記入例 免除 納付猶予の申請年度は 月から翌年 6月までです 国民年金保険料免除 納付猶予申請書 本 年 金 機 構 理事 長 あて 0 0年 0 0. = 0 0 以下のとおり免除 納付猶予を申繍します. また 配偶者及び世帯主の毘入に漏れがないこと 前年 所得の犯人肉容 に鼠り がないことを申し

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2 記入例 免除 納付猶予の申請年度は 月から翌年 6月までです 国民年金保険料免除 納付猶予申請書 本 年 金 機 構 理事 長 あて 0 0年 0 0. = 0 0 以下のとおり免除 納付猶予を申繍します. また 配偶者及び世帯主の毘入に漏れがないこと 前年 所得の犯人肉容 に鼠り がないことを申し立てします. 所得情報 生活保護 この申請に必要な本人 E偶者及び世宇野主に関する情報 受給情報等の確恕について 市区町村前住所地等を含む及び本年金線機 に餐銃します. 干 -46 0後目 配偶者または世帯主の記入もれや前年所得に係る記入誤りが判明した場合は 復 住所 提出年月 住所 被保険者氏名 欄 O提出年月をご記入ください 00 市 00 町 さかのぼって免除等の承認が取り消し等となりますもう一度確認の上 署名または 記名押印してください 被保険者氏名 里? 竺 リ J b 被保験者 λ 太郎 生年月 -~~~~~-- --~空J役一一一---一一一±ヲ一一一一一一一 ⑥ J力子 n 0 U 山 刊 早 丹 昭和 _. 0 j 花子 6 コクネン イチロウ 世帯主氏名は被保険者または配偶者以外が世帯主で J 一郎 j 句o8J0 ある場合にご配入ください 税 申 告 さ れ た 住 所 地 申告年の 月 時点等が現住所地と異なる繍合 ま その住所を犯入してください. 配偶者と住所が異なる鳩合は 配偶者の住所を包入してください. 申情期間中の世帯骨状況に変更{結婚. M婚 世帯主変更等 があ った場合 立 変更事 由 対象者氏名および変更 年月等を配入してください. 0 0県 0 0郡 0 0町 県 0 0市 0 0町 0-0 月時点本人住所 配偶者住所 r ⑨免除等区分 欄 0審査を希望しない免除等区分がある場.全額免除.納付猶予 保険料金額を免除 保険料納付を猶予 なし 司 雇 用 保 険 加 入{ 司 雇 用 保 険 加 入 -なし なし なし してください O免除 納付猶予での年度は 月から 翌 6月までです 例 8年度分 =争 8 年月分 9 年 6月分 なお 8 年度分は 8 年 月以降に申請することができます 0過去期間は 申請書が受理された月か ら年 カ月前すでに保険料が納付済 の月を除くまで申請することができま その他 その他 その他 玄 翌年度以降も同じ免除区分での免除申摘を 全額免除 または 納付猶予 Jが承包された場合 希望します.審査に必要な所得情報の確箆について本年金線機に餐庇します o 失業後の期間に限り申請 え. なし.なし 不不不 ② 明明明 月 月 O 月0 0目司雇用保険加入{ quququ 年 年 oc 卑 ⑩申請期間 欄 O免除 納付猶予を希望する年度を記入 あり 万円超 司 6.以上. 9歳未満の扶養親族 あり あり 百 円 超 司 6. 以上 9.未満の扶養観族 あり あり 万円超 司 6. 以上 9.未満の訣養観族 あり の - 内 ι 被保険者.失 業 平 成 配 偶 者 失 業 平 成 世帯主 ① 失 業 平 成 被保険者 配偶者 世帯主 00年 度 分 あり 万円以下. あ り 万同以下 あり 万円以下 H りけり Hり 被保険者.なし 配偶者 なし 世帯停主.なし あああ 合のみ 該当する免除等区分の数字を r x Jで抹消してください のす る. し郎 す E 失業等より前の期間についても菟両~---j L 旦 E 些些 二. 平主 お年 度分 希望する場合は記入しないでください 平 品 目年酎 ⑬特例認定区分 欄 O失業 倒産 事業の廃止などを理由として申請するときは 該当年月離職の翌または事業を廃止等した目 を記入のうえ 失業前の雇用保険加入のあり なしにOを記入してくださいなお 証明書類雇用保険受給資格 云五三 H 平u年 度分 じ 竺二 r ⑪税申告の有無 J 欄 rj.j 者 笹 ま た は 雇 用 保 険 被 保 険 者 離 職 票 の コ ピ ー な ど を 添 付 し て く だ さ い or ⑩申請期間 J こ記入した年度の前年 " 所得について 税申告住民税申告 確 O生活扶助以外の扶助 生活保護に相当する保護外国籍の方 特別障害給付金 E偶者の暴力か 避難している 定申告等を行っている場合は r あ.なし に りJ 行っていない場合は r ことを理由として申請するときは r.その他 に Oを記入したうえで 手続きの詳細についてお近くの年金事務所ま 0を記入してください たはお住まいの市区町村の年金担当窓口へご相談ください r ⑫前年所得J 欄 ⑪継続希望区分 欄 前年所得がない方は r.なし J 二 0承認された全額免除または納付猶予を翌年度以降も引き続き希望する場合は r.する J こOを記入してください" 前年所得がある方は r.あり 万円 rojの記入がない場合は r.し な い を 選 択 し た も の と み な し ま す " 以下 Jまたは r.あり 万円超 Jに 失 業 な ど 所 得 要 件 以 外 の 理 由 に よ る 申 請 や 過 去 の 年 度 分 の 申 請 の 場 合 は 継 続 申 請 の 対 象 に な り ま せ ん 0を記入してください 0災害震災 風水害 火災などを受けたために申請するときは r. JにOを記入してください L 0 L 0なお r.あり 万円超 JにOを記 ⑮備考 J 0 枚目 C玉天~裏面の注意事項の. 6 を ご 参 照 の 上 骸 当 す る 場 合 に 記 入 し て く だ さ い " 入した場合は 6車以上 9歳未満の 0申請を事豆亨る年度中の一部の期間失業 離婚後 世帯分離後などに限り申請する場合は その旨を記入して " 扶養親族のあり なしについてもOを 記入してください ください なお 一部の期間に限定した申請については 失業等の理由が発生した月の前月分から審査を行います<収入と所得の違い> 所得=収入ー必要経費です or ⑨免除等区分J 構で r.納付猶予j の審査順序を変更する場合は その旨を記入してください 給与収入の場合 r 6万円 の必要経 4分の 免除の次に納付猶予を審査 例 費給与所得控除があります

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5 注 意 事 項.記入について 黒ボールペン等で記入してください 配偶者別居中の阻偶者守合すのおよび監査主被保険者または配 偶者以外が世帯主である場合がいる場合は その氏名を必ず記入 してくださいなお 渦去の年度分の申請については 申請する対 象期間の末時点の配偶者 世帯主を記入してください <申請対象期間の末は次のとおりです> 年度分の申請については 6年6月 0時占 6年度分の申請については 年6月 0時点 年度分の申請については 8年6月0時点 8年月 以降に申請する場合 r ⑧特記事項 欄には 次の① ③に該当する場合に その内容を 記入してください ① 所得の状況を確認する必要がある方が 申請する年度分の直前 の 月 時点の住所と申請時点の住所が違う場合は その止 時点の住所券必ず記入してくださ い ② 西偶者 r~j居中の場合は 西偶者の件所歩必ず記入してくださ. 翌年度以降の全額免除または納付猶予の継続申請について 直近の年度分について 所得審査により全額免除または納付猶予の 承認を受けた方が 翌年度以降も引き続き全額免除または納付猶予 の申請を希望する場合は この申請書であらかじめその旨を明記す ることにより 翌年度 月~に改めて申請を行わなくても継続し て申請があったものとみなされます ただし 翌年度 月~において 第 号被保険者でなかった場合 は 継続申請は無効となります全額免除または納付猶予を申請す る方で継続申請を希望する方は ⑭継続希望区分 欄の r.す るJ にOを記入してくださいどちらにも Oがない場合は r し ないJが選択されたものとみなしますなお 左記. の① 6 の①から③ の所得審査によらない事由により承認を受 ② けた場合および審査の結果一部免除となった場合は 継続申請は無 効となりますので 翌年度の 月以降に改めて申請が必要となりま a 十 t 来 6 の②については 継続して生活扶助に相当する保護を受けて いれば 継続申請を希望できる場合があります 翌年度以降における継続申請の審査結果は審査後に通知します また 承認後 免除等の取消を申請することができます取消しは 取消申請をしたの前月以降の期聞が対象となります ③ 申請する対象期間中に配偶者および世帯主の有無に変更があっ た場合は ぞの旨および変更があった年月目安必ず記入してく. 一部免除の承認を受けた期間について ださい 4 4r ⑪税申告の有無 欄および ⑫前年所得J欄は 申請する年度に 4分の 免除 半額免除または4分の 免除が承認された期聞は 納付す 対応する前年所得等の状況について 該当する選択肢に Oを記入し ベき保険料を納付しないと未納期間となり 老齢基礎年金 障害基礎 てください 年金等を受けられなくなる場合があります納め忘れのないようご注 なお 前年所得について過小に申し立でしたときは 国民年金法等 意ください により罰せられる場合があります ごここごごこごて二二二一一一二一二二一二 一 一二一二二二二 二二二二二二二二二二 二二 特例認定について. 免除等の承認を受けた期間に係る保険料の追納について ① 失業したこと等により申請を行うときは ⑬特例認定区分 J 全額免除または納付猶予が承認された期間 4分の免除 半額免除ま 欄の r.失業 に Oを記入の上 該当年月と雇用保険加入 たは4分の 免除が承認された期間一部保険料が納付済みの場合に限 の有無を記入してください配偶者または世帯主が失業したと りますは 0年以内であれば申出により免除された保険料をあとか ら納めること追納ができ 追納した期間は 保険料を全額納付し と等により申請を行う場合も 同様に記入してく戸さい た場合と同じ扱いになりますただし 老齢基礎年金を受け取ってい 失業による申請については 事由が発生した前月から事由が る方は追納することはできません 発生した年の翌々年の 6月までの期間について免除等を申請す また 追納する対象期間の翌年度から起算して 年度目以降に保険料 ることができますただし 他の事由による申請と同様L 翌~ を追納する場合には 当時の保険料に経過期間に応じた加算額が上乗 月以降に改めて申請が必要 せされます 月を超える将来期間については翌 丈箔納が承認きれた期聞のうち生に経過した同古 です なお.遺納俣陰料 ② 災害震災 風水害 火災その他これらに類する災害を申請 い同俳から納付するこ~~なり支す"-者または配偶者の属する世帯が受けたこと により申請を行うと ---二二二二二二三三二二二二二二二二二二二一 一. 留意事項 きの記入方法等については 市区町村窓口または年金事務所に 6 ご相談ください 申請後 本年令槽樺からおお t~ ね ~ カ同後に審杏結果が義付さ 6 r ⑮備考J欄には 次の① ③に該当する場合に その内容を記入 れますそれまでの問 保険料納付の催告状等が送付される場合が してください ありますので予めご了承ください 申請後に 申請期間にかかる保険料を納付された場合は 後お ① 生活保護法による生活扶助以外の扶助または特定障害者に対す る特別障害給付金の支給に関する法律による特別障害給付金を 返し還付します申請後に納付を希望される場合は 年金事務 受けていることにより申請を行うときは その名称および受給 所にご連絡ください 申請が却下となった場合は 保険料の納付が必要となります 開始年月を記入してください ② 外国籍の方で生活保護に相当する給付を受けていることにより 納付書がない場合は 年金事務所で再発行しますので 年金事務所 までご連絡ください 申請を行うときは 保護受給J と記入してください 4 免除等の承認期間中に学生となった場合は 学生納付特例を申請し ③ 次のいずれかに該当した被保険者が その該当するに至った 4以内に免除等を申請するときは その事実およびその てください から 年月を記入してください 申請した期間中に学生の期聞があった場合は 改めて学生納付特例 ア 障害基礎年金 暗室厚生与金 障害共済年金または旧国民年 申請書の提出をお願いすることになりますその場合の学生納付特 金法による障害年長の受給権者でなくなった 例の申請については この申請を受理したまたは学生となった に申請があったものとみなします イ 生活保護法による生活扶助またはらい予防法の廃止に関する 6 口座振替を利用されている場合 全額免除または納付猶予が承認さ 法律による援護を受けなくなった れた時点で一時停止となります承認期聞が終了した土台に口座握 ウ ハンセン病療養所または国立療養所を退所した 替が再開されますのでご承知ぉミください 配偶者の暴力から避難していることを理由として申請するときの手 修正申告等で前年所得が変璽土なった土台は 年金事務所までご連 続き等については 年金事務所へご相談ください " 絡くだ台い. 添付書類について t _二 二二ー 失業したこと等により申請を行うときで 雇用保険の被保険者で 申請後に配偶者 世帯主等に変更があった方へ あった方は 失業した事実が確認できる雇用保険受給資格者証また この免除等を申請した後に配偶者もしくは世帯主の変更または前年所 は雇用保険被保険者離職票等のコピーを添付してください 得の変更があった場合は 以下のいずれに該当するか確認のうえ 必 また 事業の廃止廃業または休止の届出を行っている方につい 要なご連絡等をお願いします 審査結果承認 却下通知が本年金機構年金事務所等から ては次の書類等のコピーを添付してください ②から⑤までに ついては あわせて失業の状態にあることの申し立てが必要とな り 届く前に変更があった場合で ますo ① 結婚や世帯主変更父母等と同居を開始などの場合 ①捻合支援資金の貸付決定通知書のコピーおよびその申請を 司連絡は不要です申請を取下げる時はご連絡ください ②盤揖や世帯今盤-< t畳婁下位なぐ白俳や即但去が世帯キに した時の添付書類のコピー ② 履歴事項全部証明書または閉鎖事項全部証明書 ③ 税務署等への異動届出書 個人事業の開廃業等届出書または 事業廃止届出書のコピー受付印のあるものに限る ~~/... ④保健所への廃止届出書控 受付印のあるもの 限る または廃止届証明書 ⑤ その他 公的機関が交付する証明書等であって 失業の事実 が確認できる書類 生活保護法による生活扶助以外の扶助を受けていることを理由に申 請するときは その事実を確認できる公的機関の証明書のコピー 特定障害者に対する特別障害給付金の支給に関する法律による特別 障害給付金を受け取っていることを理由に申請するときは 受給資 格者証のコピーを添付してください なったな~の場合 =今年令事蒋所へご連絡 空-r.い 審査結果が届いた後に離婚や世帯分離があった場合で 再審査 却下=今再審査 一部免除=今全額免除 納付猶予=争全額免除等を 希望される場合は 再度申轄してく戸さいなお 免除を希望しな くなったときは取泊申請をしてください 第 号被保険者でなくなった場合 免除等の承認後に第 号被保険者会社員等や第 号被保険者会 社員等の被扶養配偶者となった場合または第 号被保険者でなくな った場合 自動的に免除等期間ではなくなります ただし 承認期間中に再び第 号被保険者となったときは 免除等の 期間に戻すことができますご希望の場合は年金事務所までご連絡く ださい L ~.年金手帳氏名の記載ページまたは基礎年金番号通知書のコピー

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