動脈瘤と静脈瘤の体に優しい治療法 ~ステントグラフト内挿術とラジオ波焼灼術~

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1 動脈瘤と静脈瘤の体に優しい治療法 ~ ステントグラフト内挿術とラジオ波焼灼術 ~ 沼津市立病院心臓血管外科 神藤由美

2 動脈と静脈 血管は血液の通り道 血液は肺で取り入れた酸素を臓器に届け 不要物を回収する 動脈 : 心臓から出て行く 静脈 : 心臓に戻る

3 静脈 薄く伸縮性に富む 逆流防止の弁がある

4 静脈から心臓へ血液の戻り方 ~ 筋ポンプ作用 ~ ふくらはぎは第二の心臓 筋肉弛緩時 静脈が広がる 下から血液を吸い込む 筋肉収縮時 静脈が圧迫される 血液が上に押し上げられる

5 下肢静脈 ~ 表在静脈 ~ 交通枝 ~ 深部静脈 ~

6 静脈弁 ~ 逆流を防止する仕組み ~ 静脈弁 血液が逆流しないように 遠位から近位 浅層から深層 表在から深部へ一方向に流れるように並んでいる

7 静脈の病気 : 下肢静脈瘤 静脈弁の働きが悪くなることにより 逆流が起こり 静脈が拡張した状態 弁が正常に働いていると血液は上へ流れる 弁の働きが悪くなると血液は逆流し さらにその下の静脈は拡張し静脈瘤になる

8 発生機序と危険因子 たち仕事妊娠遺伝的素質高度肥満便秘 静脈うっ滞 静脈還流障害 静脈拡張 静脈弁不全 逆流 静脈瘤 皮膚の循環障害 ( 皮膚炎 潰瘍 色素沈着 )

9 症状 初期無症状 ( 美容状の問題 ) こむら返りむくみ 血液がうっ滞し老廃物が除去できない 血栓性静脈炎 傷から感染 潰瘍色素沈着 ここまで進行すると きれいに治らないので 早めに受診して下さい

10 分類 原因別 一次性 : 表在静脈の拡張や弁不全による 二次性 : 深部静脈血栓症 妊娠 骨盤内腫瘍などによる深部静脈の還流障害によって生じる タイプ別 タイプ伏在型側枝型網目状クモの巣状 太さ 4mm 3-4mm 1-2mm 1mm 治療法手術弾性ストッキング

11 手術 ストリッピング術 (100 年以上前 ~) 大伏在静脈を切り離し引き抜く レーザー (2011 年 1 月 ~980nm 2014 年 5 月 ~1470nm が保険適応 ) 血管内治療 波長 1470nm のレーザー ( 約 1000 度 ) で血管内を焼灼 ラジオ波 (2014 年 6 月 ~ 保険適応 ) 120 度のラジオ波で血管内を焼灼

12 手術比較 ストリッピング 静脈を引き抜く際に 伴走する神経を損傷する危険がある 全身または下半身麻酔が必要 手術後の痛みや出血などのリスクがある 傷跡が目立つ 血管内治療に比べて体への負担が大きい

13 血管内治療 局所麻酔で出来る 傷跡が目立たない ( 切開長 2mm) 痛みも少ない 手術比較 体に優しい レーザー 1000 度 ラジオ波 120 度 ラジオ波の方が 均一に焼灼出来る 温度が低いため 熱傷や 痛みが少ない 当院ではラジオ波焼灼術を行っています

14 血管内治療適応

15 血管内治療除外基準 1 伏在型以外は適応なし 伏在型 側枝型 網目状 クモの巣状 2 基本的に除外されるもの 深部静脈血栓症 動脈性血行障害 * 歩行困難 * 妊婦 * ステロイド ホルモン治療 経口避妊薬 骨粗しょう症治療薬 * 血栓性素因

16 ラジオ波焼灼術

17 ラジオ波焼灼術 1 カテーテル挿入 2TLA 麻酔 3 血管を焼灼 4 下腿の瘤の切除

18 ラジオ波焼灼術ビデオ

19 治療の流れ 外来受診 診察下肢静脈超音波検査入院予約 手術 : 一泊入院 午前 : 入院午後 : 手術 (1 時間程度 ) 翌日 : 超音波確認後 退院

20 動脈 心臓から送り出された血液 ( 酸素や栄養 ) を全身の細胞へ届けるための通路

21 動脈硬化 動脈の病気

22 動脈瘤 大動脈の一部の壁が全周性, または局所性に拡大 / 突出した状態 無症状で偶然発見されることが多い 胸部大動脈瘤 腹部大動脈瘤

23 破裂の危険 大きくなると破裂する 破裂すると胸部大動脈瘤 : ほとんど病院にたどり着く前に死亡腹部大動脈瘤 : 死亡率 90% 手術室にたどり着けても 50~70% は死亡

24 治療法 ステントグラフト内挿入術 動脈の中でステント付の人工血管を圧着して破裂を予防する 開胸 開腹手術 動脈瘤を人工血管に取り替える

25 大動脈部位別名称 2 弓部 1 上行 3 下行 大動脈だけ抜き出すと 4 胸腹部 横隔膜 5 腹部 心臓から出た大動脈は 各臓器に枝を出す

26 1 上行大動脈 上行 上行大動脈瘤 基部 基部拡張症

27 1 上行大動脈瘤 上行 上行大動脈瘤 * ステントグラフトは適応なし 基部 基部拡張症

28 1 上行大動脈瘤 上行 上行大動脈瘤 上行置換術 開胸手術のみ 基部 基部拡張症 基部置換術

29 1 上行大動脈瘤 治療法 麻酔 傷 上行置換 開胸手術のみ 基部置換 全身麻酔 + 人工心肺 胸骨正中切開 手術時間 4 時間程度 8 時間以上 合併症出血感染神経系 輸血あり肺炎 創感染脳梗塞 死亡率 1.7% 1.9% 胸骨正中切開

30 人工心肺とは? 3 人工肺で酸素化する 4 ポンプで動脈 全身に送る 外科医 看護師 2 貯血槽に貯める 1 静脈から血を抜く 患者 臨床工学技士 人工心肺 心臓を止める必要がある手術の際 心臓と肺の機能を代わりに行うための機械 静脈から血液を抜き 人工の肺で酸素化した血液を動脈 全身に送る

31 2 弓部大動脈 腕頭 弓部 総頸 鎖骨下 弓部大動脈瘤 脳に行く血管 上肢に行く血管 = 頸部 3 分枝が出ている

32 2 弓部大動脈瘤 ステントグラフト内挿術 ハイブリッド治療 弓部大動脈瘤 開胸手術 : 弓部置換 脳に行く血管 上肢に行く血管の再建が必要

33 2 弓部大動脈瘤 両側腋窩 + 左頸部 治療法ステントグラフトハイブリッド開胸 : 弓部置換 麻酔 全身麻酔 全身麻酔 全身麻酔 + 人工心肺 + 脳分離 傷 片側鼠径 片側鼠径 + 両側腋窩 + 左頸部 胸骨正中切開 手術時間 2 時間程度 5 時間程度 8 時間以上 合併症出血感染神経系 少量稀脳梗塞 輸血の可能性あり肺炎脳梗塞 輸血あり肺炎 創感染脳梗塞 死亡率 1.9% 2-3% 4% 片側鼠径

34 脳分離とは? 弓部置換の頸部 3 分枝を再建するまでの間 脳への血流を途絶えさせない為に それぞれの枝に選択的に血液を送る方法 * 血管壁についたコレステロールを脳に飛ばす 脳梗塞になる危険もある!

35 3 下行大動脈 下行大動脈瘤 脊髄への責任肋間動脈 ( アダムキービッツ動脈 ) が出ている

36 3 下行大動脈瘤 ステントグラフト内挿術 対麻痺が起きる危険がある 開胸手術 : 下行置換 下行大動脈瘤 両足が動かなくなり感覚もなくなる 排便や排尿の感覚もなくなる

37 対麻痺とは? 脊髄を栄養している血管が手術によって閉塞し脊髄が虚血になるため起こる 脊髄は様々な血管から血液の供給を受けるが 肋間動脈 特にアダムキュービッツ動脈が分岐する肋間動脈は脊髄下部の 1/3 を栄養する重要な血管である

38 対麻痺とは? 脊髄を栄養している血管が手術によって閉塞し脊髄が虚血になるため起こる 脊髄は様々な血管から血液の供給を受けるが 肋間動脈 特にアダムキュービッツ動脈が分岐する肋間動脈は脊髄下部の 1/3 を栄養する重要な血管である

39 対麻痺とは? 脊髄を栄養している血管が手術によって閉塞し脊髄が虚血になるため起こる 脊髄は様々な血管から血液の供給を受けるが 肋間動脈 特にアダムキュービッツ動脈が分岐する肋間動脈は脊髄下部の 1/3 を栄養する重要な血管である

40 対麻痺とは? 脊髄を栄養している血管が手術によって閉塞し脊髄が虚血になるため起こる 脊髄は様々な血管から血液の供給を受けるが 肋間動脈 特にアダムキュービッツ動脈が分岐する肋間動脈は脊髄下部の 1/3 を栄養する重要な血管である

41 対麻痺とは? 脊髄を栄養している血管が手術によって閉塞し脊髄が虚血になるため起こる 脊髄は様々な血管から血液の供給を受けるが 肋間動脈 特にアダムキュービッツ動脈が分岐する肋間動脈は脊髄下部の 1/3 を栄養する重要な血管である

42 3 下行大動脈瘤 麻酔 治療法ステントグラフト開胸 : 下行置換 全身麻酔 + 脊髄保護 全身麻酔 + 人工心肺 + 分離肺換気 + 脊髄保護 傷片側鼠径左側開胸 手術時間 2 時間程度 8 時間以上 合併症出血感染神経系 少量稀脳梗塞 対麻痺 輸血あり肺炎 創感染脳梗塞 対麻痺 死亡率 1.9% 3.1% 左側開胸

43 脊髄保護の方法 1 術前に CT でアダムキービッツ動脈を同定 2 術直前に脳脊髄液ドレナージを挿入 3 術中は脊髄運動機能モニター (MEP) ナロキソン投与 1CT 2 脊髄血流の灌流圧を維持する目的 3 術中モニター

44 4 胸腹部大動脈 Crowford 分類 動脈瘤が下行大動脈から横隔膜を超えて腹部大動脈に進展し 腹部分枝動脈を含むもの 胸腹部大動脈瘤

45 4 胸腹部大動脈 ステントグラフト / ハイブリッド治療 ( 一部施設でのみ試験的 ) 開胸手術 : 胸腹部置換 胸腹部大動脈瘤

46 4 胸腹部大動脈 治療法ハイブリッド開胸 : 胸腹部置換 麻酔 全身麻酔 全身麻酔 + 人工心肺 + 分離肺換気 + 脊髄保護 傷片側鼠径 + 開腹左側開胸 手術時間 5 時間程度 8 時間以上 合併症出血感染神経系 輸血あり創感染脳梗塞 対麻痺 輸血あり肺炎 創感染脳梗塞 対麻痺 死亡率データなし 6.5%

47 分離肺換気とは? 左側開胸で手術する際 左肺には換気しない方法 術後 呼吸機能がなかなか回復しない危険がある

48 5 腹部大動脈 腹部大動脈瘤 腹腔内の内臓に枝を出す

49 5 腹部大動脈 ステントグラフト内挿術 開腹手術 : 人工血管置換術 腹部大動脈瘤

50 5 腹部大動脈 治療法ステントグラフト開腹手術 麻酔全身麻酔全身麻酔 + 硬膜外麻酔 傷両側鼠径腹部正中切開 手術時間 2 時間程度 5 時間程度 合併症出血感染神経系 少量稀脳梗塞 輸血あり肺炎 創感染下肢虚血 死亡率 1% 1-2%

51 ステントグラフト内挿術ビデオ

52 体に優しい治療 動脈瘤 : ステントグラフト 静脈瘤 : ラジオ波焼灼術 動脈瘤を指摘された方 足の静脈瘤が気になる方は 心臓血管外科外来を受診して下さい

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麻酔科カリキュラム Ⅰ. 目的と特徴麻酔科医の仕事は手術などの侵襲が加わっている患者を侵襲から守り適正な方向に導くことと言えます そのための手技や知識は 研修医がぜひとも身につけたい必須項目であり 麻酔科での研修でこの手技や知識を習得することを目的としています 麻酔は 侵襲によって引き起こされる病態 麻酔科カリキュラム Ⅰ. 目的と特徴麻酔科医の仕事は手術などの侵襲が加わっている患者を侵襲から守り適正な方向に導くことと言えます そのための手技や知識は 研修医がぜひとも身につけたい必須項目であり 麻酔科での研修でこの手技や知識を習得することを目的としています 麻酔は 侵襲によって引き起こされる病態を 種々の薬物 手技を用いて制御することにより 生体を侵襲から防御したり 患者を弛緩状態にするなどして手術が可能な状態にする方法です

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はじめに これから心臓手術をお受けになる患者さんとそのご家族は とても不安な気持ちだと思います このような漠然とした不安の原因のひとつは心臓手術がどのようにして行われるのか良くわからない という点にあると思われます 心臓手術というのは数ある外科手術の中でも極めて高度の知識や技術を要します 心臓病にか - 1 - はじめに これから心臓手術をお受けになる患者さんとそのご家族は とても不安な気持ちだと思います このような漠然とした不安の原因のひとつは心臓手術がどのようにして行われるのか良くわからない という点にあると思われます 心臓手術というのは数ある外科手術の中でも極めて高度の知識や技術を要します 心臓病にかぎらず病気の治療法は 薬を主体とする内科的治療法と 手術を行う外科的治療法に分けられます

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ただ太っているだけではメタボリックシンドロームとは呼びません 脂肪細胞はアディポネクチンなどの善玉因子と TNF-αや IL-6 などという悪玉因子を分泌します 内臓肥満になる と 内臓の脂肪細胞から悪玉因子がたくさんでてきてしまい インスリン抵抗性につながり高血糖をもたらします さらに脂質異常症 糖尿病ってなに メタボってなに メタボリックシンドロームってなに メタボ という言葉は テレビや新聞 インターネットで良く見かけると思います メタボは メタボリックシンドロームの略で 内臓脂肪が多くて糖尿病をはじめとする生活習慣病になりやすく 心臓病や脳などの血管の病気につながりやすい状況をいいます 具体的には糖尿病の境界型や 高血圧 脂質異常症 肥満などは 糖尿病の発症や心臓や血管の病気につながりや

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腹腔鏡補助下膀胱全摘除術の説明と同意 (2) 回腸導管小腸 ( 回腸 ) の一部を 導管として使う方法です 腸の蠕動運動を利用して尿を体外へ出します 尿はストーマから流れているため パウチという尿を溜める装具を皮膚に張りつけておく必要があります 手術手技が比較的簡単であることと合併症が少 腹腔鏡補助下膀胱全摘除術の説明と同意 - 1 - 腹腔鏡補助下膀胱全摘除術について 秋田大学医学部泌尿器科 科 長 : 羽渕友則 担当医 : 1 膀胱がんの治療法について膀胱がんに対しては病期 ( 腫瘍の進み具合 ) により様々な治療法があります 一般に腫瘍の悪性度が低いもの 膀胱の表層に留まっているものは内視鏡的に膀胱を温存する治療が行われます 腫瘍の悪性度が高い場合や 腫瘍が膀胱の壁の深くまで及んでいる場合

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