H29低炭素機器導入事業　完了実績報告書　記入例

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1 平成 29 年度 低炭素機器導入事業 完了実績報告書記入例

2 完了実績報告書提出書類 完了実績報告の手引き p.5 表 1 提出書類一覧 提出書類 1 交付規程様式第 11 完了実績報告書 2 交付規程様式第 11 別紙 1 実施報告書 3 交付規程様式第 11 別紙 2 経費所要額精算調書 4 補助事業実施に関する契約書 ( 注文書 / 注文請書 ) 紙書類 電子ファイル (CD-R もしくは DVD-R に保存 ) 指定ファイル名 押印した原本 1 完了実績報告書.pdf 写し 写し 写し 形式 提出対象者 PDF 全補助事業者 2 別紙 1 実施報告書.xls(.xlsx) Excel 全補助事業者 3 別紙 2 経費所要額精算調書.doc(.docx) 4 契約書.pdf( 注文書請書.pdf) Word 全補助事業者 PDF 全補助事業者 1 及び 3 は組合ホームページ ( jisseki.html) からダウンロードし作成してください 2 については応募申請時に作成した実施計画書のファイルをコピーして作成してください 5 その他参考資料 5-1 仕様書 図面類写し 5-1 仕様書 図面類.pdf PDF 全補助事業者 5-2 納品書又は工事竣工届 写し 5-2 納品書又は工事竣工届.pdf 5-3 工事状況写真写し 5-3 工事状況写真 PDF 全補助事業者 Excel or PDF 全補助事業者 5-4 請求書写し 5-4 請求書 PDF 全補助事業者 5-5 リース契約関連資料 写し 5-5 リース契約関連資料 PDF 該当者のみ 5-6 官公庁への届出等写し 5-6 官公庁への届出等 PDF 該当者のみ 5-7 支払を証する書類写し 5-7 支払証明.pdf PDF 全補助事業者 電子ファイルについて 提出書類ごとにそれぞれ別ファイルで保存してください ファイル名は指定したファイル名としてください 1

3 1 交付規程様式第 11 完了実績報告書 様式第 11( 第 11 条関係 ) 代表理事俣野実殿 番号平成 29 年 ** 月 ** 日 法人又は事業所で書類管理番号等があれば記入 ( 必須ではありません ) 無い場合は未記入 交付決定通知書に記載の 交付決定日 採択番号 を記入 中止 廃止を二重取消線とする 交付申請時と同様 補助事業者住所 県 市 1 丁目 1-1 氏名又は名称株式会社 代表者の職 氏名代表取締役 印 平成 29 年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金 (CO2 削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業 ) 完了実績報告書 平成 29 年 ** 月 ** 日付け低技組発第 E17******* 号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金 (CO2 削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業 ) を完了 ( 中止 廃止 ) しましたので 平成 29 年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金 (CO2 削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業 ) 交付規程第 11 条第 1 項の規定に基づき下記のとおり報告します 記 1 補助金の交付決定額及び交付決定年月日金,, 円 ( 平成 29 年 ** 月 ** 日低技組発第 E17******* 号 ) ( うち消費税及び地方消費税相当額 0 円 ) 法人の代表者印を押印代表者でない場合は 社印と役職者印を押印 交付決定通知書に記載の 補助金の額 交付決定日 採択番号 を記入 ( 免税事業者で申請の場合は消費税額を記入してください ) 2 補助事業の実施状況別紙 1 実施報告書のとおり 交付決定通知書に記載の 交付決定日 を記入 3 補助金の経費収支実績別紙 2 経費所要額精算調書のとおり 4 補助事業の実施期間平成 29 年 ** 月 ** 日 ~ 平成 ** 年 ** 月 ** 日 5 添付資料 (1) 完成図書 ( 各種手続等に係る書面の写しを含む ) (2) 写真 ( 工程等が分かるもの ) (3) その他参考資料 ( 領収書等含む ) 注規程第 3 条第 3 項の規定に基づき共同で交付申請した場合は 代表事業者が報告すること 事業完了日 ( 工事費用の支払い日 ) を記入 2

4 2 交付規程様式第 11 別紙 1 実施報告書 1 申請の段階をプルダウンから選択してください H29 低炭素機器導入事業 2 業種区分をプルダウンから選択してください 交付規程様式第 11 別紙 1 実施報告書 プルダウンメニュー より選択 応募申請書様式 2 別紙 1 実施計画書 交付規定様式第 1 別紙 1 実施計画書 交付規定様式第 11 別紙 1 実施報告書 業種区分 業務 このエクセルシートの使い方 このファイルは応募申請 交付申請 完了実績報告に使用できます それぞれの申請段階で別ファイルで保存してください セルの記入箇所について 黄色のセル 水色のセル 記入して下さい 黄色セルを記入することで自動で表示されます ( 数式の変更にご注意下さい ) プルダウンメニュー より選択 産業 業務 このファイルは応募申請 交付申請 完了実績報告に使用できます 完了実績報告では 交付申請時の実施計画書のファイルをコピーし 上記プルダウンメニューでファイル名を選択し 完了実績報告の実施報告書とします 完了実績報告の実施報告書では 交付申請時より追加 変更箇所のみ記載してください 3

5 2 交付規程様式第 11 別紙 1 実施報告書 代表事業者 1 共同事業者 3 事業の概要 法人 事業実施責任者 代表事業者の事務連絡先 2 法人 事業実施責任者 共同事業者の事務連絡先 法人番号 4 事業所名 事業所の住所 事業実施場所の主な業務内容 企業規模 5 納税義務者区分 6 法人番号 法人名 法人所在地 主な業務内容 部署 役職 氏名 区分 法人名 部署 役職 氏名 勤務先住所 電話番号 法人番号 法人名 法人所在地 主な業務内容 部署 役職 氏名 法人名 部署 役職 氏名 勤務先住所 電話番号 補助事業期間 工場 平成 29 年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金 (CO2 削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業 ) 実施報告書 代表取締役 県 市 1 丁目 株式会社 県 市 1 丁目 1-1 株式会社 部 課 課長 県 市 1 丁目 ********@****.**.jp ヶ月 代表事業者 中小企業に該当する 消費税課税事業者に該当する 申請排出削減量 60.0 tco2 申請排出削減率 12.0% H29 低炭素機器導入事業交付規程様式第 11 別紙 1 実施報告書 事務代行者 中小企業に該当しない 消費税免税事業者に該当する : 入力が必要な : 自動計算セル 交付申請時から変更がある場合は変更箇所を修正し 別途変更届を提出してください ( 変更届様式は担当窓口にご確認ください ) 二酸化炭素削減ポテンシャル診断の受診の実績 ( にチェックし 補助金交付決定通知書の番号 診断機関名をご記入ください ) 平成 27 年事業で受診平成 28 年事業で受診平成 29 年事業で受診 補助金交付決定通知書の番号 ( 低技組発第 B 号 ) 診断機関名 ( 株式会社 ) 本事業が他の補助金の受給を受けているか 受給申請の予定があるか? 有無 有の場合補助金を受けた事業名 ( ) 補助金申請を予定している事業名 ( ) 4

6 2 交付規程様式第 11 別紙 1 別添 1 H29 低炭素機器導入事業交付規程様式第 11 別紙 1 実施報告書 申請排出削減量 事業所からの二酸化炭素排出量の削減率 1. 基準年度エネルギー起源二酸化炭素排出量基準年度 : 平成 28 年度エネルギー起源二酸化炭素排出量 500 tco2/ 年 (A) ポテンシャル診断完了実績報告書の 診断結果報告書 に記載された二酸化炭素排出量 ( 代替値から算出 ) を記入してください 2. 生産量増加等 予想される事業所のCO2 排出量の増加量 ( 想定値 ) 対策を実施しなかったと仮定した場合 ( 成り行きの場合 ) 平成 30 年度の二酸化炭素排出量が基準年度より大きくなる要因がある場合は記入してください No. 増加要因 CO2 増加量 (t-co2/ 年 ) CO2 増加率 (%) 増加要因の考え方 1 生産量増加 % 2 0.0% 計 % 対策個票の対策番号と対策名と整合 3. 本補助金による設備導入を通じた CO2 排出削減効果 対策番号ごとに 別添 2. 対策個票 と 別添 3. 導入前後の比較図 を作成してください 対策番号ごとに 交付規程第 4 条の交付額の算定方法に従って補助対象経費を算出し 記入してください 消費税免税事業者の場合も 消費税抜きの金額を記入してください 対策番号 対策名 1 の列には 別添 2 の CO2 削減効果 ( セル D13) の値を入れてください CO2 削減効果 (t-co2/ 年 ) CO2 削減率 ( 事業所全体 ) (%) 補助対象経費 ( 円 ) 法定耐用年数又は耐用残余年数 ( 年 ) 耐用年数期間でのCO2 削減量 (t-co2) 1 1 (A) 2 3 4=(1 3) 高効率ボイラーへの更新 % 5,000, , 空調機の高効率機への更新 % 20,000, , % % % % 0 CO2 削減量 1トンあたりの事業費 ( 円 ) 別添 2 6 別紙 2( 経費所要額精算調書 ) と整合 2 は免税事業者も消費税別の金額を記入 % 0 計 % 25,000, , 本補助金による設備導入以外の排出削減取組を通じた CO2 排出削減効果 対策番号ごとに 別添 2. 対策個票 と 別添 3. 導入前後の比較図 を作成してください 対策として 排出係数の小さい電気事業者に変更する場合は ( 参考 1) 換算係数 シートに変更直前と変更後の電気事業者と実排出係数を記入して下さい 対策番号 対策名 ( 運用改善 電力 ガスの調達先変更など ) この列には 別添 2 のCO2 削減効果 ( セルD13) の値を入れてください CO2 削減率 CO2 削減効果 ( 事業所全体 ) (t-co2/ 年 ) (%) 3-1 電力会社切替 % % % % % 計 % 5. 申請排出削減量 事業所からの二酸化炭素排出量の削減率 注 2 記入欄が足りない場合は 行をコピーして追加してください 必達 CO2 削減効果 (t-co2/ 年 ) 60.0 tco2 申請排出削減量 12% 合計 ( 全ての対策実施 ) 申請排出削減率 注 1 低炭素機器導入事業においては事業所全体の総量での排出削減が必要となりますので 1. 生産量増加等 予想される事業所の CO2 排出量の増加量 ( 想定値 ) が見込まれる場合は必ず記入してください CO2 削減率 ( 事業所全体 )(%) 必達目標で変更不可 5

7 2 交付規程様式第 11 別紙 1 別添 2 H29 低炭素機器導入事業交付規程様式第 11 別紙 1 実施報告書別添 2 別添 1 の対策番号と一致 対策を実施する工程 設備 機器等の実施前と実施後の数値を記入 対策個票 2-1 ( 診断結果報告書の内容を転記してください ) 対策個票ごとに 別添 3 設備のシステム図 配置図 仕様書等記入内容の根拠資料等も添付してください 適用箇所 対策番号 2-1 対策名 対策メニューとの対応 適用プロセス 設備区分ボイラ 設備名 CO2 削減効果 対策実施前 対策 A 高効率ボイラの導入 工場 13 表紙 で産業 業務を選択し ( 参考 2) または ( 参考 3) シートの 対策名 を確認し 対策メニュー番号 を入力 % % の CO2 排出量削減 ( 事業所全体 (A)) 燃料等 A 重油 20.0 kl tco2/kl 54.2 t-co2/ 年 電気 ( 買電 ) 3.4 千 KWh tco2/ 千 kwh 2.0 t-co2/ 年 t-co2/ 年 ( 選択 ) t-co2/ 年 燃料等 t-co2/ 年削減 この値を別添 1 の CO2 削減効果 (C 列 ) に記入してください 消費量 CO2 排出係数 CO2 排出量 合計 原則として応募申請時の内容 数値を記入異なる場合はその論拠と計算過程を下欄に詳しく記載 消費量 CO2 排出係数 CO2 排出量 56.2 t-co2/ 年 備考 備考 換算係数は基準年度を使用 対策実施後 液化石油ガス (LPG) 10.0 t tco2/t 30.0 t-co2/ 年 電気 ( 買電 ) 2.0 千 KWh tco2/ 千 kwh 1.2 t-co2/ 年 ( 選択 ) t-co2/ 年 ( 選択 ) t-co2/ 年 合計 31.2 t-co2/ 年 計算過程 ( 特に減量の推定 ) がトレースできるよう詳細に記載 計算過程 注 ) エネルギーの種類で その他の燃料 を選択する場合は ( 参考 1) 換算係数シートへその燃料の名前及び換算係数 ( 黄色セル ) を必ず記入して下さい 6

8 2 交付規程様式第 11 別紙 1 別添 3 H29 低炭素機器導入事業交付規程様式第 11 別紙 1 実施報告書別添 3 導入前後の比較図 ( 対策番号 2-1 ) 対策番号ごとに 本様式をコピーして作成してください 別添 1 の対策番号と一致 導入前 特に別添 2 の削減量の推定に関連した機器やシステムの変化が 導入前と導入後で分かるように記載 導入後 注 )CO2 排出抑制設備の導入前後の比較ができるように 概略図を作成してください 太陽光発電システム等については 発電電力の電気事業者系統への逆潮流防止対策についての説明も記載して下さい 補足資料があれば添付してください 7

9 2 交付規程様式第 11 別紙 1 別添 4 H29 低炭素機器導入事業交付規程様式第 1 別紙 1 実施計画書別添 4 各事業者の役割分担について ( 複数事業者による共同申請の場合 ) 代表事業者及び共同事業者につき 各々の担当業務及び関係について図等を用いて記述のこと 代表事業者 ( 所有者 ) リースや ESCO 事業 ( シェアードセイビング ) 契約等を利用する場合の導入機器の所有者 リース契約 共同事業者 ( 使用者 ) リースや ESCO 事業 ( シェアードセイビング ) 契約等を利用する場合の導入機器の使用者 その他特記事項 補助金を除外してリース料が設定されていることの算出内訳など 8

10 2 交付規程様式第 11 別紙 1 別添 5 H29 低炭素機器導入事業交付規程様式第 11 別紙 1 実施報告書別添 5 他の補助事業の利用状況等について 年度補助事業名補助率対象設備名 29 平成 29 年度 ASSET 事業 申請中 H29 年 9 月確定予定 1/2 空調設備 照明設備 1 基準年度以降に取得した もしくは取得予定 ( 申請予定を含む ) の補助金等につき漏れなく記載すること 2 詳細の分かる資料を添付すること 3 記入欄が足りない場合は 適宜行を追加等して記載 補助対象設備 機器に関して 申請中の補助金があれば全て記載また 結果判明時期も追記 申請時の見込みどおりに CO2 が削減できなかった場合の追加対策 年度 追加対策候補名 削減量 備考 ( 対策の概要など ) 30 空調の運転時間短縮 10t-CO2/ 年 診断結果報告書の対策提案より 30 照明の間引き消灯 3t-CO2/ 年 仕様と本数から効果算定 1 申請時の見込みどおりにCO2が削減できなかった場合に 自主的に実施可能なCO2 削減に繋がる追加対策を記載すること 診断結果報告書の中から 追加対策として実施する対策名と削減量を記入診断結果報告書で提案されていない対策も認めますが 備考欄に削減量の根拠等を示してください 他の補助金との重複で 申請は可 受給は不可! 9

11 2 交付規程様式第 11 別紙 1 別添 6 H29 低炭素機器導入事業交付規程様式第 11 別紙 1 実施報告書別添 6 導入設備の法定耐用年数 1. 設備の法定耐用年数の根拠について 減価償却資産の耐用年数等に関する省令 ( 昭和四十年三月三十一日大蔵省令第十五号 最終改正 : 平成二九年三月三一日財務省令第二九号 ) に基づいて記入してください 対策番号 設備名称 2-1 高効率ボイラーへの更新新規導入 1 参考 簡便法による耐用残余年数の計算 2. 既存設備について 法定耐用年数の算出根拠 新規導入もしくは既存設備改修 耐用年数省令別表上の項目名 別表第一 建物附帯設備 冷房 暖房 通風又はボイラー設備 その他のもの (1) 法定耐用年数の全部を経過した資産その法定耐用年数の 20% に相当する年数 (2) 法定耐用年数の一部を経過した資産 2 耐用年数の根拠資料として 減価償却資産の耐用年数等に関する省令 の該当箇所を抜粋して添付してください 新規導入の場合の耐用年数 15 既存設備改修の場合の耐用残余年数 ( 1) その法定耐用年数から経過した年数を差し引いた年数に経過年数の 20% に相当する年数を加えた年数 なお これらの計算により算出した年数に 1 年未満の端数があるときは その端数を切り捨て その年数が 2 年に満たない場合には 2 年とします 交付申請時から変更がある場合は変更箇所を修正し 別途変更届を提出 ( 変更届様式は担当窓口にご確認ください ) 費用対効果を計算する際の導入設備のCO2 削減量は 年間削減量 法定耐用年数で計算されます 耐用年数が記載された根拠資料の抜粋を必ず添付 ( 応募申請時に提出済であれば不要 ) 根拠資料 10

12 2 交付規程様式第 11 別紙 1 別添 7 H29 低炭素機器導入事業交付規程様式第 11 別紙 1 実施報告書別添 7 資金計画 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達方法を記入する 必要に応じて図示する 社内手持ち現金にて支払い 調達方法 交付決定日 機器発注日 ( 注文日 ) : 平成 29 年 9 月 1 日 注文請書受領日 : 平成 29 年 9 月 2 日 事業実施の 工事開始日 : 平成 29 年 9 月 10 日 スケジュール 工事完了 検収確認日 : 平成 30 年 1 月 20 日 工事費用支払処理日 : 平成 30 年 2 月 10 日 完了実績報告書提出日 : 平成 30 年 2 月 28 日 契約や発注は交付決定日以降完了実績報告書の最終期限平成 30 年 2 月 28 日 11

13 3 交付規程様式第 11 別紙 2 経費所要額精算調書 総事業費 = 補助対象経費 + 補助対象外経費 交付規程の別表第 2 の区分 費目 細分に準拠して 各細分の金額を記入 材料費及び労務費の単価は交付申請時の単価と整合 消費税抜きの金額を記入 金額が見積書と相違ないか確認してください 消費税免税事業者に該当する場合は 消費税額を記入 別紙 2 CO2 削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業に要する経費所要額精算調書 下記に該当する場合は にチェックを入れてください 中小企業に該当する ( 注 1) 消費税免税事業者に該当する ( 注 2) 1. 経費実績額 (1) 総事業費 (2) 寄付金その他の収入 (3) 差引額 (1)-(2) (4) 補助対象経費実支出額 (5) 基準額 5,900,000 円 0 円 5,900,000 円 5,762,340 円 5,762,340 円 (6) 選定額 (7) 補助基本額 (4) と (5) を比較し (3) と (6) を比較して少ない方の額て少ない方の額 (8) 補助金所要額 (7) 1/2( 中小企業 ) (7) 1/3( 中小企業以外 リ ース ESCO 事業利用者 ) ( 上限 30,000,000 円 ) (9) 補助金交付決定額 (10) 過不足額 (9)-(8) 5,762,340 円 5,762,340 円 2,881,000 円 2,881,000 円 0 円 2. 補助対象経費実支出額内訳 経費区分 費目金額積算内訳 1. 工事費 A 本工事費 ( ボイラー ) 材料費労務費 測量及び試験費 1 工事費 A 小計 2. 工事費 B 本工事費 ( 空調機 ) 材料費労務費 合計消費税 2 工事費 B 小計 2,400,000 円 197,000 円 297,000 円 142,400 円 100,000 円 3,136,000 円 2,000,000 円 98,500 円 99,000 円 2,199,500 円 5,335,500 円 426,840 円 合計 5,762,340 円 ボイラー 1,200,000 円 2 基請求書 A-1 据付工事 19,700 円 10 人日請求書 A-2 電気工事 19,800 円 10 人日請求書 A-3 ガス工事 17,800 円 8 人日請求書 A-4 試運転調整費 1 式請求書 A-5 空調機 1,000,000 円 2 基請求書 B-1 据付工事 19,700 円 5 人日 請求書 B-2 電気工事 19,800 円 5 人日 請求書 B-3 購入した主な財産の内訳 ( 一品 一組又は一式の価格が 50 万円以上のもの ) ボイラー空調機 名称仕様数量単価金額購入時期 X Y 2 2 1,200,000 円 2,400,000 円 H29 年 11 月 H29 年 11 月 ( 注 1) 本事業の対象事業所の所有者が中小企業基本法 ( 昭和 38 年法律第 154 号 ) 第 2 条の規程に基づいた中小企業に該当する場合 2. 補助対象経費実支出額内訳 の合計金額を記入 交付決定通知書に記載の 補助基本額 を記入 交付決定通知書に記載の 補助金の額 を記入 請求書内訳のどの部分に該当するか一目でわかるようにしてください 金額は原則として消費税抜きの金額で記入してください ただし 消費税免税事業者として申請する場合は消費税込みの金額としてください 12