健康保険 氏名 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請内容 診療月 受診者 平成年月.. 家族 被扶養者 左記の診療月について 受診者ごと 医療機関 薬局 入院 通院別等 にご記入ください.. 家族 被扶養者.. 家族 被扶養者 氏名 家族の場合はその方の 生年月日 年月日年月日年月日 3 療養を受

請内容記号 番号申保険者名事業主証明欄健康保険 ( 申請者 ) 事業主記入用 氏名 家族 ( 被扶養者 ) が死亡したための申請であるとき ご家族の氏名 死亡年月日 生年月日 亡くなられた家族は 退職等により健康保険の資格喪失後に被扶養者の認定を受けた方で 今回の請求は次に該当することによる請求です

記号(申請者)情受取代理人の欄(事業主への委任欄委任の場合は事業主口座健康保険 ( 申請者 ) 記入用 証の 氏名 印報番号生年月日 平成 住所 ( - ) 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 埋葬料 ( 費 ) の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います ( 申請者 ) 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印 情報の氏名欄と同一印で押印事業所所在地受取代理人

4 申請者 記入用 申請内容 傷病名 発病または負傷年 該当の傷病は病気 疾病 ですか ケガ 負傷 ですか. 病気. ケガ 発病時の状況 負傷原因届を併せてご提出ください 平成 年 4 療養のため休んだ期間 申請期間 から 数 まで 間 5 あなたの仕事の内容 具体的に 退職後の申請の場合は退職前の

4 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ 氏名 印 - 住所 番号生年 平成事業所名 電話番号 中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印事業所所在地事業所名称事業主氏名 印

常務理事事務長係係 70 歳以上 ソニー健康保険組合理事長殿 1 被保険者証の記号 番号 健康保険限度額適用認定申請書 [ 兼食事療養標準負担額減額申請書 ( 被保険者が非課税の場合に限る )] 被保険者の氏名 押 被保険者本人が氏名を記入した場合は押不要 平成年月日 認 日中連絡の取れる電話番号

70 歳以上 健康保険限度額適用認定証 の発行について 対象者 1 高齢受給者証 ( 割負担 ) をお持ちの方 高齢受給者証 ( 割負担 ) をお持ちで かつ被保険者の住民税が非課税世帯の方 高額療養費の現物給付について医療機関や薬局 ( 以下 医療機関等 ) の窓口で高額な医療費を支払った場合に ソニー健保では高額療養費 ( 法定給付 ) と付加給付を自動 ( 申請不要 ) 償還払い ( 1) により支給しています

( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医

様式第 1 号 1 ふりがな氏名 救済給付申請書 (PMDA 既請求分 ) 男 女 2 生 年 月 日 3 現住所電話番号 電話番号 ( 自宅 ) ( 携帯 ) PMDA から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医療の期間が示されている方のみ 4~11 も記入 4 世帯主氏名 5 受けた予防接種の種類 7 医療保険等の種類 9 医療を受けた医療機関の名称及び所在地 健保 国保その他 6

<4D F736F F D208F6F8E5988E78E9988EA8E9E8BE CC88E397C38B408AD D682CC92BC90DA8E7895A590A CC8EE688B582A282C982C282A

平成 21 年 9 月 30 日 事業主 様 兵庫県建築組合 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の取扱いについて 平素は 当組合の事業運営について 格別のご理解とご協力を賜り 厚くお礼申し上げます さて 平成 21 年 10 月 1 日以降に出産される方から 出産育児一時金等の1 支給額と2 支払方法が別紙のとおり変わります ついては 出産育児一時金等の支給申請書等の様式を作成しましたので

< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎 肝硬変の治療費用について 医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には この請求書を使用して 愛知県知事に対し 医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合 この請求書で償還される金額は高額療養費制度の

様式 8-2-1 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療給付事業費請求書 愛知県知事殿 平成 特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求します フリガナ 口座名義人 太線で囲まれた部分を全て記入してください 受給者との続柄 フリガナ - 請求者 住 所 電話番号 ( ) - 請求者名義の口座 銀行コード支店番号 ( 金融機関名 ) ( 支店名 ) 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 支店 1

請求内認事項2. 労災請求中確健康保険 被保険者 ( 請求者 ) 記入用 1 傷病名 容5 あなたの仕事の内容 ( 具体的に ) 1) 2) 3) 2 発病または負傷年 平成年 平成年 平成年 3 該当の傷病は病気 ( 疾病 ) ですか ケガ ( 負傷 ) ですか 1. 病気 2.

記号被保険者(請求者)情込先指定口口座番号振受付年年決裁 伺年年常務理事事務長扱者 決済年 年 支給額 支給 資格取得年 内訳 付加金 資格喪失年 支給開始 年 標準報酬額 千 全部 一部不支給 期間 理由 年から間 年まで 障害年金額 額障害手当金額 ( 額 ) 支給期間 前回 自年 至年 間 自年 至年 健康保険 被保険者証の ( 右づめ ) ( フリガナ ) 氏名 印報住所 ( - ) 都 府

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1a-5-1 手続き p 1 それでは受け取り開始の手続きについてご説明します 1a-5-1 受け取り開始手続き p 2 さきほど確認した公的年金の受け取り開始年齢に到達する月の 3 カ月前になると 日本年金機構から郵送で請求書類が届きます 内容物は案内文書と 年金請求書です 届かない場合は日本年金機構のホームページに記載しているねんきんダイヤルにご連絡ください 1a-5-2 加給年金と振替加算 p

藤沢市障がい者グループホーム等家賃助成金支給事業実施規程 ( 趣旨 ) 第 1 条この規程は, 障がい者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律 ( 平成 17 年法律第 123 号 以下 法 という ) 第 5 条第 12 項に規定する自立訓練のうち宿泊を伴うものを提供する施設 ( 以下 自立

藤沢市障がい者グループホーム等家賃助成金支給事業実施規程 ( 趣旨 ) 第 1 条この規程は, 障がい者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律 ( 平成 17 年法律第 123 号 以下 法 という ) 第 5 条第 12 項に規定する自立訓練のうち宿泊を伴うものを提供する施設 ( 以下 自立訓練施設 という ) 及び同条第 17 項に規定する共同生活援助を提供する施設 ( 以下 グループホーム

　　出産育児一時金の支給額の引上げ及び出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の実施、並びにこれに伴う平成18年から実施してきた出産育児一時金等の受取代理の廃止について（その1）

平成 21 年 9 月 1 日 出産育児一時金等の支給額の引上げ及び医療機関等への直接支払制度の実施 並びにこれに伴う平成 18 年から実施してきた出産育児一時金等の受取代理 ( 事前申請 ) の廃止について ( 平成 21 年 7 月 23 日 HP 上でその概要をお知らせいたしましたが その後判明しました事項についてお知らせいたします ) 1 対象となる期間平成 21 年 10 月 1 日から平成

高額介護合算療養費制度について

高額介護合算療養費制度について (21 年度 ) 1. 趣旨医療保険 介護保険両制度の負担が長期間にわたって重複して生じている世帯にあっては 高額療養費等の支給を受けてもなお重い負担が残っていることから 高額療養費等の支給を受けてもなお残る医療と介護の1 年間の自己負担額の合計額について限度額を設け その負担の軽減を図ります 2. 概要医療保険の世帯内における 年間の医療保険 介護保険の自己負担額の合計額が

Microsoft Word - 本文-例規集

後志広域連合国民健康保険出産育児一時金の受取代理制度実施要綱 平成 23 年 4 月 1 日要綱第 1 号改正平成 31 年 1 月 10 日要綱第 1 号 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 後志広域連合国民健康保険出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金 という ) の受取代理制度 ( 以下単に 受取代理制度 という ) について必要な事項を定めることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条受取代理制度は

はじめに 日本の医療保険制度は 一人ひとりが何らかの公的医療保険に 加入し 互いの医療費を支えあう 国民皆保険 という考え方に基 づいています 患者さんが医療機関で支払う医療費の自己負担額はかかった医療費の一部で 残りは保険から支払われています しかし病気によっては 保険からの支払いがあったとしても

経済的負担を軽減する医療保険制度 高額療養費制度を知っていますか? 監修 : 愛知県がんセンター中央病院 地域医療連携 相談支援センター 2018 年 8 月版 はじめに 日本の医療保険制度は 一人ひとりが何らかの公的医療保険に 加入し 互いの医療費を支えあう 国民皆保険 という考え方に基 づいています 患者さんが医療機関で支払う医療費の自己負担額はかかった医療費の一部で 残りは保険から支払われています

ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場

ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場合は押印不要 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - 印 被保険者が記入するところ

Q3 なぜ 必要な添付書類が変わるのですか? A3 厚生労働省より 日本国内にお住いのご家族の方を被扶養者に認定する際の身分関係及び生計維持関係の確認について 申立のみによる認定は行わず 証明書類に基づく認定を行うよう 事務の取扱いが示されたことから 届出に際して 確認書類の添付をお願いすることとな

平成 30 年 10 月 1 日施行 日本国内に住所を有する被扶養者の認定事務 にかかるQ&A Q1 いつから手続きが変更になるのですか? A1 平成 30 年 10 月 1 日以降に日本年金機構で受付する届書からです Q2 A2 具体的に何が変わるのですか? 主な変更点は次の 3 点です (1) 身分関係については 平成 30 年 10 月 1 日以降は 被保険者と扶養認定を 受ける方が同姓か別姓かに関わらず

スライド 1

資料 1 全国健康保険協会千葉支部 第 12 回健康保険委員研修会 健康保険給付 高額療養費 について 平成 27 年 2 月 26 日 ( 木 ) : 千葉市文化センター / 平成 27 年 3 月 3 日 ( 火 ) : 習志野商工会議所 主な健康保険の給付 ( 現金給付 ) の種類 療養費 やむを得ない事情で 保険医療機関で保険診療を受けることができず 自費で受診したときなど特別な場合に支給

年金請求に必要な添付書類 年金請求書 を提出される前に 添付書類をご確認ください 戸籍 住民票 所得関係書類 戸籍 住民票 所得関係書類 の確認方法 スタート 配偶者や子ますか * 子については ( 注 1: パンフレット3ページ下段 ) をご覧ください ご本人の厚生年金保険と共済組合等の加入期間の

年金請求に必要な添付書類 年金請求書 を提出される前に 添付書類をご確認ください 戸籍 住民票 所得関係書類 戸籍 住民票 所得関係書類 の確認方法 スタート 配偶者や子ますか * 子については ( 注 1: パンフレット3ページ下段 ) をご覧ください ご本人の厚生年金保険と共済組合等の加入期間の合計は 20 年以上ですか パンフレット 2 ページから 3 ページの番号 1 2 3 をご覧ください

保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時

保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時金の支給の取扱い等について の一部改正について 健康保険法 ( 大正 11 年法律第 70 号 ) 第

記入例 様式第 1 号 ( 第 6 条関係 ) 幸田町一般不妊治療費助成事業申請書 幸田町長様 日付は空白にしてください 平成年月日 口座名義人と同じ + 幸田町に住民登録されている方 申請者住所幸田町大字菱池字錦田 84 氏名幸田太郎印 ( 口座名義人と同一 ) 電話番号

様式第 1 号 ( 第 6 条関係 ) 幸田町一般不妊治療費助成事業申請書 幸田町長様 口座名義人と同じ + 幸田町に住民登録されている方 申請者住所幸田町大字菱池字錦田 84 氏名印 ( 口座名義人と同一 ) 電話番号 0564-62-8158 対 象 者 振込先 関係書類を添えて下のとおり一般不妊治療費の助成を申請します 夫 妻 ( ふりがな ) 氏名 < 自署又は名押印 > ( こうたたろう

Microsoft Word - A-36_遺族_必要書類リスト【2018版】

月 日までに 次の書類をご提出ください 1. 必ず提出 添付する書類 年金請求書 ( 国民年金遺族基礎年金 ) 当窓口 日本年金機構 請求者本人の年金手帳 基礎年金番号通知書 年金証書 基礎年金番号の確認 亡くなった方の年金手帳 基礎年金番号通知書 年金証書 基礎年金番号の確認 請求者名義の預金通帳 貯金通帳 キャッシュカード等 年金の振込先の確認 年金請求書に金融機関の証明を受けた場合は不要 戸籍の謄本

特定退職被保険者制度のご案内

特例退職被保険者制度のご案内 KDDI 健康保険組合が行う特例退職被保険者制度 1. 特例退職被保険者制度に加入できる方 2. 資格取得 ( 加入 ) 手続 3. 申請書提出期限 4. 被保険者証の交付 5. 資格の喪失 ( 脱退 ) 6. 保険料額 7. 保険料納付期限と納付方法 8. 保険給付 9. 保健事業の利用 10. 資格喪失後の受診 この 特例退職被保険者制度 にご加入いただける方は 当健康保険組合加入事業所を退職された方で

年金請求に必要な添付書類 年金請求書 を提出される前に 添付書類をご確認ください スタート 配偶者はいますか いいえ 2ページ番号 1 をご覧ください は 住民票 所得関係書類が必要となる場合があります あらかじめご了承ください はい * ご本人の状況によっていいえご本人の共済組合等の加入期間は 2

年金請求に必要な添付書類 年金請求書 を提出される前に 添付書類をご確認ください スタート 配偶者はいますか いいえ 2ページ番号 1 をご覧ください は 住民票 所得関係書類が必要となる場合があります あらかじめご了承ください はい * ご本人の状況によっていいえご本人の共済組合等の加入期間は 20 年以上ですか *20 年未満の場合は 下の 中高齢の特例 をご確認ください いいえ 配偶者は厚生年金保険と共済組合等の両方

1. 高額療養費制度について 高額療養費制度とは 患者さんの高額な医療費負担を軽減するための制度です 医療機関や薬局で 診察や治療を受けたときや薬局でお薬を受け取ったときなどに 支払った医療費の自己負担額が一定の金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた場合 加入している健康保険 に申請することで 超え

2015 年 1 月版 高額療養費 制度を知って いますか? 監修 : 長面川さより ( 株 ) 医療情報科学研究所 1. 高額療養費制度について 高額療養費制度とは 患者さんの高額な医療費負担を軽減するための制度です 医療機関や薬局で 診察や治療を受けたときや薬局でお薬を受け取ったときなどに 支払った医療費の自己負担額が一定の金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた場合 加入している健康保険 に申請することで

平成１０年度綾瀬市犬猫環境対策事業補助金交付決定通知書

綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 綾瀬市在住の高齢者に対し 肺炎球菌予防接種 ( 以下 予防接種 という ) を実施し また 予防接種に要する費用の一部を助成することにより 高齢者の健康の保持増進を図ることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条予防接種の費用の助成を受けることができる者は 住民基本台帳法 ( 昭和 4 2 年法律第 81 号 ) の規定により本市に記録されている者のうち

保険金 親権者用 ( 未成年後見人 ) 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 親権者様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3

保険金 親権者用 ( 未成年後見人 ) 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 親権者様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3 受取人親権者 ( 未成年後見人 ) 様が別紙 お手続きにあたって確認 同意いただく内容について (P3)

資格取得届一部修正H300410).xlsx

全国歯科医師国民健康保険組合被保険者資格取得届 (3 種組合員用 ) 1-1 太枠内の項目について 別紙の記入方法 を参考にご記入 押印をお願いいたします 裏面 ( 若しくは別紙 ) の加入状況や就労証明 誓約書もご記入等をお願いいたします 提出前に 記入箇所や提出書類について もう一度ご確認ください 当組合に加入する組合員情報記入欄フリガナ氏名印資格取得日平成年月日 ( 委任者 ) 性別 生年月日

セゾン トウキョウトトシマクヒガシイケブクロ ハナコ トウシンハナコ トウキョウトトシマクヒガシイケブクロ

投資信託の収益の分配の告知 包括 種別口座番号支払期日等支払者の取扱者摘要投資信託右上口座番号参照届出日以後の支払期東京都豊島区東池袋 3-1-1 セゾン投信株式会社 1 2 3 4 5 6 セゾン トウキョウトトシマクヒガシイケブクロ 170 6054 ハナコ 50 3 3 03 1234 1234 トウシンハナコ トウキョウトトシマクヒガシイケブクロ 170 6054 03 1234 1234

場合又は受取代理を利用する必要がなくなった場合は 出産育児一時金等受取代理申請取下書 ( 第 2 号様式 以下 取下書 という ) を市長に提出しなければならない 2 前項の場合において 新たに出産することとなった医療機関等で受取代理の利用を希望する者は 改めて前条に規定する申請書を提出しなければな

津市国民健康保険出産育児一時金受取代理の実施に関する要綱 平成 18 年 12 月 28 日訓第 222 号 改正平成 23 年 3 月 31 日訓第 20 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 本市の国民健康保険の被保険者の福祉の向上を図るため出産育児一時金の受取代理に関し必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 次の各号に掲げる用語の意義は 当該各号に定めるところによる

保険金 法人用 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 受取人様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3 受取人 別紙 お手続きに

保険金 法人用 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 受取人様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3 受取人 別紙 お手続きにあたって確認 同意いただく内容について (P3) 個人情報の取扱いについて (P4) を確認 同意の上

日立健康保険組合御中 特例退職被保険者資格取得申請時用 承諾書 ( 本人控 ) 私は 次の事項を理解承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います 承諾項目 加入条件 承諾内容 1 老齢厚生年金資格がある方で受給開始している 2 日立健保 に 20 年以上加入 40 歳以降の加入期間が 10

T-221 P (P ) 日立健康保険組合御中 健康保険 特例退職被保険者資格取得申請書 * 太枠線内を記入してください ( 氏名欄の署名漏れがないかご確認ください ) 申請日成 年月日 備考 被保険者証 昭 自 宅 記号番号 記号番号 ( フリカ ナ ) 年 月 日 才 - 都道 府県 被氏保険者名 生年月日年齢退職年月日退職時勤務していた事業所 ( 会社 ) 名称 郵便番号現住所 電話番号 氏名を自署された場合

年金請求に必要な添付書類 年金請求書 を提出される前に 添付書類をご確認ください 戸籍 住民票 所得関係書類 戸籍 住民票 所得関係書類 の確認方法 スタート 配偶者や子ますか * 子については ( 注 1: パンフレット3ページ下段 ) をご覧ください ご本人の厚生年金保険の加入期間の合計は 20

年金請求に必要な添付書類 年金請求書 を提出される前に 添付書類をご確認ください 戸籍 住民票 所得関係書類 戸籍 住民票 所得関係書類 の確認方法 スタート 配偶者や子ますか * 子については ( 注 1: パンフレット3ページ下段 ) をご覧ください ご本人の厚生年金保険の加入期間の合計は 20 年以上ですか * 厚生年金保険と共済組合等の加入期間を合計して20 年以上ある方については 65 歳到達後に別途お手続きが必要になる場合があります

目 次 はじめに 抗がん剤治療は 患者さんの身体的 精神的な負担に加えて 医療費も大きな負担の一つとなっているのではないでしょうか 1. 制度とは 2. 制度を利用するには 1 限度額適用認定証を提示すると 窓口での支払いが自己負担限度額までとなります 2 の払い戻し 参考自己負担限度額を計算してみ

ジェブタナ による治療を受けられる方へ 知っておきましょう! 窓口負担の豆知識ジェブタナ ( 一般名 : カバジタキセル ) 平成 29 年 8 月 1 日改訂版 SAJP.CAB.17.08.1922 2017 年 8 月作成 目 次 はじめに 抗がん剤治療は 患者さんの身体的 精神的な負担に加えて 医療費も大きな負担の一つとなっているのではないでしょうか 1. 制度とは 2. 制度を利用するには

平成31年度進学届入力下書き用紙_大学等

(1) (2) (1) (2) (3) (1) (2) A 誓約欄 1/6 画面 誓約日 ( 和暦 ) 年月日 漢字氏名 カナ氏名 B あなたの進学した大学 ( 学校 ) 情報 2/6 画面 1. あなたの学校名は ですね 1. はい いいえ 2. あなたの学籍 ( 学生証 ) 番号を記入してください 2. 学籍 ( 学生証 ) 番号が まだ確定していない人はスペースのまま進んでください 3. あなたの在学している学部

４．更正の請求書を作成する場合の共通の手順編

贈与税の更正の請求書 修正申告書作成コーナーで 更正の請求書を作成する場合の全体の操作手順を説明します 画面イメージは 実際のホームページ等の画面とは異なる場合があります 1 作成開始 01 2 提出方法の選択等 03 3 申告等に係る課税価格 税額等の入力 04 4 更正の請求書次葉選択 - 入力前の状態 06 5 更正の請求による課税価格 税額等の入力 07 6 更正の請求による課税価格 税額等の計算結果

初回申請時には必ずご記入の上 提出してください 復職後も同一傷病による治療が継続しており すで に傷病手当金の支給期間が満了している場合は支給対象になりませんので ご留意願います 傷病手当金請求前チェックシート 被保険者記入用 被保険者番号 名前 下記 1~3 の にチェックを入れて下さい 1 パナ

初回申請時には必ずご記入の上 提出してください 復職後も同一傷病による治療が継続しており すで に傷病手当金の支給期間が満了している場合は支給対象になりませんので ご留意願います 傷病手当金請求前チェックシート 被保険者記入用 被保険者番号 名前 下記 3 の にチェックを入れて下さい パナソニック健保ならびに他健保で過去に傷病手当金の受給をしたことがない はい いいえ 2 今回の請求が前回の請求と同一傷病

高額療養費制度とは 高額療養費の支給を受けるには 健康保険限度額適用認定証 記号 交付 番号 氏名 生 適用対象者 入院時の食事負担や差額ベッド代等は含みません 1 氏名 生 住所 発効 有効期限 適用区分 保 険 者 健 康 保 険 証 に記載されています に交付申請し 事前に 認 定 証 1 を

医療費負担が軽減されるその他の制度 付加給付制度 一部の健康保険組合や共済組合による独自の制度で 1ヵ間にかかった 医療費のを決めておき 限度額を超えた金額を付加給付 として支給される制度です 高額療養費制度のを超えない場合でも支給されることも あります キイトルーダ による治療を受けている患者さんへ 高額療養費制度 について 20178改訂版 各組合が独自に 任意で定める制度のため 制度の有無や給付額や手続きの方法などは様々で

[高額療養費制度について] 医療費による経済的な負担を軽くするための高額療養費制度という制度があります 医療費が高額になりそうな時には あらかじめ限度額適用認定証などの所得の 認定証 の交付を受けて医療機関の窓口で提示することで 入院 外来診療ともに窓 口での支払いを自己負担限度額までにとどめること

病気やけがなどで長期入院した場合等には 医療費の自己負担額が 高額になる場合があります ここでは そうした場合の経済的な負担を 軽減するための高額療養費制度についての 情報を集めました 14 [高額療養費制度について] 医療費による経済的な負担を軽くするための高額療養費制度という制度があります 医療費が高額になりそうな時には あらかじめ限度額適用認定証などの所得の 認定証 の交付を受けて医療機関の窓口で提示することで

葉山町身体障害者自動車改造費助成事業実施要綱 平成 26 年 4 月 1 日制定 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 身体障害者 ( 身体障害者福祉法 ( 昭和 24 年法律第 283 号 ) 第 15 条第 4 項の規定により身体障害者手帳の交付を受けているものをいう 以下に同じ ) が移動手段と

葉山町身体障害者自動車改造費助成事業実施要綱 平成 26 年 4 月 1 日制定 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 身体障害者 ( 身体障害者福祉法 ( 昭和 24 年法律第 283 号 ) 第 15 条第 4 項の規定により身体障害者手帳の交付を受けているものをいう 以下に同じ ) が移動手段として 自動車を自ら所有し 自ら運転する場合 ( 以下 本人運転 という ) 又は重症心身障害児者 (

綾瀬市インフルエンザ予防接種実施要領

綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用に関する要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 予防接種法 ( 昭和 23 年法律第 68 号 以下 法 という ) の規定に基づき実施する インフルエンザワクチン ( 以下 予防接種 という ) の接種費用について 必要な事項を定めるものとする ( 対象者 ) 第 2 条予防接種の対象となる者は 予防接種当日に住民基本台帳法 ( 昭和 42 年法律第 81 号

その他の者について 申請者 ( 生徒 ) の保護者等について 該当する世帯の に印を付けてください - 道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税である世帯です 保護者等の収入の状況について ( (1)~(3) のいずかれの に印を付けてください ) ふくおかはなこ (1) 生活保護法 ( 昭和

様式 1 県知事 殿 奨学給付金を受給していない生活保護受給世帯 平成 31 年 2 月 15 日 県高校生等英語資格 検定試験受験料補助金 ( 私立学校等 ) 交付申請書 必ずチェックしてください 次の 2 点を確認の上 にレ点を付けてください この申請書の記載内容は 事実に相違ありません この申請書に虚偽の記載があった場合は 県知事の求めに従いその全額を即時返還します 申請年度を記入県高校生等英語資格

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日医工 MPI 行政情報 http://www.nichiiko.co.jp/stu-ge/ 高額療養費制度 (70 歳以上の負担上限改訂 ) 日医工株式会社学術部作成 :( 公社 ) 日本医業経営コンサルタント協会認定登録番号第 6345 寺坂裕美日医工医業経営研究所 ( 日医工 MPI) 監修 :( 公社 ) 日本医業経営コンサルタント協会認定登録番号第 4463 菊地祐男 資料 No.20170825-459

障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する書類等の取扱いについて < 新規事業所の場合 > 三重県より本会に対し通知が届き次第 障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届 等を送付いたしますので 記載例を参考にしてすべてご記入いただき 本会介護保険課宛に郵送でご返送ください また 予め印字されてい

障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する書類等の取扱いについて < 新規事業所の場合 > 三重県より本会に対し通知が届き次第 障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届 等を送付いたしますので 記載例を参考にしてすべてご記入いただき 本会介護保険課宛に郵送でご返送ください また 予め字されている内容は 貴事業所が県へ届出を行った際の情報に基づいて出力されています 出力されている内容に誤りがないかご確認ください

介護給付費の請求及び受領に関する届

介護給付費の請求及び受領に関する書類等の取扱いについて < 新規事業所の場合 > 三重県より本会に対し通知が届き次第 介護給付費の請求及び受領に関する届 等を送付いたしますので 記載例を参考にしてすべてご記入いただき 本会介護保険課宛に郵送でご返送ください なお 振込み処理を正確に期すため 通帳のコピー等振込先の確認ができる書類を添付してください また 介護給付費等を伝送で請求される事業所は別紙 介護給付費等伝送にかかる

< F2D DB92B792CA926D2091E6348D86>

平成 30 年 9 月以前施術分用 療養費支給申請書 ( 年月分 )( はり きゅう用 ) 被保険者証等の記号番号 発病又は負傷年月日 傷病名 被保険者欄 療養を 受けた者 の氏名 - 年月日 ( フリカ ナ ) 続柄 発症又は負傷の原因及びその経過 男 女 業務上 外 第三者行為の有無 昭 平年月日生 1. 業務上 2. 第三者行為である 3. その他 初療年月日施術期間実日数請求区分 自 ~ 至

厚生-1

3 国民 厚生保険 障害厚生の請求手続きをされる方へ 戸籍抄本 ( 戸籍記載事項証明書 ) 戸籍謄本 ( 戸籍全部記載事項証明書 ) 様の手続きには次の書類が必要です 印のものをご用意ください ( 相談受付平成年月日担当者名 ) 1 手帳 ( 被保険者証 ) 基礎番号通知書本人配偶者 2 証書 恩給証書 ( 受給権があるものすべて ) 本人配偶者 本人 配偶者子 4 住民票 ( 続柄の記載があるもの

綾瀬市インフルエンザ予防接種実施要領

綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用に関する要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 予防接種法 ( 昭和 23 年法律第 68 号 以下 法 という ) の規定に基づき実施する インフルエンザワクチン ( 以下 予防接種 という ) の接種費用について 必要な事項を定めるものとする ( 対象者 ) 第 2 条予防接種の対象となる者は 予防接種当日に住民基本台帳法 ( 昭和 42 年法律第 81 号

出産育児一時金及び家族出産育児一時金受取代理についてのお知らせ

出産育児一時金等の支給申請と受取方法の多様化について 現在 被保険者又は被扶養者の方が出産した場合に 健康保険組合から支給される出産育児一時金又は家族出産育児一時金及び健康保険組合の独自給付である付加給付 ( 以下 出産育児一時金等 といいます ) の支給申請 受取方法については 従来からの支給申請者が直接健康保険組合あてに支給申請する方法と 平成 21 年 10 月から取り入れられています医療機関への直接支払いに加え

の対象外となります ( 年金には, 厚生年金部分と年金払い退職給付部分があり, この 場合, 厚生年金部分のみに養育特例が適用されます ) 2

3 歳未満の子を養育している期間の特例に係るQ&A 1 養育特例の対象 条件について Q1 3 歳未満の子を養育する場合とは, どのような状況をいいますか A1 同居により3 歳未満に満たない子を養育している場合のみとなります 別居等により生活を別にしている場合には適用されません Q2 育児休業や育児部分休業を取得していませんが,3 歳未満の子を養育しています 養育特例の対象となりますか A2 対象となります

様式第 1 号 ( 第 5 条関係 ) 和泉市あなたが選ぶ市民活動支援事業支援対象団体エントリーシート 年月日 和泉市長あて 団体名 代表者名 印 所在地 電話 和泉市あなたが選ぶ市民活動支援事業支援金の交付を受けたいので 和泉市あなたが選ぶ市民活動支援事業に関する要綱第 5 条の規定により 関係書

様式第 1 号 ( 第 5 条関係 ) 和泉市あなたが選ぶ市民活動支援事業支援対象団体エントリーシート 年月日 和泉市長あて 団体名 代表者名 印 所在地 電話 和泉市あなたが選ぶ市民活動支援事業支援金の交付を受けたいので 和泉市あなたが選ぶ市民活動支援事業に関する要綱第 5 条の規定により 関係書類を添えて 支援対象団体の募集にエントリーします 1. 事業の名称 2. 事業の概要 3. 事業費総額円

その他の者について 申請者 ( 生徒 ) の保護者等について 保護者等の住所 申請者 ( 生徒 ) との関係世帯区分 該当する世帯の に印を付けてください - 保護者等の収入の状況について ( ()~(3) のいずかれの に印を付けてください ) () 生活保護法 ( 昭和 25 年法律第 44 号

様式 県知事 奨学給付金を受給していない殿道府県民税 市町村民税所得割非課税世帯 県外の高等学校等に在学するなど 課税証明書等を添付する場合 次の 2 点を確認の上 にレ点を付けてください この申請書の記載内容は 事実に相違ありません この申請書に虚偽の記載があった場合は 県知事の求めに従いその全額を即時返還します 申請年度を記入県高校生等英語資格 検定試験受験料補助金交付要綱 ( 私立高校等 )

被保険者証の記号 番号 被保険者の氏名 記号 番号 16 資格喪失後出産育児一時金 を請求する方はご記入ください ( 任意継続をしている間に分娩した場合は必要ありません ) ソニー健保の資格喪失後にあなたが加入した ( 現在加入している ) 健保組合等の名称と電話番号 [2] の被保険者証の記号 番

支給決議書 ソニー健康保険組合理事長殿健康保険被保険者家族 被保険者が記入するところ 医師の証明 内 訳 支給額 付加 備 法定 考 1 被保険者証の記号 番号記号 2 被保険者の氏名 押印 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - お問い合わせの際に使用します 複数可

介護支援専門員の登録について

住所変更 介護支援専門員の住所変更 について 1 制度の概要 介護保険法第 69 条の 4 の規定により 登録している住所に変更があったときは 遅滞なく その旨 を届け出る必要があります 2 申請書類次の12をすべて提出してください 34は 該当者のみ提出してください 1 介護支援専門員登録事項変更届出書兼介護支援専門員証書換交付申請書 ( 様式第 7 号 ) 2 現に有する 介護支援専門員証 のコピー

<4D F736F F F696E74202D208F9D95618EE893968BE08E788B8B905C90BF8F912E >

込先指定口口座番号振受取代理人の欄( 口座名義人 ) 健康保険 1 2 3 4 被保険者 ( 申請者 ) 記入用 ( 第回目 ) 初回申請時は 別紙 同意書 を提出してください 保記号被険被保険者証の者( 右づめ ) (申請者( フリガナ ) )情氏名 印報番号生年月日年月日 平成 自署の場合は捺印を省略できます 住所 ( - ) 都道 府 県 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 銀行金庫信組金融機関農協漁協名称その他

<4D F736F F D D382E982B382C6945B90C582F082B382EA82BD95FB82CC82BD82DF82CC8A6D92E8905C8D908F918DEC90AC82CC8EE888F882AB2E646F6378>

ふるさと納税をされた方のための確定申告書作成の手引き 確定申告を行うに当たっては主に次の3つの方法があります 1 確定申告書等作成コーナー で作成した確定申告書を印刷し税務署に提出する 2 手書きで作成した確定申告書を税務署に提出する 3 e-tax により確定申告書データを電子送信する ( 電子申告を行う ) この手引きは 上記の1の方法により確定申告する方が 以下の条件を満たす場合のみを対象としておりますのでご注意ください

知っておきましょう！窓口負担の豆知識

ジェブタナ による治療を受けられる方へ 知っておきましょう! 窓口負担の豆知識ジェブタナ ( 一般名 : カバジタキセル ) 平成 30 年 8 月 1 日改訂版 SAJP.CAB.18.08.1985 2018 年 8 月作成 目 次 はじめに 抗がん剤治療は 患者さんの身体的 精神的な負担に加えて 医療費も大きな負担の一つとなっているのではないでしょうか 1. 制度とは 2. 制度を利用するには

1. 個人 一般団体利用者登録関係 1.1 利用者登録 トップ画面 1 施設予約のトップ画面より 利用者登録をクリックします 個人 団体の選択 2 申込対象を下記から選択し ボタンをクリックします 個人登録 (3-1 へ ) 団体登録 (3-2 へ ) 1 3-1 個人登録個人利用者の登録 3-1.ⅰ 個人利用者の情報を入力し 確認をクリックします 氏名カタカナ : 氏名をカタカナで入力する ( 必須

備前市若年夫婦世帯家賃補助事業の手引き 備前市若年夫婦世帯家賃補助金について 本事業は 申請日において夫婦のいずれもが50 歳未満の世帯で 新規に備前市内の民間賃貸住宅と契約を締結し居住した場合に 家賃の一部を補助することで 備前市内への若年者の移住 定住促進を図るものです 1. 補助対象者 補助金

備前市若年夫婦世帯家賃補助事業の手引き 備前市若年夫婦世帯家賃補助金について 本事業は 申請日において夫婦のいずれもが50 歳未満の世帯で 新規に備前市内の民間賃貸住宅と契約を締結し居住した場合に 家賃の一部を補助することで 備前市内への若年者の移住 定住促進を図るものです 1. 補助対象者 補助金交付申請日に夫婦のいずれもが 50 歳未満である世帯で 平成 30 年 4 月 1 日以 降に新規に民間賃貸住宅の所有者と賃貸借契約を締結し

高額療養費 一部負担還元金一部負担還元金の制度制度について 重い病気にかかったり長期入院したりして 医療費がかさむと3 割の自己負担でも大きな額になります このような負担を軽くするために 被保険者 ( 本人 ) 被扶養者( 家族 ) のどちらでも 一定の額を超えた場合 後日から 高額療養費 一部負担

高額医療費資金資金貸付貸付の申込申込について 被保険者または被扶養者の医療費 ( 差額ベッド代等保険適用外のものを除く ) の自己負担が限 度額を超えた請求を受けたとき 高額療養費が支給されるまでの間 当座の支払費用として無利 子で貸し付けを実施しています 貸付対象者 1. 被保険者で高額療養費高額療養費の支給支給を受けるける見込見込みがあること 2. 高額療養費の支給支給の対象対象となるとなる月の療養療養に要するする費用費用についてについて

9 健康保険組合からのお知らせ 1 医療費のお知らせ 2 給付金等支給決定通知書 三菱電機健保では 医療費請求に対する過払い防止等により 保険給付に要する費用支出の適正化を図ることを目的とし た 医療費のお知らせ を実施しております 給付金等支給決定通知書 とは ぜひ お手元の医療機関等からの領収書により 通知内容のご確認をいただきますようお願いいたします 三菱電機健保が支給決定した高額療養費等の法定給付

<4D F736F F D D9190C592A192F18F6F817A323982D382E982B382C6945B90C582F082B382EA82BD95FB82CC82BD82DF82CC8A6D92E8905C8D908F918DEC90AC82CC8EE888F882AB81698DC58F4994C5816A2E646F6378>

ふるさと納税をされた方のための確定申告書作成の手引き 確定申告を行うに当たっては主に次の3つの方法があります 1 確定申告書等作成コーナー で作成した確定申告書を印刷し税務署に提出する 2 手書きで作成した確定申告書を税務署に提出する 3 e-tax により確定申告書データを電子送信する ( 電子申告を行う ) この手引きは 上記の1の方法により確定申告する方が 以下の条件を満たす場合のみを対象としておりますのでご注意ください

Microsoft Word - tokutei_a04t(旧特定-変更)(更新)_

- 法人名称の変更 - 事業所名称の変更を伴う場合は 様式の 6 欄 7 欄 85 欄についても記入して下さい ( 変更後の定款が作成されていない場合は 当該変更に係る 株主総会議事録 を添付 ) () 登記簿謄本 ( 履歴事項全部証明書 ) - 法人住所の変更 - 派遣事業を行う事業所所在地の変更を伴う場合は 様式の 6 欄 7 欄 86 欄についても記入して下さい ( 変更後の定款が作成されていない場合は

6 平成 30 年度 ( 平成 29 年所得分 ) 市町村民税課税証明書 ( 全項目証明 ) 受診者 ( 患者 ) の加入保険 市町村国保後期高齢者医療保険 社会保険等の被用者保険 ( 健康保険組合 協会けんぽ等 ) 書類を提出していただく対象者 同一医療保険に加入している全員 ( 中学生以下は不要

提出書類 ( 新規申請用 ) について 特定医療費 ( 指定難病 ) の支給認定を申請される方は 次の書類が必要です に 点チェックをするなど確認しながら 提出書類を準備 作成いただきますようお願いします 申請者全員が共通で必要となる書類 ( 以下 1~7) 1 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 (1) 受診者ご自身で記載してください ( 代筆でも結構です ) (2) 臨床調査個人票 (

派遣添付書類一覧(30年1月訂正）

事業所の新設 ( 要事前相談 )( 続きがあります ) 労働者派遣事業変更届書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 労働者派遣事業計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ~ 第 面 ] 複数事業所を同時申請する場合 事業所ごとに作成 キャリア形成支援制度に関する計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ] 3 複数事業所を同時申請する場合 事業所ごとに作成 雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書

Microsoft Word - 添付書類－旧特定（変更）

- 法人名称の変更 - 事業所名称の変更を伴う場合は 様式の 6 欄 7 欄 85 欄についても記入して下さい 労働者派遣事業変更届出書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] () 登記簿謄本 ( 履歴事項全部証明書 ) - 法人住所の変更 - 労働者派遣事業変更届出書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 派遣事業を行う事業所所在地の変更を伴う場合は 様式の 6

特定退職被保険者制度のご案内

特例退職被保険者制度のご案内 KDDI 健康保険組合が行う特例退職被保険者制度 1. 特例退職被保険者制度に加入できる人 2. 資格取得 ( 加入 ) 手続 3. 被扶養者の認定について ( 被扶養者の申請をする方 ) 4. 申請書提出期限 5. 被保険者証の交付について 6. 資格の喪失 ( 脱退 ) 7. 保険料額について ( 保険料の決定 ) 8. 保険料納付期限と納付方法について 9. 保険給付

iryohi_no_meisaisyo.xls

( 1 / 2 ) この明細書は 申請書と 住所石川県加賀市 一緒に提出してください 氏名前田利家 医療を受けた人 続柄 病院 薬局などの所在地 名称 控除の対象となる医療費の内訳治療内容 医療品名など 加賀市山中温泉加美谷台二丁目 2 番地前田利家本人加賀歯科診療所矯正 8,96 腰痛 1,89 風邪 5,3 加賀市山中温泉塚谷町ト87 番地 3 加賀調剤薬局 風邪薬 5,1 矯正 8,77 腰痛

Microsoft Word - 要綱別添様式 (2)

別紙 70 歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置実施要綱 第一趣旨医療保険各法 ( 高齢者の医療の確保に関する法律 ( 昭和 57 年法律第 80 号 ) 第 7 条第 1 項に規定する医療保険各法をいう 以下同じ ) の規定による被保険者又は被扶養者 ( 現役並み所得者を除く 以下 被保険者等 という ) であって 70 歳から 74 歳である者に係る一部負担金等の割合については

AD 1 AD AD AD 2 PV 2 PV 3 ARIIX Japan FAX 4 5 ARIIX Japan FARIIX Japan ARIIX Japan ARIIX Japan TEL AD AD44 AD 4 AD

1 2 3 2 ARIIX Japan ATM ARIIX Japan FAX FAX FAX 3 4 ARIIX Japan 106-00413-5-7 8FARIIX Japan 5 ARIIX Japan FAX 28 AD 1 AD AD AD 2 PV 2 PV 3 ARIIX Japan FAX 4 5 ARIIX Japan 106-00413-5-7 8FARIIX Japan ARIIX

はじめに この冊子では タルグレチンによる皮膚 T 細胞性リンパ腫の治療を受ける方に対して 高額療養費制度を活用した時の医療費 ( 自己負担限度額 ) がどのくらいかかるかを紹介しています 高額療養費制度では 年齢や所得によって自己負担限度額が異なります 自己負担限度額の計算例も示していますので ご

タルグレチン を服用される方へ 高額療養費制度について 2018 年 7 月改訂版 はじめに この冊子では タルグレチンによる皮膚 T 細胞性リンパ腫の治療を受ける方に対して 高額療養費制度を活用した時の医療費 ( 自己負担限度額 ) がどのくらいかかるかを紹介しています 高額療養費制度では 年齢や所得によって自己負担限度額が異なります 自己負担限度額の計算例も示していますので ご参照ください もくじ

輸出入 港湾関連情報処理センター株式会社 記入例 関税等のリアルタイム口座振替方式 ( ダイレクト方式 ) による納付申出書 輸出入 港湾関連情報処理センター株式会社殿 1 令和 年 月 日 私は 関税 とん税 特別とん税 内国消費税及び地方消費税 ( 以下 関税等 という ) を リアルタイム口座

記入例 関税等のリアルタイム口座振替方式 ( ダイレクト方式 ) による納付申出書 殿 令和 年 月 日 私は 関税 とん税 特別とん税 内国消費税及び地方消費税 ( 以下 関税等 という ) を リアルタイム口座振替方式 ( ダイレクト方式 ) により納付することとしたいので 申し出ます. 指定預金口座 ユシュツニュウ コウワンカンレンジョウホウ金 融 機 関 フリガナショリセンターカブシキガイシャ

高額療養費制度を利用される皆さまへ

こうがくりょうようひせいど 高額療養費制度を利用される皆さまへ ( 平成 29 年 8 月から平成 30 年 7 月診療分まで ) 厚生労働省保険局 目 次 高額療養費制度とは このような制度です 上限額は 年齢や所得によって異なります 170 歳以上の方 上限額は 年齢や所得によって異なります 269 歳以下の方 ご負担をさらに軽減するしくみもあります 1 世帯合算 ご負担をさらに軽減するしくみもあります

高額療養費制度を利用される皆さまへ

こうがくりょうようひせいど 高額療養費制度を利用される皆さまへ ( 平成 30 年 8 月診療分から ) 厚生労働省保険局 目 次 高額療養費制度とは このような制度です 上限額は 年齢や所得によって異なります 170 歳以上の方 上限額は 年齢や所得によって異なります 269 歳以下の方 ご負担をさらに軽減するしくみもあります 1 世帯合算 ご負担をさらに軽減するしくみもあります 2 多数回該当

K-030 号 加入者月別掛金額登録 変更届記入要領 1P < 注意事項 > この届書は以下の届書において 掛金額区分で 納付月と金額を指定して納付します を選択した場合に添付する書類です 個人型年金加入申出書 (K-001 号 ) 加入者掛金額変更届 ( 第 1 号被保険者用 ) 付加保険料納付等

K-030 号 加入者月別掛金額登録 変更届記入要領 1P < 注意事項 > この届書は以下の届書において 掛金額区分で 納付月と金額を指定して納付します を選択した場合に添付する書類です 個人型年金加入申出書 (K-001 号 ) 加入者掛金額変更届 ( 第 1 号被保険者用 ) 付加保険料納付等に関する届 (K-009A 号 ) 加入者掛金額変更届 ( 第 2 号被保険者用 )(K-009B 号

高額療養費制度を利用される皆さまへ

こうがくりょうようひせいど 高額療養費制度を利用される皆さまへ ( 平成 30 年 8 月診療分から ) 厚生労働省保険局 目 次 高額療養費制度とは このような制度です 上限額は 年齢や所得によって異なります 170 歳以上の方 上限額は 年齢や所得によって異なります 269 歳以下の方 ご負担をさらに軽減するしくみもあります 1 世帯合算 ご負担をさらに軽減するしくみもあります 2 多数回該当

傷病手当金請求書

備考欄 健康保険 退職後の給付を受ける場合も 在職中の時の記号 番号をご記入ください ( 第 1 回目 ) 1平在状欄に記名 捺印をお願いします 3職病期手間当の金請は求 を原行則う被場保合険は者 の口座にお振込みいたしますの保で険 取者引金が融機記関を入ご記す入くるださとい こ 被なおろ すので 年金証書又はこれに準ずる書類の写し 直近の年金額を証明する書類 を添付して成13年4月1日より 任意継続被保険者及び資格喪失後継続して傷病手当金を受給する者が本紙以外に

扶養申請 元 建物 階層 営業所 部 課名などを記入してください ( 任継 特退被保険者は記入不要 ) 社会保険労務士の提出代行者 ここから下の欄は 被扶養者となる者または被扶養者でなくなる者について もしくは住所変更する者について記入してください フリカ ナ申請性職業居住申請

扶養家族の / 削除の申請がない場合でも 扶養家族の住所変更がある場合は 必ずこの被扶養者 ( 異動 ) 届をご提出ください この欄は届出をする被保険者本人について記入してください ご自分の被保険者証を見てご記入ください ( 入社の場合は 記号 被保険者番号は未記入で結構です ) 年月日 - 男昭 女平 自宅電話番号 ( ) - ここから下の欄は 被扶養者となる者または被扶養者でなくなる者について

起　案　書

( 保 17)F 平成 23 年 4 月 7 日 都道府県医師会社会保険担当理事殿 日本医師会副会長中川俊男 東日本大震災に伴う 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 による請求の取扱いについて 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 においては 医療機関等の分娩施設が出産育児一時金等を被保険者等又は被扶養者 ( 以下 妊婦等 という ) に代わって 審査支払機関を通じて保険者に請求するものであります

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登録事項変更届 さわかみ投信株式会社宛 兼特定口座異動届出書兼告知書兼非課税口座異動届出書 口座番号 届出日 : 年月日 届出日をご記入ください 1 私は貴社の総合取引約款に基づき下記のとおり変更を届け出ます また 所得税法施行令第 339 条第 4 項および第 5 項 同法第 342 条第 3 項 租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の 4 第 1 項 同条の 13 の 2 第 1 項の規定に基づき

届書コード 届 書 決裁 令和年月日 事務センター長副事務センター長グループ長担当者所長副所長課長 健康保険船員保険厚生年金保険 保険料口座振替納付 ( 変更 ) 申出書 ( ゆうちょ銀行用 ) 年金事務所長あて 令和 年月日 太線枠内のみ記入 押印してください 私は 下記により保険料等

届書コード 5 9 3 届 書 決裁 事務センター長副事務センター長グループ長担当者所長副所長課長 保険料口座振替納付 ( 変更 ) 申出書 ( ゆうちょ銀行用 ) 年金事務所長あて 太線枠内のみ記入 押印してください 私は 下記により保険料等を口座振替によって納付したいので 保険料額等必要な事項を記載した納入告知書は 指定の金融機関宛に付してください 事業所所在地 事業所名称 代表者氏名 9 金融機関コード銀行コード支店コード

b. 通算加入者等期間に算入する期間及び移換申出の手続きア. 移換元制度の算定基礎期間を ( 重複しない範囲で ) 全部合算することイ. 移換申出の手続きは 本人が移換元事業主に対して行うこと c. 手数料移換に関する手数料はかからないこと d. 課税関係確定給付企業年金の本人拠出相当額は拠出時にも

第 Ⅳ 章 2-3. 他の企業年金制度からの移換 中途入社した方で 入社以前に勤めていた企業で加入していた厚生年金基金や確定給付企業年金制度 企業年金連合会の 脱退一時金相当額 ( 年金給付等積立金を含む ) を受け取らず かつ本人が希望する場合には 確定拠出年金制度へ移換することが出来ます この手続きについて説明します ポータブル相関図 厚生年金基金 確定給付年金 企業年金連合会 確定拠出年金 (

加入者月別掛金額登録 変更届 ご記入にあたっての注意事項 1 年とは ~1 ( 当年 11 月分 ) の 12 ヶ月を指しています 加入申出書と併せてご提出いただく場合は 加入申出の翌月 26 日引落以降の掛金額欄からにご記入ください 加入申出月より前に掛金額が記入されているときは 取消訂正が必要と

掛金額登録 変更届 加入者月別掛金額登録 変更届 個人型年金加入申出書 加入者掛金額変更届 ( 第 1 号被保険者用 ) 付加保険料納付等に関する届 加入者掛金額変更届 ( 第 2 号被保険者用 ) 加入者掛金額変更届 ( 第 3 号被保険者用 ) 加入者被保険者種別変更届 ( 第 1 号被保険者用 ) 加入者被保険者種別変更届 ( 第 2 号被保険者用 ) 加入者被保険者種別変更届 ( 第 3 号被保険者用

任意継続被保険者制度とは? 任意継続被保険者制度とは 事業所を退職して被保険者の資格を喪失した時に 一定の条件のもとに個人の希望により継続して被保険者になることができる制度です 制度内容 () 退職後 最長 年間加入できます ( 退職日の翌日から資格取得 ) () 在職中とほぼ同じ給付が受けられます

任意継続保険の手引き トヨタ関連部品健康保険組合 08.4 任意継続被保険者制度とは? 任意継続被保険者制度とは 事業所を退職して被保険者の資格を喪失した時に 一定の条件のもとに個人の希望により継続して被保険者になることができる制度です 制度内容 () 退職後 最長 年間加入できます ( 退職日の翌日から資格取得 ) () 在職中とほぼ同じ給付が受けられます ( 傷病手当金 出産手当金を除く ) 高額療養費

同一世帯の人が を請求される場合 ( 同一世帯の人が窓口に来られた場合 ). どなたの どのような証明書が必要ですか 平成 富山市 生年必要な人の月日 5 年 4 月 日生 ( の場合は どなたか 名を記載 ) 新桜町 7 番 38-0 号 に続柄 本籍等の記載は必要ですか 使用目的 年金 免許 資

本人が を請求される場合 ( 本人が窓口に来られた場合 ). どなたの どのような証明書が必要ですか 平成 に続柄 本籍等の記載は必要ですか 使用目的 年金 免許 資格 ( 記載を省略した場合 性別等基本項目のみの表示となります ) 車の登録 相続 登記 金融関係. 窓口に来られた方はどなたですか 該当するものに をしてください 上記 と同じ ( ) これ以降は 記入不要です 上記 と同じ 3. 委任欄

輸出入 港湾関連情報処理センター株式会社 記入例 関税等のリアルタイム口座振替方式 ( ダイレクト方式 ) による納付契約解約届 輸出入 港湾関連情報処理センター株式会社殿 1 平成 年 月 日 私は 関税 とん税 特別とん税 内国消費税及び地方消費税のリアルタイム口座振替方式 ( ダイレクト方式

殿 私は 関税 とん税 特別とん税 内国消費税及び地方消費税のリアルタイム振替方式 ( ダイレクト方式 ) による納付契約を解約したいので 下記指定の金融機関に送付してください. 指定預金 ダイヒョウトリシマリヤクボウエキタロウ預届出金 ( 法人の場合は代表者の役職名および氏名 ) 代表取締役貿易太郎 海上 金融機関コード 3 預金種目 銀行 普通 航空 支店 番号 0 3 5 6. 使用欄 ( 不備返却事由

高額療養費制度とは 高額療養費の支給を受けるには 高額な医療費による負担を軽くするため 医療機関や薬局の窓口でご自 身が支払う医療費が定められた上限額 を超えた場合 記号 交付 番号 氏名 生 適用対象者 入院時の食事負担や差額ベッド代等は含みません 1 健康保険限度額適用認定証 被 その超えた分の

医療費負担が軽減されるその他の制度 付加給付制度 一部の健康保険組合や共済組合による独自の制度で 1ヵ間にかかった 医療費のを決めておき 限度額を超えた金額を付加給付 として支給される制度です 高額療養費制度のを超えない場合でも支給されることも あります キイトルーダ による治療を受けている患者さんへ 高額療養費制度 について 20188改訂版 各組合が独自に 任意で定める制度のため 制度の有無や給付額や手続きの方法などは様々で

9 健康保険組合からのお知らせ 1 医療費のお知らせ 三菱電機健保では 医療費請求に対する過払い防止等により 健保からの保険給付に要する費用支出の適正化を図ること を目的とした 医療費のお知らせ を実施しております ぜひ お手元の医療機関等からの領収書により 通知内容のご確認をいただきますようお願いいたします 医療費のお知らせ は再発行できません 大切に保管してください 医療費のお知らせ とは 診療月

2 税務署への提出方法の選択 画面において 書面提出 をクリックする 3 申告書等印刷を行う際の確認事項 画面において ご利用のパソコンの環境が推奨環境を満たしていることを確認の上 ご利用のパソコンの環境 (O S/ ブラウザ /PDF 閲覧ソフト ) が以下の推奨環境を満たしている をチェックする

ふるさと納税をされた方のための確定申告書作成の手引き 確定申告を行うに当たっては主に次の3つの方法があります 1 確定申告書等作成コーナー で作成した確定申告書を印刷し税務署に提出する 2 手書きで作成した確定申告書を税務署に提出する 3 e-tax により確定申告書データを電子送信する ( 電子申告を行う ) この手引きは 上記の1の方法により確定申告する方が 以下の条件を満たす場合のみを対象としておりますのでご注意ください

申込日 : 年月日 申込人氏名 融資実行時の諸費用等の支払いについて 申込人 ( 債務者 ) は 本人の支払うべき融資実行時の諸費用等の支払い金額及び支払い方法について 下によるものとします 土地代金 期間年月日 ~ 年月日 ご融資金額 諸費用内容 金額 支払方法 1 貸出利息 融資金額より差引 2

書類送付のご案内 お客さま各位 株式会社ネクサスバンク 330-0843 埼玉県さいたま市区吉敷町 1-75-1 太陽生命吉敷町ビル 2 階 TEL:048-782-6802 FAX:048-782-6803 平素は格別のご高配を賜り 厚く御礼申し上げます 早速ではございますが 下のとおり書類をお送りいたしますので ご査収のほど宜しくお願い申し上げます 今回送付させていただく書類すべてににてご捺印いただき

⑵ 外来年間合算の支給額計算の基礎となる合算対象額は 基準日において 同一保険者の同一世帯に属しているか否かにより判断されます ( 例 ) 下記の事例の場合 基準日において 甲と乙が同一世帯であれば 3 と 4 は合算できるが 甲と乙が別世帯であれば 3 と 4 は合算できない 基準日保険者である

平成 30 年 9 月 18 日 事業主 様 兵庫県建築健康保険組合 健康保険における外来療養に係る年間の高額療養費の支給等の取扱いについて 平成 29 年 8 月 1 日より 健康保険法施行令等の一部を改正する政令 ( 平成 29 年政令第 213 号 ) 及び健康保険法施行規則等の一部を改正する省令 ( 平成 29 年厚生労働省令第 86 号 ) が施行され 外来療養に係る年間の高額療養費 (

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で必当する方は必要小児慢性特定疾病医療費助成制度申請手続について 手続きに必要な書類 全員共通要 (1) (2) (3) (4) (5) (6) 申請書 ( 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 ) 様式第 1 号 2ページをご覧ください 医療意見書の研究利用についての同意書 様式第 3 号 2ページをご覧ください 医療意見書 ( 診断書 ) 医師が記入する必要があります 2ページをご覧ください 住民票

⑵ 蒲郡市が世帯主に対して支給する出産育児一時金の額を限度として 医療機関等が世帯主に代わって出産育児一時金を受領する旨及び出産育児一時金の額を超えた出産費用については 別途被保険者が医療機関等の窓口で支払う必要がある旨 ⑶ 医療機関等が世帯主に代わって出産育児一時金を受領した額の範囲で 蒲郡市から

蒲郡市国民健康保険出産育児一時金直接支払制度実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 この要綱は 蒲郡市国民健康保険出産育児一時金直接支払制度の実施に関し 必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 この要綱において 蒲郡市国民健康保険出産育児一時金直接支払制度 ( 以下 直接支払制度 という ) とは 蒲郡市国民健康保険の被保険者 ( 以下 被保険者 という ) の経済的負担の軽減を図るため 当該被保険者の属する世帯の世帯主

( 様式第 1 号 ) 国公立高校用 大阪府教育委員会教育長様 奨学のための給付金受給申請書 記入日令和年月日 受給対象となる生徒に関する事項 生徒が在学する学校の名称等 フリガナ 生徒の氏名 生徒の住所 高等学校 年組番 全日制 昭和平成 学校の種類 課程 学科 定時制 通信制 生徒の生年月日 大

( 様式第 1 号 ) 国公立高校用 大阪府教育委員会教育長様 奨学のための給付金受給申請書 記入日令和年月日 受給対象となる生徒に関する事項 生徒が在学する学校の名称等 生徒の 生徒の 高等学校 年組番 全日制 昭和平成 学校の種類 課程 学科 定時制 通信制 生徒の生年月日 大阪府国公立高等学校等奨学のための給付金支給要綱に基づき 令和元年度の奨学のための給付金 ( 以下 給付金 という ) の受給を申請します

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参考 : 電子申請における一覧表 ( 厚生労働省作成 ) 1 健康保険 厚生年金 一般的なは以下のとおりです なお 別途 をお願いすることがあります 手続名 原則として必要ありません ただし 以下の 1~ に当てはまる場合は それぞれの場合に応じてが必要となります 1 資格取得年月日 が届書の受付年月日から 60 日以上遡る場合 賃金台帳のコピー及び出勤簿のコピー 電子 株主総会の議事録または役員変更登記の記載がある登記簿謄本のコピー

綾瀬市家具転倒防止器具等設置費助成事業実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 家具転倒防止器具等 ( 以下 器具等 という ) を取付けることが困難な世帯が 家庭内において所有する家具に器具等を取付ける事により これらの世帯の者の生命及び財産を地震災害から守る一助とし 併せてその費用の助成を行

綾瀬市家具転倒防止器具等設置費助成事業実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 家具転倒防止器具等 ( 以下 器具等 という ) を取付けることが困難な世帯が 家庭内において所有する家具に器具等を取付ける事により これらの世帯の者の生命及び財産を地震災害から守る一助とし 併せてその費用の助成を行うことにより 福祉の向上を図ることを目的とする ( 対象世帯 ) 第 2 条この要綱により器具等の取付け及び費用の助成を受けることができる世帯は

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2-1 合同会社 ( 設立 ) 合同会社設立登記申請書 1. 商 号 商店合同会社 1. 本 店 県 市 町 丁目 番 号 1. 登記の事由 設立の手続終了 1. 登記すべき事項 別添 FDのとおり 登記すべき事項を記録した磁気ディスクを提出してください 1. 課税標準金額金 500 万円 資本金の額を記載してください 1. 登録免許税金 60,000 円 資本金の額の1000 分の7の額です ただし,

NISA開設申込書

20171001 NISA NISA 口座開設手順のご案内 ( 他の金融機関で開設したことがあるお客様 必要記入事項 必要書類 注意事項をご確認のうえ お手続き下さい NISA 口座開設には 廃止通知書 の提出が必要です 廃止通知書 として 勘定廃止通知書 非課税口座廃止通知書 いずれかを必ずご提出ください NISA 口座開設届出書 本人確認書類等ご提出時の注意事項 弊社にマイナンバー登録が完了していない

平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業 精算払請求書 記入例 一般社団法人低炭素エネルギー技術事業組合

平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業 精算払請求書 記入例 精算払請求書の提出の流れ 受診事業所 送付 ( メール及び原本郵送 ) 組合 ( 受診窓口 ) 様式第 2 交付額確定通知 様式第 3 精算払請求書事前提示 押印前のものをメール添付により送付 様式第 3 精算払請求書原本送付依頼 ( メール ) 確認 様式第 3 精算払請求書原本提出 配送記録が残る方法により送付 確認 補助金交付

「左記以外の所得のある方」からの確定申告書作成編

事業 不動産 配当 譲渡等 ( 株式 土地建物等 ) 雑 退 職所得等 損失 予定納税などがある場合の確定申告書作成の 操作手順を説明します ~ この操作の手引きをご利用になる前に ~ この操作の手引きでは 確定申告書の作成方法をご説明しています 操作を始める前に 以下の内容をご確認ください 共通の操作の手引きの確認入力方法などを説明した ( 共通 )e-tax で送信するための準備編 又は ( 共通

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う者の情報ふりがな氏名 生年月日 年 月 日 住民票の住所 - 印 通知カードの送付先 ( 居所の所在地

（個人納税者用）

等の載要領 載例 代理人 ( 受任者 ) が名寄帳 評価証明等の申請を行う際は 必ずをお持ちください をお持ちではない場合 また不備がある場合には名寄帳 評価証明等の申請を受け 付けることができません 申請の前に 載要領 載例をご確認ください 目次 載要領 注意点 1 ページ 載例 ( 個人納税義務者用 ) 2 3 ページ 載例 ( 法人納税義務者用 ) 4 5 ページ 使者差向書載例 ( 税理士等用