介護老人保健施設入所利用約款（案）

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ねんたろういくのや
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1 介護老人保健施設通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) 利用約款 ( 約款の目的 ) 第 1 条介護老人保健施設ハーモニィー ( 以下当施設という ) は要介護状態 ( 介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援状態 ) と認定された利用者 ( 以下単に利用者という ) に対し介護保険法令の趣旨に従って利用者が可能な限り自宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように一定の期間通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) を提供し一方利用者及び利用者を扶養する者 ( 以下身元引受人の場合を含め扶養者という ) は当施設に対しそのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを本約款の目的とします ( 適用期間 ) 第 2 条本約款は利用者が介護老人保健施設通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) 利用同意書を当施設に提出したのち初回利用日以降から効力を有します但し扶養者に変更があった場合は新たに同意を得ることとします 2 利用者は前項に定める事項の他本約款別紙 1 及び別紙 2 の改定が行われない限り初回利用時の同意書提出をもって繰り返し当施設の通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) を利用することができるものとします ( 利用者からの解除 ) 第 3 条利用者及び扶養者は当施設に対し利用中止の意思表明をすることにより利用者の居宅サービス ( 介護予防サービス ) 計画にかかわらず本約款に基づく通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) 利用を解除終了することができますなおこの場合利用者及び扶養者は速やかに当施設及び利用者の居宅サービス ( 介護予防サービス ) 計画作成者に連絡するものとします但し利用者が正当な理由なく通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) 実施時間中に利用中止を申し出た場合については原則基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます ( 当施設からの解除 ) 第 4 条当施設は利用者及び扶養者に対し次に掲げる場合には本約款に基づく通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) サービスの利用を解除終了することができます 1 利用者が要介護認定において自立と認定された場合 2 利用者の居宅 ( 介護予防 ) サービス計画で定められた利用時間数を超える場合 3 利用者及び扶養者が本約款に定める利用料金を 2 か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず 14 日間以内に支払われない場合 4 利用者の病状心身状態等が著しく悪化し当施設での適切な通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) サービスの提供を超えると判断された場合 5 利用者又は扶養者が当施設当施設の職員又は他の利用者等に対して利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合 6 天災災害施設設備の故障その他やむを得ない理由により利用させることができない場合 1

2 ( 利用料金 ) 第 5 条利用者又及び扶養者は連帯して当施設に対し本約款に基づく通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) サービスの対価として別紙 ( 利用者負担説明書 ) の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります但し当施設は利用料について経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合入所者に対して変更を行う日の 1 ヵ月前までに説明を行い当該利用料を相当額に変更します 2 当施設は利用者及び扶養者が指定する者に対し前月料金の合計額の請求書及び明細書を毎月 10 日に発行し所定の方法により交付します利用者及び扶養者は連帯して当施設に対し当該合計額をその月の 25 日 ( 土曜日曜祝日は翌営業日 ) に郵便局の口座振替にて支払うものとします尚支払いの方法は特段の事情がない限り郵便局通帳からの口座振替とします 3 当施設は利用者又は扶養者から 1 項に定める利用料金の支払いを受けたときは利用者又は扶養者の指定する者に対して領収書を所定の方法により交付します ( 記録 ) 第 6 条当施設は利用者の通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) サービスの提供に関する記録を作成しその記録を利用終了後 5 年間は保管します 2 当施設は利用者が前項の記録の閲覧謄写を求めた場合には原則としてこれに応じます但し扶養者その他の者 ( 利用者の代理人を含みます ) に対しては利用者の承諾その他必要と認められる場合に限りこれに応じます ( 身体の拘束等 ) 第 7 条当施設は原則として利用者に対し身体拘束を行いません但し自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は施設管理者又は施設長が判断し身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがありますこの場合には当施設の医師がその様態及び時間その際の利用者の心身の状況緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします ( 秘密の保持及び個人情報の保護 ) 第 8 条当施設とその職員は当法人の個人情報保護方針に基づき業務上知り得た利用者又は扶養者若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙 2 のとおり定め適切に取り扱いますまた正当な理由なく第三者に漏らしません但し例外として次の各号については法令上介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから情報提供を行なうこととします 1 サービス提供困難時の事業者間の連絡紹介等 2 居宅介護支援事業所 ( 地域包括支援センター介護予防支援事業所 ) 等との連携 3 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知 4 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等 5 生命身体の保護のため必要な場合 ( 災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等 ) 2 前項に掲げる事項は利用終了後も同様の取扱いとします 2

3 ( 高齢者虐待防止について ) 第 9 条当施設は利用者等の人権の擁護虐待の防止等のために次に掲げるとおり必要な措置を講じます 1 研修等を通じて職員の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます 2 個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます 3 職員が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか職員が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます ( 緊急時の対応 ) 第 10 条当施設は利用者に対し施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります 2 前項のほか通所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合当施設は利用者及び扶養者が指定する者に対し緊急に連絡します ( 事故発生時の対応 ) 第 11 条サービス提供等により事故が発生した場合当施設は利用者に対し必要な措置を講じます 2 施設医師の医学的判断により専門的な医学的対応が必要と判断した場合協力医療機関協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します 3 前 2 項のほか当施設は利用者の家族等利用者又は扶養者が指定する者及び保険者の指定する行政機関居宅介護支援事業者に対して速やかに連絡します ( 要望又は苦情等の申出 ) 第 12 条利用者及び扶養者は当施設の提供する通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) に対しての要望又は苦情等について担当支援相談員に申し出ることができ又は備付けの用紙管理者宛ての文書で所定の場所に設置するご意見箱に投函して申し出ることができます内容に応じて下記の機関へのご相談もご利用下さい国保連合会 < > 大阪府高齢介護室 < > 寝屋川市高齢介護室 < > ( 賠償責任 ) 第 13 条通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって利用者が損害を被った場合当施設は利用者に対して損害を賠償するものとします 2 利用者の責に帰すべき事由によって当施設が損害を被った場合利用者及び扶養者は連帯して当施設に対してその損害を賠償するものとします ( 利用契約に定めのない事項 ) 第 14 条この約款に定められていない事項は介護保険法令その他諸法令に定めるところにより利用者又は扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします 3

4 < 別紙 1> 介護老人保健施設ハーモニィーのご案内 ( 平成 27 年 12 月 10 日現在 ) 1. 施設の概要 (1) 開設者情報開設者の名称医療法人一祐会代表者名理事長藤本明久所在地大阪府寝屋川市八坂町 2 番 3 号連絡先 ( 電話 ) (FAX) 法人設立年月昭和 36 年 4 月 1 日 (2) 施設の名称等施設名介護老人保健施設ハーモニィー管理者名施設長飯田玲美所在地大阪府寝屋川市寝屋 2 丁目 14 番 9 号連絡先 ( 電話 ) (FAX) 開設年月日平成 10 年 5 月 6 日介護保険指定番号介護老人保健施設 (27,5,03,8002,0 号 ) (3) 事業所の営業日及び休業日営業時間利用定員実施地域営業日月火水木金土休業日日曜日祝日年末年始 (12/30~1/3) 営業時間午前 8 時 45 分から午後 5 時まで利用定員 30 人 ( 介護予防通所リハビリテーションを含む ) 実施地域寝屋川市交野市四條畷市枚方市 (4) 介護老人保健施設の目的と運営方針介護老人保健施設は看護医学的管理の下での介護やリハビリテーションその他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし 1 日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援することまた利用者の方が居宅での生活を 1 日でも長く継続できるよう短期入所療養介護や通所リハビリテーション介護予防短期入所療養介護介護予防通所リハビリテーションといったサービスを提供し在宅ケアを支援することを目的とした施設ですこの目的に沿って当施設では以下のような運営の方針を定めていますのでご理解いただいた上でご利用ください [ 介護老人保健施設ハーモニィーの運営方針 ] 利用者 1 人 1 人の個性を尊重し老人の自立と家庭復帰を支援すべく疾病負傷による寝たきり及び認知症の状態にある老人に対し適切な医療ケア日常生活サービスを 4

5 提供し満足していただける施設づくりを推進していきます行政をはじめとする地域の関係機関との緊密な連絡体制を整えると共に町内会等を通して地元地域の老人クラブボランティア保育園の方々と催し物レクリエーション等で交流を深め地域に開放された老人保健施設を目指しあらゆる面での連携を構築するよう努力致します (5) 施設の職員体制 ( 提供する全サービスにおける体制 ) 実配置人数は平成 27 年 12 月 10 日現在常勤非常勤夜間業務内容実配置人数医師 1.0 看護介護職員 4.4 医学的立場により心身の状態把握と適切な診断処置訓練の指導を行う 1 医学的管理による看護介護及び健康管理業務在宅生活の充実を目的とした看護介護業務送 8 迎レクリエーション支援相談員 0.3 通所にかかる事務手続き及び相談業務 2 入所兼務理学療法士作業療法士 0.4 運動機能及び日常生活能力の改善又は維持を図るため目標を設定し定期的に評価を行うなど効果的な訓練を行う 6 入所兼務 2. サービス内容 < 介護保健施設サービス > 1 施設サービス計画の立案当施設でのサービスはどのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されますこの計画は入所者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますがその際入所者扶養者 ( ご家族 ) の希望を十分に取り入れまた計画の内容については同意をいただくようになります 2 短期入所療養介護計画の立案 3 通所リハビリテーション計画の立案在宅サービスについては要介護者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき当施設を一定期間ご利用いただき看護医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されますこのサービスを提供するにあたっては利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によってケアプランが作成されますがその際利用者扶養者 ( ご家族 ) の希望を十分に取り入れまた計画の内容については同意をいただくようになります 4 介護予防サービス計画の立案 5

6 ( 介護予防短期入所療養介護介護予防通所リハビリテーション ) 要支援者を対象にした要介護状態の軽減や悪化防止につながるようなサービスであり日常生活支援や運動器口腔の機能向上栄養改善またはご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るために提供されるサービスになります 5 医学的管理看護介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが医師看護職員が常勤していますので入所者利用者の状態に照らして適切な医療看護を行います 6 介護サービス施設通所サービス計画に基づいて実施し退所時等の支援も行います 7 リハビリテーション原則としてリハビリテーション室 ( 機能訓練室 ) にて行いますが施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです理学療法士作業療法士によるリハビリテーションマネジメントや短期集中リハビリテーション等を行います 8 食事 ( 食事は原則として食堂でおとりいただきます ) 朝食 8 時 00 分 ~ 9 時 00 分昼食 12 時 00 分 ~ 13 時 00 分夕食 18 時 00 分 ~ 19 時 00 分 9 入浴サービス一般浴槽のほか入浴に介助を要する入所者利用者には特別浴槽で対応します入所利用者は週に最低 2 回ご利用いただきますただし入所者利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります 10 相談援助サービス 11 栄養管理栄養ケアマネジメント等の栄養管理サービス 12 理美容サービス ( 原則月 2 回実施します尚料金は別途必要です ) 13 行政手続代行 14 その他 * これらのサービスのなかには入所者利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので具体的にご相談ください 3. 利用料金について別紙の利用者負担説明書をご参照下さい 4. 支払い方法お支払い方法は郵便局の自動振替になります ( 郵便局にて所定の手続きが必要です ) 毎月 10 日に前月利用料の請求書を発行しその月の 25 日 ( 土曜日曜祝日は翌営業日 ) に郵便局口座から自動振替されます入金が確認されますと次月 10 日の請求書発行時に領収書をお渡し致します 5. 協力医療機関等当施設では下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき入所者利用者の状態が急変した場合等には速やかに対応をお願いするようにしています協力医療機関名称医療法人一祐会藤本病院診療科目内科消化器科循環器科呼吸器科リウマチ科外科脳神経外科整形外科産婦人科眼科 6

7 住所大阪府寝屋川市八坂町 2 番 3 号連絡先 ( 電話 ) (FAX) 協力歯科医療機関名称角田歯科医院住所大阪府交野市星田 5 丁目 8 番 23 号連絡先 ( 電話 ) 緊急時の連絡先なお緊急の場合には同意書申込書等にご記入いただいた連絡先に連絡します 6. 施設利用に当たっての留意事項施設利用中の食事は特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが同時に施設は入所者利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているためその実施には食事内容の管理が欠かせませんので食事の持ち込みはご遠慮いただきます保険証等必要書類の提示面会飲酒喫煙火気の取扱い設備備品の利用宗教活動所持品備品等の持ち込み金銭貴重品の管理ペットの持ち込み詳細につきましては別紙オリエンテーション用紙をご確認いただきご理解賜りますようお願い致します 7. 非常災害対策防災設備防災訓練スプリンクラー消火器消火栓救助袋誘導灯年 2 回 8. 禁止事項当施設では多くの方に安心して療養生活を送っていただくために入所者利用者の営利行為宗教の勧誘特定の政治活動は禁止します 9. 要望及び苦情等の相談当施設には支援相談の専門として相談員が勤務しておりますお気軽にご相談下さい直通電話 : 尚苦情解決責任者は看護師長が担当致します要望や苦情などは支援相談員にお寄せいただければ速やかに対応いたしますが施設備付けの用紙管理者宛ての文書で所定の場所に設置するご意見箱に投函して申し出ることもできますまた内容に応じて下記の機関へのご相談もご利用下さい国保連合会 (TEL) 大阪府高齢介護室 (TEL) 寝屋川市高齢介護室 (TEL) その他当施設についての詳細はパンフレットオリエンテーション用紙を用意してありますのでご請求ください 7

8 < 別紙 2> 個人情報の利用目的 ( 平成 25 年 4 月 2 日現在 ) 介護老人保健施設ハーモニィーでは利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下お預かりしている個人情報について利用目的を以下のとおり定めます利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的介護老人保健施設内部での利用目的当施設が利用者等に提供する介護医療サービス介護保険事務介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち - 入退所等の管理 - 会計経理 - 事故等の報告 - 当該利用者の介護医療サービスの向上他の事業者等への情報提供を伴う利用目的当施設が利用者等に提供する介護医療サービスのうち - 利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携 ( サービス担当者会議等 ) 照会への回答 - 他の医療機関介護保険事業者市町村との連携照会への回答 - 利用者の診療等に当たり外部の医師等の意見助言を求める場合 - 検体検査業務の委託食事関係業務の委託その他の業務委託 - 家族等への心身の状況説明介護保険事務のうち - 保険事務の委託 - 審査支払機関へのレセプトの提出 - 審査支払機関又は保険者からの照会への回答損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等上記以外の利用目的当施設の内部での利用に係る利用目的当施設の管理運営業務のうち - 医療介護サービスや業務の維持改善のための基礎資料 - 当施設において行われる学生の実習への協力 - 当施設において行われる事例研究他の事業者等への情報提供に係る利用目的当施設の管理運営業務のうち - 外部監査機関への情報提供 8

9 介護老人保健施設通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) 利用同意書医療法人一祐会介護老人保健施設ハーモニィー施設長殿平成年月日 < 利用者 > 住所氏名印 < 扶養者 ( または身元引受人 ) > 住所電話番号氏名印介護老人保健施設ハーモニィーの施設 ( 介護予防 ) 通所リハビリテーションを利用するにあたり介護老人保健施設の施設通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) 利用約款及び別紙 1 及び別紙 2 を受領しこれらの内容に関して担当者による説明を受けこれらを十分に理解した上で同意します下記項目に関して 1 または 2 の数字いずれかに印をつけてください本約款第 5 条の請求書明細書及び領収書の送付先 1. 扶養者または身元引受人住所 2. その他の送付先をご希望の方は下枠にご記入下さい氏名 ( 続柄 ) 住所本約款第 9 条 2 項緊急時及び第 10 条 3 項事故発生時の連絡先 1. 身元引受人電話番号 2. その他の連絡先をご希望の方は下枠にご記入下さい氏名 ( 続柄 ) 電話番号説明者 9

　　　　介護老人保健施設入所利用約款（案）

　　　　介護老人保健施設入所利用約款（案）介護老人保健施設老健ホームいしかわ通所リハビリテーション ( 介護予防通所リハビリテーション ) 利用約款 ( 約款の目的 ) 第 1 条介護老人保健施設老健ホームいしかわ ( 以下当施設という ) は要介護状態 ( 介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援状態 ) と認定された利用者 ( 以下単に利用者という ) に対し介護保険法令の趣旨に従って利用者が可能な限り自宅において