Microsoft Word - LFA2013 参加申し込み方法.doc

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1 La Festa Mille Miglia 2013 参 加 申 し 込 み 方 法 下 記 1.~7.までの 書 類 を 事 務 局 宛 に 平 成 25 年 6 月 30 日 までにご 郵 送 下 さい 1. すべての 欄 に 記 入 された Entry Form 2. 参 加 費 510, 000 円 (2 名 /1 台 分 )の 振 込 用 紙 または 振 込 明 細 のコピー V.C.C.T 会 員 の 参 加 費 は 460,000 円 参 加 費 は 全 日 程 の 宿 泊 費 食 事 代 及 び 限 定 版 DVD 記 念 品 代 です 参 加 費 振 込 先 三 井 住 友 銀 行 渋 谷 支 店 口 座 番 号 : 普 通 口 座 名 義 :ヴェテランカークラブ 東 京 3. 参 加 車 輌 の 全 容 がわかるカラー 写 真 (サービス 版 サイズ)2 枚 4. 参 加 車 輌 のイベント 期 間 中 有 効 な 車 検 証 のコピー1 枚 仮 ナンバー 車 は 参 加 不 可 5. 参 加 車 輌 のイベント 期 間 中 有 効 な 自 賠 責 保 険 証 と 任 意 保 険 証 のコピー 各 1 枚 海 外 からの 参 加 者 は 日 本 国 内 で 通 用 する 任 意 保 険 証 のコピー1 枚 6. 署 名 捺 印 のされた 誓 約 書 サポートも 必 要 です 7. 参 加 車 輌 の FIVA ID-CARD あるいは FIA CAR-PASS の 鮮 明 なコピー FIVA ID-CARD は 表 裏 FIA CAR PASS は 全 ページのコピーをご 用 意 下 さい サポートカーを 登 録 する 場 合 は すべての 欄 にご 記 入 されたサポートカー 申 込 書 と 捺 印 された 誓 約 書 サポート 登 録 費 ( 一 人 210, 000 円 )の 振 込 用 紙 または 振 込 明 細 のコピーを 事 務 局 に 送 付 して 下 さい FIVA ID-CARD あるいは FIA CAR-PASS の 未 取 得 者 は 取 得 後 9 月 30 日 までにコピーを 送 付 して 下 さい 注 意! 書 類 に 不 備 あるいはすべての 書 類 が 添 付 されていない 場 合 及 び 締 切 り 期 日 を 過 ぎてからの 受 付 はできませんので ご 了 承 下 さい 保 険 証 車 検 証 がイベント 期 間 中 有 効 でない 場 合 は 更 新 が 済 み 次 第 あらためて 証 書 のコ ピーを 事 務 局 まで 郵 送 FAX または でお 送 り 下 さい 日 本 国 以 外 の 登 録 車 輌 に 関 しては 大 会 当 日 AUTOMOBILE-CARNE 証 書 が 必 要 です 8 月 中 旬 の 合 格 通 知 の 受 領 後 AUTOMOBILE-CARNE のコピーを 事 務 局 宛 てに FAX で 送 付 して 下 さい 選 考 審 査 手 続 きの 都 合 上 申 し 込 み 受 付 は 2013 年 6 月 30 日 に 締 切 ります 参 加 承 認 の 最 終 決 定 は 2013 年 8 月 中 旬 に 事 務 局 より 書 面 にてお 知 らせ 致 します なお 今 回 お 申 し 込 みを 頂 いたにもかかわらず 落 選 となりました 場 合 に 限 り お 振 込 頂 き ました 参 加 費 は 参 加 者 の 銀 行 口 座 に 全 額 ご 返 金 致 します <エントリー 書 類 送 付 先 > 東 京 都 世 田 谷 区 深 沢 深 沢 プラザ 2F FORZA S.p.A. La Festa Mille Miglia 2013 運 営 事 務 局 TEL: FAX: [email protected]

2 La Festa Mille Miglia2013 Entry Form メーカー: 車 種 : FIVA or FIA-No: 製 造 年 : エンジン 番 号 : シャシー 番 号 : 排 気 量 : cc 登 録 番 号 : 登 録 国 : Driver Surname: Name: 印 ふりがな 氏 名 : 年 齢 ( ) 性 別 男 / 女 血 液 型 ( ) 自 宅 住 所 : : : FAX: 携 帯 : 会 社 名 : 住 所 : : : FAX: 生 年 月 日 :19 年 月 日 Wear-size: XS(44) S (46) M (48) L (50) LL (52) 2L (54) 免 許 証 番 号 : 競 技 ライセンス No: Co-Driver Surname: Name: 印 ふりがな 氏 名 : 年 齢 ( ) 性 別 男 / 女 血 液 型 ( ) 自 宅 住 所 : : : FAX: 携 帯 : 会 社 名 : 住 所 : : : FAX: 生 年 月 日 :19 年 月 日 Wear-size: XS(44) S (46) M (48) L (50) LL (52) 2L (54) 免 許 証 番 号 : 競 技 ライセンス No: IMPORTANT 参 加 車 両 のイベント 参 加 履 歴 ( 初 参 加 の 方 は 推 薦 者 の 氏 名 をご 記 入 下 さい) 落 選 の 場 合 の 参 加 料 返 金 銀 行 口 座 銀 行 / 信 用 金 庫 支 店 普 通 / 当 座 (いずれかに ) 口 座 番 号 : 口 座 名 義 : 落 選 の 場 合 はアシスタントの 参 加 料 も 参 加 者 の 口 座 に 返 金 されます La Festa Mille Miglia 2013 運 営 事 務 局

3 La Festa Mille Miglia 2013 誓 約 書 私 は 平 成 25 年 10 月 18 日 から 10 月 22 日 に 開 催 される La Festa Mille Miglia 2013 ( 本 文 以 下 イベント)の 参 加 者 として 開 催 期 間 中 以 下 の 項 目 を 遵 守 する 事 を 誓 います 1)イベントの 開 催 期 間 中 日 本 国 憲 法 道 路 交 通 法 及 び 関 係 法 令 を 遵 守 し 常 に 安 全 運 転 を 心 がけ イベントの 競 技 細 則 規 則 書 に 従 い イベントに 参 加 致 します 2)イベントの 開 催 期 間 中 私 が 加 害 者 あるいは 被 害 者 となる 事 件 事 故 ( 参 加 車 輌 の 盗 難 交 通 事 故 による 死 亡 傷 害 第 三 者 への 交 通 事 故 等 及 び 参 加 者 の 発 病 私 物 の 紛 失 等 )が 起 こった 場 合 速 やかに 最 寄 りの 警 察 署 消 防 署 運 営 事 務 局 に 通 報 の 上 対 処 し すべ ての 責 任 を 負 い 主 催 者 及 び 関 係 者 に 一 切 の 負 担 や 迷 惑 をかけません 3) 他 の 参 加 車 が 2)の 項 目 に 陥 り 通 報 が 困 難 と 判 断 した 場 合 私 が 代 行 致 します 4)イベント 開 催 期 間 中 あるいはイベント 開 催 期 間 以 前 の 天 変 地 異 社 会 情 勢 不 可 抗 力 等 主 催 者 の 責 に 帰 さない 事 由 によるイベントのルート 開 催 日 程 タイムスケジュール 等 の 変 更 短 縮 及 び 中 止 等 すべての 決 定 は 主 催 者 の 判 断 に 委 ね 参 加 費 の 返 済 を 求 めません 5)イベントの 模 様 を 撮 影 するテレビカメラ ムービー スティールカメラ 等 による 映 像 及 び 写 真 素 材 の 使 用 及 び 音 声 の 録 音 素 材 の 使 用 に 関 しては 主 催 者 に 一 切 の 権 限 を 委 ねます 6) 参 加 者 同 士 やイベント 開 催 地 域 の 人 々 及 び 関 係 者 とコミュニケーションをはかり 紳 士 的 友 好 的 なマナーを 心 掛 け イベントの 参 加 者 として 恥 じない 行 動 を 致 します 7)イベント 開 催 期 間 中 に 想 定 される 参 加 者 同 乗 者 第 三 者 の 死 亡 傷 害 等 の 人 身 事 故 及 び 参 加 車 輌 第 三 者 の 車 輌 関 係 施 設 への 対 物 事 故 に 有 効 な 任 意 保 険 に 加 入 し 私 の 責 任 において 対 処 致 します 8)イベント 開 催 中 誓 約 書 記 載 事 項 に 違 反 行 為 をした 場 合 イベントの 参 加 続 行 の 判 断 を 主 催 者 関 係 者 の 決 定 に 委 ね いかなる 異 議 申 し 立 ても 致 しません 平 成 25 年 10 月 18 日 ドライバー コ ドライバー 住 所 : 住 所 : 氏 名 : 印 氏 名 : 印

4 La Festa Mille Miglia 2013 Support Car Entry Form 参 加 者 氏 名 : サポート 氏 名 性 別 男 性 女 性 年 齢 ( ) 自 宅 住 所 : : TEL: FAX: 携 帯 : 会 社 名 : 会 社 住 所 : : TEL: FAX : Wear-size: XS(44) S(46) M(48) L(50) LL(52) 2L(54) メーカー: 車 種 : 色 : 登 録 番 号 : 仮 ナンバー 車 は 参 加 できません サポートクルーが 複 数 の 場 合 は 用 紙 をコピーしてご 記 入 下 さい クラシックカー レッカー 車 リアキャリア 車 は 不 可 となります サポートとして 参 加 される 方 は 参 加 者 にお 配 りするレギュレーションに 従 い ルールとマナーを 守 ってイベントに 参 加 して 下 さい 各 地 のホテルは 参 加 者 と 分 宿 になる 場 合 がございますので 予 め ご 了 承 頂 きますようお 願 い 申 し 上 げます サポートの 参 加 費 用 は 一 人 210,000 円 です 参 加 者 のお 名 前 で 下 記 銀 行 口 座 へ 振 り 込 みを して 振 込 用 紙 またはご 利 用 明 細 書 のコピー 上 記 申 し 込 み 用 紙 誓 約 書 を 事 務 局 宛 にご 郵 送 下 さい 振 込 先 三 井 住 友 銀 行 渋 谷 支 店 普 通 口 座 : 口 座 名 義 :ヴェテランカークラブ 東 京 サポートカーは 上 記 手 続 きをし 事 務 局 に 登 録 された 方 に 限 られます 参 加 者 の 最 終 決 定 は 8 月 中 旬 に 書 面 にてお 知 らせ 致 します 今 回 お 申 し 込 み 頂 いたにもか かわらず 落 選 となりました 場 合 お 振 込 み 頂 いた 参 加 費 用 は 全 額 参 加 者 の 銀 行 口 座 に 返 金 されますので ご 了 承 下 さい お 問 い 合 わせ 東 京 都 世 田 谷 区 深 沢 F La Festa Mille Miglia 2013 運 営 事 務 局 TEL: / FAX: / [email protected]

5 La Festa Mille Miglia 2013 サポートカー 用 誓 約 書 私 は 平 成 25 年 10 月 18 日 から 10 月 22 日 に 開 催 される La Festa Mille Miglia 2013 ( 本 文 以 下 イ ベント)の 参 加 者 氏 のサポートとして 開 催 期 間 中 以 下 の 項 目 を 遵 守 する 事 を 誓 います 1)イベントの 開 催 期 間 中 日 本 国 憲 法 道 路 交 通 法 及 び 関 係 法 令 を 遵 守 し 常 に 安 全 運 転 を 心 がけ イベ ントの 競 技 細 則 規 則 書 に 従 い イベントに 参 加 致 します 2)イベントの 開 催 期 間 中 私 が 加 害 者 あるいは 被 害 者 となる 事 件 事 故 ( 参 加 車 輌 の 盗 難 交 通 事 故 による 死 亡 傷 害 第 三 者 への 交 通 事 故 等 及 び 参 加 者 の 発 病 私 物 の 紛 失 等 )が 起 こった 場 合 速 やかに 最 寄 りの 警 察 署 消 防 署 運 営 事 務 局 に 通 報 の 上 対 処 し すべての 責 任 を 負 い 主 催 者 及 び 関 係 者 に 一 切 の 負 担 や 迷 惑 をかけません 3) 他 の 参 加 車 が 2)の 項 目 に 陥 り 通 報 が 困 難 と 判 断 した 場 合 私 が 代 行 致 します 4)イベント 開 催 期 間 中 あるいはイベント 開 催 期 間 以 前 の 天 変 地 異 社 会 情 勢 不 可 抗 力 等 主 催 者 の 責 に 帰 さない 事 由 によるイベントのルート 開 催 日 程 タイムスケジュール 等 の 変 更 短 縮 及 び 中 止 等 すべて の 決 定 は 主 催 者 の 判 断 に 委 ね 参 加 費 の 返 済 を 求 めません 5)イベントの 模 様 を 撮 影 するテレビカメラ ムービー スティールカメラ 等 による 映 像 及 び 写 真 素 材 の 使 用 及 び 音 声 の 録 音 素 材 の 使 用 に 関 しては 主 催 者 に 一 切 の 権 限 を 委 ねます 6) 参 加 者 同 士 やイベント 開 催 地 域 の 人 々 及 び 関 係 者 とコミュニケーションをはかり 紳 士 的 友 好 的 なマ ナーを 心 掛 け イベントの 参 加 者 として 恥 じない 行 動 を 致 します 7)イベント 開 催 期 間 中 に 想 定 される 参 加 者 同 乗 者 第 三 者 の 死 亡 傷 害 等 の 人 身 事 故 及 び 参 加 車 輌 第 三 者 の 車 輌 関 係 施 設 への 対 物 事 故 に 有 効 な 任 意 保 険 に 加 入 し 私 の 責 任 において 対 処 致 します 8)イベント 開 催 中 誓 約 書 記 載 事 項 に 違 反 行 為 をした 場 合 イベントの 参 加 続 行 の 判 断 を 主 催 者 関 係 者 の 決 定 に 委 ね いかなる 異 議 申 し 立 ても 致 しません 平 成 25 年 10 月 18 日 住 所 : 住 所 : 氏 名 : 印 氏 名 : 印 住 所 : 住 所 : 氏 名 : 印 氏 名 : 印

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