49 歳, 男 性 マラソン 中 の 心 室 細 動 にて 心 肺 停 止 状 態 となり,ICD 植 込 み 後 2 誘 導 心 電 図 にてδ 波 があり,EGMでPAFを 認 めたため, WPW 症 候 群 による 偽 性 心 室 頻 拍 であった 可 能 性 も 考 えられた そのため,EPS 及 びカテーテルア ブレーション 目 的 に 入 院 加 療 とした ベースライ ンおよびイソプロテレノール 負 荷 下 のEPSでは, 副 伝 導 路 は 間 欠 性 に 順 行 伝 導 のみを 示 し, 室 房 伝 導 は 房 室 結 節 を 介 する 伝 導 のみであった 手 技 中 にこの 順 行 性 副 伝 導 路 伝 導 も 出 現 しなくなった 冠 静 脈 洞 (CS) 内 に 挿 入 した20 極 カテーテルのそ れぞれの 電 極 からペーシングを 行 うと,CS 3-4 CP34 速 伝 導 路 に 順 行 伝 導 を 認 めない 通 常 型 AVNRT(slowfast)に 対 してカテーテルアブレーション 治 療 を 施 行 し た 例 平 井 香 衣 子, 藤 本 源, 内 藤 雅 起, 岩 井 篤 史, 石 原 里 美, 橋 本 行 弘, 磯 島 琢 弥, 鈴 木 惠, 岩 間 一, 中 井 健 仁, 土 肥 直 文 奈 良 県 西 和 医 療 センター 循 環 器 内 科 た 恒 久 的 ペースメーカ 植 込 みを 前 提 とした 治 療 に 患 者 が 同 意 されたので 同 年 3 月 に 再 入 院 した 右 室 刺 激 時 の 心 房 最 早 期 興 奮 部 位,His 束 近 傍 の 焼 灼 により 室 房 伝 導 は 消 失 し,isoproterenol 負 荷 でも 頻 拍 は 誘 発 されなくなった 通 電 後,A-H 時 間 は237msecから287msecへと 延 長 した 速 伝 導 路 に 順 行 伝 導 を 認 めない 通 常 型 AVNRTの 例 を 報 告 する 症 例 は76 歳 女 性 平 成 25 年 月 に 動 悸 を 自 覚 し, 近 医 で 発 作 性 上 室 性 頻 拍 と 診 断 され, 同 年 2 月 に アブレーション 目 的 で 当 院 に 入 院 した 入 室 時 に PR 時 間 290msecのI 度 房 室 ブロックを 認 めた 頻 拍 は 高 位 右 房 刺 激 でjump-up 現 象 を 伴 わずに 再 現 性 をもって 誘 発 が 可 能 であった 頻 拍 時 の 心 房 興 奮 順 序 は 右 室 刺 激 時 と 同 一 であり, 最 早 期 興 奮 部 位 はHis 束 部 に 存 在 した 右 室 頻 回 刺 激 で 頻 拍 は 停 止 し,リセット 現 象 を 生 じないことから 速 伝 導 路 に 順 行 性 伝 導 を 認 めない 通 常 型 AVNRTと 診 断 した 速 伝 導 路 の 心 房 端 の 焼 灼 は 完 全 房 室 ブロッ クが 危 惧 されたので 治 療 を 行 わずに 一 時 退 院 し 38

4 第 26 回 カテーテルアブレーション 委 員 会 公 開 研 究 会 CP35 Fast/slow 型 房 室 結 節 リエントリー 性 頻 拍 と 三 尖 弁 輪 後 側 壁 起 源 のATP 感 受 性 心 房 頻 拍 が 混 在 した 例 坂 部 茂 俊, 森 一 樹, 笠 井 篤 信 伊 勢 赤 十 字 病 院 循 環 器 内 科 症 例 は50 歳 代 女 性, 健 診 で 心 電 図 異 常 を 指 摘 さ れた 安 静 時 を 含 め20bpm 前 後 のlong RP tachycardia(psvt)が 持 続 した 頻 拍 のP 波 は2,3, avf 誘 導 で 陰 性,,aVL 誘 導 で 陽 性,V-V6 誘 導 で 陰 性 だった 高 周 波 カテーテルアブレーショ ン 当 日 は 静 脈 麻 酔 薬 投 与 の 影 響 のために 洞 調 律 で,ISP 負 荷 下 に 心 房 からの 期 外 刺 激, 連 続 刺 激 および 心 室 からの 連 続 刺 激 でjump upなしに 頻 拍 が 誘 発 された 誘 発 された 頻 拍 はAH 時 間 90msec, HA 時 間 386msecで 術 前 に 記 録 されたものと 同 型 だったが, 頻 拍 が 続 くと,これに 加 えV3-6でP 波 陰 性 の long RP tachycardia(psvt2)が 混 在 し 心 房 最 早 期 興 奮 部 位 は 後 中 隔 と 三 尖 弁 輪 後 側 壁 の 2か 所 に 分 かれた 頻 拍 中 の 詳 細 な 同 定 は 困 難 で あったため, 洞 調 律 中 に 心 室 ペーシングをおこな い 心 房 最 早 期 興 奮 部 位 を 同 定 したところ,PSVT とほぼ 同 じ 後 中 隔 に 収 束 した このため 洞 調 律 下 に 房 室 結 節 遅 伝 導 路 を 焼 灼 したところ 室 房 伝 導 は 消 失 し, 心 房 からの 連 続 刺 激 ではPSVT2だけが 誘 発 されるようになった この 頻 拍 はATP4mg で 停 止 する 特 徴 があった 心 内 の 心 房 最 早 期 興 奮 部 位 は 三 尖 弁 輪 後 側 壁 に 収 束 し, 弁 輪 のやや 心 房 側,7 時 の 部 位 で 通 電 したところ 約 秒 で 頻 拍 は 停 止 した PSVT を fast/slow 型 房 室 結 節 リエント リー 性 頻 拍 と 診 断 し,ATPに 感 受 性 のあるPSVT2 を, 室 房 伝 導 が 消 失 した 後 にも 誘 発 されたことか ら 心 房 頻 拍 と 診 断 した CP36 心 室 中 隔 膜 様 部 瘤 が 心 室 性 期 外 収 縮 の 起 源 と 副 伝 導 路 付 着 部 位 であった 例 平 松 茂 樹, 森 本 芳 正, 山 根 弘 基, 萩 倉 新, 菊 田 雄 悦, 佐 藤 克 政, 谷 口 将 人, 後 藤 賢 治, 竹 林 秀 雄, 治 田 精 一 福 山 循 環 器 病 院 循 環 器 内 科 の 焼 灼 で 副 伝 導 路 が 離 断 された 副 伝 導 路 の 離 断 とともに 心 室 性 期 外 収 縮 も 認 めなくなり, 中 隔 瘤 が 副 伝 導 路 付 着 部 位 であり, 心 室 性 期 外 収 縮 の 起 源 であった 可 能 性 が 示 唆 された 心 室 中 隔 瘤 が2 種 類 の 不 整 脈 起 源 となっていた 稀 な 症 例 を 経 験 し たので 報 告 する 症 例 は46 歳 女 性 動 悸 発 作 精 査 で 近 医 を 受 診 2 誘 導 心 電 図 ではΔ 波 を 間 欠 的 に 認 め,ほぼ 同 様 の 波 形 の 心 室 性 期 外 収 縮 も 認 めた 動 悸 発 作 時 の 心 電 図 は 記 録 されていないが, 発 作 性 上 室 性 頻 拍 の 可 能 性 もあり,カテーテルアブレーション 目 的 で 入 院 した 心 エコー 検 査 で 心 室 中 隔 膜 様 部 に 瘤 を 認 めた 心 臓 電 気 生 理 検 査 では 副 伝 導 路 はHis 近 傍 で, 心 室 性 期 外 期 外 収 縮 の 最 早 期 もHis 近 傍 であった 副 伝 導 路 に 対 するカテーテルアブレー ションを 試 みたが, 右 側 からのアプローチでは 焼 灼 が 出 来 ず, 左 室 から 心 室 中 隔 瘤 にカテーテルを 挿 入 したところ 良 好 な 電 位 が 得 られ, 同 部 位 から 抄 録 Chaired Poster 39

5 CP37 副 伝 導 路 の 順 伝 導 有 効 不 応 期 が 短 く 突 然 死 のhigh risk 群 と 考 えられた 間 欠 性 WPW 症 候 群 の4 歳 男 児 症 例 吉 田 修 一 朗, 吉 田 葉 子, 鈴 木 嗣 敏 2, 中 村 好 秀 大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 小 児 不 整 脈 科, 2 近 畿 大 学 医 学 部 小 児 科 導 路 は 僧 房 弁 輪 6 時 であり 同 部 位 を 通 電 し 副 伝 導 路 を 離 断 した 考 察 一 般 的 には 間 欠 性 WPW 症 候 群 はERPが 長 く, 突 然 死 のリスクは 低 いとさ れている その 一 方 で 近 年 間 欠 性 WPW 症 候 群 で あっても 副 伝 導 路 のERPが 短 く 突 然 死 のhigh risk である 症 例 があることが 報 告 されている high risk 症 例 の 選 別 のため, 今 後 ホルター 心 電 図 によ るデルタ 波 出 現 のパターンや 間 欠 性 WPW 症 候 群 症 例 の 副 伝 導 路 の 特 性 を 調 べるためISP 負 荷 等 を 症 例 に 応 じて 行 っていく 予 定 である 症 例 は4 歳 男 児 学 校 健 診 で 異 常 を 指 摘 された ことはなし 2 歳 頃 より 運 動 時 に 動 悸 あり 本 人 の 訴 えではHR80bpm 程 度 になり, 頻 拍 発 作 は 短 いと 分 程 度, 長 いと20 分 程 度 続 く 頻 拍 時 の 心 電 図 はdocumentされていないが, 頻 拍 症 状 が 頻 回 となってきたため 前 医 受 診 心 電 図 上 デルタ 波 を 認 めWPW 症 候 群 (A 型 )と 診 断 4 歳 時 に 当 院 へ 紹 介 アブレーション 施 行 の 入 院 時 の 心 電 図 にてデルタ 波 を 認 めず 間 欠 性 WPW 症 候 群 と 診 断 EPSにて 副 伝 導 路 の 順 伝 導 有 効 不 応 期 (ERP) はbaseで300ms 以 下,ISP 負 荷 にて220ms 以 下 と 短 く, 突 然 死 のhigh risk 症 例 と 考 えられた 副 伝 CP38 血 行 動 態 の 破 綻 する 房 室 回 帰 性 頻 拍 に 対 して,アブ レーション 中 のベラパミル 投 与 が 有 用 であった 例 小 西 正 三, 増 田 正 晴 2, 南 口 仁, 水 野 裕 八, 奥 山 裕 司, 大 谷 朋 仁, 山 口 修, 坂 田 泰 史 大 阪 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 循 環 器 内 科 学, 2 関 西 労 災 病 院 循 環 器 内 科 症 例 症 例 は45 歳 男 性 Noonan 症 候 群 にて 当 院 通 院 中 であった 203 年 某 月, 動 悸 及 び 前 失 神 症 状 を 自 覚 し 当 院 に 搬 送 となり, 血 圧 低 下 を 伴 う 20bpm の narrow QRS tachycardia を 認 めた ATP 投 与 にて 頻 拍 は 停 止 し, 発 作 性 上 室 性 頻 拍 が 疑 われた 洞 調 律 時 の 心 電 図 ではデルタ 波 を 認 めず, 心 エコー 図 では 心 肥 大 と 左 室 流 出 路 狭 窄 を 認 めた その 後 も 同 様 の 動 悸 発 作 を 認 め,アブ レーション 目 的 に 入 院 電 気 生 理 学 検 査 では, 減 衰 伝 導 特 性 をもたない 室 房 伝 導 を 認 め, 心 房 最 早 期 興 奮 部 位 は 後 中 隔 壁 領 域 であった 心 房 心 室 期 外 刺 激 により 容 易 に 頻 拍 が 誘 発 され, 頻 拍 時 の 心 房 興 奮 順 序 は 心 室 ペーシング 時 のそれと 同 様 で あった 心 室 ペーシング 中 のATP 投 与 によって も 室 房 伝 導 は 途 絶 せず, 傍 His 束 ペーシングの 結 果 とあわせ, 逆 伝 導 のみを 有 する 後 中 隔 副 伝 導 路 を 介 した 房 室 回 帰 性 頻 拍 と 診 断 心 室 ペーシング 下 に 副 伝 導 路 心 房 端 のマッピングを 試 みたが, ペーシングによって 容 易 に 頻 拍 が 誘 発 され 血 圧 が 40mmHg 程 度 まで 低 下 するため, 持 続 的 なマッ ピングが 困 難 であった ベラパミルの 静 脈 内 投 与 により 正 常 伝 導 路 伝 導 を 抑 制 することで 頻 拍 が 誘 発 されなくなり, 安 定 した 心 室 ペーシング 下 に マッピングを 行 い, 高 周 波 通 電 による 副 伝 導 路 離 断 に 成 功 した 結 語 心 室 ペーシングで 容 易 に 頻 拍 が 誘 発 され 血 行 動 態 が 破 綻 する 房 室 回 帰 性 頻 拍 のマッピングに 際 し,ベラパミル 投 与 による 正 常 伝 導 路 伝 導 抑 制 が 有 用 であった 40

6 第 26 回 カテーテルアブレーション 委 員 会 公 開 研 究 会 CP39 精 神 的 負 荷 で 房 室 リエントリーが 誘 発 されるカテコラ ミン 感 受 性 副 伝 導 路 を 有 するWPW 症 候 群 の 例 小 島 敏 弥, 藤 生 克 仁, 牧 元 久 樹, 山 形 研 一 郎, 嵯 峨 亜 希 子, 荷 見 映 理 子, 小 室 一 成 東 京 大 学 医 学 部 附 属 病 院 循 環 器 内 科 27 歳 の 男 性 精 神 的 負 荷 によってsudden onset, sudden termination の 動 悸 および 前 失 神 を 自 覚 し ていた 症 例 精 査 目 的 で 心 臓 電 気 生 理 学 的 検 査 を 行 った 安 静 時 心 電 図 は 正 常 で, 心 室 早 期 興 奮 は 認 めなかった 室 房 伝 導 は 房 室 結 節 に 加 え, 左 側 側 壁 副 伝 導 路 による 室 房 伝 導 を 認 めたが, 副 伝 導 路 逆 伝 導 のERPは700msecと 長 く, 明 らかなdecremental conduction property は 認 めず,プログ ラム 刺 激 ではいかなる 頻 拍 も 誘 発 されなかった しかし, 運 動 負 荷 及 びisoproterenol(ISP) 負 荷 で デルタ 波 が 出 現 し, 副 伝 導 路 の 順 方 向 性 伝 導 の ERPは20msと 短 く, 逆 方 向 性 伝 導 のERPは 700msから30msと 短 縮 しており,プログラム 刺 激 で 順 方 向 性 房 室 リエントリーが 誘 発 された ISP 投 与 後 の 副 伝 導 路 の 房 室 室 房 伝 導 はともに decremental conduction property を 有 さ ず, ATP 40mg 投 与 でも 副 伝 導 路 を 介 した 伝 導 への 影 響 は 認 めなかった ISP 投 与 下 に 頻 拍 は 持 続 した が,ISPの 投 与 量 減 少 に 伴 って 副 伝 導 路 を 介 した 室 房 伝 導 の 伝 導 途 絶 によるVA blockで 自 然 停 止 した 安 静 時 の 心 電 図 で 顕 性 デルタ 波 が 存 在 しな くても, 交 感 神 経 興 奮 運 動 等 によって 顕 在 化 す るハイリスクな 副 伝 導 路 が 稀 に 存 在 し, 突 然 死 の リスクの 評 価 の 上 でピットフォールとなりうるた め 報 告 する CP40 同 時 期 にカテーテルアブレーションを 施 行 した 右 側 副 伝 導 路 を 有 する 顕 在 性 WPW 症 候 群 の 親 子 例 三 木 景 太, 菅 井 義 尚, 大 西 宏 和, 加 賀 瀬 藍, 相 澤 健 太 郎, 深 堀 耕 平, 武 田 智, 伏 見 悦 子, 高 橋 俊 明, 堀 口 聡, 進 藤 勇 人 2, 冨 木 一 磨 2, 2 安 藤 則 昭 JA 秋 田 厚 生 連 平 鹿 総 合 病 院 循 環 器 内 科, 2 JA 秋 田 厚 生 連 平 鹿 総 合 病 院 臨 床 工 学 科 症 例 49 歳 女 性 月 回 の 動 悸 発 作 あり 検 診 心 電 図 異 常 を 指 摘 され,B 型 WPW 症 候 群 の 診 断 で 平 成 26 年 2 月 にカテーテルアブレーション (RFCA)を 施 行 した 心 房 早 期 刺 激 でHR20bpm のnarrow QRS 頻 拍 (SVT)が 誘 発 され, 最 早 期 心 房 興 奮 部 位 は 心 室 刺 激 時 と 同 様 の 三 尖 弁 輪 (TA) 後 側 壁 (8 時 方 向 )で,ヒス 束 の 不 応 期 時 の 右 室 単 発 期 外 刺 激 (RV scan)で 頻 拍 はresetさ れた 心 室 早 期 刺 激 で 室 房 伝 導 は 減 衰 伝 導 を 示 さ ず, 心 室 刺 激 時 のATP 急 速 静 注 で 室 房 伝 導 の 変 化 を 認 めず SVTは 正 常 伝 導 路 を 順 伝 導 し 右 側 副 伝 導 路 を 逆 伝 導 する 房 室 リエントリー 性 頻 拍 (AVRT)と 診 断 した TA8 時 方 向 の 通 電 でΔ 波 が 消 失 したが 逆 伝 導 は 若 干 のsequence 変 化 を 伴 い 残 存 し,TA9 時 方 向 の 通 電 で 副 伝 導 路 離 断 に 成 功 した 症 例 2 75 歳 女 性 症 例 の 実 母 55 歳 時 にWPW 症 候 群 を 指 摘 され, 年 数 回 の 頻 拍 発 作 があるもRFCAは 希 望 せず 平 成 26 年 2 月 に 動 悸 症 状 あり,HR200bpmのSVTを 認 めた 症 例 の 一 週 間 後 にRFCAを 施 行, 副 伝 導 路 の 順 行 性 不 応 期 は40msと 長 く, 途 中 心 房 細 動 となるもpseudo VTとはならず 室 房 伝 導 は 減 衰 伝 導 を 示 さず, 心 房 頻 回 刺 激 でSVTが 誘 発 され, 最 早 期 心 房 興 奮 部 位 は 心 室 刺 激 時 と 同 様 のTA7 時 方 向 であり, RV scanで 頻 拍 はresetされ, 症 例 と 同 様 のAVRT と 診 断 した TA7 時 方 向 の 通 電 で 副 伝 導 路 離 断 に 成 功 した 症 例 と2の 心 電 図 比 較 ではΔ 波 の 極 性 は 同 様 であったがQRS 軸 偏 位 の 程 度 が 異 なって いた 興 味 深 い 症 例 と 考 え 報 告 する 抄 録 Chaired Poster 4

7 CP4 虚 血 性 心 筋 症 に 合 併 したElectrical Stormにカテーテ ルアブレーションが 奏 功 した 例 竹 内 雄 三, 犬 塚 康 孝, 灘 濱 徹 哉, 関 淳 也, 西 尾 壮 示, 武 田 晋 作, 岡 田 正 治, 羽 田 龍 彦, 小 菅 邦 彦, 池 口 滋 滋 賀 県 立 成 人 病 センター 循 環 器 内 科 症 例 は76 歳, 男 性 左 主 幹 部 ならび2 枝 にPCI 施 行 歴 を 有 する 虚 血 性 心 筋 症 であった 急 性 心 不 全 にて 緊 急 入 院 後 に, 非 持 続 性 多 形 性 心 室 頻 拍 (NSPVT)および 心 室 細 動 (VF)が 頻 発 する 様 に なった NSPVT/VFの 始 まりの 心 室 性 期 外 収 縮 (PVC)は, 形 態 の 似 通 った 右 脚 ブロック 左 軸 偏 位 型 のPVCから 生 じていた 3 枝 全 てに 血 行 再 建 を 施 行 して,IABPサポート 下 に, 深 鎮 静 を 行 い,amiodarone,nifekalant,β 遮 断 薬 を 投 与 す るがNSPVT/VFはコントロールできず,40 回 を 超 える 頻 回 の 直 流 通 電 を 要 し, 第 7 病 日 にカテー テルアブレーションを 施 行 した 心 房 ペーシング 下 での CARTO の voltage map では, 左 室 前 壁 中 隔 に 広 範 な 低 電 位 領 域 を 示 し, 下 壁 にかけての 境 界 領 域 (0.3-.0mV)にPurkinje(P) 電 位 を 多 数 認 め,その 一 部 はdelayed potential(dp)を 伴 っ ていた DPを 伴 うP 電 位 記 録 部 からのペース マップでtriggerとなったPVCとほぼ 一 致 したが, 同 部 では 遠 位 と 近 位 電 極 のDP 間 に30msの 時 間 差 を 認 めた またNSPVTが 誘 発 された 時 の 同 部 で の 心 内 電 位 は, 拡 張 期 にP 電 位 を 認 め,P 電 位 間 にはwideなfragmented potentialを 伴 っていた 同 部 位 へ 高 周 波 通 電 を 施 行 して, 周 囲 にもP 電 位 ガイドに 追 加 通 電 を 行 ったところ,NSPVT/VF は 完 全 に 消 失 して,electrical storm からの bailoutに 成 功 した 障 害 されたP 線 維 ならびに 梗 塞 境 界 域 に 存 在 する 障 害 心 筋 を 回 路 に 含 む, 局 所 の リエントリーが,VFの 成 因 となっていた 可 能 性 がある CP42 陳 旧 性 前 壁 心 筋 梗 塞 でvoltage adjustmentによりisthmus 同 定 により 複 数 の 心 室 頻 拍 の 焼 灼 に 成 功 した 例 用 であった 冨 樫 郁 子, 副 島 京 子, 上 田 明 子, 三 輪 陽 介, 星 田 京 子, 樋 口 聡, 宮 越 睦, 松 下 紀 子, 百 瀬 裕 一, 長 岡 身 佳, 佐 藤 俊 明, 吉 野 秀 朗 杏 林 大 学 医 学 部 付 属 病 院 循 環 器 科 症 例 前 壁 性 心 筋 梗 塞 の79 歳 男 性 アミオダ ロン 無 効 のVTの 頻 繁 発 作 でアブレーション 目 的 に 紹 介 された 左 室 のsubstrate mapにて 梗 塞 部 に 異 常 低 電 位 を 認 め,2カ 所 で 波 高 の 高 い 部 位 (voltage channel:vc)があり pace map で multiple exit を 呈 した VT と VT2 が 同 一 VC の 焼 灼 で 消 失 しVT3が 誘 発 された より 基 部 中 隔 のVC でgood pace matchを 認 め, 右 室 心 尖 部 からのプ ログラム 刺 激 にてdelayed potential(dp)がjump しQRSに20ms 先 行 する 電 位 となり 頻 拍 が 誘 発 さ れた 同 部 位 の 通 電 2 秒 でVTは 停 止 し 誘 発 不 能 になった VCの 同 定 が 回 路 の 同 定 にきわめて 有 42

8 第 26 回 カテーテルアブレーション 委 員 会 公 開 研 究 会 CP43 心 室 細 動 のトリガーと 考 えられた 心 室 性 期 外 収 縮 に 対 してカテーテルアブレーションを 施 行 した 例 間 仁 田 守, 井 川 修 2, 中 田 円 仁, 比 嘉 南 夫, 旭 朝 弘, 田 端 一 彦 地 方 独 立 行 政 法 人 那 覇 市 立 病 院 循 環 器 内 科, 2 日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 内 科 循 環 器 内 科 症 例 は77 歳, 男 性 脳 梗 塞 にて 入 院 した 週 間 後 に, 心 不 全 を 併 発 した 心 エコーにて 全 周 性 の 壁 運 動 低 下 を 認 め, 特 に 前 壁 はakinesisだった 心 不 全 は 薬 物 治 療 にて 改 善 し, 冠 動 脈 造 影 検 査 を 行 う 予 定 であったが, 突 然, 心 室 細 動 (VF)とな り, 電 気 的 除 細 動 後 に 緊 急 冠 動 脈 造 影 を 施 行 し た 右 冠 動 脈 は 全 体 に 狭 窄 があり,#3で 完 全 閉 塞, 前 下 行 枝 #6-7に90% 狭 窄, 回 旋 枝 分 岐 部 から 狭 窄 を 認 め,#3で 完 全 閉 塞 だったため, 前 下 行 枝 に 対 してステントを 留 置 した その4 日 後 に 非 持 続 性 多 形 性 心 室 頻 拍 (PVT)の 頻 発 から 心 室 細 動 (VF)となった 比 較 的 narrowな 右 脚 ブロッ ク+ 左 軸 偏 位 型 のPVC= 左 脚 後 枝 起 源 PVCのみ からPVT/VFは 誘 発 されていた VFのトリガー と 考 えられた 左 脚 後 枝 起 源 PVCをターゲットに カテーテルアブレーションを 施 行 した 通 電 部 位 ではPVC 時 にQRSに60ms 先 行 したプルキンエ 電 位 を 認 め,ペースマップも0/2と 良 好 であった 数 回 の 通 電 後 にPVCは 消 失 した アブレーショ ン 後 はPVT/VFの 出 現 はなかったが,アブレー ション3 日 後 に,39 の 発 熱 に 伴 い,ややwideな PVCからVFが 誘 発 された 除 細 動 後 もショック 状 態, 意 識 障 害 が 持 続 し, 人 工 呼 吸 器 管 理 となっ た 家 族 はこれ 以 上 の 治 療 は 希 望 せず, 波 形 は 異 なるが 比 較 的 narrowなpvcからpvt/vfとなり, 永 眠 した 病 理 解 剖 を 行 い, 通 電 部 位 の 組 織 の 状 態, 脚 やプルキンエ 線 維 との 関 係 など, 通 電 部 位 としての 妥 当 性 を 検 討 することができたので 報 告 する CP44 心 サルコイドーシスに 合 併 した 難 治 性 心 室 頻 拍 に 対 し てbipolar ablationが 有 効 であった 例 逸 見 隆 太, 庄 田 守 男, 真 中 哲 之, 江 島 浩 一 郎, 加 藤 賢, 吉 田 健 太 郎, 諏 訪 邦 明, 水 城 隆, 萩 原 誠 久 東 京 女 子 医 科 大 学 循 環 器 内 科 症 例 は4 歳 男 性 203 年 5 月 院 外 心 肺 停 止 にて 入 院 二 次 予 防 で 植 込 み 型 除 細 動 器 (ICD) 植 込 み 術 を 施 行 した また 低 左 心 機 能 認 め, 右 室 中 隔 心 内 膜 下 生 検 などの 精 査 で 心 サルコイドーシスの 診 断 となった 204 年 月 抗 頻 拍 ペーシングによ るICD 頻 回 作 動 で 入 院 2 月 に 第 回 アブレーショ ンを 施 行 持 続 性 心 室 頻 拍 (VT)は 誘 発 されず, 非 持 続 性 VT-と2に 対 して,それぞれ 左 室 基 部 前 壁 と 右 室 中 隔 中 位 ( 前 壁 側 )で 通 電 し 終 了 そ の 後 VTの 再 発 を 認 め,3 月 に 第 2 回 アブレーショ ンを 施 行 非 持 続 性 VT-3に 対 して 右 室 流 出 路 中 隔 で 通 電 その 後 持 続 性 VT-4 誘 発 され, 右 室 中 隔 中 部 ( 前 壁 側 )で 通 電 中 にVT-4は 停 止 した そ の 後 slow VTを 頻 回 に 認 めるようになり,4 月 に 第 3 回 アブレーションを 施 行 CARTO voltage mappingでは, 右 室 中 隔 基 部 三 尖 弁 輪 自 由 壁 側 に 低 電 位 領 域 を 認 めた 期 外 刺 激 では 持 続 性 VT 誘 発 されず,clinical VTとほぼ 同 様 の 波 形 である 非 持 続 性 VT-5を 認 めた 非 持 続 性 VT-5は 左 脚 ブロック 型, 下 方 軸, 移 行 帯 V5-6を 示 し, 再 早 期 興 奮 部 位 を 認 めた 右 室 中 隔 中 位 で 通 電 行 うも 無 効 であった 続 いて 左 室 内 をmappingするも 早 期 性 は 得 られなかった 心 室 中 隔 深 部 起 源 と 判 断 し, 右 室 中 隔 と 左 室 中 隔 にアブレーションカテー テルを 留 置 し bipolar ablation を 施 行 した 2 回 の 通 電 により 非 持 続 性 VT-5は 消 失 した 難 治 性 頻 回 VT に 対 する bipolar ablation が 有 効 であった 例 を 経 験 したので 報 告 する 抄 録 Chaired Poster 43

9 CP45 房 室 ブロック 発 生 後 0 年 以 上 の 経 過 で 心 室 頻 拍 を 合 併 し,substrateおよびentrainment mapping 至 適 部 位 へ の 通 電 が 有 効 であった 心 臓 サルコイドーシスの 2 例 高 野 誠, 原 田 智 雄, 高 木 泰, 山 田 麻 里 可, 中 野 恵 美, 滝 村 由 香 子, 松 田 央 郎, 西 尾 智, 古 川 俊 行, 宮 崎 秀 和, 松 本 直 樹, 明 石 嘉 浩 聖 マリアンナ 医 科 大 学 病 院 循 環 器 内 科 心 臓 サルコイドーシス(CS)は, 経 過 中 に 徐 脈 あるいは 頻 脈 性 不 整 脈 を 合 併 し, 長 期 にわたり 治 療 を 要 する 我 々は, 房 室 ブロック(AVB)を 発 症 後, 十 数 年 の 経 過 中 に 心 室 頻 拍 (VT)を 合 併 し,ablationに 成 功 した2 例 を 経 験 したので 報 告 す る 症 例 は,84 歳 女 性 66 歳 時 にAVBを 認 め, ペースメーカ 植 込 み 術 (PMI)を 施 行 72 歳 時 に VTを 認 め, 入 院 となった 心 臓 電 気 生 理 検 査 (EPS)では, 左 脚 ブロック 型 VT(LBBBVT)が 誘 発 された VT に 対 して entrainment mapping で, 右 冠 動 脈 バルサルバ 洞 にinner loop 部 位 を 推 定 し, 右 室 流 出 路 にexit 部 位 を 認 め 通 電 を 行 い 誘 発 不 能 となった 84 歳 時 にVT 再 発,CSの 診 断 と なった EPSでは, 血 行 動 態 安 定 する2 種 類 の LBBBVTが 誘 発 された entrainment mappingに て 右 室 流 出 路 に 必 須 緩 徐 伝 導 路 の 二 つのexitを 同 定, 通 電 にて 停 止 した 症 例 2は74 歳 女 性 54 歳 時 にCSの 診 断,6 歳 時 にAVBを 認 め,PMIを 施 行 した 74 歳 時 にLBBBVTを 認 め,EPSを 施 行 2 種 類 のVTが 誘 発 されたが, 血 行 動 態 不 安 定 であ り,entrainment mapping は 施 行 できなかった そのため voltage mapping を 作 成 し, 右 室 中 隔 領 域 に 低 電 位 を 認 めた pace mappingでは 右 室 三 尖 弁 輪 下 壁 から 中 隔 上 部 にかけてVTとほぼ 一 致 し, 刺 激 -QRSの 短 縮 と 延 長 する 部 位 を 認 め, VT 回 路 exit 及 びcentral-proximal 部 位 と 考 え, 通 電 した 中 隔 上 部 ではVT2とpace mapが 一 致 し, exit 及 びcentral-proximal 部 位 を 通 電 した CP46 CABG 後 に 発 症 した 多 形 性 VTにおいてプルキンエ 網 の 関 与 が 強 く 示 唆 された 例 木 村 昌 弘, 春 名 徹 也, 木 村 祐 樹, 関 原 孝 之, 林 泰 幸, 岡 野 光 真, 鄒 佳 苗, 飯 田 淳, 舩 迫 宴 福, 加 藤 貴 雄, 中 根 英 策, 森 島 学, 宮 本 昌 一, 和 泉 俊 明, 植 山 浩 二, 猪 子 森 明 公 益 財 団 法 人 田 附 興 風 会 医 学 研 究 所 北 野 病 院 心 臓 セ ンター 46 歳 男 性 既 往 に 前 壁 OMI 3 枝 病 変 による 不 安 定 狭 心 症 に 対 し,CABG 施 行 術 後 6 日 後 より narrow QRS PVCを 契 機 に, 多 形 性 VTが 出 現 し た 各 種 治 療 無 効 でstormとなり, 術 後 3 日 目 に アブレーションを 施 行 低 電 位 領 域 を 左 室 内 mid の 中 隔 ~ 前 側 壁 に 認 め, 辺 縁 のPurkinje 網 を 起 源 とする triggered PVC を 2 種 類 認 めた これらの 記 録 部 位 では, 洞 調 律 時 には 局 所 心 室 筋 にわずか に 先 行 するPurkinje 電 位 (Pp)を 認 め,poly VT を 誘 発 する 時 にはPpは 局 所 心 室 筋 より-60msと 先 行 していた また, 自 然 発 作 で 生 じたpoly VT 中 の 電 位 を 観 察 すると, 低 電 位 領 域 内 ~ 周 辺 の Ppが 先 行 するPVからVTが 開 始 し,VT 持 続 中 は 常 に Pp が QRS に 先 行 しており,poly VT 中 は Pp の 興 奮 順 序 およびPp 間 隔 の 変 動 を 認 めた triggered PVC 記 録 部 位 周 辺 を 比 較 的 広 範 囲 に 通 電 し,poly VTは 消 失 した 本 例 では 障 害 されたプ ルキンエ 網 を 起 源 とする 早 期 興 奮 が,プルキンエ 網 単 独 または 周 辺 障 害 心 筋 から 構 成 される 心 室 頻 拍 回 路 に 進 入 し,poly VTをきたすと 推 察 した PVCの 出 現 様 式 及 びpoly VT 発 症 初 期 のプルキン エ 電 位 の 興 奮 順 序 等 から 通 電 範 囲 を 決 定 した プ ルキンエ 関 連 心 室 頻 拍 における 通 電 範 囲 について は, 文 献 的 にも 明 確 な 根 拠 は 示 されていなく,こ の 点 も 踏 まえて 考 察 し 報 告 する 44

10 第 26 回 カテーテルアブレーション 委 員 会 公 開 研 究 会 CP47 心 外 膜 側 起 源 の 心 室 頻 拍 に 対 して 心 内 膜 側 からのアブ レーションが 有 効 であった 心 サルコイドーシスの 例 金 城 貴 彦, 堀 内 大 輔 2, 木 村 正 臣, 伊 藤 太 平, 佐 々 木 憲 一, 佐 々 木 真 吾 2, 奥 村 謙 弘 前 大 学 医 学 部 循 環 呼 吸 腎 臓 内 科 学 講 座, 2 弘 前 大 学 医 学 部 不 整 脈 先 進 治 療 学 講 座 症 例 67 歳 女 性 心 サルコイドーシス( 左 室 駆 出 率 22%)に 対 してCRT-D 植 込 み 術 が 施 行 さ れた 術 後 2ヶ 月 後 に 薬 物 治 療 抵 抗 性 の 右 脚 ブ ロックパターン, 下 方 軸 の 単 形 性 持 続 性 心 室 頻 拍 (VT)がincessantに 出 現 し, 血 行 動 態 破 綻 するた め 高 周 波 カテーテルアブレーションを 施 行 VT の2 誘 導 心 電 図 はV3からV6でpseudo-delta 波 を 認 め 心 外 膜 起 源 が 疑 われた VTの 心 内 膜 側 の activation mapは 左 室 前 壁 中 隔 基 部 を 最 早 期 興 奮 部 位 とするfocal patternで,local activation time は 頻 拍 周 期 (TCL)を 満 たさず, 同 部 位 からの entrainment pacing では manifest entrainment が 見 られたため 心 外 膜 側 を 回 路 に 含 むリエントリー 性 頻 拍 と 考 えられた 左 室 前 壁 中 部 ではpost pacing interval(ppi)-tcl=50ms 程 度 であったが, QRS 波 から 92ms 先 行 する fragment した 電 位 や double potential を 認 めたため 通 電 したが 無 効 左 室 前 壁 中 隔 基 部 の 最 早 期 興 奮 部 位 は 先 行 する 拡 張 期 電 位 等 は 認 めなかったものの,PPIはほぼ TCLと 一 致 したためコンタクトフォースカテー テルを 用 い8~2gで 通 電 を 行 った 通 電 により VTは 徐 拍 化 し 停 止, 以 後 誘 発 不 能 となった 一 般 に 心 外 膜 側 起 源 と 考 えられるVTは 心 内 膜 側 か らのアブレーションは 困 難 とされているが, 頻 拍 回 路 のexit 付 近 のouter loopと 想 定 される 部 位 か らコンタクトフォースガイド 下 に 通 電 したことに より, 心 外 膜 側 あるいは 中 部 にあると 想 定 される critical isthmusを 焼 灼 し 得 たと 考 えられた CP48 左 室 心 外 膜 側 起 源 心 室 期 外 収 縮 に 対 して 大 心 静 脈 内 で のアブレーションが 有 効 であった 例 長 田 芳 久, 安 田 智 生, 森 井 誠 士, 今 泉 聡, 日 高 有 香, 松 本 直 通 2, 小 川 正 浩, 朔 啓 二 郎 福 岡 大 学 病 院 循 環 器 内 科, 2 福 岡 大 学 病 院 臨 床 検 査 部 症 例 58 歳, 女 性 現 病 歴 高 血 圧, 糖 尿 病 の 治 療 中 に, 動 悸 症 状 と 共 に 心 室 期 外 収 縮 (PVC) が 頻 発 (39,000 発 / 日 )したため,カテーテルアブ レーションを 施 行 した PVC は 右 脚 ブロック 型, 下 方 軸 PVC 発 生 時 の 心 室 最 早 期 興 奮 部 位 は 冠 静 脈 洞 (CS) 遠 位 部 大 心 静 脈 内 であり, 同 部 位 か らのペーシングで 良 好 なペースマップが 得 られ た EnSite NavXシステムを 用 いて 左 室 流 出 路 僧 房 弁 輪 など 左 室 内 の 詳 細 なマッピングを 行 い, 心 内 膜 側 からの 心 室 局 所 電 位 に 比 較 して, 大 心 静 脈 内 心 室 電 位 の 早 期 性 がPVCのQRS 起 始 部 から の 早 期 性 が 良 好 であったことから 心 外 膜 側 起 源 が 想 定 された CS 電 極 カテーテルを 抜 去 し 右 内 頚 静 脈 よりアブレーションカテーテルを 冠 静 脈 洞 よ り 大 心 静 脈 に 先 端 を 挿 入 して 通 電 を 行 った 通 常 のアブレーションカテーテルではインピーダンス 値 上 昇 より 通 電 効 果 が 不 十 分 であったため,イリ ゲーションカテーテル(Cool Flex)に 変 更 した 心 内 電 位 ではQRS 起 始 部 より24ms 先 行 する 早 期 性 良 好 な 局 所 心 室 電 位 が 得 られ,ペースマップが 良 好 である 部 位 から 通 電 を 施 行 し,のちPVCは 消 失 し 合 併 症 なく 終 了 した 術 後 のホルター 心 電 図 でPVCの 完 全 消 失 (0 発 )が 確 認 された 結 語 大 心 静 脈 内 左 室 心 外 膜 側 に 起 源 を 有 するfrequent PVCに 対 して, 内 頚 静 脈 からのアプローチ でイリゲーションカテーテルを 用 い 根 治 し 得 た 抄 録 Chaired Poster 45

11 CP49 心 外 膜 アプローチにて 低 電 位 領 域 とその 周 囲 を 広 範 に 焼 灼 し 心 室 頻 拍 の 停 止 を 認 めた 例 渡 辺 敬 太, 新 田 順 一, 林 洋 介, 本 多 佑, 佐 藤 慶 和, 稲 村 幸 洋, 鈴 木 雅 仁, 根 木 謙, 林 達 哉, 村 松 賢 一, 佐 藤 明, 大 和 恒 博, 松 村 穣, 浅 川 喜 裕, 合 屋 雅 彦 2 2, 平 尾 見 三 さいたま 赤 十 字 病 院 循 環 器 科, 2 東 京 医 科 歯 科 大 学 医 学 部 附 属 病 院 不 整 脈 センター は 心 外 膜 側 よりアプローチし,voltage map( 図 ) を 作 成 したところ, 心 内 膜 側 にてfar field potentialが 得 られた 心 外 膜 側 にあたる 左 室 側 壁 に 低 電 位 領 域 を 認 め,その 周 囲 には delayed potential が 確 認 された プログラム 刺 激 にて 前 回 と 同 様 の clinical VT が 誘 発 され, 低 電 位 領 域 と delayed potentialを 全 て 焼 灼 し, 誘 発 不 能 となった 症 例 68 歳 男 性 202 年 に 血 行 動 態 の 破 綻 し た 心 室 頻 拍 がみられICD 植 込 みを 施 行 された 204 年 2 月 に 心 室 頻 拍 に 伴 うICD 作 動 が 頻 回 にみ られ 入 院 となった 初 回 のアブレーションでは 心 内 膜 側 よりvoltage mapを 作 成 したが, 低 電 位 領 域 はみられず, 心 室 からのプログラム 刺 激 におい て 再 現 性 をもってclinical VTが 誘 発 された 左 室 基 部 前 側 壁 領 域 に 先 行 するfar field potentialが 得 られたが, 心 内 膜 側 からの 焼 灼 にて 変 化 みられず 心 外 膜 側 起 源 と 考 えられた ソタロール 導 入 にて 経 過 をみたが, 心 室 頻 拍 の 抑 制 できず, 再 度 カ テーテルアブレーションの 方 針 となった 2 度 目 CP50 左 室 前 乳 頭 筋 起 源 の 心 室 性 期 外 収 縮 に 対 してSOUND Starを 用 いたカテーテルアブレーションが 有 用 であっ た 例 黒 田 俊 介, 水 上 暁, 大 野 真 紀, 鈴 木 誠, 松 村 昭 彦, 橋 本 裕 二 2, 平 尾 見 三 亀 田 総 合 病 院 循 環 器 内 科, 2 東 京 医 科 歯 科 大 学 医 学 部 附 属 病 院 不 整 脈 センター 7 歳 男 性 Holter 心 電 図 にて 48,75 発 / 日 の 心 室 性 期 外 収 縮 (PVC)を 認 め,カテーテルアブ レーションを 施 行 した 2 誘 導 心 電 図 では 右 脚 ブ ロック 型 の2 種 類 のPVC( 下 方 軸 と 上 方 軸 )を 認 め, 頻 度 の 多 い 下 方 軸 型 PVC の activation mappingを 作 成 したところ, 左 室 側 壁 が 最 早 期 興 奮 部 位 であった 右 室 流 出 路 に 留 置 したSOUND star にて 左 室 を 描 出 すると 最 早 期 部 位 は 左 室 前 乳 頭 筋 上 であることが 確 認 され, 同 部 位 でpace mapを 行 うと perfect pace map が 得 られた 局 所 では QRS onsetから27ms 先 行 しており, 単 極 誘 導 では QS patternを 呈 する 電 位 が 記 録 され, 通 電 中 に SOUND Starにてカテーテルコンタクトを 確 認 し ながら 通 電 を 行 ったところPVCは 消 失 し, 以 後 誘 発 不 能 となった その 後, 頻 度 は 低 いものの 上 方 軸 のPVCに 対 してもactivation mappingを 行 っ た 左 室 基 部 後 壁 にQRS onsetから23ms 先 行 す る 局 所 電 位 を 認 めcrux 領 域 起 源 のPVCと 考 えら れた 冠 静 脈 洞, 左 室 の 両 側 から 挟 み 込 むように 通 電 を 加 えることでPVCは 抑 制 された カテー テルの 安 定 が 悪 い 左 室 乳 頭 筋 起 源 の 心 室 性 期 外 収 縮 に 対 してSOUND Starを 用 いることで 有 効 な 通 電 が 可 能 であった 例 を 経 験 した 46

12 第 26 回 カテーテルアブレーション 委 員 会 公 開 研 究 会 CP5 右 心 室 流 出 路 の 連 続 ペーシングで 複 数 の 心 室 期 外 収 縮 を 再 現 できた 例 橋 本 直 明, 有 本 貴 範, 岩 山 忠 輝, 石 垣 大 輔, 熊 谷 遊, 二 藤 部 丈 司 2, 青 山 浩 3, 渡 邉 哲, 久 保 田 功 山 形 大 学 医 学 部 第 一 内 科, 2 篠 田 総 合 病 院 循 環 器 内 科, 3 青 山 医 院 循 環 器 内 科 進 めると,VPCに 先 行 する 鋭 い 前 収 縮 期 電 位 が 認 められた 同 部 位 の 通 電 中 には,3 種 類 のVPC が 混 在 して 頻 回 に 出 現 し, 徐 々に 減 少 して26 秒 後 に 消 失 した 肺 動 脈 弁 直 下 の 後 壁 側 に 起 源 があ り,RVOT 後 壁 から 右 心 室 に 伝 播 するsleeveが 複 数 存 在 して 異 なるVPCを 呈 したと 考 えられた 剖 検 例 の 文 献 と 合 わせて 報 告 する 23 歳 女 性 心 室 期 外 収 縮 (VPC)に 対 してカ テーテルアブレーションを 行 った 3 種 類 のVPC が 確 認 されていたが,いずれも 下 方 軸, 左 脚 ブ ロック 型 であり, 右 心 室 流 出 路 (RVOT)の 近 傍 が 起 源 と 推 定 された RVOT 後 壁 がVPCの 最 早 期 興 奮 部 であり,アブレーションカテーテルで, RVOT 後 壁 の 自 由 壁 側 から 中 隔 側 に 連 続 的 にpace mappingしたところ,3 種 類 のVPCが 全 て 連 続 的 に 再 現 できた pace mapping 施 行 部 位 よりも 肺 動 脈 側 にVPCの 起 源 が 存 在 し, 自 由 壁 側 や 中 隔 側 に 伝 播 したときに,それぞれVPC 波 形 が 変 化 すると 推 定 した 肺 動 脈 弁 直 下 までカテーテルを CP52 局 所 心 室 電 位 の 間 欠 性 伝 導 を 機 序 とする 膜 性 中 隔 直 下 起 源 心 室 性 期 外 収 縮 の2 症 例 鈴 木 智 理, 小 林 裕 明, 石 原 大 三, 小 林 茂 樹, 2 吉 田 直 樹 稲 沢 市 民 病 院 循 環 器 内 科, 2 名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 循 環 器 内 科 学 従 来 報 告 されていない 機 序 を 有 する 大 動 脈 弁 下 心 室 性 期 外 収 縮 (PVC)の2 症 例 を 経 験 したので 報 告 する 症 例 76 歳 男 性 全 身 倦 怠 感, 動 悸 を 自 覚 Holter 心 電 図 にて 最 長 3 連 発 のPVCを 3,864 拍 / 日 認 め 当 院 紹 介 症 例 2 66 歳 男 性 労 作 時 の 胸 部 違 和 感, 動 悸 を 自 覚 単 発 性 PVC を 認 め 抗 不 整 脈 剤 抵 抗 性 であり 当 院 紹 介 2 症 例 共 にPVC 波 形 は 左 脚 ブロック, 左 軸 偏 位,V: QS,V6:S 波 認 めず, 移 行 帯 :V-2 Navxシス テムでマッピングを 施 行 最 早 期 興 奮 部 位 は 無 冠 尖 直 下 低 電 位 領 域 (<.0mV) 下 縁 で 膜 性 中 隔 直 下 心 室 中 隔 起 源 と 考 えられた 同 部 位 では 先 鋭 な 前 収 縮 期 電 位 (PreP)を 認 め, 症 例 で-28ms, 症 例 2で-80ms QRSに 先 行 した PVC 有 無 に 関 わらずPrePは 先 行 する 心 室 波 から 常 に 一 定 間 隔 で 記 録 され,それぞれ380ms,355msであった PrePが 間 欠 性 に 局 所 心 室 電 位 と 伝 導 することで PVC が 生 じていた 同 部 位 では excellent pace mapを 認 め, 通 電 を 施 行 し2 症 例 共 にPVCは 誘 発 不 能 となった その 後 再 発 を 認 めていない 心 室 興 奮 が 遅 延 伝 導 し 膜 性 中 隔 直 下 でPrePを 形 成, さらに 間 欠 性 に 局 所 心 室 筋 に 伝 導 する 場 合 に PVCを 生 じると 考 えられた 観 察 された 電 位 及 び 膜 性 中 隔 直 下 心 室 中 隔 の 組 織 学 的 特 徴 から 推 定 されるPVCの 機 序 についての 考 察 をふまえて 報 告 する 抄 録 Chaired Poster 47

13 CP53 右 室 流 出 路 起 源 不 整 脈 アブレーションにおけるバス ケット 型 電 極 カテーテルと3Dマッピング 併 用 の 有 用 性 平 沼 泰 典, 石 川 隆 尉, 金 枝 朋 宜 2, 上 田 希 彦 3, 中 村 精 岳, 宮 崎 彰 千 葉 県 循 環 器 病 センター 循 環 器 科, 2 東 千 葉 メディカ ルセンター 循 環 器 内 科, 3 千 葉 大 学 医 学 部 附 属 病 院 循 環 器 内 科 背 景 右 室 流 出 路 起 源 心 室 性 不 整 脈 (RVOT- VA)のアブレーションでは,アブレーション 施 行 時 にその 出 現 頻 度 が 減 少 することで, 電 位 指 標 のマッピングによる 起 源 同 定 に 苦 慮 することがあ り, 少 数 の 期 外 収 縮 を 的 確 にマッピングし 得 る 方 法 が 必 要 とされる 方 法 2 誘 導 心 電 図 で 右 室 流 出 路 起 源 が 疑 われる 心 室 性 不 整 脈 に 対 しカテー テルアブレーションを 施 行 した5 人 ( 男 性 2 人, 平 均 年 齢 59± 歳 )を 対 象 とした 冠 静 脈 洞, 右 室 流 出 路 に0 極 電 極 カテーテル,3 極 バスケット 型 電 極 カテーテル(MBC)(PV3200,SJM)をそれ ぞれ 留 置 し, 右 室 流 出 路 高 位, 中 位, 低 位 の3か 所 において, 各 々 発 ずつの 期 外 収 縮 をMBCで 記 録 してEnSite 上 でactivation mapを 作 成 した 必 要 に 応 じてアブレーションカテーテルによる 電 位 記 録 を 追 加 した 作 成 されたactivation mapの 最 早 期 興 奮 部 位 をターゲットとしてアブレーション を 施 行 した 結 果 全 例 で 簡 便 に 起 源 の 同 定 が 可 能 で, 同 部 のアブレーションによりRVOT- VAの 焼 失 を 得 た 例 においてアブレーション カテーテルによる 追 加 電 位 記 録 が 必 要 であった 平 均 総 手 技 時 間 は70±29 分 だった 術 後 ヶ 月 後 の 心 室 性 期 外 収 縮 数 は, 全 例 で 術 前 の95% 以 上 の 減 少 が 得 られた(0-60beat/ 日 ) 結 論 RVOT- VAのアブレーションでは,MBCとEnSite NavX の 併 用 により, 少 数 の 期 外 収 縮 から 効 率 よく 起 源 を 同 定 することが 可 能 であることが 示 唆 された CP54 A Novel Electrocardiographic Criterion for Differentiating a Left from Right Ventricular Outflow Tract Tachycardia Origin:The V2S/V3R Index 吉 田 直 樹, 山 田 功 2, 因 田 恭 也, 室 原 豊 明 名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 循 環 器 内 科 学, 2 アラ バマ 大 学 バーミングハム 校 Introduction This study was undertaken to develop an accurate and useful ECG criterion for differentiating between left and right origins of idiopathic ventricular arrhythmias originating from the outflow tract(ot-va). Methods and Results We studied OT-VAs with a LBBB pattern and inferior axis in 207 patients who underwent successful catheter ablation in the RVOT (n=54)or LVOT(n=53). The V2S/V3R index was defined as the S-wave amplitude in lead V2 divided by the R-wave amplitude in lead V3 during the OT-VA. The V2S/V3R index was significantly smaller for LVOT origins than RVOT origins(p<0.00). The area under the curve (AUC)for the V2S/V3R index by a ROC analysis was 0.964,with a cut-off value of.5 predicting an LVOT origin with an 89% sensitivity and 94% specificity. In the AUC and accuracy, the V2S/V3R index was superior to any previously proposed ECG criteria in an analysis of all OT-VAs.This advantage of the V2S/V3R also held true for a sub-analysis of 77 OT-VAs with a lead V3 precordial transition. Conclusion The V2S/V3R index outperformed other ECG criteria to differentiate left from right OT-VA origins independent of the site of the precordial transition. 48