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せとかひのと
5 years ago
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2 目次 1. 診療のパラダイムシフト 2. 診断と活動性評価 3. 治療の実際 4. 非専門医の役割とは? 本コンテンツは関節リウマチ診療に非専門の先生方を対象に編集しております 1

3 関節リウマチの診断方法の変遷従来診断に使われてきた米国リウマチ学会分類基準 (1987 年 ) は早期診断には不向きなため米国リウマチ学会 / 欧州リウマチ学会が合同で新分類基準を発表 (2010 年 ) 2

同時に 2 で示した関節の対称性関節腫脹 (PIP 関節 MCP 関節 MTP 関節は完全な対称性でなくてもよい ) 5. 手と手関節の前後撮影による X 線写真で罹患関節の骨びらんまたはその近傍での明瞭な骨萎縮像を含めた関節リウマチに典型的な所見 6.

4 従来使用されてきた ACR 分類基準 (1987 年 ) この基準では早期診断が難しい 1. 少なくとも 1 時間以上続く朝のこわばり ACR: 米国リウマチ学会 2. 同時に 14 の関節領域 ( 左右の PIP 関節 MCP 関節手関節肘関節膝関節足関節 MTP 関節 ) のうち少なくとも 3 ヵ所以上の領域で軟部組織の腫脹または関節液貯留 3. 手関節 MCP 関節 PIP 関節のうち少なくとも 1 ヵ所以上の腫脹 4. 同時に 2 で示した関節の対称性関節腫脹 (PIP 関節 MCP 関節 MTP 関節は完全な対称性でなくてもよい ) 5. 手と手関節の前後撮影による X 線写真で罹患関節の骨びらんまたはその近傍での明瞭な骨萎縮像を含めた関節リウマチに典型的な所見 6. 骨突出部伸筋表面関節周辺の皮下結節 ( リウマトイド結節 ) 7. 血清リウマトイド因子陽性 ( 正常対照での陽性率が 5% 未満である検査方法による ) 判定 7 項目中 4 項目以上を満たすものを関節リウマチとする (1~4 は 6 週間以上持続していること ) PIP; 近位指節間 MCP; 中手指節 MTP; 中足趾節松本和子ほか. 日本臨床. 2010; 68: より改変. 3

2010 年に発表された ACR/EULAR 新分類基準専門医を対象とした基準で鑑別や腫脹関節の正確な判断が必要 ACR: 米国リウマチ学会 EULAR: 欧州リウマチ学会対象患者 1) 少なくとも 1 関節に臨床的滑膜炎 ( 関節腫脹 ) を認める 2) 滑膜炎を他疾患では十分説明ができない合計スコア 6/10の際に関節リウマチと分類される A.

5 2010 年に発表された ACR/EULAR 新分類基準専門医を対象とした基準で鑑別や腫脹関節の正確な判断が必要 ACR: 米国リウマチ学会 EULAR: 欧州リウマチ学会対象患者 1) 少なくとも 1 関節に臨床的滑膜炎 ( 関節腫脹 ) を認める 2) 滑膜炎を他疾患では十分説明ができない合計スコア 6/10の際に関節リウマチと分類される A. 罹患関節 1 大関節 0 2~10 大関節 1 1~3 小関節 2 4~10 小関節 3 >10 関節少なくとも1 小関節を含む 5 B. 血清学的因子リウマトイド因子抗 CCP 抗体ともに陰性 0 少なくとも一方が低力価陽性 2 少なくとも一方が高力価陽性 3 C. 急性相反応物質 CRP ESRともに正常 0 少なくとも一方が異常 1 D. 滑膜炎期間 <6 週 0 6 週 1 Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010; 62:

6 鑑別すべき疾患は多く鑑別が難しい疾患も多い関節リウマチ鑑別疾患難易度別リスト ( 日本リウマチ学会 ) 鑑別難易度高中低 1. ウイルス感染に伴う関節炎 ( パルボウイルス風疹ウイルスなど ) 2. 全身性結合組織病 ( シェーグレン症候群全身性エリテマトーデス混合性結合組織病皮膚筋炎多発性筋炎強皮症 ) 3. リウマチ性多発筋痛症 4. 乾癬性関節炎 1. 変形性関節症 2. 関節周囲の疾患 ( 腱鞘炎腱付着部炎肩関節周囲炎滑液包炎など ) 3. 結晶誘発性関節炎 ( 痛風偽痛風など ) 4. 血清反応陰性脊椎関節炎 ( 反応性関節炎掌蹠膿疱症性骨関節炎強直性脊椎炎炎症性腸疾患関連関節炎 ) 5. 全身性結合組織病 ( ベーチェット病血管炎症候群成人スチル病結節性紅斑 ) 6. その他のリウマチ性疾患 ( 回帰リウマチサルコイドーシス RS3PEなど ) 7. その他の疾患 ( 更年期障害線維筋痛症 ) 1. 感染に伴う関節炎 ( 細菌性関節炎結核性関節炎など ) 2. 全身性結合組織病 ( リウマチ熱再発性多発軟骨炎など ) 3. 悪性腫瘍 ( 腫瘍随伴症候群 ) 4. その他の疾患 ( アミロイドーシス感染性心内膜炎複合性局所疼痛症候群など ) 日本リウマチ学会ホームページ. 5

7 早期診断における血清検査 2010 年に発表された ACR/EULAR 新分類基準では血清学的因子としてリウマトイド因子(RF) 抗 CCP 抗体を評価する 6

8 RF 抗 CCP 抗体における感度と特異度有用だが陰性となる場合があることに注意早期関節リウマチ (RA) と非 RA 疾患に対する感度と特異度感度特異度リウマトイド因子 (RF) 59% 77% 抗 CCP 抗体 62% 92% 大村浩一郎. Medical Practice. 2010; 27: より引用抗 CCP 抗体 RF に比べより早期により特異的に検出できる値が非常に高い例では関節破壊が急速で高度になる傾向がある 2007 年に保険適応 7

9 抗 CCP 抗体の関節リウマチ以外の疾患での陽性率他疾患でも陽性になるので注意とくに結核で多い患者数抗 CCP 抗体 (%) 乾癬性関節炎 1, SLE 1, シェーグレン症候群脊椎炎強皮症 / クレスト症候群 C 型肝炎変形性関節症 B 型肝炎若年性特発性関節炎リウマチ性多発筋痛症血管炎結核筋炎 75 0 線維筋痛症痛風偽痛風 58 0 Aggarwal R, et al. Arthritis Rheum. 2009; 61:

10 早期診断疾患活動性評価における画像検査 X 線画像の読影スキルが必要 X 線画像では滑膜病変を評価できないため MRI 超音波検査が有用である 9

11 各画像検査の特徴 X 線検査関節周囲の骨粗鬆関節の隙間の狭小化骨びらん強直などが見られる欠点 : 滑膜炎が評価できない骨が明らかに破壊されたり骨びらんを発症しないと発見できない MRI 滑膜炎骨びらん骨髄浮腫を評価できる欠点 : 高価機器が大きい時間がかかる高い読影技術が必要超音波検査滑液滑膜肥厚骨びらんを評価できる欠点 : 検者によるばらつき時間がかかる骨髄浮腫が評価できない 10

12 発症初期の画像所見の例早期診断には MRI 超音波検査が有用 MRI X 線写真超音波検査 X 線写真は初期には変化がほとんど認められないが超音波では活動性滑膜炎 MRI では滑膜炎のほか骨炎も認められる 11

13 疾患活動性評価における指標骨関節破壊と相関する DAS SDAI CDAI などを指標とするのが一般的になっている 12

14 各指標の要素 DAS(Disease Activity Score) 欧州リウマチ学会が提唱する疾患活動性評価基準評価する関節を 44 のうち 28 に簡略化した DAS28 が用いられることが多い腫脹関節数圧痛関節数患者全般評価 ESR または CRP の 4 要素から複雑な計算式で算出 SDAI(Simplified Disease Activity Index) 計算が足し算のみで日常臨床評価で簡便で利用しやすい腫脹関節数 + 圧痛関節数 + 患者全般評価 + 医師全般評価 +CRP CDAI(Clinical Disease Activity Index) SDAI をさらに簡略化したもの (CRP が含まれない ) 腫脹関節数 + 圧痛関節数 + 患者全般評価 + 医師全般評価 13

疾患活動性評価法評価法寛解低疾患活動性中等度疾患活動性高疾患活動性 DAS28 <2.6 3.2 5.1 >5.1 SDAI 3.3 11 26 >26 評価 28 関節 CDAI 2.8 10 22 >22 上記のように DAS28<2.

15 疾患活動性評価法評価法寛解低疾患活動性中等度疾患活動性高疾患活動性 DAS28 < >5.1 SDAI >26 評価 28 関節 CDAI >22 上記のように DAS28<2.6が寛解と定義されていたが腫脹関節が相当数存在しても該当する場合があり関節破壊が抑制できないことが報告された 2011 年にACR/EULARが共同で新しい寛解基準 ( 次頁 ) を発表金子祐子, 竹内勤. Mebio ;

16 ACR/EULAR 新寛解基準 (2011 年 ) SDAI CDAI が主体となっている Boolean 基準臨床試験における寛解以下がすべて1 以下腫脹関節数(28 関節中 ) 圧痛関節数(28 関節中 ) 患者全般評価 CRP(mg/dL) 日常診療における寛解以下がすべて1 以下腫脹関節数(28 関節中 ) 圧痛関節数(28 関節中 ) 患者全般評価疾患活動性指標 SDAI 3.3 CDAI 2.8 Felson DT, et al. Arthritis Rheum ; より作成 15

17 次回は治療の実際 Copyright Copyright CareNet,Inc. All All rights rights reserved. 16

10038 W36-1 ワークショップ 36 関節リウマチの病因病態 2 4 月 27 日 ( 金 ) 15:10-16:10 1 第 5 会場ホール棟 5 階ホール B5(2) P2-203 ポスタービューイング 2 多発性筋炎皮膚筋炎 2 4 月 27 日 ( 金 ) 12:4

10038 W36-1 ワークショップ 36 関節リウマチの病因病態 2 4 月 27 日 ( 金 ) 15:10-16:10 1 第 5 会場ホール棟 5 階ホール B5(2) P2-203 ポスタービューイング 2 多発性筋炎皮膚筋炎 2 4 月 27 日 ( 金 ) 12:4 10001 P1-089 ポスタービューイング 1 関節リウマチの治療 :DMARDs NSAIDs 4 月 26 日 ( 木 ) 13:20-14:40 - ポスター展示会場ホール E B2 階ホール E 10002 P2-041 ポスタービューイング 2 関節リウマチの治療評価と予測 2 4 月 27 日 ( 金 ) 12:40-14:00 - ポスター展示会場ホール E B2 階ホール