( 様式幼保第 7-1 号 ) 幼保連携型認定こども園設置認可内容変更届出書 平成 29 年 4 月 21 日 大阪市長様 所在地 届出者 名 称 大阪市役所地下 1 階 代表者職 氏名 理事長 大阪 太郎 就学前の子どもに関する教育 保育等の総合的な提供の推進に関する法律第 17 条第 1 項の規

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1 必要書類 ( 提出は 1 部のみ ) 変更項目 経営責任者 経営責任者住所 役員 主たる事務所 定款 寄附行為等 チェック 必 幼保連携型認定こども園設置認可内容変更届出書 (1) 理事長等代表者の押が必要です 特定教育 保育施設確認内容変更届出書 (2) 理事長等代表者の押が必要です (3) 届出書別添 (4) 付表 1 法人情報 経営者一覧表 ( 別紙 1) (5) 変更前と変更後の両方が必要です 要 経営者経歴書 ( 別紙 2) (6) 変更後の経営者全員分必要です 変更前の経営者の経歴書は必要ありません 定款 寄附行為等 変更前と変更後の両方が必要です (7) 変更部分がわかりやすいように変更前と変更後の両 - 方に下線を引いてください 法人の登記簿謄本 ( 履歴事項全部証明書 ) (8) ( 提出日から3か月前以内の原本が必要です ) 理事会等の決議録の写し (9) ( 法人としての意思決定がわかる書類 ) 書 就学前の子どもに関する教育 保育等の総合的な提供 の推進に関する法律第 17 条第 2 項各号の規定に該当し (10) ない旨の誓約書 ( 別紙 3) 理事長等代表者の押が必要です 大阪市暴力団排除条例施行規則第 3 条各号に掲げる者 (11) に該当しない旨の誓約書 ( 別紙 4) 理事長等代表者の押が必要です 類 子ども 子育て支援法第 40 条第 2 項に規定する申請を することができない者に該当しない旨の誓約書 (12) ( 別紙 5) 理事長等代表者の押が必要です その他 提出を依頼した書類 (13) - 大阪市が提出を依頼した場合のみ 提出は 1 部です は提出が必須の書類です は必要な場合 提出が必要な書類です

2 ( 様式幼保第 7-1 号 ) 幼保連携型認定こども園設置認可内容変更届出書 平成 29 年 4 月 21 日 大阪市長様 所在地 届出者 名 称 大阪市役所地下 1 階 代表者職 氏名 理事長 大阪 太郎 就学前の子どもに関する教育 保育等の総合的な提供の推進に関する法律第 17 条第 1 項の規定により認可された幼保連携型認定こども園について 認可内容を変更したいので 別添書類を添えて申請します 変更項目経営責任者 主たる事務所の所在地の変更 変更理由任期満了に伴う変更 経営の効率化のため 変更予定年月日平成 29 年 4 月 1 日

3 ( 様式確第 13-1 号 ) 特定教育 保育施設確認内容変更届出書 平成 29 年 4 月 21 日 大阪市長様 所在地 届出者 名 称 大阪市役所地下 1 階 代表者職 氏名理事長大阪太郎 子ども 子育て支援法第 27 条第 1 項に規定より確認された教育 保育施設について 確認内容を変更し たいので 次のとおり 関係書類を添えて届け出します 変更項目経営責任者 主たる事務所の所在地の変更 変更理由 任期満了に伴う変更 経営の効率化のため 変更予定年月日平成 29 年 4 月 1 日

4 届出書別添 フリガナ 法人等名称 カ ッコウホウシ ンオオサカシカ クエン ( 郵便番号 530 ー 8201 ) 届 出 者 主たる事務所の ( ビルの名称等 ) 大阪市役所地下 1 階所在地 連絡先電話番号 06 ー 6208 ー 8114 ー 6202 ー 法人等の種別学校法人法人所轄庁大阪府 事業者番号 職名 氏名 FAX 番号 アドレス 職名 理事長 06 oosakashi@oosakashi.lg.jp 9050 既に特定教育 保育施設等を設置しており 事業者番号が付番されている場合に記入してください フリガナ オオサカタロウ 氏名大阪太郎 生年月日昭和 40 年 1 月 1 日 ( 52 歳 ) 代表者 就任年月日平成 29 年 4 月 1 日 ( 郵便番号 534 ー 8501 ) 大阪市都島区中野町 住所 連絡先 電話番号 06 ー 6208 ー 8042 FAX 番号 06 ー 6208 ー 6963 この件の問合せ先 フリガナ担当者 所在地 オオサカシ ロウ 大阪二郎 部署 電話 06 ー 6208 ー アドレス oosakashi@oosakashi.lg.jp 園長 教育 保育施設の区分 区分添付様式 認定こども園 ( 幼保連携型 ) 付表 1

5 付表 1 幼保連携型認定こども園の認可 確認内容変更に係る記載事項 ( 法人 ) 法人情報 フリガナ カ ッコウホウシ ンオオサカシカ クエン 法人名 ( 経営責任者 経営責任者の住所の変更 ) 変 更 前 変 更 後 理事長 フリガナオオサカサフ ロウフリガナオオサカタロウ職名理事長氏名大阪三郎氏名大阪太郎 住所電話番号 連絡先 FAX 番号 ( 郵便番号 547 ー 8580 ) ( 郵便番号 534 ー 8501 ) 大阪市平野区背戸口 ー 6208 ー 8335 住所電話番号 連絡先 06 ー 6208 ー 8042 ー ー FAX 番号 06 ー 6202 ー 6963 生年月日昭和 20 年 3 月 3 日生年月日昭和 40 年 1 月 1 日 就任年月日 昭和 60 年 4 月 1 日 就任年月日平成 29 年 4 月 1 日 ( 役員の変更 ) 変 更 前 変 更 後 主たる事務所の所在地の変更 変 更 前 変 更 後 ( 郵便番号 536 ー 8510 ) ( 郵便番号 530 ー 8201 ) 大阪市城東区中央 大阪市都島区中野町 所在地所在地 連絡先 連絡先電話番電話番号 06 ー 6208 ー ー 6208 ー 8114 号 FAX 番号ーー FAX 番号 06 ー 6202 ー oosakashi@oosakashi.lg.jp oosakashi@oosakashi.lg.jp 定款 寄附行為等の変更 変更前変更後

6 ( 別紙 1) 変更前経営者一覧表 平成 29 年 3 月 21 日現在 評議員 職名 との 氏 名 兼務 生年月日年齢職業住所 1 理事長大阪三郎昭和 20 年 3 月 3 日 72 歳 法人理事長 大阪市平野区背戸口 理事 昭和 25 年 1 月 1 日 67 歳 金属 代表取締役 3 年月日 4 年月日 5 年月日 6 年月日 7 年月日 8 年月日 9 年月日 10 年月日 11 年月日 12 年月日 13 年月日 14 年月日 15 年月日 16 年月日 17 年月日 18 年月日 19 年月日 20 年月日 当該経営者一覧表に記載の人すべてについて 別紙 2 経営者の経歴書を添付すること 経営者とは理事長 理事 監事 評議員 その全員について記入すること 当該法人の他の職と評議員を兼務している場合は 評議員との兼務 欄に を記入すること

7 ( 別紙 1) 変更後経営者一覧表 平成 29 年 4 月 21 日現在 職名 評議員との兼務 氏名生年月日年齢職業住所 1 理事長大阪太郎昭和 40 年 1 月 1 日 52 歳法人理事長 大阪市都島区中野町 理事 昭和 25 年 1 月 1 日 67 歳 金属 代表取締役 3 年月日 4 年月日 5 年月日 6 年月日 7 年月日 8 年月日 9 年月日 10 年月日 11 年月日 12 年月日 13 年月日 14 年月日 15 年月日 16 年月日 17 年月日 18 年月日 19 年月日 20 年月日 当該経営者一覧表に記載の人すべてについて 別紙 2 経営者の経歴書を添付すること 経営者とは理事長 理事 監事 評議員 その全員について記入すること 当該法人の他の職と評議員を兼務している場合は 評議員との兼務 欄に を記入すること

8 ( 別紙 2) 経営者の経歴書 平成 29 年 4 月 21 日現在 フリガナ オオサカタロウ 氏 名 大阪 太郎 年齢 52 歳 現住所 大阪市都島区中野町 生年月日昭和 40 年 1 月 1 日 現 職 法人理事長 法人との関係 理事長 職 歴 等 期 間 勤 務 先 等 勤 務 内 容 最終学歴 公職歴 ( 社会福祉 幼児教育 地域活動 ) 期 間 公 職 等 資格等 ( 社会福祉 幼児教育 ) 資格の種類資格取得年月資格番号等 年年年年 月月月月

9 ( 別紙 3) 就学前の子どもに関する教育 保育等の総合的な提供の推進に関する法律 第 17 条第 2 項各号の規定に該当しない旨の誓約書 平成 29 年 4 月 21 日 大阪市長様 住 所 届出者 法人名称 大阪市役所地下 1 階 代表者職 氏名 理事長大阪太郎 就学前の子どもに関する教育 保育等の総合的な提供の推進に関する法律第 17 条第 2 項各号の規定に該当しない ことを誓約いたします 就学前の子どもに関する教育 保育等の総合的な提供の推進に関する法律第 17 条第 2 項 都道府県知事は 前項の設置の認可の申請があったときは 第 13 条第 1 項の条例で定める基準に適合するかどうかを審査するほか 次に掲げる基準によって その申請を審査しなければならない 1 申請者が この法律その他国民の福祉若しくは学校教育に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき 2 申請者が 労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき 3 申請者が 第 22 条第 1 項の規定により認可を取り消され その取消しの日から起算して 5 年を経過しない者であるとき ただし 当該認可の取消しが 幼保連携型認定こども園の認可の取消しのうち当該認可の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該幼保連携型認定こども園の設置者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該幼保連携型認定こども園の設置者が有していた責任の程度を考慮して この号本文に規定する認可の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして主務省令で定めるものに該当する場合を除く 4 申請者が 第 22 条第 1 項の規定による認可の取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に前項の規定による幼保連携型認定こども園の廃止をした者 ( 当該廃止について相当の理由がある者を除く ) で 当該幼保連携型認定こども園の廃止の認可の日から起算して 5 年を経過しないものであるとき 5 申請者が 第 19 条第 1 項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日 ( 当該検査の結果に基づき第 22 条第 1 項の規定による認可の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として主務省令で定めるところにより都道府県知事が当該申請者に当該検査が行われた日から 10 日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう ) までの間に前項の規定による幼保連携型認定こども園の廃止をした者 ( 当該廃止について相当の理由がある者を除く ) で 当該幼保連携型認定こども園の廃止の認可の日から起算して 5 年を経過しないものであるとき 6 申請者が 認可の申請前 5 年以内に教育又は保育に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき 7 申請者の役員又はその長のうちに次のいずれかに該当する者があるとき イ禁錮以上の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなるまでの者ロ第 1 号 第 2 号又は前号に該当する者ハ第 22 条第 1 項の規定により認可を取り消された幼保連携型認定こども園において 当該取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内にその幼保連携型認定こども園の設置者の役員又はその園長であった者で当該取消しの日から起算して 5 年を経過しないもの ( 当該認可の取消しが 幼保連携型認定こども園の認可の取消しのうち当該認可の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該幼保連携型認定こども園の設置者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該幼保連携型認定こども園の設置者が有していた責任の程度を考慮して この号に規定する認可の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして主務省令で定めるものに該当する場合を除く ) ニ第 4 号に規定する期間内に前項の規定により廃止した幼保連携型認定こども園 ( 当該廃止について相当の理由がある幼保連携型認定こども園を除く ) において 同号の通知の日前 60 日以内にその設置者の役員又はその長であった者で当該廃止の認可の日から起算して 5 年を経過しないもの 就学前の子どもに関する教育 保育等の総合的な提供の推進に関する法律に規定する 認可にあたっての欠格事項 に該当しない旨の誓約書であり 内容を確認のうえ 該当しない場合に提出すること なお 欠格事項に該当する場合は 認可は不可

10 ( 別紙 4) 大阪市暴力団排除条例施行規則第 3 条各号に掲げる者等に該当しない旨の誓約書 平成 29 年 4 月 21 日 大阪市長 様 住所 届出者 法人名称 大阪市役所地下 1 階 代表者職 氏名 理事長 大阪 太郎 大阪市が大阪市暴力団排除条例に基づき 市の事務事業により 暴力団を利することとならないように 暴力団 員及び暴力団密接関係者を使用許可から排除していることを承知したうえで 次に掲げる事項を誓約します 1 私は 保育所の認可を申請するに際して 大阪市暴力団排除条例施行規則第 3 条各号に掲げる者のいずれにも該当しません 2 私は 大阪市暴力団排除条例施行規則第 3 条各号に掲げる者の該当の有無を確認するため 大阪市から役員名簿等の提出を求められたときは 速やかに提出します 3 私は 本誓約書及び役員名簿等が大阪市から大阪府警察本部に提供されることに同意します 4 私が本誓約書 1 に該当する事業者であると大阪市が大阪府警察本部から通報を受け 又は大阪市の調査により判明した場合は 大阪市が大阪市暴力団排除条例及び大阪市契約関係暴力団排除措置要綱に基づき 大阪市ホームページ等において その旨を公表することに同意します ( 参考 ) 大阪市暴力団排除条例施行規則 ( 抜粋 ) ( 暴力団密接関係者 ) 第 3 条条例第 2 条第 3 号の市規則で定める者は 次のいずれかに該当する者とする (1) 自己若しくは第三者の利益を図り又は第三者に損害を加える目的で 暴力団又は暴力団員を利用した者 (2) 暴力団の威力を利用する目的で 又は暴力団の威力を利用したことに関し 暴力団又は暴力団員に対し 金品その他の財産上の利益又は役務の供与 ( 次号において 利益の供与 という ) をした者 (3) 前号に定めるもののほか 暴力団又は暴力団員に対し 暴力団の活動を助長し 又は暴力団の運営に資することとなる相当の対償のない利益の供与をした者 (4) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者 (5) 事業者で 次に掲げる者 ( アに掲げる者については 当該事業者が法人である場合に限る ) のうちに暴力団員又は第 1 号から前号までのいずれかに該当する者のあるものア事業者の役員 ( 業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者をいい 相談役 顧問その他のいかなる名称を有する者であるかを問わず 当該事業者に対し業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む ) イ支配人 本店長 支店長 営業所長 事務所長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず 営業所 事務所その他の組織 ( 以下 営業所等 という ) の業務を統括する者ウ営業所等において 部長 課長 支店次長 副支店長 副所長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず それらと同等以上の職にあるものであって 事業の利益に重大な影響を及ぼす業務について 一切の裁判外の行為をする権限を有し 又は当該営業所等の業務を統括する者の権限を代行し得る地位にある者エ事実上事業者の経営に参加していると認められる者 (6) 前各号のいずれかに該当する者であることを知りながら これを相手方として 公共工事等に係る下請契約 資材又は原材料の購入契約その他の契約を締結した事業者

11 ( 別紙 5) 子ども 子育て支援法第 40 条第 2 項に規定する申請をすることができない者に 該当しない旨の誓約書 平成 29 年 4 月 21 日 大阪市長様 住 所 届出者 法人名称 大阪市役所地下 1 階 代表者職 氏名 理事長大阪太郎 子ども 子育て支援法第 40 条第 2 項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約いたします 子ども 子育て支援法第 40 条第 2 項 前項の規定により第 27 条第 1 項の確認を取り消された教育 保育施設の設置者 ( 政令で定める者を除く ) 及びこれに準ずる者として政令で定める者は その取消しの日又はこれに準ずる日として政令で定める日から起算して 5 年を経過するまでの間は 第 31 条第 1 項の申請をすることができない 子ども 子育て支援法第 40 条第 1 項 市町村長は 次の各号のいずれかに該当する場合においては 当該特定教育 保育施設に係る第 27 条第 1 項の確認を取り消し 又は期間を定めてその確認の全部若しくは一部の効力を停止することができる 1 特定教育 保育施設の設置者が 第 33 条第 6 項の規定に違反したと認められるとき 2 特定教育 保育施設の設置者が 教育 保育施設の認可基準に従って施設型給付費の支給に係る施設として適正な教育 保育施設の運営をすることができなくなったと当該特定教育 保育施設に係る教育 保育施設の認可等を行った都道府県知事 ( 指定都市等所在幼保連携型認定こども園については当該指定都市等の長とし 指定都市等所在保育所については当該指定都市等又は児童相談所設置市の長とする ) が認めたとき 3 特定教育 保育施設の設置者が 第 34 条第 2 項の市町村の条例で定める特定教育 保育施設の運営に関する基準に従って施設型給付費の支給に係る施設として適正な特定教育 保育施設の運営をすることができなくなった とき 施設型給付費又は特例施設型給付費の請求に関し不正があったとき 特定教育 保育施設の設置者が 第 38 条第 1 項の規定により報告又は帳簿書類その他の物件の提出若しくは提示を命ぜられてこれに従わず 又は虚偽の報告をしたとき 特定教育 保育施設の設置者又はその職員が 第 38 条第 1 項の規定により出頭を求められてこれに応ぜず 同項の規定による質問に対して答弁せず 若しくは虚偽の答弁をし 又は同項の規定による検査を拒み 妨げ 若しくは忌避したとき ただし 当該特定教育 保育施設の職員がその行為をした場合において その行為を防止するため 当該特定教育 保育施設の設置者が相当の注意及び監督を尽くしたときを除く 特定教育 保育施設の設置者が 不正の手段により第 27 条第 1 項の確認を受けたとき 前各号に掲げる場合のほか 特定教育 保育施設の設置者が この法律その他国民の福祉若しくは学校教育に関する法律で政令で定めるもの又はこれらの法律に基づく命令若しくは処分に違反したとき 前各号に掲げる場合のほか 特定教育 保育施設の設置者が 教育 保育に関し不正又は著しく不当な行為を 9 したとき 10 特定教育 保育施設の設置者の役員 ( 業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者をいい 相談役 顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず 法人に対し業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む 以下同じ ) 又はその長のうちに過去 5 年以内に教育 保育に関し不正又は著しく不当な行為をした者があるとき