目 次 Ⅰ. 総括研究報告書精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究主任研究者竹島正 Ⅱ. 分担研究報告書 1. 精神保健医療福祉の地域実態の把握と改革のフォローアップに関する研究竹島正, 小山明日香, 小山智典, 立森久照, 長沼洋一, 箱田琢磨 分担研究協力報告書 (1) 改革ビジョンの

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1 厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業 精神保健医療福祉の 改革ビジョンの成果に関する研究 平成 18 年度総括 分担研究報告書 主任研究者竹島正 平成 19(2007) 年 3 月

2 目 次 Ⅰ. 総括研究報告書精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究主任研究者竹島正 Ⅱ. 分担研究報告書 1. 精神保健医療福祉の地域実態の把握と改革のフォローアップに関する研究竹島正, 小山明日香, 小山智典, 立森久照, 長沼洋一, 箱田琢磨 分担研究協力報告書 (1) 改革ビジョンの成果に関する研究ホームページの開設長沼洋一, 立森久照, 小山明日香, 小山智典, 竹島正 (2) 平均残存率と退院率の偶発性の変動要因について箱田琢磨, 竹島正 2. 入院形態ごとの適切な処遇確保と精神医療の透明性の向上に関する研究白石弘巳, 伊藤哲寛, 岩下覚, 長瀬幸弘, 八田耕太郎, 平田豊明, 藤井潤, 益子茂, 松原三郎, 溝口明範, 吉住昭, 重松淳哉 3. 自立支援医療 ( 精神通院医療 ) の適正な給付に関する研究山下俊幸, 黒田安計, 桑原寛, 白川教人, 築島健 分担研究協力報告書 (1) 自立支援医療における支給認定の状況調査黒田安計 (2) 重度かつ継続 又は 高額治療継続 に関する論点整理築島健 (3) 自立支援医療における指定医療機関の資格要件に関する検討白川教人 (4) 診療報酬明細書審査のあり方に関する聞き取り調査白川教人 (5) 社会医療診療行為別調査報告 による入院外精神科診療の状況桑原寛

3 4. 自立支援医療 ( 育成医療 更生医療 ) の適正な給付に関する研究中澤誠 5. 精神障害者の 障害者自立支援法における総合的な自立支援システムの利用の実態に関する研究野中猛, 大谷京子, 青木聖久, 山口みほ, 木全和巳, 吉田みゆき, 瀧誠, 田引俊和, 山田恭子, 渥美浩子, 上原久 6. 認知症患者に対する精神科医療のあり方に関する研究 (1) 老人性認知症疾患センターの今後のあり方について浅野弘毅, 小山明日香, 立森久照, 松原三郎, 竹島正 (2) 認知症疾患患者の救急医療の実態に関する研究浅野弘毅, 粟田主一, 松原三郎 7. 精神保健医療の現状把握に関する研究立森久照, 小山智典, 長沼洋一, 箱田琢磨 分担研究協力報告書 (1) 精神科デイケア等に関する研究長沼洋一, 立森久照, 竹島正 (2) 各県の平均残存率に関連する要因の検討小山智典, 立森久照, 小山明日香, 竹島正 Ⅲ. 資料精神科デイ ケア検討会会議録 研究班名簿

4 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究 総括研究報告書 主任研究者竹島正 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 研究要旨平成 16 年 9 月精神保健福祉対策本部報告書 精神保健医療福祉の改革ビジョン の公表や 平成 17 年 10 月障害者自立支援法の成立等を背景に 本研究では 精神医療と 障害福祉サービスの体系の2つの改革が同時に進んでいくことになる精神保健福祉サービスにおいて 改革推進のためのフォローアップ研究を行い 根拠に基づいた改革の実現を図ることを目的とした 精神保健医療福祉の地域実態の把握と改革のフォローアップに関する研究 では 本研究班において作成された全国データ資料集 目でみる精神保健医療福祉 - 改革ビジョンの実現に向けて- に掲載された全図表について個別にまとめ 改革ビジョンの実現に向けての取り組むべき課題として示した また 改革ビジョンの成果に関する情報提供のための研究ホームページを開設した 入院形態ごとの適切な処遇確保と精神医療の透明性の向上に関する研究 では これまでの厚生労働科学研究班の成果を調査した また 630 調査に新たに組み込むべき項目について候補を挙げた 聞き取り調査では 現在精神保健福祉の改革ビジョンの課題に率先して取り組む精神科医療機関の取り組みを紹介した 自立支援医療 ( 精神通院医療 ) の適正な給付に関する研究 では 自立支援医療開始後の支給認定の状況 重度かつ継続又は高額治療継続者に関する論点整理 指定医療機関の資格要件 診療報酬明細書審査のあり方 入院外精神科診療の状況などを明らかにした 自立支援医療 ( 育成医療 更生医療 ) の適正な給付に関する研究 では 自立支援医療 ( 育成医療および更正医療 ) のうち 心臓機能障害を対象に 心臓移植後の患者を含む 継続的に高額な医療費を必要とする疾患やカテゴリーを明らかにするために その予備的検討を行った 精神障害者の 障害者自立支援法における総合的な自立支援システムの利用の実態に関する研究 では 退院促進についての聞き取り調査から 各政令指定都市は独自に退院可能精神障害者の数値設定を行っていることが明らかになった また 退院支援のための相談事業については 市町村相談支援事業を中心とするセンターを想定している地域と 精神保健福祉法における精神障害者地域生活支援センターの移行を想定している地域とがあることが明らかになった さらに 630 調査の精神障害者社会復帰施設に関する項目の修正案を提示した 認知症患者に対する精神科医療のあり方に関する研究 では 郵送

5 調査から 老人性認知症疾患センターを設置している病院の特徴が明らかになり 認知症の精神科医療の窓口および専門治療の実施に重要な役割を果たしていると考えられた また 救急医療施設に対する郵送調査より 救急医療施設と老人性認知症疾患センターとの連携が十分に行なわれていない現状が明らかになった 精神保健医療の現状把握に関する研究 では 以下のことが明らかとなった (1) 急性期病床を有する病院はその地域の基幹病院的な役割を果たしている病院が多いと考えられ そのような病院を整備することは改革ビジョンに示されている達成目標のひとつである平均残存率の低下に一定の貢献があると思われる (2) 病床規模に比してデイケア等の件数が多い病院では 特に入院後 1-3 カ月以内での退院率が高く また入院期間が比較的長期にわたる患者についても早期退院となることが多い可能性が示唆された (3) 平均残存率を従属変数とする重回帰分析においては 地域およびコメディカルあたり患者数が 平均残存率と有意な関連を示した 本研究で得られた成果は 精神保健医療福祉の現況を示す結果として 改革推進のためのフォローアップ研究の基盤をなすものと考える 分担研究者 (50 音順 ) 浅野弘毅 ( 東北福祉大学 / 認知症介護研究 研修仙台センター ) 白石弘巳 ( 東洋大学 ) 立森久照 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 中澤誠 ( 財団法人脳神経疾患研究所附属総合南東北病院小児 生涯心臓疾患研究所 ) 野中猛 ( 日本福祉大学 ) 山下俊幸 ( 京都市こころの健康増進センター ) 研究協力者 (*: フォローアップ委員会委員 ) 粟田主一 ( 仙台市立病院 ) 池淵恵美 *( 帝京大学医学部精神科学教室 ) 伊勢田堯 *( 東京都立多摩総合精神保健福祉センター ) 伊藤弘人 *( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 宇田英典 *( 鹿児島県川薩保健所 ) 萱間真美 *( 聖路加看護大学精神看護学研究室 ) 小山明日香 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 小山智典 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 斎藤治 *( 国立精神 神経センター武蔵病院 ) 佐々川洋子 *( 神奈川県保健福祉部障害福祉課 ) 中島豊爾 *( 岡山県立岡山病院 )

6 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究 分担研究報告書精神保健医療福祉の地域実態の把握と改革のフォローアップに関する研究 主任 分担研究者竹島正 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 研究協力者小山明日香 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 小山智典 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 立森久照 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 長沼洋一 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 箱田琢磨 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 研究要旨本研究班において作成した全国データ資料集 目でみる精神保健医療福祉 - 改革ビジョンの実現に向けて- に示された各図表を概観し 今後の研究において分析の必要なことを示すことを目的とする 上記のデータ資料集に掲載された全図表について 時間軸に沿って変化の傾向を把握し 精神保健福祉制度の改正等の影響について考察し 今後 分析の必要なことをまとめた 精神科病院の機能については 精神療養 1 を備える病院の機能およびこの病棟のもつ機能および実態を明らかにする必要がある 精神科病院の従事者の地域別の実態を分析する必要がある 在院患者の実態については 在院期間 1 年以上 5 年未満 の患者数の動向について都道府県単位で観察する必要がある 入退院患者の動態については 1 年以内社会復帰率を退院促進の質的な実態をはかる指標として活用していくことが望まれる 精神科デイケア等については 630 調査のデータをもとに 特定の年齢や診断の多い精神科デイケアをグループ化することで 精神科デイケア等の機能分化の一端を把握することが望まれる 精神科診療所は施設 従事者数とも相当数に達しており その実態の把握は不可欠である 精神障害者社会復帰施設等のうち 入所施設の機能は精神科病院からの退院先 通所施設は在宅精神障害者の QOL 向上が主な役割と考えられるが その実態については検証が必要と考えられる 近年の 24 条 26 条による通報件数の増加は 通報側の制度運用の変化によって生じている可能性があり 制度運用実態のモニタリングが必要である 全国データ資料集の分析から わが国の精神保健福祉の長期的な経過をまとめ 精神保健医療福祉の改革ビジョン のベースラインデータとした その結果をもとに 今後の研究において分析の必要なことをまとめた

7 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究分担研究 精神保健医療福祉の地域実態の把握と改革のフォローアップに関する研究 研究協力報告書 (2) 平均残存率と退院率の偶発性の変動要因について 研究協力者箱田琢磨 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 分担研究者竹島正 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 研究要旨 : 精神保健医療福祉の改革ビジョン に精神保健医療福祉体系の再編の指標として示された平均残存率 退院率の各都道府県の実測値が大きく変動する場合 そこに偶発性の要因が関与している可能性がないか検討し 指標としての安定性を確保する方策を検討することを目的として 平成 14 年度から平成 16 年度の 630 調査の結果 平均残存率または退院率の変動の大きかった 3 県に問い合わせを行った また 平均残存率の分散と退院率の分散の差を検定した 問い合わせの結果 3 県のうち 1 県より 1 病院が分院を開設したことにより これらの指標に影響が及んだ可能性があるとの回答があった 都道府県で指標を算出する場合 仮に病院で分院化が行われ それが調査月にあたった場合は 退院率は増加し 平均残存率は転院する患者の退院可能性に応じて変動すると考えられる 平均残存率の分散と退院率の分散の差を検定した結果 退院率の分散が平均残存率の分散より有意に大きかった 都道府県単位で算出する退院率を安定した指標とするには 現在の 1 ヶ月の 1 年以上在院の退院患者数を 12 倍して年間の退院患者数とする方法を改め 1 年間の 1 年以上在院の退院患者数を集計する方法が考えられた A 目的厚生労働省精神保健福祉対策本部は平成 16 年 9 月 精神保健医療福祉の改革ビジョン ( 以下 改革ビジョン ) をとりまとめた その基本方針は 入院医療中心から地域生活中心へ という基本的な方策を推し進めていくため 国民各層の意識の変革や 立ち後れた精神保健医療福祉体系の再編と基盤強化を今後 10 年間で進めることであり 精神保健医 療福祉体系の再編の達成目標として 1 各都道府県の平均残存率 (1 年未満群 ) を 24% 以下とすること 2 各都道府県の退院率 (1 年以上群 ) を 29% 以上とすることを挙げている これらの数値は都道府県単位で算出されることから 偶発性の変動は避けるよう工夫する必要がある 本研究は 平均残存率と退院率が大きく変動する場合 そこに偶発性の要因が

8 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究 分担研究報告書入院形態ごとの適切な処遇確保と精神医療の透明性の向上に関する研究 分担研究者白石弘巳 ( 東洋大学ライフデザイン学部 ) 研究協力者伊藤哲寛 ( 前北海道立精神保健福祉センター ) 岩下覚 ( 桜ヶ丘記念病院 ) 長瀬幸弘 ( たかつきクリニック ) 八田耕太郎 ( 順天堂大学 ) 平田豊明 ( 静岡県立こころの医療センター ) 藤井潤 ( 栗田病院 ) 益子茂 ( 東京都多摩総合精神保健福祉センター ) 松原三郎 ( 松原病院 ) 溝口明範 ( 溝口病院 ) 吉住昭 ( 肥前精神医療センター ) 重松淳哉 ( 肥前精神医療センター ) 研究の目的 : 精神保健福祉の改革ビジョンのうち エ入院形態ごとの入院期間短縮と適切な処遇の確保 オ患者への情報提供と精神医療の透明性の向上 を中心とする部分について 改革の進捗状況を把握し 必要に応じて改革推進へ向けた提言を行うことを目的として実施する 研究の方法 :1) 措置入院の指定病院等を対象として 入院した患者を入院形態ごとに 5 名ずつ選び 入院時の治療 行動制限の実施状況 退院後の治療状況などを尋ねるアンケート調査の調査票案を作成した 2) 本分担研究と関連する厚生労働科学研究のこれまでの成果と今後に残されている課題について検討した 3) 精神科医療機関の改革に取り組んでいる病院の実情を知るために 3 つの医療機関に対して聞き取り調査を実施し 併せて精神保健福祉法の改正への対応や今後の国の精神保健福祉の施策への希望について意見を聴取した 結果と考察 : これまでの厚生労働科学研究班の成果を調査し 精神医療の透明性の確保等について すでに本分担研究と重複する内容の研究が行われていることを確認し 身体拘束や情報公開などに関して それらの研究班が作成したガイドラインなどを利用していくことが必要であると確認した また 630 調査に新たに組み込むべき項目についていくつ候補が挙げられた 日本の精神科医療の現状を正しく反映するような明確な指標を選び出すよう検討する また 聞き取り調査の結果 現在精神保健福祉の改革ビジョンの課題に率先して取り組み 大きな成果を上げている精神科医療機関があることが分かった 今後 このような改革が広く行われていくために必要な条件を来年度以降に検討していくこととした 精神科医両機関へのアンケート調査の結果については 追って明らかにする予定である A. 研究の目的厚生労働省は 平成 16 年 9 月に精神保健福祉対策本部報告書 精神保健福祉の改革ビジョン を公表し 入院治療から地域生活中心へ という基本的な方策を推し進め 立ち後れた精神保健医療福祉体系の再編と基盤強化を今後 10 年で進めることとした また 平成 17 年 10 月に障害者自立支援法が成立し 併せて精神保健福祉法や障害者雇用促進法も改正された 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究 班では こうした精神保健福祉サービスの改革の推進のためのフォローアップ研究を行い 研究成果を周知することに

9 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究 分担研究報告書自立支援医療 ( 精神通院医療 ) の適正な給付に関する研究 分担研究者 山下俊幸 ( 京都市こころの健康増進センター ) 研究協力者 黒田安計 ( さいたま市こころの健康センター ) 桑原 寛 ( 神奈川県精神保健福祉センター ) 白川教人 ( 横浜市こころの健康相談センター ) 築島 健 ( 札幌こころのセンター ) 研究要旨平成 18 年 4 月 障害者自立支援法の施行により自立支援医療 ( 精神通院医療 ) が開始されたが これまでの検討経過の中で 1) 中間所得層について 再認定を認める場合や拒否する場合の要件については 今後実証的な研究結果に基づき 制度施行後概ね 1 年以内に明確にする 2) 重度かつ継続 の範囲については 実証的な研究結果を踏まえ 順次 対象の明確化を図る 3) 一定所得以上 かつ 重度かつ継続 の者に対する経過措置は 施行後 3 年を経た段階で医療実態等を踏まえて見直す とされた また 平成 17 年度の 自立支援医療の給付のあり方に関する研究 において 自立支援医療における 重度かつ継続 の範囲の明確化のために必要な実証的データが得られたが 自立支援医療の適正な給付については なおいくつかの課題が残されている そこで 自立支援医療の適正な給付のあり方について検討するため 自立支援医療開始後の支給認定の状況 重度かつ継続又は高額治療継続者に関する論点整理 指定医療機関の資格要件 診療報酬明細書審査のあり方 入院外精神科診療の状況などを明らかにするために 調査 検討等を行った その結果 支給認定の状況については 今回の予備的な検討で 自治体間の差を示唆する結果もみられ 今後も認定状況の継続的な把握により 課題をより明確化して行く必要があると考えられた 重度かつ継続 については 三年以上の精神医療の経験 及び 入院によらない計画的かつ集中的な精神医療を継続的に要する について自立支援医療制度運営調査検討会等の議論の経過を踏まえて整理するとともに 地域事情への配慮の必要性について述べた 自立支援医療の指定医療機関については 指定及び取り消しの適正な判定指針を明確に示し 一定の指定自立支援医療機関の質を確保することが 適正な給付に繋がるものと考えられた 自立支援医療の指定医療機関の診療報酬明細書審査については 適正な給付がなされているかどうかを確認するうえでも大切であると考えられるが その実施に際しては 明確な審査基準の必要性や実務上の多くの課題があり 現時点では困難性が高くそのあり方については引き続き慎重な検討が必要である 入院外精神科診療の状

10 況については 昭和 61 年時点と比較して 平成 16 年時点での入院外診療点数は 5.4 倍に 診療件数は 4.4 倍に増加していた 施設別の検討では 診療所における入院外診療は平成 15 年から 16 年にかけて著しく増大し 病院での診療点数 診療件数を凌駕するに至っていた また 疾患別の検討では 近年の気分障害にかかる診療点数と件数の伸びが顕著であった 今後の自立支援医療費の適正な給付の実現には 入院外精神科診療の実態把握や自立支援医療制度の運用にかかるモニタリング体制の整備が急がれる 研究目的本研究では 平成 12 年度厚生科学研究平成 18 年 4 月 障害者自立支援法の施行に ( 厚生科学特別研究事業 ) 精神保健福祉法より自立支援医療 ( 精神通院医療 ) が開始第 32 条による通院医療費公費負担の増加されたが これまでの検討経過の中で 1) 要因に関する研究 平成 17 年度厚生労働中間所得層について 再認定を認める場合科学研究 ( 厚生労働科学特別研究事業 ) 自や拒否する場合の要件については 今後実立支援医療の給付のあり方に関する研究 証的な研究結果に基づき 制度施行後概ね平成 17 年度自立支援医療制度運営調査検 1 年以内に明確にする 2) 重度かつ継続 討会などの結果を踏まえつつ 今後の自立の範囲については 実証的な研究結果を踏支援医療の適正な給付のあり方を明らかにまえ 順次 対象の明確化を図る 3) 一することを目的とする 定所得以上 かつ 重度かつ継続 の者に平成 18 年度研究においては 自立支援対する経過措置は 施行後 3 年を経た段階医療における支給認定の状況調査 重度で医療実態等を踏まえて見直す とされた かつ継続又は高額治療継続者に関する論点また 平成 17 年度の 自立支援医療の給整理 自立支援医療における指定医療機関付のあり方に関する研究 結果を参考に検の資格要件に関する検討 診療報酬明細書討すると 1 判定指針の明確化 ( 精神病と審査のあり方に関する聞き取り調査 社同等の病態をより具体的な表現とする ) 2 会医療診療行為別調査報告 による入院外 重度かつ継続 の判定基準の明確化( 計精神科診療の状況 について 調査 検討画的 集中的とは何か ) 3 診断書等の記載し 自立支援医療の現状把握と適正な給付マニュアルの作成 ( 情報が不十分なため のあり方を示す上での課題を明らかにする返戻する場合がある ) 4 合併症治療の範囲ことを目的とした ( 高脂血症 アレルギー 感冒等をはじめさまざまな疾患が合併症とされる ) 5 精神研究方法医療を担当する医師の要件 ( 内科医等がう 1 自立支援医療における支給認定の状況つ病を治療している場合等 ) 6 重度かつ調査継続 の場合の医師の経歴確認方法 ( どこ平成 18 年 9 月 22 日付けで 自立支援医まで求めるか ) 7 診療報酬明細書審査のあ療の実施状況に関する緊急アンケート調査り方 8 指定医療機関の要件 ( 内科医等のへのご協力のお願い として 47 都道府県精神科経験 ) 9 手帳制度との関連性など および 15 政令都市の精神保健福祉センタ多くの課題があげられた ーに調査表を電子メールで送付し協力を依

11 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究分担研究 自立支援医療 ( 精神通院医療 ) の適正な給付に関する研究 研究協力報告書 (1) 自立支援医療における支給認定の状況調査 研究協力者黒田安計 ( さいたま市こころの健康センター ) 研究要旨平成 18 年 4 月 1 日に自立支援医療費 ( 精神通院医療 ) が施行されたが 新制度移行後の重度かつ継続に関する判定基準や指定医療機関の資格要件など 各都道府県 政令指定都市での実際の運用状況に関するアンケート調査を 全国の精神保健福祉センター ( 以下センター ) を対象に行った さらに 平成 18 年 6 月 1 日現在の支給認定の状況について 平成 18 年 7 月に各自治体が厚生労働省精神 障害保健課に報告した資料を再度集計し分析を行った 都道府県 43 か所 政令市 14 か所からの回答の結果 1 重度かつ継続の判定基準については ほとんどのセンターで国の基準のみで行われているが 一部では 国の基準をより明確にするためにさらに具体的な基準を追加して運用をおこなっていた 2 重度かつ継続の判定基準を改定すべきであるという意見が約半数 現行のままでよいという回答が約 4 割あった 3 中間所得層に関しては 8 割以上のセンターが再認定すべきであると考えていた 4 重度かつ継続の判定医の資格確認は 7 割弱の自治体で自己申告のみとしていた 5 重度かつ継続の判定医の資格確認については 約半数 (53%) で現行のままでよいと言う回答であった 6 指定医療機関については 9 割近い自治体で国の基準どおりに規定しているとの回答であった 回答を得た 57 自治体のうち実際に指定医療機関の申請却下を行った事例が 6 自治体から報告された また自由記載では その内容は 1 事務処理の量の多さと対応の煩雑さに関する意見 これには 上限管理票の管理の問題 医療機関や薬局などの変更の問題 精神障害者保健福祉手帳と自立支援医療の有効期限のズレに関するものなどがあった 2 自立支援医療の対象者の範囲や申請する医師の資格に関する意見とに大別された さらには 重度かつ継続の認定や指定医療機関の指定について より簡潔で明確なスタンダードを ( 例えばセンター長会で ) 作成し 全国的な統一性をはかることが必要ではないかという意見もあった 平成 18 年 6 月 1 日現在の各センターでの自立支援医療 ( 精神通院医療 ) 支給認定状況を解析した結果 各センターでの支給認定件数の内訳には センター間のばらつきの大きなものもみられた 特に重度かつ継続に該当しない中間所得の各自治体全支給認定件数に対する日に関しては 最小 0% から最大 28.0% と大きな開きがみられた 今回のアンケート調査によって 重度かつ継続の判定基準など自立支援医療 ( 精神通院医療 ) の実際の運用に関して 各自治体の抱えるさまざまな課題や意見が集約された 一方 支給認定状況についての調査では 一部の結果に自治体間での差異が大きいと考えられるものもあった しかしながら 今回の調査は法施行直後の短期間の資料を基にしたものであるため 今後 より長期間の認定状況を把握し 今回の解析で得られた結果を追試することによって 支給認定の自治体間格差に関する課題を整理し 将来的には一定の標準化を図る方向での議論や各自治体が取り

12 組みうる具体的な方法についての検討が必要であると考えられる * 厚生労働省提出資料の検討は 57 自治体のまとめ 重度かつ継続かつ中間所得 1 2 は 56 自治体のまとめである A: 研究目的ーから回答を得た ( 回収率 93.5%) 設問 8 の平成 18 年 4 月 障害者自立支援法の施行によ厚生労働省提出の資料については 数値に整合り自立支援医療 ( 精神通院医療 ) が開始された性がないと考えられるものもみられたため 今が これまでの検討過程の中で 1) 中間所得層回は 57 センターのデータを基に検討を行った について 再認定を認める場合や拒否する場合東京都のセンターについては 3 センターを代表の要件については 今後実証的な研究結果に基して 実際に自立支援医療の判定業務を行ってづき 制度施行以後概ね 1 年以内に明確にする いる精神保健福祉センターより回答を得た 2) 重度かつ継続 の範囲については 実証的 ( 倫理面への配慮 ) な研究結果を踏まえ 順次 対象の明確化を図回収されたデータは厳重に保管し 個別の自る 3) 一定所得以上 かつ 重度かつ継続 治体名が特定されない形で本報告書を作成した の者に対する経過措置は 施行後 3 年を経た段自由記載による意見等については 回答者が特階で医療実態を踏まえて見直す とされた 定できないよう 必要に応じて文意が変わらな今回 自立支援医療 ( 精神通院医療 ) が開始い程度に字句等の改変を行った されて比較的間もない時期ではあるが 各自治体での状況を確認するために全国の精神保健福 C: 研究結果祉センターにアンケート調査を行った さらに それぞれの設問に対する回答結果をまとめる自立支援医療開始後約 2 か月間の数値を基に と以下のようになった 各自治体での自立支援医療 ( 精神通院医療 ) の支給認定の状況について 各自治体から厚生労設問 1: 重度かつ継続の判定基準について 国働省に提出された資料を再度集計し解析を試み 基準どおりに規定しているか?( 国の基準に現時点での問題点や課題を明らかにすることを自治体独自の基準を追加して運用しているか目的とした 否か ) B: 研究方法平成 18 年 9 月 22 日付けで 自立支援医療の実施状況に関する緊急アンケート調査へのご協力のお願い として 47 都道府県および 15 政令都市の精神保健福祉センター長会会員に調査表 ( 資料 2 参照 ) を電子メールで送付し協力を依頼した アンケート調査の設問 8 には 法施行後平成 18 年 6 月 1 日現在の支給認定の状況について 平成 18 年 7 月に各自治体が厚生労働省精神 障害保健課に報告した資料の提供を依頼し 再度集計し分析を行った 最終的に 58 のセンタ 回答を得た 58 センターのうち 51 センター (88%) から 国基準どおり規定している という回答を得た その他 の回答のうち 1 件は概ね国基準に従っているものと思われる内容であったため 実際は 約 90% が 国基準どおりに規定している という回答であったと考えられる 国基準に追加して規定している との回答は 5 センターで 通院回数や薬物療法の有無 病気の重症度などの項目を追加して判定を行っていた

13 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究分担研究 自立支援医療 ( 精神通院医療 ) の適正な給付に関する研究 研究協力報告書 (2) 重度かつ継続 又は 高額治療継続 に関する論点整理 研究協力者築島健 ( 札幌こころのセンター ) 研究要旨自立支援医療 ( 精神通院医療 ) の 重度かつ継続 又は 高額治療継続 については 一定の要件を満たす場合に 市町村等により ( すなわち 政令指定都市を含む都道府県の精神保健福祉センターの判定により ) 認定されるものであるが その要件のうち 特に 平成 18 年 3 月 28 日厚生労働省告示第 158 号の第 2 号後段の 三年以上の精神医療の経験を有する医師により 情動及び行動の障害又は不安及び不穏状態を示すことから入院によらない計画的かつ集中的な精神医療 ( 状態の維持 悪化予防のための医療を含む ) を継続的に要すると判断された者 の解釈が難しく 運用上の問題となっている 本研究では精神障害者の通院医療費の公費負担の制度趣旨をふりかえりつつ 自立支援医療 ( 精神通院医療 ) における医療費の自己負担上限額の軽減策としての 重度かつ継続 又は 高額治療継続 の意味するところ 及びその範囲について論点の整理を試みた 自立支援医療 ( 精神通院医療 ) に継承された 精神障害者通院医療費公費負担制度の趣旨 精神衛生法 ( 当時 ) の昭和 40 年改正に先立 つ昭和 39 年 7 月 精神衛生審議会 ( 当時 ) は 精神衛生法改正に関する中間答申書 を提出し その中で 2 医療保障の拡大 として 外来患者にも当然医療保障を行う必要がある と指摘した その理由としては 次の 3 つを挙げた ( 要約 ) (1) 精神障害者の社会適応性が著しく低いこと (2) 家族の蒙る精神的 経済的損害が著しいこと (3) 適正な医療が行われないと措置入院を要する程度に増悪する可能性が高いこと そして 外来患者に対する医療保障としては 当時急速に発達しつつあった精神科医療 ( 特に精神科薬物療法 ) を普及する必要があるとして 精神障害の適正な医療を普及するため の 精神障害者通院医療費公費負担制度が創設さ れたものである 精神障害者通院医療費公費負担制度は 制度創設当時の大きな課題であった黎明期の精神科薬物療法の普及に大きく貢献し 後には精神科デイ ケアなど精神科外来リハビリテーション医療普及する等 その時代に応じた 精神障害の適正医療の普及 に大きな役割を果たしてきた 昭和 39 年の精神衛生審議会の中間答申は 当時のライシャワー事件を背景とした社会防衛的色彩があることや 表現の一部に適切でない部分もあるが 精神障害者に対する医療保障制度の必要性についての認識として 今日においても基本的に首肯できるものである 平成 17 年 10 月の障害者自立支援法の成立に当たり 参議院は附帯決議で 五 自立支援医療については これまでの更生医療 育成医療及び精神通院医療の趣旨を継承した公費負担医療制度としての位置付けを明確にするこ

14 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究分担研究 自立支援医療 ( 精神通院医療 ) の適正な給付に関する研究 研究協力報告書 (3) 自立支援医療における指定医療機関の資格要件に関する検討 研究協力者白川教人 ( 横浜市こころの健康相談センター ) 研究要旨平成 12 年度 精神保健福祉法第 32 条による通院医療費公費負担の増加要因に関する研究 平成 17 年度 自立支援医療の給付のあり方に関する研究 平成 17 年度自立支援医療制度運営調査検討会などの結果を踏まえつつ 自立支援医療の適正なあり方を明らかにすることを目的とし 特に 自立支援医療の給付のあり方に関する研究 から得られた課題の指定自立支援医療機関の指定要件を検討し明確化することで 医療提供の源である医療機関における医療の適性さを確保しようとするものである 指定医療機関の指定要件 ( 研究班案 ) としては 1 医療機関は要領 1の以下の要件を満たすこと 1 患者の診療を正当な理由なしに拒まない医療機関であること 2 受給者証の有効期限確認後に診療を行う医療機関であること 3 患者がやむを得ない事情により診療時間に受診できない場合に 受診者に便宜な時間を定めて診療する医療機関であること 4 医療の担当に関し 必要な事項を診療録に記載してあること 5 診療及び診療報酬の請求に関する帳簿及びその他の物件が 5 年間保存されていること 2. 指定を受ける医療機関の責任者は 原則 3 年以上精神科を標榜する保険医療機関で精神医療に従事した経験 ( 自己流 独学の 3 年 という意味ではない ) があるものとすること なお 責任者は精神保健指定医であることが望ましい 標榜科については 3.F0~F9については 精神科を標榜していること 4. てんかんについては 神経内科 脳神経外科 小児科 精神科を標榜していることを原則とする 医療機関の体制については 5. 指定医療機関には精神保健福祉士及び 臨床心理士 または これに準ずる者が従事していること 6. 当該診療を行うにあたり 通常必要とする医療機器が使用できる状況にあること 7. デイケア ナイト ケア 訪問看護のみの場合 医療に重複がないことである また 指定自立支援医療機関の取り消し等の基準 については 指定要件を遵守することが原則であり取り消し基準等の明確なマニュアルの必要性が示唆された A. 研究目的平成 12 年度厚生科学研究 ( 厚生科学特別研究事業 ) 精神保健福祉法第 32 条による通院医療費公費負担の増加要因に関する研 究 平成 17 年度厚生労働科学研究 ( 厚生労働科学特別研究事業 ) 自立支援医療の給付のあり方に関する研究 平成 17 年度自立支援医療制度運営調査検討会などの結果

15 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究分担研究 自立支援医療 ( 精神通院医療 ) の適正な給付に関する研究 研究協力報告書 (4) 診療報酬明細書審査のあり方に関する聞き取り調査 研究協力者白川教人 ( 横浜市こころの健康相談センター ) 研究要旨平成 12 年度 精神保健福祉法第 32 条による通院医療費公費負担の増加要因に研究 平成 17 年度 自立支援医療の給付のあり方に関する研究 平成 17 年度自立支援医療制度運営調査検討会などの結果を踏まえつつ 自立支援医療の適正なあり方を明らかにすることを目的とし 特に 自立支援医療の給付のあり方に関する研究 から得られた課題の一つである診療報酬明細書審査のあり方について試行的に検討することによって指定自立支援医療機関における医療の適性さを確認しようとするものである A. 研究目的平成 12 年度厚生科学研究 ( 厚生科学特別研究事業 ) 精神保健福祉法第 32 条による通院医療費公費負担の増加要因に研究 平成 17 年度厚生労働科学研究 ( 厚生労働科学特別研究事業 ) 自立支援医療の給付のあり方に関する研究 平成 17 年度自立支援医療制度運営調査検討会などの結果を踏まえつつ 自立支援医療の適正なあり方を明らかにすることを目的とする 特に 平成 17 年度 自立支援医療の給付のあり方に関する研究 結果を参考にすると 1 判定指針の明確化 ( 精神病と同等の病態をより具体的な表現とする ) 2 重度かつ継続の判定基準の明確化 ( 計画的 集中的とは何か ) 3 診断書等の記載マニュアルの作成 ( 情報が不十分なため返戻す場合がある ) 4 合併症治療の範囲 ( 高脂血症 アレルギー 感冒等をはじめとする様々な疾患が合併症とされる ) 5 精神科医療を担 当する医師の要件 ( 内科医がうつ病を治療している場合など ) 6 重度かつ継続 の場合医師の経歴の確認方法 ( どこまで求めるか ) 7 診療報酬明細書審査のあり方 ( どの程度求められているか ) 8 指定医療機関の要件 ( 内科などの場合 )9 手帳制度との関連性など多くの課題があげられたが これらの課題を一つずつ明確にすることで自立支援医療の給付の適正なあり方を探る B. 研究方法平成 17 年度の 自立支援医療の給付のあり方に関する研究 結果から 先の多くの課題があげられたが 診療報酬明細書審査のあり方の検討の際の基礎データ収集の必要を認めたため 3 自治体の協力を得て各自治体の診療報酬明細書 ( 以下レセプトと略す ) 審査の現場での疑問点 問題と感じている事項を把握し さらに分担研究班で検討を加えた

16 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究分担研究 自立支援医療 ( 精神通院医療 ) の適正な給付に関する研究 研究協力報告書 (5) 社会医療診療行為別調査報告 による入院外精神科診療の状況 研究協力者桑原寛 ( 神奈川県精神保健福祉センター ) 研究要旨 : 平成 18 年度に導入された自立支援医療の適正給付のあり方を検討するための基礎資料の作成に向け 社会医療行為別調査報告 のデータにもとづいて 昭和 61 年から平成 16 年までの間の精神及び行動の障害とてんかんにかかる入院外精神医療の動向につき整理検討を試みた その結果 平成 16 年時点での精神及び行動の障害の入院外診療点数は昭和 61 年時点の 5.4 倍に 診療件数は 4.5 倍に増加していたが てんかんは 1.9 倍 1.7 倍と少ない伸びにとどまっていた また 1 件当たりの点数は てんかんよりも精神及び行動の障害の方が多く 年次推移では平成 9 年で最高点数となった後 漸減の傾向にある 施設別の検討では診療所の診療実績の伸びが著しく 平成 16 年には病院の診療点数と件数を凌駕するに至っていた 疾患別では 気分障害の診療件数と点数が顕著に増加しており また 診療行為別の検討では平成 16 年の精神科専門療法の点数は昭和 61 年の 10.4 倍で 構成比では 47.5% を占めていた また 精神科専門療法の構成比の推移では 通院精神療法が減少し精神科デイケアが増加する傾向にあった 今後の自立支援医療費の適正な給付の実現には 入院外精神科診療の実態把握や自立支援医療制度の運用にかかるモニタリング体制の整備が急がれる A. 研究目的近年 精神科通院医療にかかる公費負担制度の利用者は増加の一途を辿っている そうした状況のなかで 平成 18 年度に導入された自立支援医療の適正給付のあり方を検討するうえで 入院外の精神科診療費用の年次推移などの実態把握が必要である 現在 この入院外精神科診療の動向把握のため利用しうる統計資料には 国民医療調査 衛生行政報告例 630 調査 社会医療行為別調査報告 その他があるが 佐名手らは この中の 社会医療行為別調査報告 を用いて 昭和 61 年 から平成 10 年までの間の入院外診療の動向につき検討を行っている 1) そこで 本報告では この先行研究の成果を踏まえつつ 社会医療行為別調査報告 のデータ 2)3) を用いて入院外精神医療の動向にかかる基礎資料の作成を試みる B. 研究方法精神通院公費の対象疾患が ICD 分類の F コード ( 精神及び行動の障害 ) と G40 のてんかんであることを踏まえ この両者を調査対象とした 調査期間は昭和 61 年から平成 16 年までの 19 年間とし 社会医療診

17 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究 分担研究報告書自立支援医療 ( 育成医療 更生医療 ) の適正な給付に関する研究 分担研究者中澤誠 ( 財団法人脳神経疾患研究所附属 総合南東北病院小児 生涯心臓疾患研究所 ) 研究要旨 : 自立支援医療の開始で 育成医療 更生医療が影響を受けている この影響と同医療開始後の実態は不明である また 心臓移植が正式に医療行為として認められ育成医療ないし更生医療の対象となっている これらの実態を調査研究することが目的となっている この目的を達するため 初年度には専門医のパネルによる討論を中心に次年度への具体的研究作業の内容を決定した また 心臓移植後の患者について 重度かつ継続 の対象者としての医療給付の適否を調査研究するための調査票を作成し 次年度には結果を出すこととした 研究の背景平成 18 年度から開始された障害者自立支援法の中に位置付けられた自立支援医療において 外来通院に関して 重度かつ継続 する医療の支援の対象となる疾患 病態が定義されている この自立支援医療は 精神通院医療 育成医療 更生医療 からなっており 精神通院医療 が従来の制度を踏襲する形で外来通院を対象としているのに対し 後 2 者は入院医療へも言及し そして 退院後の外来通院について 重度かつ継続 の対象を 腎臓機能障害 小腸機能障害 免疫機能障害の三つと定義している 育成医療 更正医療における退院後の外来通院医療に関して 平成 17 年度の厚生労働省特別研究 ( 岩谷研究 ) において 重度かつ継続 に該当するものが既に定義されているもの以外に存在するか否かが 診療報酬支払いのレセプトから調査された そ の結果 腎臓疾患については本法律の基準に合致していた 小腸疾患については実際の症例は本調査内にはなかったが聞き取り調査によって これも適切であるとされた 一方 心臓疾患においては 結論的には 重度かつ継続 のなかに 心疾患 を含まない現在の定義は必ずしも不適切とは言えない と結論付けている しかし 厚生医療 育成医療とも 平均値ベースと 90% タイルベースによる値に大きな差 ( バラツキ ) がある 心臓疾患はその種類に広い幅があり DPC でも規定されているように医療資源投入の面からも その診療報酬にも大きな幅がある 今回の障害者自立支援法の 重度かつ継続 対象疾患の検討では 精神通院医療については全体を 精神障害 とすることなく 個々の病態についてその適応が研究討議され決定された 心臓機能障害にも同様の議論が必要であり 重度かつ継続 の対象となる例ないしカテゴリー

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19 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究 認知症患者に対する精神科医療のあり方に関する研究分担研究報告書 (1) 老人性認知症疾患センターの今後のあり方について 分担研究者浅野弘毅 ( 東北福祉大学 / 認知症介護研究 研修仙台センター ) 研究協力者小山明日香 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 立森久照 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 松原三郎 ( 松原病院 ) 主任研究者竹島正 ( 国立精神 神経センター精神保健研究所 ) 研究要旨 : 老人性認知症疾患センターの現況と課題を調査する目的で 平成 13 年度に行った 老人性認知症疾患センターの活動状況調査 とほぼ同様の調査を行った 全国の老人性認知症疾患センターを対象として 質問紙による郵送法で実施したところ 92 病院 ( 回収率 57.5%) から回答があった 平成 13 年度および平成 17 年度における活動状況を比較すると 設立主体 画像診断機器の設置の有無 精神科救急医療システム整備事業への参加状況 について 両年で大きな変化はなかったが スタッフ配置については 配置していない割合がわずかに減少している傾向があった 電話相談件数と鑑別診断件数はやや増加傾向にあった 外来実数と外来延べ数は大幅に増加していた 老人性認知症疾患センターを設置している病院は スタッフ数や病床数が多く また 医療保護入院を必要とする認知症患者の数が多いことから 認知症の精神科医療の窓口および専門治療の実施に重要な役割を果たしていると考えられた 今後は 地域包括支援センターに対応した 鑑別診断 適正な医療の実施 介護保険サービスへの移行を促す仕組みを精神科医療自体に整備すべきと考えられる A. 目的老人性認知症疾患センターは 老人性認知症疾患患者の専門医療相談 鑑別診断 治療方針選定 地域保健 医療 福祉関係者への技術援助などによって 地域の老人性認知症疾患患者等の保健 医療 福祉サービスの向上を目的として 平成元年に制度化された その後 介護保険制度や市町村中心の精神障害者の在宅福祉サービスが 開始され 高齢者の精神保健福祉に関する状況は大きく変化している そこで本研究では 老人性認知症疾患センターの現況と課題を調査し 老人性認知症疾患センターのあるべき姿を再検討することを目的とした B. 方法本研究では以下の2 種類の調査 分析を

20 精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究 認知症患者に対する精神科医療のあり方に関する研究分担研究報告書 (2) 認知症疾患患者の救急医療の実態に関する研究 分担研究者浅野弘毅 ( 東北福祉大学 / 認知症介護研究 研修仙台センター ) 研究協力者粟田主一 ( 仙台市立病院 / 認知症センター ) 松原三郎 ( 松原病院 ) 研究要旨 : 身体疾患を主訴として救急告示病院を受診した認知症疾患 ( 疑いを含む ) 患者の鑑別診断と治療方針の選定について老人性認知症疾患センターとの連携が十分に図られているかどうかについて実態調査を行なった 全国の救急告示病院 1,124 ヶ所を対象に 施設に関する調査と認知症患者に関する調査の 2 種類の調査用紙を郵送し その回答に基づいて分析を行った 307 病院より回答があり 有効回答率は 27.3% であった そのうち 調査日に該当する患者があった病院は 208 ヶ所 該当する患者がなかった病院は 99 ヶ所であった 調査日に救急医療施設を受診した 65 歳以上の高齢者は 1,009 名であった 平均年齢は 78.3 歳 性別では男性が 497 名 (49.3%) 女性が 511 名 (50.6%) であった 救急医療施設において認知症ありと診断された者は 124 名 (12.3%) に上り 認知症が疑われた者は 93 名 (9.2%) であった そのうち 老人性認知症疾患センターとの連携が図られた者は 7 名にすぎず 自院のセンターが 2 名 他院のセンターが 5 名であった 老人性認知症疾患センターを併設している病院の救急医療施設において 認知症ありと診断された者は 8 名 (8.8%) で そのうち 自院の老人性認知症疾患センターとの連携が図られた者は 2 名にすぎなかった 自院のセンターであると他院のセンターであるとを問わず 救急医療施設と老人性認知症疾患センターとの連携が十分に行なわれていない現状が明らかになった A. 目的一般病院での認知症高齢者の受け入れが必ずしも円滑に行なわれていない現状が指摘されて久しい 認知症高齢者が地域での生活を継続していけるためには 救急事態が発生した場合に適切な医療を受けられる ことが条件となる 平成元年に制度化された老人性認知症疾患センターは 認知症疾患患者の専門医療相談 鑑別診断 治療方針選定 地域保健 医療 福祉関係者への技術援助などにくわえて 認知症高齢者に対する救急対応が業

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