一般不妊治療本則

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1 伊勢原市一般不妊治療費助成金交付要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 不妊に悩む夫婦に対し 不妊治療 ( 体外受精及び顕微鏡受精を除く不妊治療とし 以下 一般不妊治療 という ) に要する保険適用外の費用の一部を助成すること ( 以下 助成 という ) により 経済的負担を軽減し もって少子化対策の充実を図るため 予算の範囲内において伊勢原市不妊治療費助成金を交付することについて 伊勢原市補助金等の交付規則 ( 昭和 55 年伊勢原市規則第 19 号 以下 規則 という ) に規定するもののほか 必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 次に掲げる用語の意義は次に定めるところによる (1) 一般不妊治療不妊検査 ( 不妊を診断するための検査及び不妊治療の効果を確認するための検査を含む ) 並びに体外受精及び顕微鏡的授精以外の方法による不妊治療をいう ただし 法律上の婚姻関係にある夫婦 ( 内縁関係にあるものを除く 以下 夫婦 という ) 以外の第三者からの精子又は卵子の提供による不妊治療を除く (2) 医療保険各法次に掲げる法律をいう ア健康保険法 ( 大正 11 年法律第 70 号 ) イ船員保険法 ( 昭和 14 年法律第 73 号 ) ウ国民健康保険法 ( 昭和 33 年法律第 192 号 ) エ国家公務員共済組合法 ( 昭和 33 年法律第 128 号 ) オ地方公務員等共済組合法 ( 昭和 37 年法律第 152 号 ) カ私立学校教職員共済法 ( 昭和 28 年法律第 245 号 ) ( 3) 被保険者等医療保険各法に規定する被保険者若しくは組合員又は被扶養者をいう (4) 治療費医療保険各法に基づく保険給付及び生活保護法 ( 昭和 25 年法律第 144 号 ) 第 15 条に規定による生活支援給付対象外の一般不妊治療費をいう ( 助成対象 ) 第 3 条助成金の交付対象者 ( 以下 交付対象者 という ) は 次に掲げ要件を満たす者とする (1) 法律上の婚姻をしていること (2) 産科 婦人科 産婦人科あるいは 泌尿器科 皮膚泌尿器科を標榜する医療機関 ( 以下 医療機関 という ) において不妊症と診断され 治療の必要があると認められたもの ( 3) 申請日現在 1 年以上本市の住民基本台帳に記載され かつ 本市に1 年以上住所を有していること ( 4) 被保険者等又は生活保護法 ( 昭和 25 年法律第 144 号 ) 第 15 条に規定する医療扶助若しくは中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律 ( 平成 6 年法律第 30 号 ) 第 14 条に規定する

2 医療支援給付の対象外の治療を受けた者であること (5) 夫婦の前年の所得 ( 第 6 条の規定よる申請が1 月から5 月までの間は前々年 ) の合計額が730 万円未満であること この場合において 所得の範囲及び所得額の計算方法については 児童手当法施行令 ( 昭和 46 年政令第 281 号 ) 第 2 条及び第 3 条を準用する (6) 夫婦が市税を滞納していないこと ( 対象となる治療の範囲 ) 第 4 条前条の規定による対象者で 夫婦が医療機関において受けた治療費とする 2 助成対象となる期間は 次に掲げるとおりとする ただし 医師の証明により治療が中断した時期を除く ( 1) 第 1 期一般不妊治療を開始した日から起算して12か月間 ( 2) 第 2 期前項に規定する期間が満了する日の翌日から起算して12か月間 3 前 2 項の規定にかかわらず 次に掲げる費用は助成の対象としない ( 1) 文書料 食事代 個室料等の一般不妊治療に直接関係しない費用 ( 2) 医療保険各法の規定に基づく保険給付が適用される一般不妊治療の費用 ( 3) 他の地方公共団体で助成されていた時期に係る一般不妊治療の費用 ( 助成内容 ) 第 5 条助成額及び助成期間は次のとおりとする ( 1) 助成額は 夫婦に対して前条第 2 項各号に掲げる期間ごとに3 万円を上限として医療費の2 分の1に相当する額とする ただし 1,000 円未満の端数があるときは これを切り捨てる ( 2) 医師の判断に基づき やむを得ず治療を中断した場合 当該中断期間のうち助成のなかった月数内で助成期間を延長するものとする 2 助成の申請は 2 月診療分から翌年の1 月診療分までの1 年間とする ただし 助成開始月が年度途中となった場合で 第 1 年度目の助成期間が12 か月未満でかつ助成額が3 万円未満の場合は 第 3 年度目以降の治療について 第 1 年度目の12か月に満たなかった残りの月数以内で 3 万円に満たなかった額を上限に助成することができるものとする ( 助成の申請 ) 第 6 条助成を受けようとするもの ( 以下 申請者 という ) は 伊勢原市一般不妊治療費助成申請書 ( 第 1 号様式 以下 申請書 という ) により 次の書類を添えて市長に申請しなければならない ただし 申請者の同意を得た上で本市においてその内容が確認できる場合 第 3 号から第 6 号の当該書類を省略することができる ( 1) 伊勢原市一般不妊治療費助成受診等証明書 ( 第 2 号様式 ) ( 2) 申請しようとする治療に係る医療機関の発行する領収書及び診療報酬明細書の原本 ( 3) 法律上の婚姻関係及び住所の確認できる書類 (4) 健康保険証の写し

3 (5) 夫婦の前年 (1 月から5 月までの間に当該申請をする場合は 前々年 ) の所得額を証明する書類 (6) 市税の納税状況が確認できる書類 (7) その他市長が必要と認める書類 2 前項の申請は 原則として2 月から翌年 1 月までの診療分について 診療期間終了後の3 月末日までに行うものとする ( 決定通知 ) 第 7 条市長は 第 5 条の規定による申請書を受理した時は 速やかにその内容を審査した上で助成の可否を決定し 伊勢原市一般不妊治療費助成金交付決定 ( 却下 ) 通知書 ( 第 3 号様式 ) により 申請者に通知するものとする ( 助成金の請求及び支給 ) 第 8 条前条の規定により助成の決定を受けた者は 伊勢原市一般不妊治療助成金交付請求書 ( 第 4 号様式 ) により その決定された助成金を請求するものとする 2 助成金の支給は 前項の請求に基づき 請求者の名義の口座に振り込む方法により行うものとする ( 助成金の返還等 ) 第 9 条市長は 申請者が偽りその他不正な行為により 助成金の交付を受け 又は受けようとしたときは 助成金の交付決定を取り消し 又は交付した助成金の全部若しくは一部を返還させることができる ( 実施上の注意事項 ) 第 10 条職員は 本事業の実施に当たり 申請者のプライバシーに十分配慮し 職務上知り得た個人情報については秘密保持を厳守しなければならない ( その他 ) 第 11 条この要綱に定めるもののほか 必要な事項は市長が別に定める 附則 ( 平成 28 年 3 月 31 日告示第 93 号 ) この告示は 平成 28 年 4 月 1 日から施行する

4 第 1 号様式 ( 第 6 条関係 ) 伊勢原市一般不妊治療費助成申請書 伊勢原市長殿 申請者 住所伊勢原市 氏名 電話番号 次のとおり 伊勢原市一般不妊治療費助成金交付要綱第 6 条の規定により申請します 夫氏名 妻氏名 居住地 ふりがな ふりがな ( - ) 伊勢原市 生 ( 歳 ) 生 ( 歳 ) 加入医療保険加入医療保険医療機関名助成金申請額申請理由過去の助成状況 夫 妻 ( ) 種別 国民健康保険 組合国保 健保 共済 その他 ( ) 保険者番号 ( ) 区分 本人 被扶養者 種別 国民健康保険 組合国保 健保 共済 その他 ( ) 保険者番号 ( ) 区分 本人 被扶養者所在地 : 電話番号 :( ) ( 本人負担額の1/2で1 年度の 円 上限額が3 万円 千円未満は切 り捨て ) 妊娠したため ( 出産予定日年 月 日 ) 1 年間の治療期間が終了したため その他 ( ) 過去に一般不妊治療の助成を受けたことがありますか ない ある過去 ( 電話番号 : ) 回受けている ( ) 年 ( ) 月頃助成を受けた市町村名 : 伊勢原市 その他 ( )

5 第 2 号様式 ( 第 6 条関係 ) 伊勢原市一般不妊治療費助成受診等証明書 次のとおり一般不妊治療 ( 又はその調剤 ) を実施し これに係る治療を実施したことを証明します 所在地医療機関の名称主治医氏名医療機関記入欄 ( 主治医が御記入ください ) 夫氏名妻氏名 治療開始 生 生 生 ( 歳 ) 生 ( 歳 ) 今回の治療期間 ~ 年月 治療中断期間 ~ 年月 当該患者が今回行った治療について 該当箇所にレ点及び内容を記入してください 不妊症スクリーニング検査 タイミング療法 排卵誘発法 ( 回 ) 精液検査 精巣生検 人工授精 ( 回 ) 手術療法 ( ) その他 ( ( 薬物療法 ( 処方薬の種類 ) 治療中断した場合 その理由 本人負担額の内訳 区分 今回の治療にかかった金額合計 医療費総額 医療機関徴収分 円 保険診療以外の 本人負担額 ( 円 ) 院外処方の有無 年 2 月診療有 無 年 3 月診療有 無 年 4 月診療有 無 年 5 月診療有 無 年 6 月診療有 無 年 7 月診療有 無 年 8 月診療有 無 年 9 月診療有 無 年 10 月診療有 無 年 11 月診療有 無 年 12 月診療有 無 年 1 月診療有 無 円 注 1 注 2 注 3 注 4 注 5 当該患者に関して行った一般不妊治療 ( 体外受精及び顕微授精を除く ) に係るもののみにご記入ください は該当項目にチェックをしてください 文書料 食事療養費標準負担額 個室料等直接的な治療費ではない費用は含まないでください 体外受精及び顕微授精を目的とした排卵誘発は 助成対象になりません 夫婦合算の合計額を御記入ください

6 第 3 号様式 ( 第 7 条関係 ) 伊勢原市一般不妊治療費助成交付決定 ( 却下 ) 通知書 様 伊勢原市長 付けで提出のありました伊勢原市一般不妊治療費助成金について次のとおり決定 ( 却下 ) しましたので通知します 助成金額 円 却下理由 ( 却下の場合 ) なお この処分については不服がある場合は この処分があったことを知った日の翌日から起算して 3 か月以内に市長に対して審査請求することができます また この処分の取消しを求める訴えをする場合は この処分の通知を受けた日の翌日から起算して 6 か月以内に市を被告として ( 訴訟において市を代表するものは市長となります ) 提起することができます なお 処分を知った日から 6 か月以内であっても 処分の日から 1 年を経過すると処分の取消しの訴えは その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して 6 か月以内に提起することができます ( 事務担当は )

7 込先第 4 号様式 ( 第 8 条関係 ) 伊勢原市一般不妊治療助成金交付請求書 伊勢原市長殿 ; 次のとおり 伊勢原市一般不妊治療費助成金交付要綱第 8 条の規定 により請求します 請求者住所 氏名 電話番号 印 請求額円振金融機関名 支店名 口座番号 銀行 信用組合農協 信用金庫 本店 支店 支所 営業所 金融機関番号 店 番 号 種 別 普通 当座 名義人 ( カタカナ ) ( 請求者と同一 )