信用情報開示申込書（ご本人様用）

Size: px

Start display at page:

Download "信用情報開示申込書（ご本人様用）"

たかとしたつざわ
7 years ago
Views:

1 郵送による開示申込の手続きにあたって開示申込に必要な書類等 1. 信用情報開示申込書 2. 本人確認書類 2 点 3. 開示手数料ゆうちょ銀行発行の1,000 円分の定額小為替証書 1. 信用情報開示申込書記入見本を参照しもれがないようにご記入ください情報をお調べするのに必要な項目に記入もれがある場合は受付できませんご記入のカナ氏名生年月日電話番号または運転免許証番号が一致した情報が報告されます生年月日は対象年号のにをご記入ください電話番号はカード会社等へお届けの電話番号をお調べしたい順番にご記入ください電話番号が一致しない場合は開示対象となりません当社に本人申告情報を登録した方は登録時の電話番号を < 電話番号 1> の欄にご記入ください日本貸金業協会に貸付自粛を登録した方は登録時の電話番号を < 電話番号 1> の欄にご記入ください 2. 本人確認書類下記 1.~11. からいずれか2 点をお送りください 1. 運転免許証または運転経歴証明書 [ 表面裏面コピー ] 注 1 2. マイナンバーカード ( 個人番号カード )[ 写真付表面のみコピー ] 3. パスポート [ コピー ( 住所欄含む )] 4. 各種健康保険証 [ コピー ( 住所欄含む )] 5. 写真付住民基本台帳カード [ 表面裏面コピー ] 注 1 6. 各種年金手帳 [ コピー ( 住所欄含む )] 7. 各種障がい者手帳 [ コピー ( 住所欄含む )] 8. 在留カードまたは特別永住者証明書 [ 表面裏面コピー ] 注 1 9. 住民票 [ 本籍地個人番号の記載がない発行日から3ヵ月以内の原本 ] 10. 戸籍謄本または抄本 [ 発行日から3ヵ月以内の原本 ] 11. 印鑑登録証明書 [ 発行日から 3 ヵ月以内の原本 ] 注 1: 住所変更等がされている場合は表面裏面の両方コピーをお願いします本人確認書類の注意事項お送りいただく本人確認書類のうち 1 点は信用情報開示申込書にご記入の現住所が記載されていることが必要です有効期限内または現在有効なものに限ります氏名生年月日住所有効期限等がはっきりわかるようにコピーしてください本籍地個人番号基礎年金番号が記載されている場合はお手数ですが塗りつぶしてください個人番号に関する通知カードは本人確認書類としてご利用できません個人番号が記載された書類のコピーをお送りいただいた場合はただちに復元できないようにマスキングし細断廃棄をいたしますお送りいただいた書類は返却いたしませんのでご了承ください 3. 開示手数料 ( 郵送のための諸費用および消費税が含まれます ) 1,000 円分の定額小為替証書定額小為替証書はゆうちょ銀行でお買い求めくださいご購入の際には額面金額とは別にゆうちょ銀行所定の手数料がかかります定額小為替証書には何も記入せずそのままお送りください有効期限内( 証書発行日から6ヵ月以内 ) のものをお送りください F

2 4. 旧姓等による開示について旧姓等による開示をご希望の方は信用情報開示申込書の < 旧姓等開示希望欄 > に旧姓名 [ 漢字とフリガナ ( 必須 )] をご記入いただくことで旧姓等の情報を追加で開示いたします旧姓のみの開示をご希望の場合は旧姓のみ開示を希望にチェックを入れてくださいお名前ごとに手数料(1,000 円分の定額小為替証書 ) が必要となります旧姓などが確認できる資料( 戸籍謄本等 ) を必ずお送りくださいお名前ごとの手数料および旧姓などが確認できる資料が同封されていない場合は旧姓などでの開示の受付はできません現姓のみの開示となりますのでご了承ください 5. 開示結果 ( 信用情報開示報告書 ) の通知について開示結果 ( 信用情報開示報告書 ) は信用情報開示申込書に記入されたご住所へ簡易書留かつ親展で郵送しますお申込みから報告書の送付まで1 週間から10 日程度の日数を要します速達または本人限定受取郵便をご希望の場合下記の記入方法に従い信用情報開示申込書中段のオプション手続きについてのにチェックを入れ指定料金分の切手 ( 特殊記念切手はご遠慮ください ) を別料金として同封のうえお申込みください速達 :280 円分の切手速達本人限定受取郵便の両方をご希望の場合:580 円分の切手速達等の送付指定がございましても切手の同封がない場合は簡易書留かつ親展で郵送いたしますまた申込書指定欄のにチェックが入っておらず切手が同封されていた場合は当社にて速達もしくは本人限定受取郵便の取扱いについて判断をさせていただきますのでご了承ください信用情報開示申込書記入方法本人限定受取郵便 :300 円分の切手本人限定受取郵便とは郵便物に記載された名宛人ご本人しか受け取ることができない日本郵便株式会社のサービスです受取りの際には日本郵便株式会社が指定する本人確認書類の提示が必要です 6. 開示手続きに関するお問合せ先月曜日 ~ 金曜日 ( 祝日年末年始を除く )10:00~12:00/13:00~16:00 ご希望のにチェックを入れてください 7. 申込書等の送付先ご記入いただきました信用情報開示申込書本人確認書類 2 点開示手数料 ( 定額小為替証書 ) を同封の専用封筒またはご用意された封筒に封入し下記送付先へお送りください当社への申込書等の郵送料はお客様のご負担となります必ず切手をお貼りください申込書の住所と本人確認書類記載の住所が一致していない必要書類や手数料が同封されていない本人確認書類の有効期限が経過しているなど書類の不備や不足がある場合は受付できませんこの場合お送りいただいたすべての書類を返却させていただきますのでご了承ください送付先東京都新宿区西新宿 1237 新宿ファーストウエスト 15 階株式会社シーアイシー首都圏開示相談室行ご自身で封筒を準備される場合左記を切り取り封筒に貼ってご利用ください F

3 申込書類をお送りいただく前に必ずご確認ください!! お送りいただいた必要書類等に不備不足がある場合は受付できませんこの場合お送りいただいたすべての書類を返却させていただきますお送りいただく前に下記の必要書類等がそろっているかを必ずご確認くださいお申込みに必要な書類等 1. 信用情報開示申込書 2. 本人確認書類 2 点 * 下記 1~11 からいずれか 2 点ただし 1 点は申込書記入の現住所との一致が必要 1 運転免許証または運転経歴証明書 [ 表面裏面コピー ] 注 1 2マイナンバーカード ( 個人番号カード )[ 写真付表面のみコピー ] 3パスポート [ コピー ( 住所欄含む )] 4 各種健康保険証 [ コピー ( 住所欄含む )] 5 写真付住民基本台帳カード [ 表面裏面コピー ] 注 1 6 各種年金手帳 [ コピー ( 住所欄含む )] 7 各種障がい者手帳 [ コピー ( 住所欄含む )] 8 在留カードまたは特別永住者証明書 [ 表面裏面コピー ] 注 1 9 住民票 [ 本籍地個人番号の記載がない発行日から3 ヵ月以内の原本 ] 10 戸籍謄本または抄本 [ 発行日から3ヵ月以内の原本 ] 11 印鑑登録証明書 [ 発行日から 3ヵ月以内の原本 ] 注 1: 住所変更等がされている場合は表面裏面の両方コピーをお願いします必須項目の記入もれや記入間違いはありませんか? チェックポイント * にを入れてご利用ください電話番号はクレジット契約等でご使用の番号 ( 携帯自宅 ) をお調べになりたい順番に記入されていますか? * 情報をお調べする際の重要な検索キーとなりますのでもれなくご記入ください本人確認書類は指定の 1~11 のうち 2 点が同封されていますか? 個人番号に関する通知カードは本人確認書類としてご利用できません本人確認書類のうち 1 点は申込書に記入した現住所と一致していますか? 開示報告書は本人確認書類で確認できた現住所宛に簡易書留かつ親展にて送付いたします本人確認書類は有効期限内または現在有効なものですか? 3. 開示手数料定額小為替証書 1,000 円分定額小為替証書はゆうちょ銀行発行の有効期限内 ( 証書発行から 6 ヵ月以内 ) のものですか? [ 旧姓などによる開示をご希望の方 ] 申込書にある旧姓等開示希望欄に旧姓名 ( 漢字とカナ ( 必須 ) ) をご記入ください旧姓など複数のお名前による開示をご希望の場合はお名前ごとに 1,000 円分の定額小為替証書が必要です [ 例 ) 現姓 + 旧姓 :2,000 円分の定額小為替証書 ] 旧姓のみの開示をご希望の場合は旧姓のみ開示を希望にチェックを入れてください旧姓などが確認できる資料 ( 戸籍謄本等 ) も追加で必要になります [ 速達本人限定受取郵便をご希望の方 ] 申込書中段のオプション手続きについてのにチェックを入れ指定金額分の切手を同封してください F

4 必ずお読みください別紙開示申込み時にご記入のお客様の個人情報は下記のとおり取扱いいたしますのでご確認のうえ申込書のご記入をお願いいたします個人情報の取扱いに関する事項第 1 項 ( 取得する個人情報の利用目的 ) 本開示請求で当社が取得する個人情報の利用目的は下記のとおりです利用目的利用する個人情報 1 お客様の依頼に基づく信用情報の開示における本人確認および依頼事項への対応 2 お客様からのお問い合わせ対応 3 信用情報の登録照会開示等における統計調査当社所定の様式に記載いただいた氏名生年月日郵便番号住所電話番号等の個人情報第 2 項 ( 保管管理 ) 当社は個人情報を厳正に管理しお客様のプライバシー保護に十分に注意を払い保管いたします取得した個人情報は取得日から 2 ヵ月以内の期間保有し期間経過後は速やかに廃棄します第 3 項 ( 第三者提供 ) 当社は下記のいずれかの場合を除いて個人情報を第三者へ提供することはありません 1 本人が同意している場合 2 法令に基づく場合 3 人の生命身体または財産の保護の為に必要である場合であって本人の同意を得ることが困難なとき 4 国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき 5 収集利用目的の達成に必要な範囲で個人情報の取扱いを委託する場合第 4 項 ( 開示 ) 当社はお客様より提供された個人情報について当社の定める手続き方法に従いお客様から利用目的の通知開示内容の訂正追加又は削除利用の停止消去および第三者への提供の停止の求めに応じます第 5 項 ( 個人情報提供の任意性 ) 当社への個人情報の提供は任意ですが当社の業務に必要な情報が提供されない場合ご要望に沿えない場合があることを予めご承知おきください < 個人情報保護管理者 > リスクコンプライアンス部担当役員 < 本件に関する問合せ先 > 株式会社シーアイシー月曜日 ~ 金曜日 ( 祝日年末年始を除く )10:00~12:00/13:00~16:00 E

5 株式会社シーアイシー (CIC) 宛私は CICの定める手続き方法に従い別紙記載の個人情報の取扱いに関する事項に同意のうえ私の信用情報の開示を申込みますボールペンを使用し自筆にてはっきりとご記入くださいカナ氏名氏名濁点半濁点のある文字も 1 マスでご記入ください ( 姓 ) ( 名 ) 信用情報開示申込書 ( ご本人様用 ) 必須大正昭和平成年月日住所は都道府県からご記入ください報告書は現住所に送付します現住所は本人確認書類で確認できることが必要です現住所都道府県区市郡生年月日電話番号運転免許証番号旧姓等開示希望欄カナ氏名氏名電話番号はクレジット契約等でご使用の番号 ( 携帯自宅 ) をお調べになりたい順番にご記入ください日中の連絡先運転免許証番号が分かる場合は必ずご記入ください 1 旧姓開示ご希望の場合ご記入ください 2 濁点半濁点のある文字も 1 マスでご記入ください ( 姓 ) ( 名 ) ご連絡先は開示対象のご本人に限ります旧姓等が 2 つ以上ある場合は余白に記入してください本申込書および本人確認書類は受付後 2 ヵ月以内に弊社が責任をもって廃棄いたします返却はいたしかねますのでご了承ください開示申込内容該当するものを選択し左のにを記入ください現氏名 + 旧姓の開示を希望旧姓のみ開示を希望注意事項 1. 機械で読み込みしますので左ヅメではっきりとご記入ください 2. カナ氏名生年月日電話番号または運転免許証番号が一致した情報が報告されます 3. 現住所は建物名部屋番号まで正確にご記入ください 4. 不備があった場合にはご記入の電話番号または日中の連絡先へご連絡することがありますオプション手続きについて旧姓などの開示をご希望の方上記旧姓等開示希望欄に旧姓名 ( 漢字とフリガナ [ 必須 ]) をご記入くださいお名前ごとに 1,000 円分の定額小為替証書が必要です旧姓などを確認できる書類を添付してください確認書類定額小為替証書が不足の場合は現氏名のみの開示となります速達本人限定受取郵便をご希望の方ご希望種別のにのうえ指定金額の切手を同封してください速達本人限定受取郵便切手 280 円切手 300 円切手 580 円切手金額等に不備がある場合当社にて配達種別を判断してお送りします速達 + 本人限定 CIC 使用欄こちらの欄には記入しないでください添付書類有効期限附通他 TEL 確本人免保住個住基年パ戸印手在公返却物切手円小為替円原本他機関申込書他送付手段速達本人限定速達 + 本人限定切手円手数料コ千円ケ千円キ千円開封確認 F27

6 信用情報開示申込書記入見本株式会社シーアイシーカナ氏名は必ずご記入ください (CIC) 宛対象の元号のにü を私はまたクレジット契約時にお申込みされたとおりにご記入ください CICの定める手続き方法に従い別紙記載の個人情報の取扱いに関する事項に同意のうえ私の信用情報の開示を申込みます記入してくださいボールペンを使用し自筆にてはっきりとご記入ください運転免許証番号旧姓等開示希望欄カナ氏名氏名シンヨウ電話番号はクレジット契約等でご使用の番号 ( 携帯自宅 ) をお調べになりたい順番にご記入ください運転免許証番号が分かる場合は必ずご記入ください 1 旧姓開示ご希望の場合ご記入ください 2 濁点半濁点のある文字も 1 マスでご記入ください ( 姓 ) ( 名 ) 信用情報開示申込書 ( ご本人様用 ) カナ氏名生濁点半濁点のある文字も1マスでご記入ください年大正昭和平成月( 姓 ) ( 名 ) 須氏名信用太郎 57 年 9 月 27 日住所は都道府県からご記入くださいアパートマンション名も忘れず報告書は現住所に送付します現住所は本人確認書類で確認できることが必要ですご記入ください都道区市現住所東京府県新宿郡西新宿 1237 マンション号日電話番号番号は左詰めにして 3 6 ご記入くださいカイジ開示日中の連絡先太郎ご連絡先は開示対象のご本人に限ります旧姓等が 2 つ以上ある場合は余白に記入してください本申込書および本人確認書類は受付後 2 ヵ月以内に弊社が責任をもって廃棄いたします返却はいたしかねますのでご了承ください必ü 開示申込内容該当するものを選択し左のにを記入ください ü 現氏名 + 旧姓の開示を希望旧姓のみ開示を希望注意事項旧姓での開示をご希望の場合旧姓の 1. 機械で読み込みしますので左ヅメではっきりとご記入くださいご記入と開示申込内容の該当するに 2. カナ氏名生年月日電話番号または運転免許証番号が一致した情報が報告されます ü を記入してください 3. 現住所は建物名部屋番号まで正確にご記入ください 4. 不備があった場合にはご記入の電話番号または日中の連絡先へご連絡することがあります旧姓 2 つ目旧姓 3 つ目サンコウ参考ジョウホウ情報太郎太郎旧姓等が 2 つ以上ある場合はこちらに記入してくださいオプション手続きについて旧姓などの開示をご希望の方上記旧姓等開示希望欄に旧姓名 ( 漢字とフリガナ [ 必須 ]) をご記入くださいお名前ごとに 1,000 円分の定額小為替証書が必要です旧姓などを確認できる書類を添付してください確認書類定額小為替証書が不足の場合は現氏名のみの開示となります速達本人限定受取郵便をご希望の方ご希望種別のにのうえ指定金額の切手を同封してください速達本人限定受取郵便速達 + 本人限定切手 280 円切手 300 円切手 580 円切手金額等に不備がある場合当社にて配達種別を判断してお送りしますご記入時の注意事項記入もれがあった場合受付できないことがありますので必ずご確認ください F27

信用情報開示申込書（親権者・後見人用）

信用情報開示申込書（親権者・後見人用）郵送による法定代理人開示申込の手続きにあたって開示申込に必要な書類等 1. 信用情報開示申込書 ( 法定代理人用 ) 2. 本人確認書類 3. 法定代理人であることが確認できる証明書類 4. 開示手数料ゆうちょ銀行発行の 1,000 円分の定額小為替証書 1. 信用情報開示申込書 ( 法定代理人用 ) 記入見本を参照しもれがないようご記入ください情報をお調べするのに必要な項目に記入もれがある場合は