EDINET 提出書類 佐久間寛 (E3231 変更報告書 表紙 提出書類 根拠条文 提出先 氏名又は名称 住所又は本店所在地 報告義務発生日 提出日 変更報告書 NO.3 法第 27 条の25 第 1 項近畿財務局長佐久間寛京都市伏見区平成 29 年 12 月 4 日平成 29 年 12 月 6

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1 表紙 提出書類 根拠条文 提出先 氏名又は名称 住所又は本店所在地 報告義務発生日 提出日 NO.3 法第 27 条の25 第 1 項近畿財務局長佐久間寛京都市伏見区平成 29 年 12 月 4 日平成 29 年 12 月 6 日 提出者及び共同保有者の総数 ( 名 ) 3 名 提出形態 提出事由 連名 株券等保有割合が 1% 以上減少したこと 1/13

2 第 1 発行者に関する事項 発行者の名称 株式会社ベネフィットジャパン 証券コード 3934 上場 店頭の別 上場金融商品取引所 上場 東京証券取引所マザーズ 第 2 提出者に関する事項 1 提出者 ( 大量保有者 )/1 (1) 提出者の概要 1 提出者 ( 大量保有者 ) 個人 法人の別 氏名又は名称 住所又は本店所在地 個人 佐久間寛 京都市伏見区 旧氏名又は名称 旧住所又は本店所在地 2 個人の場合 生年月日 職業 勤務先名称 勤務先住所 会社役員 株式会社ベネフィットジャパン 大阪市中央区道修町一丁目 5 番 18 号 3 法人の場合 設立年月日代表者氏名代表者役職事業内容 4 事務上の連絡先 事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ベネフィットジャパン取締役管理本部長兼総務部長松下正則 電話番号 (2) 保有目的 発行会社の創業者及び代表取締役であり 安定株主として保有 (3) 重要提案行為等 該当事項なし 2/13

3 (4) 上記提出者の保有株券等の内訳 1 保有株券等の数 第 3 項本文 第 3 項第 1 号 第 3 項第 2 号 株券又は投資証券等 ( 株 口 ) 1,712,500 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 ( 株 口 ) A - H 新株予約権付社債券 ( 株 ) B - I 対象有価証券カバードワラント C J 株券預託証券株券関連預託証券 D K 株券信託受益証券株券関連信託受益証券 E L 対象有価証券償還社債 F M 他社株等転換株券 G N 合計 ( 株 口 ) O 1,712,500 P Q 信用取引により譲渡したことにより控除する株券等の数共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する株券等の数保有株券等の数 ( 総数 ) (O+P+Q-R-S) R S T 1,712,500 保有潜在株券等の数 U (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) 2 株券等保有割合 発行済株式等総数 ( 株 口 ) ( 平成 29 年 12 月 4 現在日 ) 上記提出者の株券等保有割合 (%) (T/(U+V) 100) 直前の報告書に記載された 株券等保有割合 (%) V 5,864, /13

4 (5) 当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近 60 日間の取得又は処分の状況 年月日株券等の種類数量割合市場内外取引の別取得又は処分の別単価 平成 29 年 12 月 4 日普通株式 200, 市場外処分 1,013 (6) 当該株券等に関する担保契約等重要な契約 該当事項なし (7) 保有株券等の取得資金 1 取得資金の内訳 自己資金額 (W)( 千円 ) 247,801 借入金額計 (X)( 千円 ) その他金額計 (Y)( 千円 ) 上記 (Y) の内訳 平成 26 年 6 月 1 日付の株式分割 (1:1000) により 無償で普通株式 874,125 株取得 平成 28 年 3 月 24 日付の株式売却により170,000 株処分 平成 28 年 4 月 26 日付の株式売却により67,500 株処分 平成 29 年 7 月 1 日付の株式分割 (1:3) により 無償で普通株式 1,275,000 株取得 平成 29 年 12 月 4 日付の株式売却により200,000 株処分 取得資金合計 ( 千円 )(W+X+Y) 247,801 2 借入金の内訳 名称 ( 支店名 ) 業種代表者氏名所在地 借入 目的 金額 ( 千円 ) 3 借入先の名称等 名称 ( 支店名 ) 代表者氏名所在地 4/13

5 2 提出者( 大量保有者 )/2 (1) 提出者の概要 1 提出者( 大量保有者 ) 個人 法人の別法人 ( 有限会社 ) 氏名又は名称 有限会社サクマジャパン 住所又は本店所在地京都市伏見区桃山町三河 52 番地 2 旧氏名又は名称 旧住所又は本店所在地 2 個人の場合 生年月日職業勤務先名称勤務先住所 3 法人の場合 設立年月日代表者氏名代表者役職事業内容 平成 11 年 2 月 24 日佐久間寛代表取締役有価証券の運用及び売買 4 事務上の連絡先 事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ベネフィットジャパン取締役管理本部長兼総務部長松下正則 電話番号 (2) 保有目的 発行会社の代表者が保有する資産管理会社であり 安定株主として長期保有するため (3) 重要提案行為等 該当事項なし 5/13

6 (4) 上記提出者の保有株券等の内訳 1 保有株券等の数 第 3 項本文 第 3 項第 1 号 第 3 項第 2 号 株券又は投資証券等 ( 株 口 ) 1,221,000 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 ( 株 口 ) A - H 新株予約権付社債券 ( 株 ) B - I 対象有価証券カバードワラント C J 株券預託証券株券関連預託証券 D K 株券信託受益証券株券関連信託受益証券 E L 対象有価証券償還社債 F M 他社株等転換株券 G N 合計 ( 株 口 ) O 1,221,000 P Q 信用取引により譲渡したことにより控除する株券等の数共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する株券等の数保有株券等の数 ( 総数 ) (O+P+Q-R-S) R S T 1,221,000 保有潜在株券等の数 U (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) 2 株券等保有割合 発行済株式等総数 ( 株 口 ) ( 平成 29 年 12 月 4 現在日 ) 上記提出者の株券等保有割合 (%) (T/(U+V) 100) 直前の報告書に記載された 株券等保有割合 (%) V 5,864, /13

7 (5) 当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近 60 日間の取得又は処分の状況 年月日株券等の種類数量割合市場内外取引の別取得又は処分の別単価 (6) 当該株券等に関する担保契約等重要な契約 平成 29 年 9 月 26 日付で みずほ証券株式会社との間で 提出者の保有株式 300,000 株につき 株券賃借取引に関する契 約を締結している ( 賃借期間 : 平成 29 年 10 月 4 日 ~ 平成 30 年 3 月 9 日 ) (7) 保有株券等の取得資金 1 取得資金の内訳 自己資金額 (W)( 千円 ) 22,588 借入金額計 (X)( 千円 ) その他金額計 (Y)( 千円 ) 上記 (Y) の内訳 平成 26 年 6 月 1 日付の株式分割 (1:1000) により 無償で普通株式 436,563 株取得 平成 28 年 3 月 24 日付の株式売却により30,000 株処分 平成 29 年 7 月 1 日付の株式分割 (1:3) により 無償で普通株式 814,000 株取得 取得資金合計 ( 千円 )(W+X+Y) 22,588 2 借入金の内訳 名称 ( 支店名 ) 業種代表者氏名所在地 借入 目的 金額 ( 千円 ) 3 借入先の名称等 名称 ( 支店名 ) 代表者氏名所在地 7/13

8 3 提出者 ( 大量保有者 )/3 (1) 提出者の概要 1 提出者 ( 大量保有者 ) 個人 法人の別 氏名又は名称 住所又は本店所在地 個人 佐久間範子 京都市伏見区 旧氏名又は名称 旧住所又は本店所在地 2 個人の場合 生年月日 職業 無職 勤務先名称 勤務先住所 3 法人の場合 設立年月日代表者氏名代表者役職事業内容 4 事務上の連絡先 事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ベネフィットジャパン取締役管理本部長兼総務部長松下正則 電話番号 (2) 保有目的 発行会社の代表者の配偶者であり 安定株主として長期保有するため (3) 重要提案行為等 該当事項なし 8/13

9 (4) 上記提出者の保有株券等の内訳 1 保有株券等の数 第 3 項本文 株券又は投資証券等 ( 株 口 ) 45,000 第 3 項第 1 号 第 3 項第 2 号 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 ( 株 口 ) A - H 新株予約権付社債券 ( 株 ) B - I 対象有価証券カバードワラント C J 株券預託証券株券関連預託証券 D K 株券信託受益証券株券関連信託受益証券 E L 対象有価証券償還社債 F M 他社株等転換株券 G N 合計 ( 株 口 ) O 45,000 P Q 信用取引により譲渡したことにより控除する株券等の数共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する株券等の数保有株券等の数 ( 総数 ) (O+P+Q-R-S) R S T 45,000 保有潜在株券等の数 U (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) 2 株券等保有割合 発行済株式等総数 ( 株 口 ) ( 平成 29 年 12 月 4 現在日 ) 上記提出者の株券等保有割合 (%) (T/(U+V) 100) 直前の報告書に記載された 株券等保有割合 (%) V 5,864, /13

10 (5) 当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近 60 日間の取得又は処分の状況 年月日株券等の種類数量割合市場内外取引の別取得又は処分の別単価 (6) 当該株券等に関する担保契約等重要な契約 該当事項なし (7) 保有株券等の取得資金 1 取得資金の内訳 自己資金額 (W)( 千円 ) 4,399 借入金額計 (X)( 千円 ) その他金額計 (Y)( 千円 ) 上記 (Y) の内訳 平成 26 年 6 月 1 日付の株式分割 (1:1000) により 無償で普通株式 14,985 株取得 平成 29 年 7 月 1 日付の株式分割 (1:3) により 無償で普通株式 30,000 株取得 取得資金合計 ( 千円 )(W+X+Y) 4,399 2 借入金の内訳 名称 ( 支店名 ) 業種代表者氏名所在地 借入 目的 金額 ( 千円 ) 3 借入先の名称等 名称 ( 支店名 ) 代表者氏名所在地 10/13

11 第 3 共同保有者に関する事項 該当事項なし 11/13

12 第 4 提出者及び共同保有者に関する総括表 1 提出者及び共同保有者 1. 佐久間寛 2. 有限会社サクマジャパン 3. 佐久間範子 2 上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳 (1) 保有株券等の数 法第 27 条の23 第 3 項本文 第 3 項第 1 号 第 3 項第 2 号 株券又は投資証券等 ( 株 口 ) 2,978,500 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 ( 株 口 ) A - H 新株予約権付社債券 ( 株 ) B - I 対象有価証券カバードワラント C J 株券預託証券株券関連預託証券 D K 株券信託受益証券株券関連信託受益証券 E L 対象有価証券償還社債 F M 他社株等転換株券 G N 合計 ( 株 口 ) O 2,978,500 P Q 信用取引により譲渡したことにより控除する株券等の数共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する株券等の数保有株券等の数 ( 総数 ) (O+P+Q-R-S) R S T 2,978,500 保有潜在株券等の数 U (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) (2) 株券等保有割合 発行済株式等総数 ( 株 口 ) ( 平成 29 年 12 月 4 現在日 ) 上記提出者の株券等保有割合 (%) (T/(U+V) 100) 直前の報告書に記載された 株券等保有割合 (%) V 5,864, /13

13 (3) 共同保有における株券等保有割合の内訳 提出者及び共同保有者名 保有株券等の数 ( 総数 ) ( 株 口 ) 株券等保有割合 (%) 佐久間寛 1,712, 有限会社サクマジャパン 1,221, 佐久間範子 45, 合計 2,978, /13

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