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いおりにかどり
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22 図４デュファストン錠とフェアストン錠の取り違え事例発生のお知らせ図５ノルバデックスとノルバスクの販売名類似による取り違え注意のお願い一部掲載

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30 図１０６医療安全情報 No. ５４図１１医療機関における医療安全情報の活用例体位変換時の気管気管切医療安全情報集 No. ５１１００に掲載開チューブの偶発的な抜去医療事故情報収集等事業平成２５年年報英語版及び医療安全情報 No. ８４９５英語版の公表と Canadian Patient Safety Institute cpsi-icsp のプロジェクト Global Patient Safety Alerts を通じた情報発信医療事故情報収集等事業では平成１７年年報より英語版を作成しホームページを通じて公表したり海外からの訪問者の方々に差し上げたりして事業の内容や成果の周知に活用してきました本年３月末に平成２５年年報の英語版である Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2013 Annual Report を公表いたしましたこの内容はホームページで閲覧ダウンロードできるとともに検索のページ報告書類年報検索 Full Text Search med-safe.jp/reportsearch/searchreportinit より英語による検索が可能です図１２医療事故情報収集等事業平成２５年年報英語版と目次

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147 2 医療事故情報収集等事業第 43 回報告書２０１５年 7 月 9 月個別のテーマの検討状況事例４のイメージ本来外すべき部位患者側点滴側閉鎖式回路となる静脈用カテーテルアダプタセイフＡプラグ静脈用カテーテルアダプタに接続して輸液やワンショット等に用いるコネクタセイフＣカニューラ誤って外した部位患者側点滴側 Ⅲ 座位による中心静脈カテーテルの処置に関連した事例１２-１２-２２-３３-１３-２３-３大気に開放

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untitled 1 Report 3 4 8 10 14 16 Topics 18 18 19 19 20 20 21 21 22 23 Information 25 25 2013.9 No.80 1 2 2013.9 No.80 Report 2013.9 No.80 3 4 2013.9 No.80 2013.9 No.80 5 6 2013.9 No.80 2013.9 No.80 7 8 2013.9 No.80

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