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かおりつねざき
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119 2 個別のテーマの検討状況医療事故情報収集等事業第 35 回報告書平成 25 年 7 月 9 月ＰＭＤＡ医療安全情報 No. ２２血液浄化用回路の取り扱い時の注意について Ⅲ 血液浄化療法血液透析血液透析濾過血漿交換等の医療機器に関連した医療事故１２-１２-２３-１３-２３-３

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126 Ⅲ 医療事故情報等分析作業の現況医療事故情報収集等事業第 35 回報告書平成 25 年 7 月 9 月図表Ⅲ - ２-１０ルアーロック方式の製品による接続のイメージ１ルアーロック方式の製品にはロックするコネクターが①動くものと②動かないものがある ①ロックするコネクターが動くものロックするコネクターが動く ②ロックするコネクターが動かないものロックするコネクターが動かない２接続をする場合 ①ロックするコネクターが動くもの正しい手順１. スリップインはめ込みする２. ルアーロックねじ込みする誤った手順１. スリップインはめ込みしないで２. ルアーロックねじ込みする

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165 2 個別のテーマの検討状況医療事故情報収集等事業第 35 回報告書平成 25 年 7 月 9 月図表Ⅲ - ２-３４薬局ヒヤリハット事例報告項目監査 Ⅲ 監査医療機関と薬局の連携に関連した医療事故１２-１２-２３-１３-２３-３

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223 ３再発類似事例の発生状況医療事故情報収集等事業第 35 回報告書平成 25 年 7 月 9 月参考医療安全情報 No. ３４電気メスによる薬剤の引火 Ⅲ 共有すべき医療事故情報熱傷に関する事例療養上の世話以外第回報告書について参考医療安全情報 No. ５９電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷１２-１２-２３-１３-２３-３９-219 -

224 Ⅲ 医療事故情報等分析作業の現況医療事故情報収集等事業第 35 回報告書平成 25 年 7 月 9 月参考医療安全情報 No. ７０手術中の光源コードの先端による熱傷参考医療安全情報 No. ５６ＭＲＩ検査時の高周波電流のループによる熱傷

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229 ３再発類似事例の発生状況医療事故情報収集等事業第 35 回報告書平成 25 年 7 月 9 月ＰＭＤＡ医療安全情報 No. １４電気メスの取扱い時の注意についてその１ Ⅲ 共有すべき医療事故情報熱傷に関する事例療養上の世話以外第回報告書について１２-１２-２３-１３-２３-３９-225 -

230 Ⅲ 医療事故情報等分析作業の現況医療事故情報収集等事業第 35 回報告書平成 25 年 7 月 9 月ＰＭＤＡ医療安全情報 No. １５電気メスの取扱い時の注意についてその２-226 -

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（個別のテーマ）血液浄化療法（血液透析、血液透析濾過、血漿交換等）の医療機器に関連した医療事故

（個別のテーマ）血液浄化療法（血液透析、血液透析濾過、血漿交換等）の医療機器に関連した医療事故 - 104 - - 105 - - 106 - - 107 - - 108 - - 109 - - 110 - - 111 - - 112 - - 113 - - 114 - - 115 - - 116 - - 117 - - 118 - - 119 - - 120 - - 121 - - 122 - 2 医療事故情報収集等事業第 34 回報告書平成 25 年４月 6 月個別のテーマの検討状況