対応はやる気と技術 どれが大切ですか? 努力すれば誰でも出来る 自動車の運転と基本は同じ 技術とは 基本を押さえること そのうえで自分なりにアレンジ 上達を目指すこと 再現性が欠かせない 再現するたびにうまくなる ( 経験値が増える ) その場次第では経験値は増えない 冷静に意識して使うこと 技術に

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1 発達障害 考え方と実際の対応 日本小児保健協会理事東京大学医学部小児科非常勤講師国立成育医療研究センター理事 Rabbit Developmental Research 代表平岩幹男 適切な行動を子どもに学習させるためには そのための技術を 身に着ける必要がある 学習は経験と教育で得られる 経験するたびに学習する こうすればこうなる それは増える しかしすべてを経験することはできない 他人の経験を学んで生かすことが学習 例え行ったことがなくてもパリには エッフェル塔があることを知っている : 学 学習は繰り返しが必要 使わない英語は忘れる 学習には良い面と悪い面がある 道路にごみを捨てたら 100 円もらえる 道路にごみを捨てるようになる 社会のルールには逆行する ごみを拾って捨てたら 100 円もらえる ごみを拾うようになる 社会のルールと認識すれば 100 円はいらない 適切な学習をしなければ 適切な行動は生まれない 自己決定権 主導権はどちらに? 命令系 しなさい 自己決定権なし 禁止系 してはだめ 自己決定権なし 希望系 してくれるとうれしいな あたりまえのようにほめること 自己決定権あり 要求が通るまで暴れる わめく 要求が通ればおとなしくなる 暴れれば要求が通ることを学習する 暴れるたびに学習は強化される 要求して暴れても無視する タイムアウトする 別の指示を出してそれを実行させる 実行したらほめる 自分で当初の要求をどうするか決めさせる 1

2 対応はやる気と技術 どれが大切ですか? 努力すれば誰でも出来る 自動車の運転と基本は同じ 技術とは 基本を押さえること そのうえで自分なりにアレンジ 上達を目指すこと 再現性が欠かせない 再現するたびにうまくなる ( 経験値が増える ) その場次第では経験値は増えない 冷静に意識して使うこと 技術に大切なのは 基礎と練習 練習あるのみ : 口に出さなければ 社会生活訓練 Social Skills Training (SST) 社会で暮らしてゆくために知っておく必要があり また実行できる必要がある 日常生活習慣 対人関係の基礎 ( あいさつなども含む ) 要求に応え うまくできたら褒めてもらう うまくいった経験が 次につながる 2

3 社会生活訓練 (SST) 落ち着かせる ほめる ほめる回数を増やす 相手にわかるようにほめる 失敗させない 失敗は self-esteem を下げる 自分で説明させる 叱ってもよいが怒ってはいけない もう少しがんばればうまくできるのに これは無効な指示 自分のクラス全員良いところが 3 つ挙げられますか? それができれば OK できなければ努力 名前をカードに書く クラスの人数分のカード どれが出ても 3 秒で 3 つのいいところ 声に出すことがポイント 黙っていてはできない みんなで競争しよう 3 つのいいところ 3 秒で クラスのすべての子のいいところが 3 つ浮かぶか? 浮かぶならば そのクラスはうまくいっている 気になる子ではこれが すぐに出てこない これは単純にトレーニング 誰でもできるようになる できれば 扱いにくさ は感じなくなる 保護者と共有すればモンスター化しなくなる 受容的対応が関係性のカギ 子どもに拒否感を持てば 子どもも持つ 3

4 3 秒 注意するとき 1 秒 ほめるとき 3 秒 頭の中で 1,2,3 それから話す かなり練習が必要 感情のたかぶりを抑える 冷静に話す 子どもに説明させる 説明できたらほめる その行動を止めることではなく 次にその行動が起きなくなることが目標 1 秒以内 ( 秒速 ) 反応すべき時点から 1 秒以内に対応 ほめるときにはすぐに反応 ほめる以外では感情的にならないこと 注意するときの瞬間湯沸かし器は NG 動作的な補助を使うことも ハイタッチなど動作的補助だけでも ありがとうでも ハーイで手を上げる できる子手を挙げて する子手を挙げて ハーイと言いながら手を挙げる そこでまずほめる それから指示を出す できたらほめる 注目させてから指示を出す モチベーションを上げる ハイタッチ : 達成感 あいさつにもごほうびにもほめることにも お互いの目よりも高い位置で元気にパチンとハイタッチ 嫌いな子は少ない ロータッチではなく! ハーイからハイタッチに自己決定 + 達成感 4

5 両手でタッチ ハンドリング 3 歳児ではハイタッチは早いかも 目の高さをあわせる 視線を合わせる 子どものうれしそうな顔を確認する ごほうびにも挨拶にも なるべく目の高さをそろえて 手は握らない 開いた手の上に手をのせてもらう この状態で話す話を聞く どっちのサイクル? 手伝っても ほめる できるためには わかる指示をする できないことをできるようにするためには 手伝う 手伝ってもできたら ほめる 最初は 1 回完結 ( 不連続 ) 1 サイクルを 5 秒が目標 目標 1 日 50 回 :1 回ずつで完結する 最初は 1 つの指示でできたらほめる 表情の変化を見る テンポを作る ほめる ほめ上手とほめ下手 ほめることは秒速 だから練習が必要 ほめることは 技術 と 経験 ほめ上手は気軽にほめる ほめ下手は ほめる ことをためらう だれでも ほめ上手 にはなれる 子どもとうまくつきあうための基本 繰り返し練習すること 5

6 ごほうびは 望ましい行動に 望ましくない行動にごほうび これあげるから けんか をやめて もっと派手にしたら何がもらえるかな? けんかをやめて話をする まず説明ができたらほめる 次はどうするかを自分たちで決める 叱る必要すらないかもしれない ほめるということ 出来て当たり前 それでは前には進まない それが出来なければ叱る 注意をする それならば出来たときには ほめるべき ほめる手間を惜しむことは子どもの self-esteem が上昇する機会をのがす 列に並ばなければ注意する ならば きちんとならんだらほめる ほめることは技術と蓄積 ほめることは簡単ではない ほめかたは技術と習慣 子どもにわかるようにほめる 手軽にほめる習慣をつける ほめられることは蓄積される 子ども蓄積されることが行動を変える 叱られることは蓄積しない 慣れるだけ ほめ言葉 : レパートリーを増やす やったね すごいね さいこー かっこいー いいねー ありがとう ぐっど ( ぐー ) すてき がんばったね みごと ひらめいたね すばらしー ぜっこーちょー かしこいねー うれしいねー あんしんだねー よく考えたねー よく気がついたねー ほめ言葉 : レパートリーを増やす やったね すごいね さいこー かっこいー すばらしー すくなくとも 5 つは使えるようにしよう 6

7 ありがとうからはじめよう ほめることとおだてることは別のもの ありがとうは小さなお手伝いから お願いしますのひとことが やる気につながる 問題行動を消す 減らす 無視する タイムアウト ほめて消す 減らす 切り替える 説明できるようにする 理解できない行動 困った行動 落ち着かせる 自分で説明させる それができたらまず ほめる 行動をコントロールするよりも説明が先 説明する 説明できたことをほめる そこで希望系の出番 行動変容はそれからやってくる 子どもへの声かけ CCQ(close, calm, quiet) が原則 近づいて 穏やかに 静かに 先に注意をひくのも効果的 遠くから大声で指示するのはダメ 手を伸ばせば届く範囲で声をかける 何かに熱中して振り向かない それでも静かに声をかける 腕をつかむなど乱暴はいけない かかわりを持つために まずは 3 分間の練習 いきなり 指示 をしない 話すことだけではなく 手をつなぐだけでも できたらほめる うれしかったと伝える 園だけではなく家庭でも練習してもらう できたら褒めることを忘れずに 特定の保育士との間で出来たら その他の保育士ともできるように 7

8 カウントダウン 準備をするときクールダウンのとき 3,2,1,0( 場合により 5 から 10 から ) 出かける前に心の準備 家に入ったらクールダウンの準備 最初は大きめの声で子どもの動きを見ながら カウントを調節して成功させる とにかく成功させて ほめる トークンエコノミーで強化する 声のボリューム : ナンバーで もっと大きな声で もっと小さな声で 理解できない 具体的でないから 3 の声 2 の声 1 の声を実際に一緒に出す 実際にボリュームを変える練習をする 3 の声 : 大きな声 2 の声 : 普通の声 1 の声 : 小さな声 今度は保護者など違う人に指示してもらう タイムアウト X ボード 砂時計は使えるあいさつ 7 おはようございます こんにちは こんばんは おやすみなさい さようなら ありがとう ごめんなさい 8

9 会話をはじめよう Open ended question(oeq) 今日の朝ごはん何食べた? Closed ended question(ceq) 朝ごはん パン食べた ご飯食べた? Yes no question(ynq) 朝ごはん パン食べたの? OEQ で 2 秒待つ 出なければ CEQ YNQ YNQ でも最初に戻って OEQ 会話とは お互いに質問し 答えあって成立する OEQ ができるようになっても 自分から質問するのはしばしば苦手 朝ごはん が OEQ でできたら 朝ごはん何食べたって聞いてみて? 質問をすること やはり最初は練習 YES,NO も練習する (NO は大切 ) 説明できるようにする 理解できない行動 困った行動 落ち着かせる 自分で説明させる それができたらまず ほめる 行動をコントロールするよりも説明が先 説明する 説明できたことをほめる そこで希望系の出番 行動変容はそれからやってくる 信じて見守れば期待通りに? 世の中そんなに甘くない 信じて見守ることは 何もしないこと 良くなることを信じるのであれば 良くなるように行動しよう たくさんではなく 少しずつ 良くなっていることをほめよう しかし 信じること は大切 ピグマリオン (Pygmalion) 効果 昔ギリシャのキプロスにピグマリオン王がいた 理想の女性の彫刻を作りそれに恋をした 女神が彫刻に命を吹き込んだ 願い続ければ叶う! 発達障害というあいまいな障害 診断自体の成熟度が低い 発達 も 障害 ももともとある言葉だが結びつけると意味が異なる もともとの発達障害は 知的障害 それでも対応が必要な人たちがいて増えている 医学的対応だけでは社会的困難は解決できない 小中学生で 60 万人?100 万人? ともいわれる 9

10 発達障害とは? 発達障害 発達の過程で明らかになる行動やコミュニケーションなどの障害で 根本的な治療は現在ではないが 適切な対応により社会生活上の困難は軽減される障害 したがって発達そのものの障害ではない 発達障害の種類 自閉症 知的障害を伴う ( 言葉の遅れがある ) 知的障害がない ( 言葉の遅れがない ) ADHD( 注意欠陥 多動性障害 ) 学習障害 これらはしばしば合併する 発達障害の抱える問題 行動やコミュニケーションの問題を抱えるので 注意されたり叱られたりしやすい めったにほめられない そして二次障害につながる Self-esteem( 自己肯定感 自尊感情 ) の低下 低下しては行動は改善しない Social skills training( 社会生活訓練 ) が重要 薬物療法だけではなかなかうまくいかない ADHD 一次性の症状 不注意性 衝動性 多動性 これらの症状により社会生活に困難がある 2 つ以上の場面で 6 か月以上続いている 12 歳以下に症状がはじまる 二次性の症状 行動上の困難 交友関係の破綻 自尊心が低い 学業不振 不注意の症状 集中できない 注意がそれる スモールステップ化してできたらほめる 努力することをいやがる スモールステップ化してできたらほめる 忘れ物が多い 連絡帳の活用 メモの習慣 すぐにものをなくす 不必要なものを持たない 衝動性の症状 話や列に割り込む だまっていられない 一番がよい 砂時計 : がまんで ほめられる 突然行動を起こす 行動の原因を考える 問題となる原因をへらす 衝動的に手を出す 原因と状況を考えて ほめて消す 10

11 多動の症状 注意をしても止まるのは その時 だけ じっとしているのが苦手 坐っていてもすぐにもじもじ 1 分座っていたら ほめる から始める 小さなお手伝いをさせてほめる 動き回る 本の読み聞かせでも歩き回る 1 分座っていたらほめて時間を延ばす たとえば ADHD のパワー 疲れを知らない 動き回るパワーは すごい 過活動性がしばしば見られる 凡人にはまねができない そのパワーが保育中に発揮されれば 障害 そのパワーが職業に生かせれば 才能 障害を才能に変えるのは行動療法 ADHD: その将来は? ADHD を抱えていると 動き回ったり気分を変えてゆくことが得意 まるで二人乗り自転車 じっくり取り組むことは苦手 得意な職業 : セールスマン 営業担当 電話勧誘 マスコミ関係 窓口業務 案内係りなど 不得意な職業 : 技術 設計関係 著述業 教師 警察官 音楽家 プログラマーなど 自閉症スペクトラム障害 Kannerの自閉症 1943 Leo Kanner 多くは言葉の遅れ 知的障害と考えられる しかし療育的対応によって変化が 高機能自閉症 194 Hans Asperger 言葉の遅れはないかあっても軽度 しばしば二次障害で発見される Social Skills Training が重要 自閉症のグループは広汎性発達障害 (PDD) と呼ばれてきた でも最近では症状にも知能にも連続性 ( スペクトラム ) があるので自閉症スペクトラム障害 (ASD) と呼ばれることが多くなった 療育によって言葉を獲得する 言葉が出ない 知的な遅れと判断されても 療育によって言語を獲得する場合がある 単に様子を見る 集団に入れるではダメ 適切なプログラムに基づく個別療法を 2~4 歳に開始すると 6 歳では 70% が二語文以上に 言葉を獲得することが社会生活訓練につながる 通常学級での小学校入学も夢ではない 11

12 療育には時期に限界がある いつ開始してもよいわけではない 4 歳までに開始した場合と 7 歳以降では差がある 限界がある以上 その時期に何とかする 様子を見ているだけではない その子にあわせてやってみよう 伸びるのなら何でもしてみるが計画的に しかし療育はまだまだ知られていない 単に様子を見られている子は少なくない 高機能自閉症 Asperger 症候群として報告された Hans Asperger 1944 知的には劣っていないが 会話がうまくつながらない 指示が通らない 友達ができない うまく遊べない 何かに熱中しはじめると止まらない ( 非言語的コミュニケーションの問題 ) 1. 身振りが少ない 相手のも理解できない 2. 表情が乏しい 理解できない 3. 表現が場に合わない 高機能自閉症 : その将来は? 高機能自閉症では コミュニケーションが下手なかわりに 正直 まじめ 率直 正義感などが長所 向いていない職業としては 営業マン ( 特に訪問販売など ) 店員 窓口業務が主な公務員 銀行員など 向いている職業としては 技術者 音楽家 芸術家 棋士 コンピューター関連 (SE, インストラクターなど多数 ) 研究者 教師 警察官 自衛官 介護 動物関連 社会性 ( 社会的相互交渉 ) の障害 人と関わることが苦手 目を見ること 視線を合わせることが苦手目を見ていると錯覚してもらう 手をつなぐ 体に触る 苦手短時間から慣らす 同時に何人かと対応する とても苦手順番に対応する 急な変更に対応できない 予定の急な変更 あらかじめわかるように コミュニケーションの障害 言語的コミュニケーション 話す 聞く ( 音声言語 ) 読む 書く ( 文字言語 ) 音声言語からが基本 無理なら文字も使う 非言語的コミュニケーション 表情や声を理解する 視線を合わせる身振りや手振りを理解するカードやシンボルを使う 言語で説明する 想像力の障害 ここはどんな場所なのかが理解できない 静かにしている場所? 騒ぐ場所? テンションコントロールにはカウントダウン 相手がどう感じているかが理解できない だから自己主張が強いと思われてしまう 話す順序を学習する 見ればわかるだろう わからない 見なければわからない 適切な指示が必要 12

13 GOAL: 最終目標 自分に自信の持てる子 (self-esteem) の高い子どもに育てる 社会で生きていけるように育てる 社会生活習慣を身につける 自分で稼げるようにしよう すべての治療はこのためにある 発達障害だけではなくすべての子のために GOAL(2) self-esteem を育てる 自信を失わないように育てる いまできないこと に怒らないきっといつかできるようになる ほめる技術と実績が子どもを育てる 周辺が子どもを嫌いにならない みなさんにとっては oneofthem 保護者にとっては onlyone モンスター ペアレント (Wikipedia) モンスターペアレントとは学校 保育園などに対して自己中心的で理不尽な要求をする親を意味する 向山洋一の命名とされる 明治から昭和初期においては 廊下すずめ と呼ばれていた なお 単に要求を繰り返すだけではモンスターペアレントとは呼ばれず 当の要求が常識の範囲内にあり かつしかるべき理由を明示してくる場合はここには含まれない 誰もがモンスターになりうる モンスターは育つ 育てているのは誰か 時間とともに育つ 初期対応は? モンスターもいろいろ 園に押し付け型 ( 子供を朝起こせ 園で汚れたので洗濯しろ ) 何でも押しつける ) 自己中心型 ( 劇の主役にしろ 行事の日程を変更しろ ) 何でも言うとおりにさせよう のべつまくなし型 ( 夜中でも電話してくる ) 傷つき型 ( 自分が傷ついたと訴える : 園での対応 子どもが障害を疑われた ) 不安ひた隠し型 ( 自分の不安を隠している ) 13

14 対応の基本 ひとりで対応しない 相手の感情が高ぶったときに対応できない かならず記録をつける ( 内容 日時 ) 言った 言わないの問題は必ず起きる 相づちは簡単に打たない 同意と解釈されると要求が出る 同情したり 感情を支持しない 理解することと同情することは別 モンスター ペアレントは しばしばプライドを守ることに必死 崩れたら立て直せないかもしれない しばしば self-esteem が低い 自分に自信がない 本当に頼れる存在が無い 安心できる場所が少ない 人間関係の成功経験が少ない だからうまくいかなくても当たり前 発達障害への基本的対応 支援を押し付けない まず理解を 一度に何とかしようとしない small step ほめる self-esteemを高める 見ればわかるだろう ではない 失敗させない errorless できないことは 工夫してできるようにする みなさんたちにお願いしたいこと 発達障害の診断がついてもつかなくても子どもたちの self-esteemが高いままで小学校に入れてほしい発達障害を抱える子どもたちの多くは self-esteemが小学校入学のときにしばしば低い 子どもたちが年を重ねるときに 大人に向けての 階段を上る手助けをする みんなに知ってもらいたい発達障害診断と治療社 2007 幼稚園 保育園での発達障害の考え方と対応役に立つ実践編少年写真新聞社 2 09 あきらめないで自閉症! 講談社 2010 親子保健 24 のエッセンス医学書院 2011 自閉症スペクトラム障害岩波新書

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