信用情報開示申込書（親権者・後見人用）

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ありかつえいさか
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1 郵送による法定代理人開示申込の手続きにあたって開示申込に必要な書類等 1. 信用情報開示申込書 ( 法定代理人用 ) 2. 本人確認書類 3. 法定代理人であることが確認できる証明書類 4. 開示手数料ゆうちょ銀行発行の 1,000 円分の定額小為替証書 1. 信用情報開示申込書 ( 法定代理人用 ) 記入見本を参照しもれがないようご記入ください情報をお調べするのに必要な項目に記入もれがある場合は受付できませんご記入の生年月日電話番号または運転免許証番号が一致した情報が報告されます生年月日は対象年号のにをご記入ください電話番号はカード会社等へお届けの電話番号をお調べしたい順番にご記入ください電話番号が一致しない場合は開示対象となりません当社に本人申告情報を登録した方は登録時の電話番号を < 電話番号 1> 欄にご記入ください日本貸金業協会に貸付自粛を登録した方は登録時の電話番号を < 電話番号 1> 欄にご記入ください 2. 本人確認書類代理人の本人確認書類として下記の 1.~11. からいずれか 2 点をお送りください 1. 運転免許証または運転経歴証明書 [ 表面裏面コピー ] 2. マイナンバーカード ( 個人番号カード ) [ 写真付表面のみコピー ] 3. パスポート [ コピー ( 住所欄含む )] 4. 各種健康保険証 [ コピー ( 住所欄含む )] 5. 写真付住民基本台帳カード [ 表面裏面コピー ] 注 1 6. 各種年金手帳 [ コピー ( 住所欄含む )] 7. 各種障がい者手帳 [ コピー ( 住所欄含む )] 8. 在留カードまたは特別永住者証明書 [ 表面裏面コピー ] 注 1 9. 住民票 [ 本籍地個人番号の記載がない発行日から3ヵ月以内の原本 ] 10. 戸籍謄本または抄本 [ 発行日から3ヵ月以内の原本 ] 11. 印鑑登録証明書 [ 発行日から 3ヵ月以内の原本 ] 注 1 注 1: 住所変更等がされている場合は表面裏面の両方コピーをお願いします本人確認書類の注意事項お送りいただく本人確認書類のうち 1 点は信用情報開示申込書にご記入のが記載されていることが必要です有効期限内または現在有効なものに限ります名生年月日住所有効期限等がはっきりわかるようにコピーしてください本籍地個人番号基礎年金番号が記載されている場合はお手数ですが塗りつぶしてください個人番号に関する通知カードは本人確認書類としてご利用できません個人番号が記載された書類のコピーをお送りいただいた場合はただちに復元できないようにマスキングし細断廃棄をいたしますお送りいただいた書類は返却いたしませんのでご了承ください 3. 法定代理人であることが確認できる証明書類法定代理人であることが確認できる下記の証明書類をお送りください法定代理人必要な証明書類親権者開示対象者との関係がわかる戸籍謄本 ( 抄本 ) 原本未成年後見人成年後見人後見人を証するもの後見人を証するもの例 : 家庭裁判所が決定した証明書類戸籍謄本 ( 抄本等 ) 例 : 家庭裁判所が決定した証明書類法務局の登記事項証明書等 F

2 4. 開示手数料 ( 郵送のための諸費用および消費税が含まれます ) 1,000 円分の定額小為替証書定額小為替証書はゆうちょ銀行でお買い求めくださいご購入の際には額面金額とは別にゆうちょ銀行所定の手数料がかかります定額小為替証書には何も記入せずそのままお送りください有効期限内 ( 証書発行日から 6 ヵ月以内 ) のものをお送りください 5. 旧姓等による開示について旧姓等による開示をご希望の方は信用情報開示申込書の旧姓等開示希望欄に旧姓名 [ 漢字とフリガナ ( 必須 )] をご記入いただくことで旧姓等の情報を追加で開示いたします旧姓のみの開示をご希望の場合は旧姓のみ開示を希望にチェックを入れてくださいお名前ごとに手数料 (1,000 円分の定額小為替証書 ) が必要となります開示対象者の旧姓などが確認できる資料 ( 戸籍謄本等 ) を必ずお送りくださいお名前ごとの手数料および旧姓などが確認できる資料が同封されていない場合は旧姓などでの開示の受付はできません現姓のみの開示となりますのでご了承ください 6. 開示結果 ( 信用情報開示報告書 ) の通知について開示結果 ( 信用情報開示報告書 ) は代理人のご住所へ簡易書留かつ親展で郵送しますお申込みから報告書の送付まで 1 週間から 10 日程度の日数を要します速達または本人限定受取郵便をご希望の場合信用情報開示申込書中段速達本人限定受取郵便をご希望の方欄のご希望種別ににチェックを入れ指定の料金分の切手 ( 特殊記念切手はご遠慮ください ) を別料金として同封のうえお申込みください速達 :280 円分の切手本人限定受取郵便 :300 円分の切手速達本人限定受取郵便の両方をご希望の場合:580 円分の切手速達等の送付指定がございましても切手の同封がない場合は簡易書留かつ親展で郵送いたしますまた申込書に速達希望または本人限定希望との記入がなく切手が同封されていた場合は当社にて速達もしくは本人限定受取郵便の取扱いについて判断させていただきますのでご了承ください本人限定受取郵便とは郵便物に記載された名宛人ご本人しか受け取ることができない日本郵便株式会社のサービスです受取りの際には日本郵便株式会社が指定する本人確認書類の提示が必要です 7. 開示手続きに関するお問合せ先月曜日 ~ 金曜日 ( 祝日年末年始を除く )10:00~12:00/13:00~16:00 8. 申込書等の送付先上記 1.~4. の書類等を同封のうえ下記送付先へお送りください当社への申込書等の郵送料はお客様のご負担となります必ず切手をお貼りください申込書の住所と本人確認書類記載の住所が一致していない必要書類や手数料が同封されていない本人確認書類の有効期限が経過しているなど書類の不備や不足がある場合は受付できませんこの場合お送りいただいたすべての書類を返却させていただきますのでご了承ください送付先東京都新宿区西新宿 1237 新宿ファーストウエスト 15 階株式会社シーアイシー首都圏開示相談室行にそって切り取り封筒に貼付してください F

3 必ずお読みください別紙開示申込み時にご記入のお客様の個人情報は下記のとおり取扱いいたしますのでご確認のうえ申込書のご記入をお願いいたします個人情報の取扱いに関する事項第 1 項 ( 取得する個人情報の利用目的 ) 本開示請求で当社が取得する個人情報の利用目的は下記のとおりです利用目的利用する個人情報 1 お客様の依頼に基づく信用情報の開示における本人確認および依頼事項への対応 2 お客様からのお問い合わせ対応 3 信用情報の登録照会開示等における統計調査当社所定の様式に記載いただいた名生年月日郵便番号住所電話番号等の個人情報第 2 項 ( 保管管理 ) 当社は個人情報を厳正に管理しお客様のプライバシー保護に十分に注意を払い保管いたします取得した個人情報は取得日から 2 ヵ月以内の期間保有し期間経過後は速やかに廃棄します第 3 項 ( 第三者提供 ) 当社は下記のいずれかの場合を除いて個人情報を第三者へ提供することはありません 1 本人が同意している場合 2 法令に基づく場合 3 人の生命身体または財産の保護の為に必要である場合であって本人の同意を得ることが困難なとき 4 国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき 5 収集利用目的の達成に必要な範囲で個人情報の取扱いを委託する場合第 4 項 ( 開示 ) 当社はお客様より提供された個人情報について当社の定める手続き方法に従いお客様から利用目的の通知開示内容の訂正追加又は削除利用の停止消去および第三者への提供の停止の求めに応じます第 5 項 ( 個人情報提供の任意性 ) 当社への個人情報の提供は任意ですが当社の業務に必要な情報が提供されない場合ご要望に沿えない場合があることを予めご承知おきください < 個人情報保護管理者 > リスクコンプライアンス部担当役員 < 本件に関する問合せ先 > 株式会社シーアイシー月曜日 ~ 金曜日 ( 祝日年末年始を除く )10:00~12:00/13:00~16:00 E

4 株式会社シーアイシー (CIC) 宛信用情報開示申込書 ( 法定代理人用 ) 私は開示対象者 ( 本人 ) の情報を確認するため法定代理人として CICの定める手続き方法に従い別紙記載の個人情報の取扱いに関する事項に同意のうえ開示対象者の信用情報の開示を申込みます Ⅰ. 開示対象者 ( 本人 ) ボールペンを使用し自筆にてはっきりとご記入ください濁点半濁点のある文字も1マスでご記入ください名年月日生年月必須大正昭和平成住所は都道府県からご記入ください都道府県区市郡 1 日電話番号電話番号はクレジット契約等でご使用の番号 ( 携帯自宅 ) をお調べになりたい順番にご記入ください 2 生年月日電話番号または運転免許証番号が一致した情報が報告されます転速達本人限定受取郵便をご希望の方ご希望種別のにのうえ指定金額の切手を同封してください免許証速達本人限定受取郵便速達 + 本人限定番号運転免許証番号が分かる場合は必ずご記入ください切手 280 円切手 300 円切手 580 円 1 旧姓開示ご希望の場合ご記入ください 2 濁点半濁点のある文字も1マスでご記入ください開示申込内容該当するものを選択し左のにを記入ください旧姓等開示現名 + 旧姓の開示を希望希望欄名運旧姓のみ開示を希望お名前ごとに 1,000 円の定額小為替証書が必要です Ⅱ. 法定代理人欄名都道府県報告書はに送付しますは本人確認書類で確認できることが必要です区市郡大正昭和平成生年月日年月日日中の連絡先電話番号法定代理人の範囲は親権者 ( 本人が成人の場合は不可 ) 未成年後見人成年後見人等になります CIC 使用欄こちらの欄には記入しないでください添付書類本人代理人返却物送付手段手数料有効期限登記裁判附通他 TEL 確免保住個住基年パ戸印手在免保住個住基年パ戸印手在弁司弁司印事項切手円小為替円原本他機関申込書他速達本人限定速達 + 本人限定切手円開封確認コ千円ケ千円キ千円 F21

5 信用情報開示申込書記入見本信用情報開示申込書 ( 法定代理人用 ) 株式会社シーアイシーは必ずご記入ください (CIC) 宛私は開示対象者またクレジット契約時にお申込みされた ( 本人 ) の情報を確認するため法定代理人として CICの定める手続き方法に従い対象の元号のにを別紙記載の個人情報の取扱いに関する事項に同意のうえ開示対象者の信用情報の開示を申込みますとおりにご記入ください記入してください Ⅰ. 開示対象者 ( 本人 ) ボールペンを使用し自筆にてはっきりとご記入ください濁点半濁点のある文字も1マスでご記入ください大正昭和平成須名信用太郎 57 年 9 月 27 日住所は都道府県からご記入くださいアパートマンション名も忘れずご記入ください都道区市東京府県新宿郡西新宿 1237 日電話番号マンション号速達本人限定受取郵便を 5 番号は左詰めにしてご希望の方はいずれかに免許証番号旧姓等開示希望欄 Ⅱ. 法定代理人欄名名運転シンヨウ 3 1 電話番号はクレジット契約等でご使用の番号 ( 携帯自宅 ) をお調べになりたい順番にご記入ください 2 生年月日電話番号または運転免許証番号が一致した情報が報告されます速達本人限定受取郵便をご希望の方ご希望種別のにのうえ指定金額の切手を同封してください速達本人限定受取郵便速達 + 本人限定運転免許証番号が分かる場合は必ずご記入ください切手 280 円切手 300 円切手 580 円 1 旧姓開示ご希望の場合ご記入ください 2 濁点半濁点のある文字も1マスでご記入ください開示申込内容該当するものを選択し左のにを記入くださいカイジタロウ現名 + 旧姓の開示を希望旧姓のみ開示を希望開示太郎お名前ごとに 1,000 円の定額小為替証書が必要です 090 シンヨウを記入してください信用タロウ旧姓での開示をご希望の場合旧姓のご記入と開示申込内容の該当するにを記入してくださいハナコ花子ご記入ください報告書はに送付しますは本人確認書類で確認できることが必要です都道区市東京府県新宿郡西新宿 1237 マンション号 6 生年月必大正昭和平成生年月日日中の連絡先電話番号信用情報開示報告書はご記入の住所へ送付しますアパートマンション名も忘れずにご記入ください年月日法定代理人の範囲は親権者 ( 本人が成人の場合は不可 ) 未成年後見人成年後見人等になりますご記入時の注意事項記入もれがあった場合受付できないことがありますので必ずご確認ください F21

信用情報開示申込書（代理人用）

信用情報開示申込書（代理人用）郵送による任意代理人開示申込の手続きにあたって開示申込に必要な書類等 1. 信用情報開示申込書 ( 任意代理人用 ) 2. 本人確認書類 ( 開示対象者代理人 ) および必要書類 ( 委任状印鑑登録証明書 ) 3. 開示手数料ゆうちょ銀行発行の 1,000 円分の定額小為替証書 1. 信用情報開示申込書 ( 任意代理人用 ) 記入見本を参照しもれがないようご記入ください情報をお調べするのに必要な項目に記入もれがある場合は