し 認定対象者の収入 生活実態 被保険者が扶養するに至った経緯 被保険者の扶養能力 被保険者による経済的扶養の事実とその内容などを慎重に審査し 公正に判断するように努めなければならない そのためには 被保険者に対して判断に必要な諸資料の提出や電話連絡等による事実確認を求め その結果 被扶養者資格があ

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1 滋賀県自動車健康保険組合被扶養者認定基準 滋賀県自動車健康保険組合 ( 目的 ) 第 1 条この基準は 被保険者からその家族 ( 以下 認定対象者 という ) の被扶養者資格の認定を受けるため 健康保険被扶養者 ( 異動 ) 届 ( 以下 被扶養者異動届 という ) が提出された場合 当健康保険組合 ( 以下 組合 という ) が被扶養者資格の取り扱いについて 厳正かつ公平に審査 処理するための原則を定めたものである 2 既に被扶養者認定を受けている者に対する被扶養者資格の再確認の取り扱いもこの基準を準用する 被扶養者の制度の意義 健康保険では 被保険者本人のみならず その者と一定の範囲内で関係のある者 すなわち被扶養者についても 疾病 負傷 死亡または出産に関して保険給付を行うこととしている ( 健康保険法第 1 条 ) 被扶養者の保険事故は 結果として被保険者に経済的負担がかかるだけでなく 被保険者の労働力を減退させ 日常生活の多くの面で被保険者の生活に影響を与えることになるので 被扶養者の保険事故に対しても給付を行うことで 被保険者にも経済的安心をもたらすことができる ( 被扶養者認定の原則 ) 第 2 条組合は 健康保険法及び関係法令並びに通達等 ( 以下 健保法等 という ) に基づき 認定対象者及び被保険者について次の項目に沿って審査し 被扶養者としての必要な条件を備えているか組合が判断した場合に限り 被扶養者として認定する (1) 健康保険法第 3 条第 7 項に規定された被扶養者の範囲 ( 本基準第 3 条の内容 ) (2) 高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療制度の被保険者でないこと (3) 認定対象者の収入状況及び被保険者による生計維持の状況 (4) 認定対象者に対する被保険者の扶養の義務の程度 (5) 認定対象者となった経緯 (6) 認定対象者に対する被保険者の継続的生活費支援の事実及び支援継続の可能性 (7) 被保険者の経済的扶養能力 組合の基本方針 明らかに健康保険法上の被扶養者としての必要な条件を備えている家族について被保険者から届出があれば 被扶養者として認定されることになる しかし 被扶養者資格がない者を認定すると その者に保険給付を行い組合に対して損害を与えることになる その損害は健康保険料を負担している事業主と被保険者が被る したがって 組合は被扶養者認定に際

2 し 認定対象者の収入 生活実態 被保険者が扶養するに至った経緯 被保険者の扶養能力 被保険者による経済的扶養の事実とその内容などを慎重に審査し 公正に判断するように努めなければならない そのためには 被保険者に対して判断に必要な諸資料の提出や電話連絡等による事実確認を求め その結果 被扶養者資格がある と確認できる場合のみ被扶養者として認定するものとする 扶養の義務の程度 子に対する両親の扶養義務及び夫婦相互の扶養義務は特に強いものと解される 出生順 性別によって扶養義務に強弱はない 認定対象者となった経緯 扶養の義務等の状況を確認するためのもの 経済的扶養能力 健康保険制度における 扶養 は精神的扶養ではなく経済的扶養に限定されている した がって 被保険者に経済的扶養能力がない場合 経済的扶養は存在しない ( 被扶養者の範囲 ) 第 3 条被扶養者の範囲は次のとおりとする ( 別紙 1 参照 ) (1) 主としてその被保険者により生計を維持されている 次の者 1 被保険者の直系尊属 2 配偶者 ( 内縁関係を含む ただし 双方に戸籍上の配偶者がない場合 ) 3 子 ( 養子を含む ) 孫 弟妹 (2) 被保険者と同一世帯に属し 主としてその被保険者により生計を維持されている 次の者 1 上記 (1) 以外の三親等内の親族 ( 血族 姻族の別なし ) 2 内縁の配偶者の父母及び子 3 内縁の配偶者の死後 引き続き住居及び家計を同じくしているその父母及び子 健康保険法第 3 条第 7 項の規定によるものである なお 被扶養者は前条 (2) に該当するものを除き年齢制限はない ただし 配偶者 満 16 歳未満の子及び孫 満 60 歳以上の父母及び祖父母並びに障害者以外の者は 通常 労働能力があり 自ら収入を得ることができるので被扶養者の認定にあたって 特に生計維持関係を厳密に審査し それを確認したうえで認定することとなる

3 主として 被保険者の収入によって 主として生計を維持している人のこと 直系尊属 被保険者自身の父母 祖父母のほか 法律上の養子縁組によって養父母の関係が生じた 者を含む 配偶者の父母は直系尊属とはならない 配偶者 男子満 18 歳未満 女子満 16 歳未満の不適年齢者の婚姻 等民法上婚姻が禁止されてい る場合 被扶養者になれない 内縁関係 届出をしていないが 事実上の婚姻関係と同様の事情にある者 で 届出さえすれば法律上の夫婦なることができる者 現在すでに法律上の配偶者がいる被保険者が 他の女性又は男性と同居し その者を扶養しているような場合や再婚禁止期間 (6ヶ月) を経過していない女性は被扶養者になれない 子 血のつながりのある子及び法律上の養子縁組をして養子となった子をいう なお 内縁の妻の連れ子 は同一世帯に属し 主として被保険者により生計を維持されていれば他の要件を満たした場合は認められる 里子 や 他人の子 を事実上養育していても 被保険者との間に法律上の親族関係がないので被扶養者になれない 同一世帯に属する 被保険者と住居及び家計を共同にすることをいう この場合 同一戸籍にあることは必要ではなく また被保険者が世帯主である必要もない ただし 次の場合は別居であっても現状が一時的なものであることから同居とみなす 1 業務命令に伴う単身赴任 2 就学 ( 学校教育法に定めのある学校に限る ) のための別居 3 特別養護老人ホームへの入所なお 住居を共同にしていても それぞれの収入で独立した生活が行われている場合は 家計を共同にしている とは言えず 被扶養者になれない

4 ( 主としてその被保険者により生計を維持されているの者の基準 ) 第 4 条次のいずれかを満たしていると組合が判断した場合に被扶養者として認定する ただし その家族の収入 被保険者の収入により認定を受ける実態と著しくかけ離れたり 社会通念上妥当性を欠くとみなされた場合は認定できない (1) 認定対象者が被保険者と同一世帯に属している場合 1 認定対象者の年間収入が130 万円未満 (60 歳以上の者である場合又は概ね厚生年金保険法による障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である場合にあっては 180 万円未満 ) であって かつ 被保険者の年間収入の二分の一未満である場合は 原則として被扶養者に該当するものとする 2 上記 1の条件に該当しない場合であっても 当該認定対象者の年間収入が130 万円未満 (60 歳以上の者である場合又は概ね厚生年金保険法による障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である場合にあっては180 万円未満 ) であって かつ 被保険者の年間収入を上回らない場合には 当該生計の状況を総合的に勘案して 当該被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていると認められるときは 被扶養者に該当するものとして差し支えないものとする (2) 認定対象者が被保険者と同一世帯に属していない場合認定対象者の年間収入が130 万円未満であって かつ 被保険者からの援助による収入額より少ない場合には 原則として被扶養者に該当するものとする 2 配偶者がある認定対象者 ( 被保険者の配偶者を除く ) については 前項に加えて次の要件を満たす場合に被扶養者として認定するものとする (1) 認定対象者とその配偶者 ( 以下 夫婦 という ) が双方とも60 歳未満の場合夫婦の年間収入合計が260 万円未満であると組合が認めたとき (2) 夫婦が60 歳以上と60 歳未満の場合夫婦の年間収入合計が310 万円未満であると組合が認めたとき (3) 夫婦が双方とも60 歳以上の場合夫婦の年間収入合計が360 万円未満であると組合が認めたとき 年間収入の算定方法 (1) 認定対象者 直近の収入により年間収入を推計する (2) 被保険者 認定時の 標準報酬月額 12 と 年間賞与 の合算した額とする ただし その他の収 入がある場合はこれを含める

5 ( 収入の範囲 ) 第 5 条この基準で定める収入とは 生活費に充てられるすべての収入をいう 複数の収入源がある場合は合算した額とする ( 別紙 2 参照 ) (1) 勤労による収入 ( パート アルバイト 内職等を含む税控除前 ) (2) 年金収入 ( 公的年金 企業年金 個人年金 恩給などの介護保険料控除前 ) (3) 不動産収入 (4) 事業収入 (5) 農業収入 (6) 副業収入 ( 原稿料 講演料など ) (7) 利子 配当収入 (8) 失業給付金 ( 雇用保険給付 ) (9) 健康保険給付金 ( 傷病手当金 出産手当金 ) 勤労による収入( パート アルバイト 内職等を含む ) 月額収入が 108,334 円以上は被扶養者になれない 一時的に108,334 円以上の場合 申請直前の満 3ヶ月の平均月収で判定する 賞与が支給される場合は年間賞与額を12で除して 月額収入に加算する 交通費は月額収入に含める なお 60 歳以上または障害厚生年金を受給できる程度の障害者である場合 150,000 円以上は被扶養者になれない 年金収入 ( 公的年金 企業年金 個人年金 恩給など ) 複数の年金収入がある場合は合算した年金額 不動産収入 アパート賃貸料 駐車場賃貸料など不動産を賃貸して得られる収入など 事業収入 農業収入 副業収入 利子 配当金収入 前年の所得金額により判定する ただし 前年又は当年が事業初年の場合は見込み額 失業給付金( 雇用保険給付 ) 失業給付受給中は 被扶養者になれない これは 失業給付が 失業中の生活の安定を図ることが目的とされており ある程度失業給付によって生活が保障されている また 失業給付の究極的な目的は 早く適職を得て就職をすることにあるため 失業状態は一時的なもの と解されるためである ただし 基本手当日額が3,612 円未満 (60 歳以上または障害厚生年金を受給できる程度の障害者である場合は5,000 円未満 ) であって他に収入が無い場合 他の要件を満たしていれば失業給付受給中であっても被扶養者に認定することができる

6 受給開始前 ( 待期 給付制限 延長等 ) であって他に収入が無い場合は 被扶養者に認定することができる 受給を開始した場合において基準となる日額を超える場合は被扶養者資格を喪失するものとする 高年齢求職者給付金は 収入に含まない 健康保険給付金( 傷病手当金 出産手当金など ) 傷病手当金 出産手当金受給中は被扶養者になれない これは傷病手当金 出産手当金とも会社から賃金支払いがない場合に給付される 生活給 と解されるためである ただし その給付日額が3,612 円未満 (60 歳以上または障害厚生年金を受給できる程度の障害者である場合は5,000 円未満 ) であって他に収入が無い場合 他の要件を満たしていれば失業給付受給中であっても被扶養者に認定することができる 仕送り援助額の程度 仕送り援助額は 認定対象者の収入を上回ることが要件とされているが そのことによって可処分収入額が極端に減少する場合は 被保険者の 経済的扶養能力 が十分であるとは言えず その継続性に疑問を持たざるを得ない なお 仕送り対象者が複数である場合には それぞれの対象者について その収入を上回る仕送り援助額を要件とする ( 被扶養者の帰属 ) 第 6 条認定対象者に対する健康保険法上の扶養能力のある者が2 名以上いる場合は 扶養義務の程度及び収入の多寡等を勘案して家計の主体者を判定し その主体者の被扶養者とする 子を夫婦共同で扶養する場合 被扶養者とすべき者の員数にかかわらず 年間収入の多い方の被扶養者とすることを原則とする なお 夫婦双方の年間収入が同程度である場合は 被扶養者の地位の安定を図るため 届出により 主として生計を維持する者の被扶養者とする 扶養義務の程度による判定 子に対する両親の扶養義務及び夫婦相互の扶養義務は特に強いものと解される 任意継続被保険者の被扶養者 在職時の被扶養者認定の状況を重視して判定する ただし その状況が変化している場合 は この限りでない

7 ( 被保険者の被扶養者異動届出義務 ) 第 7 条被保険者は 被扶養者を有するとき又は被扶養者を有するに至ったときは 5 日以内に 被扶養者異動届 を事業主経由で組合に提出すること ( 健康保険施行規則第 38 条 ) 2 認定対象者が認定を受けようとする時点の状況が確認できる書類又は収入が確認できる書類を添付すること ( 別紙 4 参照 ) 3 被扶養者認定されている者が 被扶養者資格の要件を満たさなくなったときは その事実が発生した日から5 日以内に 被扶養者異動届 に健康保険被保険者証を添えて事業主経由で提出すること なお 高齢受給者証等の交付を受けている場合は併せて返納すること ( 被扶養者の認定日及び削除日 ) 第 8 条被扶養者の認定日は原則として次のいずれかとする ただし 被扶養者異動届 に必要書類が添付されていない場合は この限りでない ( 別紙 6 参照 ) (1) 被保険者資格取得時に既に扶養家族がいる場合は 資格取得後 1ヶ月以内の届出であれば資格取得日 (2) 出生児の場合は 出生後 1ヶ月以内の届出であれば出生年月日 (3) 結婚の場合は 異動事由が生じた日より1ヶ月以内の届出であれば その異動日 (4) 退職 失業給付終了の場合は 異動事由が生じた日より1ヶ月以内の届出であれば その翌日 (5) 収入減の場合は 異動事由が生じた日より1ヶ月以内の届出であれば その異動日 2 被扶養者の削除日は原則として次のいずれかとする ( 別紙 6 参照 ) (1) 就職 結婚の場合は 異動日の当日 (2) 失業給付の受給開始の場合は 受給開始日 (3) 収入増の場合は 異動日の当日 (4) 離婚 死亡の場合は 異動日の翌日 ( 被扶養者認定の取り消し ) 第 9 条健康保険法第 3 条第 7 項の規定により認定を受けた被保険者が 所定の期日までに組合が指定した書類を提出しない場合 組合は被保険者に対し書面で通知することとし 被扶養者異動届 を提出させるものとする 2 虚偽その他不正の行為により被扶養者認定を受けた場合は 認定を取り消すこととする ( 被扶養者資格審査の自動的取り下げ ) 第 10 条組合が被保険者に提出を求めている必要書類について督促したにもかかわらず提出がない場合 認定対象者の被扶養者資格の審査を受ける意思を放棄したものとみなし 審査の対象から外すことができる

8 督促したにもかかわらず 必要書類が不足していることが判明し 督促したにもかかわらず提出がない場合 督促後 1 週間を目処に届書を返戻することとする 扶養する事実が生じてから1ヶ月を経過した後に再提出された場合 扶養認定日は 組合の再受付日とする ( 被扶養者資格の再確認 ) 第 11 条組合は定期的又は随時に被扶養者を有する被保険者に対し その扶養事実関係を確認することができる 厚生労働省より 被保険者証の検認については 保険給付適正化の観点から 毎年実施す ること 又 被保険者証の検認又は更新に際しては 被扶養者の認定の適否を再確認すること と通知されている ( 異議の申し立て ) 第 12 条被保険者が被扶養者認定に関する組合の決定に不服があるときは そのことを立証する具体的資料に基づいて 組合に異議を申し立てることができる 2 前項の規定による異議申し立てがあった場合は 組合は再審査を行い その結果を書面により被保険者に速やかに伝えなければならない ( 被扶養者認定事務に関する被保険者及び組合の義務 ) 第 13 条被保険者は 被扶養者認定及び再確認に関して 組合の事務が円滑になされるよう協力しなければならない 2 組合は 被扶養者認定及び再確認に関して 迅速かつ正確な事務処理を行うよう努めなければならない ( 認定基準の変更と周知 ) 第 14 条 被扶養者認定基準を変更した場合は 組合は事業主に周知しなければならない 附則 第 1 条 この基準は平成 26 年 4 月 1 日から施行する