手書き様式による申告申請書の作成方法（納付金・調整金）

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1 手書き様式による申告申請書の作成方法 納付金 調整金 マクロ機能付き申告申請書作成支援シートは利用環境に条件があるため パソコン環境によってはご利用できない場合があります その場合はお手数ですが 手書き様式を各都道府県申告申請窓口にご請求いただくか エクセル様式 マクロ機能なし を機構ホームページよりダウンロードしてください マクロ機能付き申告申請書作成支援シートをご活用いただくと簡単に申告申請書が作成できますので ご活用可能な環境の事業主様はぜひご活用ください 作成方法申告申請書を手書き様式 エクセル様式 マクロ機能なし で作成される方は こちらの 作成方法 を参考に以下の手順で作成してください なお 詳しい作成方法及び記入例については 別途 手書き様式またはエクセル様式 マクロなし による申告申請書の記入例 を機構ホームページに掲載しています 作成手順 障害者雇用状況等報告書 Ⅱ の作成申告申請対象期間に雇用されていた障害者の障害の状況及び労働時間等を事業所ごとに記入 作成手順 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の作成申告申請対象期間の各月における常用雇用労働者数及び各障害者数を事業所ごとに記入 作成手順 障害者雇用納付金申告書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書の作成事業主情報 事業所ごとに記入した報告書 Ⅰ の集計数及び納付金等の申告申請額等を記入 8 年度申告申請においては 常用雇用労働者の数によって 様式第 号と 様式第 号のいずれかを使用します 詳しくは 記入説明書 P をご覧ください 作成後は必ず内容をチェック! 特に 代表者印 漏れにご注意 作成した 申告申請書 報告書 Ⅰ 報告書 Ⅱ 各 部 正 受付窓口控 事業主控 及び添付書類 部 対象事業主のみ を各都道府県申告申請窓口に提出します 手書き様式は ノンカーボンの 枚複写となっていますので 黒ボールペン 鉛筆等文字が訂正できる筆記用具不可 で強く記入してください 記入事項に誤りがあったときは 誤りを 本線で抹消し訂正してください 金額の訂正については 代表者又は記入担当者の印を訂正箇所に重ねて必ず押印してください 特例調整金を申請する方は P をご覧ください

2 障害者雇用納付金申告書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書作成方法 手書き様式又はエクセル様式 マクロなし 作成手順 報告書 Ⅱ の記入の仕方 P~ 記入例 短時間以外の常用雇用労働者用 P 記入例 短時間労働者用 P 作成手順 報告書 Ⅰ の記入の仕方 P7 8 記入例 除外率が適用されていない事業所 P9 記入例 除外率が適用されている事業所 P 作成手順 納付金 調整金申告申請書の記入の仕方 P~ 記入例 納付金を申告する場合 様式第 号 P 記入例 調整金を申請する場合 様式第 号 P 記入例 納付金額が の場合 様式第 号 P 記入例 納付金を申告する場合 様式第 号 P7 記入例 調整金を申請する場合 様式第 号 P8 記入例 納付金額が の場合 様式第 号 P9 特例調整金について及び特例調整金を申請する場合 P 手順. 在宅就業契約報告書の作成 P 手順. 発注証明書 在宅就業契約報告書 の作成 目 P 手順 特例調整金支給申請書の作成 P 記入例 納付金申告及び特例調整金を申請する場合 様式第 号 P 記入例 調整金申請及び特例調整金を申請する場合 様式第 号 P 記入例 納付金申告及び特例調整金を申請する場合 様式第 号 P 記入例 調整金申請及び特例調整金を申請する場合 様式第 号 P7 支給先を分割して申請する場合 P8 都道府県コード及びハローワークコード番号表 P9 申告申請の対象となる障害者の範囲と障害者の確認方法 P 雇用障害者の障害の種類 程度を確認するための添付書類の留意事項 P 除外率の設定業種及び除外率 P 報告書 Ⅰ Ⅱ のその他の記入例については 記入例 をご覧ください 次 正式名称の略語について 作成方法の中で用いている略称の正式名称は次のとおりです 記入説明書 平成 8 年度障害者雇用納付金制度障害者雇用納付金申告書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書記入説明書納付金 障害者雇用納付金調整金 障害者雇用調整金特例調整金 在宅就業障害者特例調整金申告書 障害者雇用納付金申告書申請書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書報告書 Ⅰ 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ 報告書 Ⅱ 障害者雇用状況等報告書 Ⅱ 短時間以外の常用雇用労働者 短時間労働者以外の常用雇用労働者法 障害者の雇用の促進等に関する法律施行規則 障害者の雇用の促進等に関する法律施行規則機構 独立行政法高齢 障害 求職者雇用支援機構各都道府県申告申請窓口 各都道府県支部高齢 障害者業務課 東京 大阪は高齢 障害者窓口サーヒ ス課

3 作成手順 報告書 Ⅱ の記入の仕方 記入例 ;P 参照 原則として事業所ごとに作成しますが 除外率が適用されていない事業所は 複数の事業所をまとめて記入することができます この場合には 事業所名称欄に 株式会社本社外 事業所 のように事業所数がわかるように記入します 認定を受けた特例子会社等については 特例子会社ごとに作成します 除外率が適用されている事業所は ハローワークに提出している 障害者雇用状況報告書 に記載されている事業所の区分 事業所単位 に基づき 各事業所ごとに作成します この報告書は 平成 7 年度 平成 7 年 月 日から平成 8 年 月 日まで において常時雇用していた身体障害者 知的障害者及び精神障害者について記入します [ 短時間労働者以外の常用雇用労働者用 ] には 短時間労働者以外の常用雇用労働者である身体障害者 知的障害者及び精神障害者について記入し [ 短時間労働者用 ] には 短時間労働者である身体障害者 知的障害者及び精神障害者について記入します それぞれ様式が異なりますので よく確認のうえ 使用してください 身体障害者 知的障害者及び精神障害者を雇用していなかった事業所については 作成する必要はありません 事業主番号機構から付与された 桁の事業主番号のうち前 桁 を記入します 初めて申告等を行う事業主におかれましては事前に送付した納付書をご確認ください なお ご不明な場合は 各都道府県申告申請窓口にお問い合わせください イ 事業所別連番一事業所単位で のように連番で記入します 同一事業所にかかる報告書 Ⅱ の枚数が 枚以上になる場合もすべて同一の事業所別連番号を記入します なお 一事業所のみの場合であっても と記入します ロ 名称名称は略称を使用しないで正式な名称を記入します ゴム印でも差し支えありません ハ 算定基礎日各月ごとの労働者 雇用障害者である者を含む 数を把握する日をいいます 各月の算定基礎日に雇用 在職 していた労働者数が 各月の労働者数となります 算定基礎日は 各月ごとの初日とすることが原則ですが 各月ごとの賃金締切日 賃金締切日が複数ある場合には 初日に最も近い賃金締切日 としても差し支えありません 各月の初日を算定基礎日とした場合は 日 と記入します 各月の初日によらず各月の賃金締切日を算定基礎日とした場合はその日を記入し その日が末日の場合は 日 と記入します この場合の例として 算定基礎日が 日の場合 離職日が 月 日の労働者は 離職日は在職しているため 月の労働者としてカウントし 離職日が 月 9 日の労働者は算定基礎日に在職していないためカウントしません なお 算定基礎日を賃金締切日とした場合であっても あくまでも賃金締切日に在職しているか否かをカウントの判断基準とし 賃金受領者数をカウントするわけではないことにご注意ください また 算定基礎日はすべての事業所で同一となります 年度の中途で算定基礎日が変更となる場合は 機構ホームページに掲載している 手書き様式またはエクセル様式 マクロなし による申告申請書の記入例 をご確認ください イ 障害者の氏名身体障害者 知的障害者及び精神障害者の氏名を左づめカタカナで記入します 濁点 半濁点は 枠とし 姓と名との間は 枠あけて記入します 氏名が 枠を超えるときは 枠までを記入します ロ 性別性別に応じ次表の区分に該当する数字を記入します 男 = 女 = ハ 生年月日生年月日を記入します ハ ニ チ リ ヌ ル ヲ 及び ワ 欄の元号には 元号に応じ次表の区分に該当する数字を記入します

4 明治 = 大正 = 昭和 = 平成 = ニ 手帳番号身体障害者手帳 療育手帳等及び精神障害者保健福祉手帳の番号を記入します なお 精神障害者保健福祉手帳の番号を記入した場合のみ 手帳の有効期限 元号 年 月 日 を記入します ホ a, ヘ a, ト a 障害者の確認障害者の範囲と確認方法の詳細については 必ず P~ をご確認ください 確認方法に応じ区分に該当する記号を記入し 身体障害者であって A に該当する場合は当該身体障害者手帳の交付番号を 知的障害者であって D に該当する場合は当該療育手帳等の交付番号を 精神障害者にあっては P を記載するとともに当該精神障害者保健福祉手帳の交付番号を ニ 欄に記入します ホ b 身体障害者の等級当該年度内に身体障害の障害等級に変更がなかった場合はその障害等級を上欄に記入してください 当該年度内に障害等級に変更があった場合は変更前の障害等級を下欄に 変更後の障害等級を上欄にそれぞれ記入し ル 年度内等級変更年月日に変更日を記入します ヘ b 知的障害者の程度当該年度内に知的障害の程度に変更がなかった場合は上欄にその知的障害の程度を次表の区分に応じ該当する数字を記入します また 当該年度内に知的障害の程度に変更があった場合は下欄に変更前の知的障害の程度を 変更後の知的障害の程度を上欄に次表の区分に応じそれぞれ該当する数字を記入します 重度 = 重度以外 = チ 雇入れ年月日雇い入れた年月日を記入します リ 転入年月日当該年度内において当該企業の他の事業所から転入した身体障害者 知的障害者又は精神障害者について 転入年月日及び転入前の事業所名等をそれぞれ記入します 年度内に短時間以外の常用雇用労働者から短時間労働者へ 又は短時間労働者から短時間以外の常用雇用労働者に変更となった場合 年度の中途で常用雇用労働者以外から常用雇用労働者になった場合はその変更日を記入します 年度内に障害の区分 身体 知的 精神 に変更があった場合は その変更日を記入します 申告申請対象年度の中途に算定基礎日又は除外率が変更になった場合は 変更後の月の初日を記入します 申告申請対象年度の中途に新規設立した事業主は 申告申請対象の月 設立の月の翌月 の初日を記入します 転出入の例 No 参照 転出入の例 N o 事 例 事業所連番 [ 常用 短時 間の別 ] 雇入れ年月日 転入年月日転入前の事業所名等 転出年月日転出先の事業所名等 H7.. 付け本社 事業所連番 から埼玉支店 事業所連番 へ転出した常用の場合 H7.7. 付け本社 事業所連番 内で常用から短時間へ変更の場合 H7.7. 付け本社 事業所連番 内で短時間から常用へ変更の場合 H7.9. 付け本社 事業所連番 内で雇用契約の変更により対象外から短時間へ変更の場合 [ 常用 ] H. 7. H7.. 埼玉支店へ [ 常用 ] H. 7. H7.. 本社から [ 常用 ] H H7.. 短時間へ [ 短時間 ] H H7. 7. 常用から [ 短時間 ] H.. H7. 7. 常用へ [ 常用 ] H.. H7. 7. 短時間から [ 短時間 ] H. 9. H7. 9. 対象外から

5 H7.8. 付け新規設立同日付け本社 事業所連番 で常用雇入れの場合 H8.8. 事業廃止本社 事業所連番 常用の場合 [ 常用 ] H7. 8. H7. 9. 新規設立 [ 常用 ] H.. H8. 7. 常用 : 短時間労働者以外の常用雇用労働者 短時間 : 短時間労働者 ヌ 年度内に身体障害者又は精神障害者となった年月日当該年度内において身体障害者又は精神障害者となった者について 当該身体障害者又は精神障害者となった年月日を記入します ル 年度内等級等変更年月日当該年度内において障害等級に変更があった身体障害者又は知的障害の程度に変更があった知的障害者について変更があった年月日を記入します ヲ 離職年月日当該年度内において離職した場合は その年月日を記入します なお 当該年度内において役員となり雇用保険の被保険者でなくなった場合もこの欄に記入します ワ 転出年月日当該年度内において当該企業の他の事業所へ転出した身体障害者 知的障害者又は精神障害者について 転出年月日及び転出先の事業所名等をそれぞれ記入します 年度内に短時間以外の常用雇用労働者から短時間労働者へ 又は短時間労働者から短時間以外の常用雇用労働者に変更となった場合は その変更日の前日を 年度の中途で障害者に該当しなくなった場合又は常用雇用労働者に該当しなくなった場合は その前日を記入します 年度内に障害の区分 身体 知的 精神 に変更があった場合は その変更日を記入します 申告申請対象年度の中途に算定基礎日又は除外率が変更になった場合は 変更前の月の末日を記入します 申告申請対象年度の中途に事業を廃止した事業主 合併による廃止の場合 合併の日を廃止の日とします は 廃止の月の前月の末日を記入します 転出入の例 No 参照 申告申請対象年度の中途で障害者に該当しなくなった場合 精神障害者保健福祉手帳の有効期限が切れている場合は 転出年月日 に障害者でなくなった日の前日を記入し 右欄に 障害者に該当しなくなくなったため 又は 手帳の有効期限切れ と記入してください カ 手帳の確認 対象事業主のみ 障害者手帳等 写 の提出が必要な以下の障害者のみチェックを記入のうえ 手帳等 写 を添付します 次頁 添付書類の提出 参照 申告申請対象期間 平成 7 年 月 ~8 年 月 に新たに雇用した障害者 新たに障害者となった労働者 平成 年度以降 障害者手帳等の提出をしていない障害者であって 今回 新たに障害者雇用調整金の申請対象となった障害者である労働者を含みます 障害の種類及び等級 程度の変更 確認方法の変更のあった障害者 精神障害者保健福祉手帳の有効期限が経過した障害者 平成 8 年度に初めて申請する場合は 全員分 平成 年度以降提出した手帳等については 変更がない場合は改めて提出する必要はありません ヨ 所定労働時間及び実労働時間 詳細については 必ず記入説明書をご確認ください 申請期間の月ごとの所定労働時時間及び実労働時間を記入します 時間未満の端数は切り捨て 所定労働時間には 就業規則及び雇用契約書等で定められた月ごとの労働時間を記入します 実労働時間には 月ごとの実際の労働時間及び合計時間を記入します なお 実労働時間が所定労働時間と同じ場合も記入します 所定労働時間が変動する 下記 タ でチェックを入れる 場合は 所定労働時間及び実労働時間は年間の合計時間数のみ記入します タ 所定労働時間変動の有無 詳細については 必ず記入説明書をご確認ください 月の所定労働時間が変動する身体障害者 知的障害者又は精神障害者について チェックを記入します 作成葉数事業所ごとの作成葉数 短時間労働者用がある場合はそれも含む 頁数 が 枚以上となるときは 内に葉数を記入します 例 作成葉数 葉のとき 葉目を 葉目を とします

6 添付書類の提出 対象事業主のみ 調整金等を申請しようとする事業主のうち 常時雇用する労働者数が 以下の事業主は 申告申請書の添付書類である 障害者雇用状況等報告書 Ⅱ に記載された雇用障害者に関する以下の 及び の書類を添付してください 労働時間の状況を明らかにする書類 申告申請対象期間の給与の支払額等がわかる次のいずれかの書類 平成 7 年分給与所得に係る源泉徴収票 写 又は源泉徴収簿 写 平成 7 年 月 ~8 年 月の賃金台帳 写 又は毎月の賃金の支払状況が確認できる資料 平成 7 年度給与支給額報告書 機構ホームページからのダウンロード可 注意 上記書類における雇用障害者に支払われた賃金により 報告書 Ⅱ の労働時間の妥当性について確認いたします また 上記書類だけでは妥当性が確認できないとき 休職 傷病欠勤を認めている場合 賃金の減額特例を受けている場合等 は 法第 条に基づき 追加書類 就業規則や雇用契約書等の勤務状況等が確認できる書類 減額特例許可書等 をご提出いただく場合がありますので ご了知下さい なお 該当する雇用障害者がいる場合は 申請時に追加書類を提出頂いても構いません 障害の種類 程度を明らかにする書類 < 提出が必要な事業主 > 平成 年度以降 初めて障害者雇用調整金を申請する事業主 平成 年度以降 障害者雇用調整金又は報奨金を申請し 当該申請に係る障害者の本書類を提出した事業主のうち 平成 7 年 月から平成 8 年 月までの期間において 次の a~d に該当する障害者がいる事業主 a 新たに雇用した障害者 b 新たに障害者となった労働者 平成 年度以降 障害者手帳等の提出をしていない障害者であって 今回 新たに障害者雇用調整金の申請対象となった障害者である労働者を含みます c 障害の種類及び等級 程度の変更 確認方法の変更のあった障害者 d 精神障害者保健福祉手帳の有効期限が経過した障害者 平成 年度以降提出した手帳等については 変更がない場合は改めて提出する必要はありません < 提出書類 > 該当する雇用障害者の障害の種類及び程度を明らかにする次のいずれかの書類 P~ 参照 身体障害者手帳等 写 指定医の診断書 写 など 療育手帳等 写 知的障害者判定機関の判定書 写 など 精神障害者保健福祉手帳 写 上記確認書類については 報告書 Ⅱ に記入した氏名順に編纂して添付していただきますようご協力をお願いします

7 記入例 短時間以外の常用雇用労働者用 事業主番号 事業所 身 体 障 害 者 知 的 障 害 者 及 び 精 神 障 害 者 障害者手帳等 写 を添付している障害者は 当該欄にチェックを記入します 添付書類の提出が必要な事業主に限ります 平成 年度以降提出した手帳等については 変更がない場合は改めて提出する必要はありま 手 帳カの 確認 イ 事業所別連番 せん ロ 名称 間タ変 動所の定有労無働時 イ ノウフ 姓と名との間は 枠あけます 申告 申請年月 ヨ 月毎の所定労働時間 コヨウタロウ ヨ 月毎の所定労働時間濁点 半濁点は 枠使います カイカ ン キン 月毎の実労働時間 ヨ 月毎の所定労働時間 氏 名 ロ ハ 生年月日 性 別 カタカナで記載男 = 元 号 年 月 日 ウ タロ イチ 障害者雇用状況等報告書 Ⅱ [ 短時間労働者以外の常用雇用労働者用 ] ウ 9 平成 7 年 月 ロウ 有効 a b 現 a b 現 a 元元月日確等確程年月日年月日認級前認度前確認号号 期限からへ 有効 期限からへ 有効 期限からへ ヨ 月毎の所定労働時間有効期限が切れている場合 当該日付を記入し 転出年月 87 氏名が入りきらない場合は途中ま日にも記入します で記入してください 月毎の実労働時間この場合手帳は 月 日まで有効 算定基礎日は月末なの 87 で 月まで時間数を記入します 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい 幕張建設株式会社本社外 事業所 有効期限 ニ 手帳番号 元号 年 8 ホ 身体障害者 ヘ 知的障害者 ト 精神障害者 チ 雇入れ年月日 手帳の有効 P 有効期限から期限切れへ 7 ニ 算定基礎日 日 ヌ 年度内に身体障害者又は精神障害者となった年月日 ル 年度内等級等変更年月日 A リ 転入年月日 転入前の事業所名等 平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 7 月平成 7 年 8 月平成 7 年 9 月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 月 元号 年 月 日 元号 年 月 日 元号 ヲ 離職年月日 年 月 日 元号 平成 8 年 月平成 8 年 月平成 8 年 月 年 ワ 転出年月日 身体障害者及び知的障害者の場合 有効期限 は不要 申告 申請年月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 7 月平成 7 年 8 月平成 7 年 9 月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 8 年 月平成 8 年 月 月毎の実労働時間 8 平成 8 年 月 計 埼玉営業所 有効ます 7 入します 期限からへ 8 申告 申請年月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 7 月平成 7 年 8 月平成 7 年 9 月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 8 年 月平成 8 年 月平成 8 年 月 月毎の実労働時間 コウショ コ 女 = 昭和 = 平成 = ウタロ 知的障害者の場合 7 申告 申請年月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 7 月平成 7 年 8 月平成 7 年 9 月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 8 年 月平成 8 年 月平成 8 年 月計 タケシハ シ ロウ 9 7 障害確認 P の場合 精神障害者保健福祉手 8 級から 級への等級の変更 再交付の手帳交付年月日が 9 月 日の場合は 9 月以降は重度身体障害者にカウントします 障害確認 A の場合 身体障害者手帳番号を記入します D 帳番号及び有効期限を記入します D 障害確認 D の場合 療育手帳番号を記入します 身体障害者及び知的障害者の場合 有効期限 は不要 P 初めて申告等を行う事業主におかれましては事前に送付した納付書をご確認ください なお ご不明な場合は 各都道府県申告申請窓口にお問い合わせください 一事業所につき報告書 Ⅱ が 枚以上ある場合もすべて同一の番号を記入します 重度 = 重度以外 = と記入します 手帳の程度の標記ではありません 申告 申請年月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 7 月平成 7 年 8 月平成 7 年 9 月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 8 年 月平成 8 年 月平成 8 年 月計事業所別連番 のうち報告書 Ⅱの枚数を記入します ヨ 月毎の所定労働時間 8 この例では 枚中の 枚目を表しています 月毎の実労働時間 8 算定基礎日に離職した場合は その月のカウントに含み 除外率が適用されていない事業所はまとめて記入できます 算定基礎日が各月の末日の場合は 日と記入します 所定労働時間及び実労働時間転出先の月日事業所名等については 時間未満は切り捨てて記入します 計算定基礎日に在籍している月のみに労働時間を記入します この場合 月 日まではこの事業所にいるので 月まで時間数を記 計 月 日付で埼玉営業所へ異動した場合は その前日を記入します

8 記入例 短時間労働者用 障害者雇用状況等報告書 Ⅱ [ 短時間労働者用 ] この報告書には 短時間労働者である身体障害者 知的障害者及び精神障害者について記載してください 事業主番号 身 体 障 害 者 障害者手帳等 写 を添付している障害者は 当該欄にチェックを記入します 添付書類の提出が必要な事業主に限ります イ 事業所別連番 事業 平成 年度以降提出した手帳等については 所 ロ 名称 変更がない場合は改めて提出する必要はありません 手 帳カの 確認 間タ変 動所の定有労無働時 イ ヒノテ 氏 ヨ 月毎の所定労働時間 名 カタカナで記載 ロ 性別 元号 サフ ロウ ハ 生年月日 ニ 手帳番号 年月日 有効期限 有効期限 申告 申請年月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 月平成 7 年 7 月平成 7 年 8 月平成 7 年 9 月平成 7 年 月平成 7 年 月 有効期限 元号 年月日 9 ホ 身体障害者 a 確認 幕張建設株式会社本社外 事業所 b 等級 現 前 ヘ 知的障害者 a 確認 b 程度 現 前 ト 精神障害者 a 元号 A 確 認 チ 雇入れ年月日 リ 転入年月日 ヨ 月毎の所定労働時間 7 月毎の実労働時間 申告 申請年月平成年 月平成年 月平成年 月平成年 7 月平成年 8 月平成年 9 月平成年 月平成年 月平成年 月平成年 月平成年 月平成年 月計 年月日 元号 年 月 日 転入前の事業所名等 ニ 算定基礎日 から 平成 7 年 月平成 8 年 月平成 8 年 月平成 8 年 月計 から ヌ 年度内に身体障害者又は精神障害者となった年月日 元号 年月日 日 ル 年度内等級等変更年月日 元号 年 月 日付で埼玉営業所へ異動 その前日を記入します 月 日 ヲ 離職年月日 ワ 転出年月日 元号 元年月日年月日号 転出先の事業所名等 7 埼玉営業所 へ へ 知的障害者及び精神障害者 月毎の実労働時間 ヨ 月毎の所定労働時間 月毎の実労働時間 ヨ 月毎の所定労働時間 月毎の実労働時間 月毎の実労働時間 有効期限 申告 申請年月平成年 月平成年 月平成年 月平成年 7 月平成年 8 月平成年 9 月平成年 月平成年 月平成年 月平成年 月平成年 月平成年 月計 有効期限 申告 申請年月平成年 月平成年 月平成年 月平成年 7 月平成年 8 月平成年 9 月平成年 月平成年 月平成年 月平成年 月平成年 月平成年 月計 有効期限 申告 申請年月 平成年 月平成年 月平成年 月平成年 7 月平成事業所別連番年 8 月平成 年 9 のうち報告書月平成年 Ⅱ月の枚数を記入します 平成年 月平成年 月平成年 月平成年 月平成年 月この例では 枚中の 枚目を表しています 計 ヨ 月毎の所定労働時間 から から から へ へ へ

9 作成手順 報告書 Ⅰ の記入の仕方 記入例 ;P9 参照 報告書 Ⅱ の事業所別連番ごとに 報告書 Ⅱ の内容に対応して報告書 Ⅰ を作成します 事業所別連番は 報告書 Ⅱ の事業所別連番と同じ番号を記入します 除外率が適用されている事業所は 平成 7 年度に管轄のハローワークに提出した 障害者雇用状況報告書 平成 7 年 月 日現在 に記載されている事業所の区分 事業所の単位 に基づき 各事業所ごとに作成します 事業所別連番は から始まり と順番に記入します 報告書 Ⅰ が 枚のみの場合は 事業所別連番は だけとなります 事業主番号 ロ 名称については 作成手順 を参照してください ニ 所在地 事業所の所在地を記入します ゴム印でも差し支えありません イ 事業所別連番一事業所単位に と連番で記入します 報告書 Ⅱ の内容に対応した事業所別連番と同一の番号を記入します 報告書が 枚のみの場合 事業所別連番は となります この場合にも報告書 Ⅰを作成します ハ 事業の種類 上欄には 障害者雇用状況報告書 B 欄の に記載した 事業の内容 を記入し 下欄 内に主たる事 業の種類の内容を具体的に記入します 除外率設定業種に該当しない事業所 記入例のように カ所に斜線を引いてください ホ 除外率 障害者雇用状況報告書 平成 7 年 月 日現在 B 欄の 7 に記載したものと同一のものとなります なお 除外率産業分類番号 P は右づめで記入します ヘ 算定基礎日 各月ごとの労働者 雇用障害者である者を含む 数を把握する日をいいます 各月の算定基礎日に雇用 在職 していた労働者数が 各月の労働者数となります 算定基礎日は 各月ごとの初日とすることが原則ですが 各月ごとの賃金締切日としても差し支えありません 各月の初日を算定基礎日とした場合は 日 と記入します 各月の初日によらず各月の賃金締切日を算定 基礎日とした場合はその日を記入し その日が末日の場合は 日 と記入します この場合の例として 算定基礎日が 日の場合 離職日が 月 日の労働者は 離職日は在職しているた め 月の労働者としてカウントし 離職日が 月 9 日の労働者は算定基礎日に在職していないためカウントしま せん なお 算定基礎日を賃金締切日とした場合であっても あくまでも賃金締切日に在職しているか否かをカウント の判断基準とし 賃金受領者数をカウントするわけではないことにご注意ください また 算定基礎日はすべての事業所で同一となります 年度の中途で算定基礎日が変更となる場合は 機構ホームページに掲載している 手書き様式またはエクセル様式 マクロなし による申告申請書の記入例 をご確認ください

10 イ 短時間労働者以外の常用雇用労働者数 各月の算定基礎日における短時間以外の常用雇用労働者の数を記入します ロ 短時間労働者数 各月の算定基礎日における短時間労働者数を記入します ハ 常用雇用労働者数の総数 各月の算定基礎日における短時間以外の常用労働者の数と 短時間労働者 を. カウントした数の合計 数を記入します ニ 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働者の数 記入例のように常用雇用労働者の総数と同じ数を各月ごとに記入します 除外率が適用される事業所を有す る企業における法定雇用障害者数については 各月ごとに算定して記入します ホ ヘ a 短時間労働者以外の常用雇用労働者である重度身体障害者 重度知的障害者の数報告書 Ⅱ[ 短時間以外の常用雇用労働者用 ] の ホ b 欄に 障害等級 級と記入した重度身体障害者及び ヘ b 欄にと記入した重度知的障害者の算定基礎日における合計数を各月ごとに算定して記入します ホ ヘ b 短時間労働者以外の常用雇用労働者である重度以外の身体障害者 重度以外の知的障害者及び精神障害者の数報告書 Ⅱ[ 短時間以外の常用雇用労働者用 ] の ホ b 欄に 障害等級 ~ 級と記入した重度以外の身体障害者 ヘ b 欄にと記入した重度以外の知的障害者及び ト a 欄に Pと記入した精神障害者の算定基礎日における合計数を各月ごとに算定して記入します ホ ト c 短時間労働者である重度身体障害者 重度知的障害者の数 報告書 Ⅱ[ 短時間労働者用 ] に記入した重度身体障害者及び重度知的障害者の算定基礎日における合計 数を各月ごとに算定して記入します ホ ト d 短時間労働者である重度以外の身体障害者 重度以外の知的障害者及び精神障害者の数 報告書 Ⅱ[ 短時間労働者用 ] に記入した重度以外の身体障害者 重度以外の知的障害者及び精神障害者 の算定基礎日における数を各月ごとに算定して記入します ホ f 合計 各月ごとの障害者数を計算します

11 記入例 除外率が適用されていない事業所 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ 事業主番号 イ 事業所別連番 除外率が適用されていない事業所は まとめて記入することができます 除外率が適用されていない事業所は カ所斜線を引きます 事 業 所 ロ 名称幕張建設株式会社本社外 事業所 ハ 事業の種類 除 外 率 の 産 業 分 類 ニ 所在地 短時間労働者の実数を区記入します 短時間労働者以外の イ 常用雇用労働者数 千葉県千葉市美浜区若葉 労働者数には障害者数 7 も含まれます 月 月 月 7 月 分 平成年平成年 ホ 除外率 ヘ 算定基礎日 8 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月合計,87 日 労働者の月別雇用状況 ニ ロ 短時間労働者数 ハ ホ ヘ a 障身用の働短害体労常者時者障働用以間の害者雇外労 b 数者 知 ト c 的短障時間害労 d 者働及者び精 f 合神 常用雇用労働者の総数 イ + ロ. 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働者の数 ハ ハ の ホ 重度身体障害者 重度知的障害者の数 重度以外の身体障害者 重度以外の知的障害者及び精神障害者の数 重度身体障害者 重度知的障害者の数 重度以外の身体障害者 重度以外の知的障害者及び精神障害者の数 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい 計 a +b+c+d 計算例 +7.=79. 小数点第一位まで記入 ,,7.,

12 記入例 除外率が適用されている事業所 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ 事業主番号 事 業 所 イ 事業所別連番 ニ 所在地 短時間労働者以外の イ 常用雇用労働者数 ロ 名称幕張建設株式会社埼玉営業所 区 分 埼玉県所沢市並木 7 月 月 月 7 月 ハ 建設業 事業の種類 ホ 除外率 平成年平成年 除外率の適用されている事業所の区分は ハローワークに提出した平成 7 年 月 日現在の 障害者雇用状況報告書 の事業所の区分に基づき記入します 計算例 8. %=9.9 9 未満の端数は 切り捨てます 8.9=88. ハ 事業の種類 と 除外率の産業分類 は ハローワークに提出した平成 7 年 月 日現在の 障害者雇用状況報告書の B 欄の 及び 7 と同一のものを記入します ヘ 算定基礎日 8 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月 除外率産業分類番号を記入します 除 外 率 の 産 業 分 類 合 D 日 計,7 労働者の月別雇用状況 ニ ホ 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の数 ロ 短時間労働者数 ハ f 常用雇用労働者の総数 イ + ロ. 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働者の数 ヘ 用以短労外時働の間者常労用働雇者 b 重度以外の身体障害者 重度以外の知的障害者及び精神障害者の数 ト 重度身体障害者 重 c 7 短度知的障害者の数 9 時間労重度以外の身体障害者 d 働重度以外の知的障害者及 8 者び精神障害者の数 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい 8 7 7, ハ ハ の ホ a 合 重度身体障害者 重度知的障害者の数 計 a +b+c+d. 77., ,.. 7.

13 作成手順 申告申請書の記入の仕方 記入例 ;P~9 参照 * 特例調整金を申請する場合は P~ も併せてご覧ください * 障害者雇用率算定の特例について厚生労働大臣の認定を受けている事業主が 支給先を親事業主 特例子会社 関係会社 関係親事業主 関係子会社 事業協同組合等 特定事業主で分割して申請する場合は P8 も併せてご覧ください 報告書 Ⅰ を全て作成してから その積み上げた数を申告 申請書の各欄に記入します また 申告 申請書の各合計欄 法定雇用障害者の数 欄を除く は 各報告書 Ⅰ の合計欄を積み上げた数と一致することが必要です 納付金の申告のみの場合は 下記のとおり申告 申請します の 申請 の文字を二重線で抹消してください 申告 申請年月日申告 申請年月日を記入します 事業主番号機構から付与された 桁の事業主番号を記入します 番号が不明な場合は 各都道府県申告申請窓口にお問い合わせください 県コード 職安コード県コードには 企業が所在する都道府県のコード番号 P9~ 参照 を記入します 番号が不明な場合は各都道府県申告申請窓口にお尋ねください イ 事業主の住所事業主の住所 法のときは主たる事業所の所在地 を記入します ゴム印でも差し支えありません フリガナはカタカナで正しく記入してください ロ 事業主の名称名称は略称を使用しないで正確に記入します ゴム印でも差し支えありません フリガナは左づめで 濁点 半濁点は 枠を使用し 株式会社等のフリガナは法略称を用いて記入します 口座名義フリガナも同様です 主な法略称 略語略称種類名最初の場合中間の場合最後の場合株式会社カ カ カ有限会社ユ ユ ユ合名会社メ メ メ合資会社シ シ シ合同会社ド ド ド相互会社ソ ソ ソ社団法シャ シャ シャ一般社団法公益社団法財団法ザイ ザイ ザイ一般財団法ガク ガク ガク公学益財校団法法 医医療療法法社 団 イ イ イ 医療法財社会医療法 団 特定医療法社団 宗 教 法 シュウ シュウ シュウ 社会福祉法特定非営利活動法 フク トクヒ フク フク 生活協同組農業協同組 合合 セイキョウ ノウキョウ セイキョウ ノウキョウ セイキョウ ノウキョウ 共済農業協同組合連合会農業協同組合連合会 ノウキョウレン キョウサイレン ノウキョウレン キョウサイレン ノウキョウレン キョウサイレン 漁業協同組合漁業協同組合連合会 ギョキョウ ギョレン ギョキョウ ギョレン ギョキョウ ギョレン

14 ハ 事業主の氏名代表者の役職名及び氏名を記入します ゴム印でも差し支えありません 事業主又は代表者の記名押印又は自筆による署名を行ってください ニ 産業分類番号平成 7 年度にハローワークに提出した 障害者雇用状況報告書 の A 欄の 事業の種類 欄に記載されている産業分類番号及び事業の内容を記入します 番号が不明な場合は ハローワークに照会し記入してください 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 様式第 号 の N 欄 O 欄及び P 欄には 7 の N 欄 O 欄及び P 欄の数を記入します の C 欄において 納付額が となる場合の他 特例調整金を支給申請する場合 の A<B により D 欄に該当する場合 又は調整金の支給要件を満たしており調整金等を申請する場合の納付額は と記入します 特例調整金を申請しない場合 の B 欄又は F 欄は無記入とします 特例調整金を申請する場合は P~ をご覧ください なお C,D,G 欄の金額を訂正する場合は 本線で抹消した上に事業主又は記入担当者の印を押印し正しい金額を余白に記入します 申請期限切れ等により 調整金が支給できない場合等も D,G 欄に金額が記載されている場合は 事業主又は記入担当者の訂正印が必要です 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 様式第 号 の N N 欄 O O 欄及び P P 欄には 7 の N N 欄 O O 欄及び P P 欄の数を記入します の A 欄には 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金を申請しない場合は C 欄の納付額を記入します 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金を申請する場合は C 欄の納付額が E 欄の障害者雇用調整金申請額及び G 欄の在宅就業障害者特例調整金申請額の合計額を超える場合に その差引額を記入します なお C 欄の納付額が となる場合は と記入します の A 欄には E 欄の障害者雇用調整金申請額及び G 欄の在宅就業障害者特例調整金申請額の合計額が C 欄の納付額を超える場合に その差引額を記入します 特例調整金を申請しない場合 の G 欄は無記入とします 特例調整金を申請する場合は P~ をご覧ください なお A, A 欄の金額を訂正する場合は 本線で抹消した上に事業主又は記入担当者の印を押印し正しい金額を余白に記入します 申請期限切れ等により 調整金が支給できない場合等も A, A 欄に金額が記載されている場合は 事業主又は記入担当者の訂正印が必要です 納付金の延納申請 の イ 欄の延納の申請には 申請の有無に応じ次表の区分に該当する数字を記入します の C 欄の納付額が 万以上の場合のみ 延納申請が可能です 延納 = 全納 = 納付額 = 空欄 ロ ハ ニ 欄は 延納の申請 を記入した場合のみ納付金の額を万単位で 等分し 端数があるときは 第 期分に加算してください なお 延納の申請をしない の場合はこの欄には記入しないでください 調整金及び特例調整金の支給先 欄は 調整金等を申請する場合のみ記入します の イ 欄には 障害者雇用率算定の特例について厚生労働大臣の認定を受けていない事業主記入しません 障害者雇用率算定の特例について厚生労働大臣の認定を受けている事業主支給先に応じ次表の区分に該当する数字を記入します 分割支給を申請する = 9 分割支給を申請しない = 空欄 障害者雇用率算定の特例について厚生労働大臣の認定を受けている事業主は 親事業主 特例子会社 関係会社 関係親事業主 関係子会 社 事業協同組合等 特定事業主に 調整金及び特例調整金を分割して支給を受けることができます P8 参照

15 の ニ 欄には 預金種目に応じ次表の区分に該当する数字を記入します 普通 = 当座 = その他 =9 の ヘ 欄には 金融機関に届出の口座名義を記入します 法の場合は法名のみ記入します 役職名 代表者名の記入は必要ありません 株式会社等のフリガナは法略称を用いて記入します P ロ 参照 カナ小文字は大文字に変換してください 使用できる記号は ハイフン. ピリオド スペース です なお 支給先に誤りがあると支給日当日に振り込まれない場合がありますので ご注意ください 7 納付金 調整金の算定内訳 7 イ 常用雇用労働者の総数報告書 Ⅰ の ハ 欄の常用雇用労働者の総数欄の数を全ての事業所について合計して各月ごとに記入します 7 ロ 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働者の数報告書 Ⅰ の ニ 欄の法定雇用労働者数の算定の基礎となる労働者の数を全ての事業所について合計して各月ごとに記入します 7 ハ 法定雇用障害者の数 納付金申告 様式第 号 7 ロ 欄の各月の法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働者の数に 分の. を乗じて得た数 未満の端数は切り捨て を各月ごとに記入します 月の計算例 87./=.7 未満の端数は切り捨て 法定雇用障害者の数 納付金申告 様式第 号 7 ロ 欄の各月の法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働者の数に 分の. を乗じて得た数 未満の端数は切り捨て を各月ごとに記入します また 月から 月までの小計を N 欄に 7 月から 月までの小計を N 欄に記入します 月の計算例 87./=.7 未満の端数は切り捨て 7 ニ 法定雇用障害者の数 調整金申請 様式第 号 7 イ 欄の各月の常用雇用労働者数の総数に 分の. を乗じて得た数 未満の端数は切り捨て を各月ごとに記入します なお 調整金申請がない場合は ニ 欄は斜線を引いてください 法定雇用障害者の数 調整金申請 様式第 号 7 イ 欄の各月の常用雇用労働者数の総数に 分の. を乗じて得た数 未満の端数は切り捨て を各月ごとに記入します また 月から 月までの小計を O 欄に 7 月から 月までの小計を O 欄に記入します なお 調整金申請がない場合は ニ 欄は斜線を引いてください 7 ホ 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 様式第 号 報告書 Ⅰ の f の合計数を全ての事業所について合計して各月ごとに記入します 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 様式第 号 報告書 Ⅰ の f の合計数を全ての事業所について合計して各月ごとに記入します また 月から 月までの小計を P 欄に 7 月から 月までの小計を P 欄に記入します 記入担当者必ず記入担当者の所属部課名 連絡先電話番号及び氏名を記入してください 所属部課名がないときは 事務 と記入します 氏名のフリガナはカタカナで正しく記入してください 電話番号は記入担当者と確実に連絡をとることのできる番号を 市外局番 局番 番号の順にそれぞれ左づめで記入します なお 社会保険労務士が作成した場合も この欄の記入は必要です 社会保険労務士記載欄社会保険労務士が申告 申請書を作成する場合は この記載欄に作成年月日 事務代理者等の表示 氏名及び電話番号を記入してください

16 記入例 納付金を申告する場合 様式第 号 特例調整金を併せて申請する場合の記入例は P を参照してください 申告 申請事業主 7 障害者雇用納付金 障害者雇用調整金の算定内訳 納付金のみ申告の場合は 申請 を二重線で抹消してください 平成 8 年度障害者雇用納付金申告書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書 下記のとおり申告 申請します 独立行政法高齢 障害 求職者雇用支援機構理事長殿 事業主番号 平成 8 年 月 日 フリガナ イ 住所郵便番号 ロ 名称 フリガナ 幕張建設株式会社マクハリケンセツ カ フリガナ ハ 氏名 障害者雇用納付金の延納申請 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の支給先のみ可能です 常用雇用労働者の総数 イ 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働 ロ 者の数 代表者の役職 マクハリタロウ 障害者雇用納付金の納付額 納付額が零の場合を含む 及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 A<B の場合 A N P D 納付額 AB 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 障害者雇用調整金を申請する場合又は障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金を申請する場合不要な金額を二重線で E F 金額を訂正する場合のみ 抹消してください 在宅就業障害者特例調整金を申請 P O する場合は L の額 ただし金額を二重線で抹消した上身体障害者 知的障害者及障害者雇用調整金申請額及び在宅就業障び精神障害者の合計数法定雇用障害者の数 7, M の額が上限 G 害者特例調整金申請額 E+F + に代表者又は記入担当者印 を押印し 正しい金額を余白延納の場合は 納付額を万単位で 等分し に記入してください I 年間の在宅就業障害者への支払い総額 J K J 端数は第の小数点第 期に加算します 位以下は切捨て L イ 支給先の選択 在宅就業障害者特例調整金の支給限度額 P 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数, =.., = = ロ 金融機関及び本 支店名本店 ハ 金融機関コート 本 支店コート ホ 口座番号 ニ 預金種目 銀行支店 平成年平成年 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月合計 ハ 法定雇用障害者の数 納付金申告 N ロ / 9 法定雇用障害者の数 障害者雇用 ニ 調整金申請 一未満の端数は切り捨てます O イ / ホ 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の 8. 合計数 P 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ のの f の各月の合計数 社会保険労務士記載欄 法のときは主たる事業所の所在地 法のときは代表者の役職 氏名 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 区 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい 分 特例 H 調整在金宅出申就請業額障の害算者 チバケケンチバシミハマクワカバ 千葉県千葉市美浜区若葉 ヘ 口座名義 法定雇用障害者の数 9 イ 延納の申請 延納の場合は 全納の場合は と記入します 延納は 万以上の場合 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ハ の合計数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ニ の合計数 作成年月日 提出代行者事務代理者の表示 7 9. 代表取締役社長 氏 注 月から 月に 以下の月が 月以上ある場合は 様式第 号 を使用して下さい 名 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 ロ 第 期,, 代表者の自筆による署名であれば押印は必要ありません 幕張太郎 電話番号, を超える場合 注, を超え 以下の場合, イ で延納の申請 を記入した場合に限り ロ ハ ニ を記入し 全納の申請 を記入した場合は この欄は記入しません 調整金申請がない場合は7 ニ 欄は斜線を引きます フリガナ ハ 第 期 申告年月日 記入担当者 代表者印 所属部課名 連絡先電話番号 フリガナ 氏 名 P9~P 参照 県コード 職安コード 記名押印又は自筆による署名 法略称 ニ 産業分類 中分類番号 B 在宅就業障害者特例調整金を申請する場合は L の額 ただし M の額が上限 8 受理年月日 番号 総務部事課 主たる事業の内容 M 総合工事業 カイヒンジロウ 海浜 次郎 C 記入しません 9 7 整理番号 7 在宅就業障害者特例調整金申請額 BA A<B の場合 ニ 第 期,,,,,,,899,. 9 海浜,7, 延納の額の訂正印は不要です 記入担当者の押印は不要です

17 記入例 調整金を申請する場合 様式第 号 特例調整金を併せて申請する場合の記入例は P を参照してください 申告 申請事業主 平成 8 年度 障害者雇用納付金申告書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書下記のとおり申告 申請します 独立行政法高齢 障害 求職者雇用支援機構理事長殿 事業主番号 7 7 障害者雇用納付金 障害者雇用調整金の算定内訳 平成 8 年 月 日 フリガナ イ 住所法略称郵便番号 ロ 名称 フリガナ 幕張建設株式会社マクハリケンセツ カ フリガナ ハ 氏名 代表者の役職 マクハリタロウ 障害者雇用納付金の納付額 納付額が零の場合を含む 及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 A<B の場合 納付額 AB C A B 在宅就業障害者特例調整金を申請 7 身体障害者 知的障害者及 N, 法定雇用障害者の数 P する場合は L の額 ただしび精神障害者の合計数 を超える場合 注 M の額が上限 金額を訂正する場合のみ D 在宅就業障害者特例調整金申請額 金額を二重線で抹消したBAA<B の場合 9., 上に代表者又は記入担 を超え 以下の場合 当者印を押印し 正しい 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 障害者雇用調整金を申請する場合又は障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金を申請する場合金額を余白に記入してく E F 在宅就業障害者特例調整金を申請ださい P する場合は L の額 ただし O 法定雇用障害者の数 7, M の額が上限 G + 7 I 年間の在宅就業障害者への支払い総額 J K J の小数点第 位以下は切捨て L 調雇用率算定特例の認定を受けた事業主に限整在, =.., = 金宅り 分割支給が可能です 分割支給を希望す出申就請業在宅就業障害者特例調整金の支給限度額 M る場合は 9 を記入し 別途 分割支給先一額障 P 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数の害預金種目に応じ 普通 覧表 に支給先等を記入します 分割支給申算者., 当座 = その他 9 と右づめで記入 前のマス目が余請しない場合はこの欄は無記入とし ロ ~ ヘ ロ 第 期 ハ 第 期記入します ニ 第る場合は 期 で補足して7 桁に欄に支給先口座を記入してください してください 障害者雇用納付金の延納申請 イ 延納の申請 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の支給先 常用雇用労働者の総数 イ 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働 ロ 者の数 ハ ニ ホ 社会保険労務士記載欄 法のときは代表者の役職 氏名 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 区 イ 支給先の選択 ロ 金融機関及び本 支店名本店 ハ 金融機関コート 本 支店コート ホ 口座番号 ニ 預金種目 銀行海浜幕張支店 7 平成年平成年 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月合計 N O 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の P 合計数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ のの f の各月の合計数 作成年月日 提出代行者所属部課名 氏名電話番号事務代理者の表示 連絡先電話番号総務部事課記入 フリガナ 担当者カイヒンジロウ記入担当者の押印は不要です 氏名 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい ヘ 口座名義幕張建設 株 フリガナマクハリケンセツ カ 98. 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ニ の合計数 87. 分 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ハ の合計数 法定雇用障害者の数 納付金申告 特例 チバケンチバシミハマクワカバ 法のときは主たる事業所の所在地 千葉県千葉市美浜区若葉 H 代表取締役社長幕張太郎 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 ロ / 法定雇用障害者の数 障害者雇用 9 調整金申請 イ / 一未満の端数は切り捨てます 8 注 月から 月に 以下の月が 月以上ある場合は 様式第 号 を使用して下さい 申告申請年月日 代表者の自筆による署名であれば押印は必要ありません 代表者印 P9~ 参照 県コード 職安コード 記名押印又は自筆によ ニ 産業 る署名分類 総合工事業 中分類番号 海浜 受理年月日 番号 整理番号 次郎 記入しません 主たる事業の内容 左づめ フリガナは必ず法略称 998. 必ず納付金額 と記入します,899.,. 9 8 海浜 障害者雇用調整金申請額及び在宅就業障害者特例調整金申請額 E+F

18 記入例 納付金額が の場合 様式第 号 申告 申請事業主 7 障害者雇用納付金 障害者雇用調整金の算定内訳 申請 を二重線で抹消してください 平成 8 年度障害者雇用納付金申告書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書下記のとおり申告 申請します 独立行政法高齢 障害 求職者雇用支援機構理事長殿申告年月日 事業主番号 7 平成 8 年 月 日 イ 住所郵便番号 ロ 名称 フリガナ 幕張建設株式会社マクハリケンセツ カ フリガナ ハ 氏名 障害者雇用納付金の延納申請 イ 延納の申請 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の支給先 イ 常用雇用労働者の総数 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働 ロ 者の数 ハ 社会保険労務士記載欄 フリガナチバケンチマシミハマクワカバ 法のときは主たる事業所の所在地 千葉県千葉市美浜区若葉 法のときは代表者の役職 氏名 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 区 無記入 法定雇用障害者の数 納付金申告 ロ / 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい 分 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ハ の合計数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ニ の合計数 代表者の役職 マクハリタロウ 障害者雇用納付金の納付額 納付額が零の場合を含む 及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 A<B の場合 A D 納付額 AB 9 9., を超え 以下の場合 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 障害者雇用調整金を申請する場合又は障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金を申請する場合金額を訂正する場合のみ 金 E F 在宅就業障害者特例調整金を申請額を二重線で抹消した上に代 P 身体障害者 知的障害者及 O する場合は L の額 ただし表者又は記入担当者印を押印障害者雇用調整金申請額及び在宅就業障び精神障害者の合計数法定雇用障害者の数 7, M の額が上限 G 害者特例調整金申請額 E+F + し 正しい金額を余白に記入してください 特例 H 調整在金宅出申就請業額障の害算者 イ 支給先の選択 ヘ 口座名義 N 法定雇用障害者の数 I 年間の在宅就業障害者への支払い総額 J K J の小数点第 位以下は切捨て L, =.., = 在宅就業障害者特例調整金の支給限度額 P 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数, ロ 第 期 ハ 第 期 = 7 ロ 金融機関及び本 支店名本店 ハ 金融機関コート 本 支店コート ホ 口座番号 ニ 預金種目 銀行支店 平成年平成年 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月合計 代表取締役社長幕張太郎 P 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 N O 注 月から 月に 以下の月が 月以上ある場合は 様式第 号 を使用して下さい 代表者の自筆による署名であれば押印は必要ありません, を超える場合 注 , 海浜 次郎 M,. 9 法定雇用障害者の数 障害者雇用 ニ 調整金申請 一未満の端数は切り捨てます イ / ホ 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の P 合計数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ のの f の各月の合計数 調整金申請がない場合は.. 7 ニ 作成年月日 提出代行者欄は斜線を引きます 所属部課名 氏名電話番号事務代理者の表示 連絡先電話番号総務部事課記入 フリガナ 担当者カイヒンジロウ記入担当者の押印は不要です 氏名 代表者印 フリガナ P9~ 参照 県コード 職安コード 記名押印又は自筆による署名 法略称 ニ 産業分類 中分類番号 B 在宅就業障害者特例調整金を申請する場合は L の額 ただし M の額が上限 8 受理年月日 番号 整理番号 記入しません 主たる事業の内容 総合工事業 必ず納付金額 と記入します C 7 ニ 第 期 海浜 在宅就業障害者特例調整金申請額 BA A<B の場合

19 記入例 納付金を申告する場合 様式第 号 様式第 号 号 申告 申請事業主 7 障害者雇用納付金 障害者雇用調整金の算定内訳 8 平成 8 年度障害者雇用納付金申告書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書 納付金のみ申告 の場合は 申 請 を二重線で抹 消してください 事業 主 番 号 下記のとおり申告 申請します 独立行政法高齢 障害 求職者雇用支援機構理事長殿 7 平成 8 年 月 日日 県コード 職安コード 住所郵便番号 イ ロ 名称 フリガナ 幕張建設株式会社マクハリケンセツ カ フリガナ ハ 氏名 障害者雇用納付金の延納申請 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の支給先 イ ロ ハ ニ ホ 社会保険労務士記載欄 フリガナチバケケンチバシミハマクワカバ 法のときは主たる事業所の所在地 法のときは代表者の役職 氏名 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 区 法定雇用障害者の数 障害者雇用調整金申請 イ / 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の f の各月の合計数 作成年月日 提出代行者事務代理者の表示 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい 分 常用雇用労働者の総数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ハ の合計 千葉県千葉市美浜区若葉 代表者の役職 マクハリタロウ 代表 者印 は自筆によ代表取締役社長幕張太郎る署名分類 総合工事業 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額の合計額 申請額 E+GC 7 又は B 障害者雇用納付金の納付額 納付額が零の場合を含む C<E+G の場合 N 月 ~ 月の P 月 ~ 月の身体障害 N7 月 ~ 月の P 7 月 ~ 月の身体障害法定雇用障者 知的障害者及び精法定雇用障者 知的障害者及び精 C 納付額害者の数神障害者の合計数, + 害者の数神障害者の合計数, 7 D 障害者雇用調整金の申請額 障害者雇用調整金を申請する場合 P O P O 障害者雇用調整金申請額 7, F 在宅就業障害者特例調整金の申請額 在宅就業障害者特例調整金を申請する場合 H の算出に基づく L の額 ただし M の額が上限 I 年間の在宅就業障害者への支払い総額 J K J の小数点第 位以下は切捨て L 在宅就業障害者特例調整金申請額, =.., = 延納の場合は 納付額を万単位で 等分し 在宅就業障害者特例調整金の支給限度額端数は第 期に加算します 延納の額の訂正印は不要です M P+P 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数., = ロ 金融機関及び本 支店名本店 ハ 金融機関コート 本 支店コート ホ 口座番号 ニ 預金種目銀行支店 平成年平成年 月 ~ 月 7 月 ~ 月 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月小計小計合計 N N O 一未満の端数は切り捨てます 例 H 調整在金宅申就請業額障の害算者出特 数 8. 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働者の数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ のの ニ の合計数 8. 法定雇用障害者の数 納付金申告 ロ / イ 延納の申請 月 ~ 月の身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 月 ~ 月の法定雇用障害者の数 ロ 第 期 ハ 第 期 フリガナ.. 主たる事業の内容 O P P... 氏名電話番号 代表者の自筆による署名であれば押印は必要ありません 7 月 ~ 月の身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 7 月 ~ 月の法定雇用障害者の数 + 延納の場合は 全納の場合は と イ 支給先の選択記入します 延納は 万以上の場 合のみ可能です イ で延納の申請 を記入した場合に限り ロ ヘ 口座名義 ハ ニ を記入し 全納の申請 を記入した場合 7 は この欄は記入しません 記入担当者 所属部課名 総務部事課 連絡先電話番号 フリガナ 氏 名 記名押印又 8. ニ 産業 中分類番号 8... 受理年月日 番号 79, 78, 78, 調整金申請がない場合は 7 ニ 欄は斜線を引きます P9~P 参照 A E G 海浜 法略称 A 納付額 CEG A 欄と C 欄に金額を記入します カイヒンジロウ 次郎 79, ニ 第 期... 記入しません 記入担当者の押印は不要です 整理番号 7 9,.,

20 記入例 調整金を申請する場合 様式第 号 様式第 号 号 申告 申請事業主 平成 8 年度障害者雇用納付金申告書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書 下記のとおり申告 申請します 独立行政法高齢 障害 求職者雇用支援機構理事長殿 事業主番号 7 7 障害者雇用納付金 障害者雇用調整金の算定内訳 8 平成 8 年 月 日日 県コード 職安コード 住所郵便番号 イ ロ 名称 フリガナ 幕張建設株式会社マクハリケンセツ カ フリガナ ニ 記名押印又 ハ 氏名産業は自筆によ分類 イ ロ ハ ニ ホ 社会保険労務士記載欄 フリガナチバケケンチバシミハマクワカバ 法のときは主たる事業所の所在地 法のときは代表者の役職 氏名 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 障害者雇用納付金の延納申請 イ 延納の申請 イ 支給先の選択障害者雇用調整金及び在宅就業障害者 特例調整金の支給先 区 常用雇用労働者の総数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ハ の合計数 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働者の数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ニ の合計数 法定雇用障害者の数 納付金申告 ロ / 法定雇用障害者の数 障害者雇用調整金申請 イ / 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の f の各月の合計数 作成年月日 提出代行者事務代理者の表示 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい 分 一未満の端数は切り捨てます 千葉県千葉市美浜区若葉 代表者の役職 マクハリタロウ 代表 者印 代表取締役社長幕張太郎る署名総合工事業 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額の合計額 申請額 E+GC 又は 7 B 障害者雇用納付金の納付額 納付額が零の場合を含む C<E+G の場合 法定雇用障者 知的障害者及び精 C 納付額, + 害者の数神障害者の合計数, D 障害者雇用調整金の申請額 障害者雇用調整金を申請する場合 障害者雇用調整金申請額 A 欄と E 欄に金額を E 記入します 7 F 在宅就業障害者特例調整金の申請額 在宅就業障害者特例調整金を申請する場合 N 月 ~ 月の法定雇用障害者の数 P 月 ~ 月の身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 H の算出に基づく L の額 ただし M の額が上限 例 H 調整在金宅申就請業額障の害算者出特 P 月 ~ 月の身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 O 月 ~ 月の法定雇用障害者の数 7 7, + I 年間の在宅就業障害者への支払い総額 P 7 月 ~ 月の身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 J K J の小数点第 位以下は切捨て L 在宅就業障害者特例調整金申請額, =.., = 右づめで記入 前のマス目が在宅就業障害者特例調整金の支給限度額 M 余る場合は で補足して7 桁 P+P 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数預金種目に応じ 普通 にしてください., = 当座 その他 9 と ロ 第 期 ハ 第 期記入します ニ 第 期 ロ 金融機関及び本 支店名本店 ハ 金融機関コート 本 支店コート ホ 口座番号 ニ 預金種目 銀行海浜幕張支店 7 リケンセツ カ 左づめ フリガナは必ず 7 8 法略称 月 ~ 月 ヘ 口座名義幕張建設 株 フリガナマクハ 平成年平成年 7 月 ~ 月 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月小計小計合計 N N O O P P 代表者の自筆による署名であれば押印は必要ありません N7 月 ~ 月の O 7 月 ~ 月の法定雇用障害者の数 P 7 月 ~ 月の身体障害 7 P9~P 参照 A 納付額 CEG A 欄に 必ず納付金額 と 中分類番号 主たる事業の内容 記入します 所属部課名 氏名電話番号連絡先電話番号総務部事課 記入 フリガナ 担当者カイヒンジロウ氏名 海浜 法略称 次郎 受理年月日 番号 整理番号 A G 記入しません 記入担当者の押印は不要です,9,

21 記入例 納付金額が の場合 様式第 号 様式第 号 号 申告 申請事業主 7 障害者雇用納付金 障害者雇用調整金の算定内訳 平成 8 年度障害者雇用納付金申告書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書 下記のとおり申告 申請します 独立行政法高齢 障害 求職者雇用支援機構理事長殿 事業主番号 7 8 平成 8 年 月 日日 県コード 職安コード 住所法略称郵便番号 イ ロ 名称 フリガナ 幕張建設株式会社マクハリケンセツ カ フリガナ ニ 記名押印又 ハ 氏名産業は自筆によ分類 障害者雇用納付金の延納申請 イ 延納の申請 イ 支給先の選択障害者雇用調整金及び在宅就業障害者 特例調整金の支給先 イ ロ ハ ニ ホ 社会保険労務士記載欄 フリガナチバケケンチバシミハマクワカバ 法のときは主たる事業所の所在地 法のときは代表者の役職 氏名 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 区 常用雇用労働者の総数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ハ の合計数 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働者の数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ニ の合計数 法定雇用障害者の数 納付金申告 ロ / 法定雇用障害者の数 障害者雇用調整金申請 イ / 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の f の各月の合計数 作成年月日 提出代行者事務代理者の表示 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい 分 千葉県千葉市美浜区若葉 代表者の役職 マクハリタロウ 代表 者印 代表取締役社長幕張太郎る署名総合工事業 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額の合計額 申請額 E+GC 海 又は浜 B 障害者雇用納付金の納付額 納付額が零の場合を含む C<E+G の場合 N 月 ~ 月の法定雇用障害者の数 例 H 調整在金宅申就請業額障の害算者出特 P 月 ~ 月の身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 I 年間の在宅就業障害者への支払い総額 J K J の小数点第 位以下は切捨て L 在宅就業障害者特例調整金申請額, =.., = 在宅就業障害者特例調整金の支給限度額 P+P 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数., = ロ 金融機関及び本 支店名本店 ハ 金融機関コート 本 支店コート ホ 口座番号 ニ 預金種目銀行支店 7 8 月 ~ 月 平成年平成年 7 月 ~ 月 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月小計小計合計 N N.... 代表者の自筆による署名であれば押印は必要ありません.. O 一未満の端数は切り捨てます M O P P 調整金申請がない場合は ニ 欄は斜線を引きます 所属部課名 氏名電話番号連絡先電話番号総務部事課 記入 フリガナ 担当者カイヒンジロウ氏名記入担当者の押印は不要です N7 月 ~ 月の P 7 月 ~ 月の身体障害 ロ 第 期 ハ 第 期 ニ 第 期 ヘ 口座名義フリガナ P9~P 参照 A 納付額 CEG 必ず納付金額 と記入 中分類番号 主たる事業の内容 します 海浜 次郎 受理年月日 番号 整理番号 記入しません 法定雇用障者 知的障害者及び精 C 納付額, + 害者の数神障害者の合計数, 金額を訂正する場合のみ 金 D 障害者雇用調整金の申請額 障害者雇用調整金を申請する場合 額を二重線で抹消した上に代 P O 月 ~ 月の身体障害 月 ~ 月の P 7 O 月 ~ 月の身体障害 7 月 ~ 月の表者又は記入担当者印を押者 知的障害者及び精法定雇用障者 知的障害者及び精法定雇用障 E 障害者雇用調整金申請額印し 正しい金額を余白に記神障害者の合計数害者の数 7, + 神障害者の合計数害者の数入してください A 欄と C 欄に金額を記 入します F 在宅就業障害者特例調整金の申請額 在宅就業障害者特例調整金を申請する場合 G H の算出に基づく L の額 ただし M の額が上限 A....,9.,

22 特例調整金について及び特例調整金を申請する場合 在宅就業障害者特例調整金は 障害者雇用納付金の申告が必要な事業主であって 次のいずれかの事業主に 支払った業務の対価に応じた額を 申請に基づき支給します 在宅就業障害者との間で書面により在宅就業契約を締結した事業主 在宅就業支援団体を除く であって 在宅就業障害者に仕事を発注し 在宅就業契約に基づく業務の対価を支払った事業主 在宅就業支援団体を介して在宅就業障害者に仕事を発注し 在宅就業支援団体が在宅就業障害者との間で締結した在宅就業契約に基づく業務の対価として支払った部分の金額に相当する金額がある事業主 在宅就業障害者とは 自宅のほか 障害者が業務を実施するために必要となる施設及び設備を有する場所 注 就労に必要な知識及び能力の向上のために必要な訓練等が行われる場所 障害の種類及び程度に応じて必要な職業準備訓練が行われる場所その他これに類する場所において 物品の製造 役務の提供その他これに類する業務を自ら行う障害者 雇用されている方を除きます をいいます 注 在宅就業障害者に対して直接発注を行った事業主の事業所 その他これに類する場所は除きます 在宅就業支援団体を通じて在宅就業障害者に発注を行った場合については 当該発注を行った事業主の事業所を含みます 在宅就業支援団体とは 在宅就業障害者に対する支援を行う団体として厚生労働大臣に申請し 登録をうけた法 在宅就業支援団体一覧は 当機構ホームページ又は厚生労働省ホームページを参照してください 在宅就業契約とは 在宅就業障害者が物品の製造 役務の提供その他これに類する業務を行う旨の契約をいいます 申請に当たっては 障害者雇用納付金申告書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書 への所要事項の記入 申告申請書作成支援シートによる場合は 関係項目の入力 とともに 次の書類を作成し 障害者雇用納付金の申告に係る提出書類と併せて提出してください 手順. 在宅就業契約報告書の作成 記入例 ;P 参照 この報告書は 事業主が平成 7 年度 平成 7 年 月 日から平成 8 年 月 日 において在宅就業契約に基づく対価を支払った在宅就業障害者である身体障害者 知的障害者及び精神障害者について記入します なお 当該身体障害者 知的障害者及び精神障害者は 雇用されている者を除きます 雇用されている者 とは 在宅就業契約に関係する事業主に雇用されている者のほか 雇用契約により雇用されているすべての者を含みます 事業主番号及び名称 イ 障害者の氏名 ロ 性別 ハ 生年月日 ニ 手帳番号 ル 支払年月日の元号については P 住所又は所在地については P7 参照 ホ 障害の種類及び確認 P~P 参照 ヌ 事業主が在宅就業障害者に支払った額 平成 7 年度 平成 7 年 月 日から平成 8 年 月 日 に在宅就業障害者に対して在宅就業契約に基づき 支払った総額を単位で記入します ル 支払年月日平成 7 年度 平成 7 年 月 日から平成 8 年 月 日 に在宅就業障害者に対して在宅就業契約に基づき支払った契約金の最終支払日を記入します なお 最終支払日が平成 7 年度 平成 7 年 月 日から平成 8 年 月 日 内の日でなければ特例調整金の支給申請対象になりません ヲ 在宅就業障害者の業務内容在宅就業契約に基づく在宅就業障害者の業務内容について ホームページ作成 等簡潔に記入します ワ 在宅就業障害者の就業場所在宅就業障害者の就業場所について 自宅 等簡潔に記入し 住所の記入は必要ありません

23 手順. 発注証明書 在宅就業契約報告書 の作成 記入例 ;P9 参照 この報告書は 在宅就業支援団体が平成 7 年度 平成 7 年 月 日から平成 8 年 月 日 において在宅就業契約に基づく対価を支払った在宅就業障害者である身体障害者 知的障害者及び精神障害者について記入します 在宅就業支援団体は必要事項に記入の後 業務契約を締結した発注事業主に発注証明書として提出します なお 当該身体障害者 知的障害者及び精神障害者は 雇用されている者を除きます 雇用されている者 とは 在宅就業契約に関係する事業主に雇用されている者のほか 雇用契約により雇用されているすべての者を含みます 在宅就業支援団体記入欄 イ 事業主の氏名又は名称業務契約の発注元事業主の氏名又は名称は略称を使用しないで正確に記入します ロ 事業主の住所又は所在地業務契約の発注元事業主の所在地は略称を使用しないで正確に記入します イ 在宅就業支援団体の名称業務契約の発注先である在宅就労支援団体の名称は略称を使用しないで正確に記入します ゴム印でも差し支えありません ロ 在宅就業支援団体登録番号在宅就業支援団体登録番号には 厚生労働大臣による在宅就業支援団体登録 登録更新通知書の登録番号を 7 桁で記入します ハ 代表者の役職及び氏名業務契約の発注先である在宅就業支援団体の代表者の役職及び代表者の氏名を記入して 記名押印又は自筆による署名を行って下さい ゴム印でも差し支えありませんが その場合は 事業主又は代表者の印を押印してください ニ 在宅就業支援団体の住所業務契約の発注先である在宅就業支援団体の住所は略称を使用しないで正確に記入します ゴム印でも差し支えありません イ 障害者の氏名 ロ 性別 ハ 生年月日 ニ 手帳番号 ル 及び ニ 支払年月日の元号については P ホ 障害の種類及び確認については P~P 参照 ヌ 在宅就業支援団体が在宅就業障害者に支払った額 平成 7 年度 平成 7 年 月 日から平成 8 年 月 日 に業務契約ごとに在宅就業支援団体が在宅就業契約に基づき 在宅就業障害者に対して支払った総額を単位で記入します なお 在宅就業契約ごとの ヌ 欄の合計額と イ 欄の在宅就業対価相当額とは同額となります ル 支払年月日平成 7 年度 平成 7 年 月 日から平成 8 年 月 日 に在宅就業障害者に対して在宅就業支援団体が在宅就業契約に基づき支払った契約金の最終支払日を記入します なお 最終支払日が 平成 7 年度 平成 7 年 月 日から平成 8 年 月 日 内の日でなければ特例調整金の支給申請対象になりません ヲ 在宅就業障害者の業務内容 ワ 在宅就業障害者の就業場所については P 参照 イ 在宅就業対価相当額 事業主と在宅就業支援団体との間で締結した業務契約の契約金額のうち 在宅就業障害者に対して支払った金額の合計額を記入します なお 業務契約ごとの イ 欄の在宅就業対価相当額と ヌ 欄の合計額とは同額となり 当該額が 年間の在宅就業障害者への支払い額 となります ロ 業務契約内容事業主と在宅就業支援団体との間で締結した業務契約の主な業務内容について ホームページ作成 等簡潔に記入します ハ 業務契約額 事業主と在宅就業支援団体との間で締結した業務契約の契約金額を単位で記入します ニ 支払年月日事業主と在宅就業支援団体との間で締結した業務契約の契約金を払った最終支払日を記入します

24 事業主記入欄 事業主が事業主番号を記入します 手順 特例調整金支給申請書の作成 記入例 ;P~7 参照 在宅就業契約書又は発注証明書を作成してから 年間の在宅就業障害者に支払った額の総額を申告申請書の I の欄に記入します 支給限度額について の H 欄の P 欄に 7 の ホ の P 欄の身体障害者数 知的障害者及び精神障害者の合計数を記入し の M 欄の額を算出します B 又は F 欄には L 欄の額 ただし M 欄の額が上限 を記入します その他記入方法については P~P 申告申請書の記入の仕方 を参照してください

25 記入例 在宅就業障害者に仕事を発注した場合 在宅就業契約報告書 事業主番号及び名称 事業主の住所又は所在地 イ 氏名 ロ 性 カタカナで記載 別 元号 ハ 生年月日 年 東京都 XXXXXXXXXX ホ 障害の種類及び確認 竹芝ネットワーク株式会社 リ 事業主と在宅就業障害者との契約内容 ヘ 身体 ト 知的 チ 精神 ヌ 事業主が在宅就業障害者に ル 支払年月日 ニ 手帳番号障害者障害者障害者支払った額 元月日年月日確認確認確認億千万百万十万万千百十一号 在宅就業障害者の就業場所について簡潔に記入します 住所の記入は必要ありません ヲ 在宅就業障害者の業務内容 ワ 在宅就業障害者の就業場所 ザイタクミナ ミ 9 A 8 7 ホームページ作成 自宅 シエンタツヤ 987 D 7 9 軽作業 封筒作成 切手 シール貼り作業 雇用支援センター 在宅就業障害者及び在宅就業契約内容 ケイヤク カズヤ 87 P 8 在宅就業契約に基づき在宅就業障害者に対して支払った契約金の最終支払年月日を記入します Web デザイン 訓練センター 在宅就業契約に基づく在宅就業障害者の業務内容について簡潔に記入します 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい 記入例 在宅就業支援団体を介して仕事を発注した場合 事業主殿下記のとおり証明します 事業主番号 イ 事業主の氏名又は名称 ロ 事業主の住所又は所在地 竹芝ネットワーク株式会社 東京都 XXXXXXXXXX 発注証明書 在宅就業契約報告書 申請事業主が事業主番号の前の 桁を記入します 厚生労働大臣による在宅就業支援団体登録 登録更新通知書の登録番号を 7 桁で記入します 証明年月日を記入します 平成 8 年 月 日 代表者印を押印します 代表者の自筆による署名の場合は 押印の必要はありません 在宅就業支援団体 イ 在宅就業支援団体の名称 ニ 在宅就業支援団体の住所 ロ 在宅就業支援団体登録番号 社会福祉法 XX 福祉会 ハ 及び氏名理事長 XX XXX 千葉県 XXXXXXXXXX 代表者の役職 の ヌ 欄の合計額と同額となります 代表者印 記名押印又は自筆による署名 在宅就業障害者及び在宅就業契約内容 イ 氏 名 カタカナで記載 ロ 性別 元号 ハ 生年月日 年 月 日 ニ 手帳番号 ホ 障害の種類及び確認 ヘ 身体障害者 ト 知的障害者 チ 精神障害者 確認確認確認 ヌ 在宅就業支援団体が在宅就業障害者に支払った額 億千万百万十万万千百十一 リ 在宅就業支援団体と在宅就業障害者との契約内容 ル 支払年月日 元号 年 月 ヲ 在宅就業障害者の業務内容 ザイタクミナミ 9 A 8 7 ホームページ作成 シエンタツヤ 987 D 7 9 日 軽作業 封筒作成 切手 シール貼り作業 ワ 在宅就業障害者の就業場所 自宅 雇用支援センター ケイヤクカズヤ 87 P 8 Webデザイン 訓練センター 複数ページある場合は 枚目に合計額を記入し 枚目以降には金額を記入しないでください 事業主と在宅就業支援団体との間で締結した業務契約の契約金額を単位で記入します 事業主と在宅就業支援団体との業務契約内容 億千万百万十万万千百十一 億千万百万十万万千百十一 元号 イ 在宅就業対価相当額 年月日 ロ 業務契約内容 ホームページ制作等 ハ 業務契約額 ニ 支払年月日 8 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい については申請事業主が記載して下さい 事業主と在宅就業支援団体との間で締結した業務契約の契約金の最終支払年月日を記入します 複数ページある場合には 枚目のみ記入してください

26 記入例 納付金申告及び特例調整金を申請する場合 様式第 号 申告 申請事業主 7 障害者雇用納付金 障害者雇用調整金の算定内訳 平成 8 年度 障害者雇用納付金申告書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書下記のとおり申告 申請します 独立行政法高齢 障害 求職者雇用支援機構理事長殿申告申請年月日 事業主番号 平成 8 年 月 日 フリガナ イ 住所郵便番号 法のときは主たる事業所の所在地 ロ 名称 フリガナ 幕張建設株式会社マクハリケンセツ カ フリガナ ハ 氏名 法のときは代表者の役職 氏名 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 障害者雇用納付金の延納申請 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の支給先み可能です イ 常用雇用労働者の総数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ハ の合計数 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働 ロ 者の数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ニ の合計数 代表者の役職 マクハリ タロウ 代表 者印 障害者雇用納付金の納付額 納付額が零の場合を含む 及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 A<B の場合 A N P D 納付額 AB, を超え 以下の場合 金額を訂正する場合のみ 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 障害者雇用調整金を申請する場合又は障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金を申請する場合不要な金額を二重線で金額を二重線で抹消した上 E 抹消してください F 在宅就業障害者特例調整金を申請に代表者又は記入担当者 P 身体障害者 知的障害者及 O する場合は L の額 ただし障害者雇用調整金申請額及び在宅就業障法定雇用障害者の数印を押印し 正しい金額を余び精神障害者の合計数平成 7 年度に支払った額の総 7, M の額が上限 G 害者特例調整金申請額 E+F + 白に記入してください 額を記入します 延納の場合は 納付額を万単位で 等分し 端数は第 期に加算します イ 支給先の選択 I 年間の在宅就業障害者への支払い総額 在宅就業障害者特例調整金の支給限度額 P 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 J K J の小数点第 位以下は切捨て L, =.., = = ロ 金融機関及び本 支店名本店 ハ 金融機関コート 本 支店コート ホ 口座番号 ニ 預金種目 銀行支店 平成年平成年 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月合計 ハ 法定雇用障害者の数 納付金申告 N ロ / 9 ニ 法定雇用障害者の数 障害者雇用調整金申請 O イ / ホ 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の 8. 合計数 P 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ のの f の各月の合計数 社会保険労務士記載欄 区 作成年月日 提出代行者事務代理者の表示 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい 分 チバケンチバミシミハマクワカバ 千葉県千葉市美浜区若葉 特例 H 調整在金宅出申就請業額障の害算者 延納の場合は 全納の場合は と記入します 延納は 万以上の場合の 9. 代表取締役社長 9 イ 延納の申請 ヘ 口座名義 法定雇用障害者の数. 幕張太郎.,,89,,89, 氏 名 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 延納の額の訂正印は不要です 注 月から 月に 以下の月が 月以上ある場合は 様式第 号 を使用して下さい 7 代表者の自筆による署名であれば押印は必要ありません ロ 第 期 電話番号, を超える場合 注, イ で延納の申請 を記入した場合に限り ロ ハ ニ を記入し 全納の申請 を記入した場合は この欄は記入しません 県コード 職安コード 記名押印又は自筆による署名 ニ 産業分類 B 在宅就業障害者特例調整金を申請する場合は L の額 ただし M の額が上限,8,,8, 記入担当者 所属部課名 連絡先電話番号 フリガナ 氏 フリガナ 名 P9~P 参照 ハ 第 期 法略称 中分類番号 8 総務部事課 C M カイヒンジロウ 海浜 受理年月日 番号 次郎 記入しません 主たる事業の内容 総合工事業 7 海 在宅就業障害者特例調整金申請額 BA A<B の場合 ニ 第 期 整理番号 浜,899,. 9,9, 記入担当者の押印は不要です

27 記入例 調整金及び特例調整金を申請する場合 様式第 号 申告 申請事業主 平成 8 年度障害者雇用納付金申告書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書下記のとおり申告 申請します 独立行政法高齢 障害 求職者雇用支援機構理事長殿申告申請年月日 事業主番号 7 平成 8 年 月 日 フリガナ イ 住所郵便番号 ロ 名称 フリガナ 幕張建設株式会社マクハリケンセツ カ フリガナ ハ 氏名 イ 常用雇用労働者の総数 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働 ロ 者の数 ハ ニ 障害者雇用納付金の納付額 納付額が零の場合を含む 及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 A<B の場合 A 納付額 AB 金額を訂正する場合のみ D 在宅就業障害者特例調整金申請額 BAA<B の場合 9 8, 金額を二重線で抹消した上 を超え 以下の場合 に代表者又は記入担当者印を押印し 正しい金額を障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 障害者雇用調整金を申請する場合又は障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金を申請する場合余白に記入してください E F 在宅就業障害者特例調整金を申請 P する場合は L の額 ただし O 法定雇用障害者の数 7, M の額が上限 G 害者特例調整金申請額 E+F + 9, 7 海 イ 支給先の選択 I 年間の在宅就業障害者への支払い総額 在宅就業障害者特例調整金の支給限度額 P 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 J K J の小数点第 位以下は切捨て L, =.., = = 預金種目に応じ 普通 当座 その他 9 と記入します ロ 金融機関及び本 支店名本店 ハ 金融機関コート 本 支店コート ホ 口座番号 ニ 預金種目 銀行海浜幕張支店 平成年平成年 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月合計 N O ホ 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の P 合計数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ のの f の各月の合計数 作成年月日 提出代行者所属部課名 氏名電話番号事務代理者の表示 連絡先電話番号総務部事課記入 フリガナ 担当者カイヒンジロウ記入担当者の押印は不要です 氏名 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい チバケンチバシミハマクワカバ 法のときは主たる事業所の所在地 千葉県千葉市美浜区若葉 法のときは代表者の役職 氏名 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 特例 H 調整在金宅出申就請業額障の害算者 代表取締役社長幕張太郎 N 法定雇用障害者の数 障害者雇用納付金の延納申請 イ 延納の申請 7 障害者雇用納付金 障害者雇用調整金の算定内訳 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の支給先 社会保険労務士記載欄 平成 7 年度に支払った額の総額を記入します 雇用率算定特例の認定を受けた事業主に限 7 区分り 分割支給が可能です 分割支給を希望する場合は 9 を記入し 別途 分割支給先一 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ のの ハ の合計数 覧表 に支給先等を記入します 分割支給申 98. 請しない場合はこの欄は無記入とし ロ ~ ヘ 欄に支給先口座を記入してください 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ニ の合計数 87. 法定雇用障害者の数 納付金申告 ロ./ 法定雇用障害者の数 障害者雇用調整金申請 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 8 P 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 8 8 ロ 第 期 注 月から 月に 以下の月が 月以上ある場合は 様式第 号 を使用して下さい, を超える場合 注, 県コード 職安コード 記名押印又は自筆によ ニ 産業 中分類番号 B 在宅就業障害者特例調整金を申請する場合は L の額 ただし M の額が上限 ヘ 口座名義幕張建設 株 フリガナマクハリケンセツ 受理年月日 番号 る署名分類 総合工事業 C M 障害者雇用調整金申請額及び在宅就業障 ハ 第 期 ニ 第 期 イ./ 代表者の自筆による署名であれば押印は必要ありません 代表者の役職 マクハリ タロウ 代表 者印 P9~P 参照 法略称, カ 海浜 左づめ フリガナは必ず法略称 次郎 記入しません 主たる事業の内容 整理番号 必ず納付金額 と記入します 9 8 浜 9 8,. 右づめで記入 前のマス目が余る場合は で補足して, 桁にしてください

28 記入例 納付金申告及び特例調整金を申請する場合 様式第 号 様式第 号 号 申告 申請事業主 7 障害者雇用納付金 障害者雇用調整金の算定内訳 8 平成 8 年度障害者雇用納付金申告書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書 納付金のみ申告 の場合は 申 請 を二重線で抹 消してください 事業 主 番 号 下記のとおり申告 申請します 独立行政法高齢 障害 求職者雇用支援機構理事長殿 7 平成 8 年 月 日日 県コード 職安コード 住所郵便番号 イ ロ 名称 フリガナ 幕張建設株式会社マクハリケンセツ カ フリガナ ハ 氏名 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 イ ロ フリガナチバケケンチバシミハマクワカバ 法のときは主たる事業所の所在地 法のときは代表者の役職 氏名 障害者雇用納付金の延納申請 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の支給先 ハ ニ ホ 社会保険労務士記載欄 区 8. 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働者の数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ のの ニ の合計数 8. 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい 分 常用雇用労働者の総数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ハ の合計数 法定雇用障害者の数 納付金申告 ロ / 法定雇用障害者の数 障害者雇用調整金申請 イ / 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の f の各月の合計数 作成年月日 提出代行者事務代理者の表示 千葉県千葉市美浜区若葉 代表者の役職マクハリタロウ 代表取締役社長 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額の合計額 A 納付額 CEG A 申請額 E+GC 海 9 浜 又は B 障害者雇用納付金の納付額 納付額が零の場合を含む C<E+G の場合 N 月 ~ 月の P N7 月 ~ 月の P,9, 月 ~ 月の身体障害 7 月 ~ 月の身体障害法定雇用障者 知的障害者及び精法定雇用障者 知的障害者及び精 C 納付額害者の数神障害者の合計数, + 害者の数神障害者の合計数, 7 8. D 障害者雇用調整金の申請額 障害者雇用調整金を申請する場合 C 欄に納付額 G 欄に P O P O 月 ~ 月の身体障害 月 ~ 月の 7 月 ~ 月の身体障害 7 月 ~ 月の L 欄の金額を記入し 差者 知的障害者及び精法定雇用障者 知的障害者及び精法定雇用障 E 障害者雇用調整金申請額し引いて A 欄の金額を神障害者の合計数害者の数神障害者の合計数害者の数 7, 記入します F 在宅就業障害者特例調整金の申請額 在宅就業障害者特例調整金を申請する場合 延納の場合は 納付額を万単位で 等分し 端数は第 期に加算します H の算出に基づく L の額 ただし M の額が上限 イ 延納の申請 例 H 調整在金宅申就請業額障の害算者出特 I 年間の在宅就業障害者への支払い総額 代表記名押印又は自筆によ者印る署名 幕張太郎 J K J の小数点第 位以下は切捨て L 在宅就業障害者特例調整金申請額, =., = 在宅就業障害者特例調整金の支給限度額 P+P 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数, = ロ 金融機関及び本 支店名本店 ハ 金融機関コート 本 支店コート ホ 口座番号 ニ 預金種目銀行支店 平成年平成年 月 ~ 月 7 月 ~ 月 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月小計小計合計 88. N N ,9,.. O 一未満の端数は切り捨てます. 代表者の自筆による署名であれば押印は必要ありません... M O P P 所属部課名 氏名電話番号総務部事課 ニ 産業分類 ロ 第 期 ハ 第 期 延納の場合は 全納の場合は と イ 支給先の選択記入します 延納は 万以上の場 合のみ可能です イ で延納の申請 を記入した場合に限り ロ ヘ 口座名義 ハ ニ を記入し 全納の申請 を記入した場合 7 は この欄は記入しません 中分類番号 調整金申請がない場合は 7 ニ 欄は斜線を引きます 記入担当者 連絡先電話番号 フリガナ 氏 名..,, フリガナ. P9~P 参照 8.. 受理年月日 番号.. 総合工事業 カイヒンジロウ 海浜 法略称 次郎 主たる事業の内容 G,, ニ 第 期. 記入しません,,... 整理番号 金額を訂正する場合のみ 金額を二重線で抹消した上に代表者又は記入担当者印を押印し 正しい金額を余白に記 入してください 延納の額の訂正印は不要です 記入担当者の押印は不要です,.,

29 記入例 調整金及び特例調整金を申請する場合 様式第 号 様式第 号 号 申告 申請事業主 8 平成 8 年度障害者雇用納付金申告書 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金支給申請書 下記のとおり申告 申請します 独立行政法高齢 障害 求職者雇用支援機構理事長殿 事業主番号 7 平成 8 年 月 日日 県コード 職安コード 住所郵便番号 イ ロ 名称 フリガナ 幕張建設株式会社マクハリケンセツ カ フリガナ ニ 記名押印又 ハ 氏名産業は自筆によ分類 イ ロ フリガナチバケケンチバシミハマクワカバ 法のときは主たる事業所の所在地 法のときは代表者の役職 氏名 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額 注 事業主控 裏面の 注意 をよく読んで記入して下さい 千葉県千葉市美浜区若葉 代表者の役職 マクハリタロウ 代表 者印 代表取締役社長幕張太郎る署名 総合工事業 障害者雇用納付金の納付額 障害者雇用調整金及び在宅就業障害者特例調整金の申請額の合計額 申請額 E+GC 又は 9 B 障害者雇用納付金の納付額 納付額が零の場合を含む C<E+G の場合 N 月 ~ 月の P 月 ~ 月の身体障害 N7 月 ~ 月の P 7 月 ~ 月の身体障害法定雇用障者 知的障害者及び精法定雇用障者 知的障害者及び精 C 納付額害者の数神障害者の合計数, + 害者の数神障害者の合計数, 7 D 障害者雇用調整金の申請額 障害者雇用調整金を申請する場合 P O 月 ~ 月の身体障害 月 ~ 月の P 7 O 月 ~ 月の身体障害 7 E 欄に調整金申請額 月 ~ 月の者 知的障害者及び精法定雇用障者 知的障害者及び精法定雇用障 G 欄に L 欄の金額を E 障害者雇用調整金申請額神障害者の合計数害者の数 + 神障害者の合計数害者の数記入し その和を A 7 7 7, 欄に記入します F 在宅就業障害者特例調整金の申請額 在宅就業障害者特例調整金を申請する場合 G H の算出に基づく L の額 ただし M の額が上限 例 H 調整在金宅申就請業額障の害算者出特 障害者雇用納付金の延納申請 イ 延納の申請 イ 支給先の選択障害者雇用調整金及び在宅就業障害者 特例調整金の支給先 7 障害者雇用納付金 障害者雇用調整金の算定内訳 ハ ニ ホ 社会保険労務士記載欄 区 分 常用雇用労働者の総数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ハ の合計数 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働者の数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の ニ の合計数 法定雇用障害者の数 納付金申告 ロ / 法定雇用障害者の数 障害者雇用調整金申請 イ / 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ の の f の各月の合計数 一未満の端数は切り捨てます 作成年月日 提出代行者事務代理者の表示 I 年間の在宅就業障害者への支払い総額 J K J の小数点第 位以下は切捨て L 在宅就業障害者特例調整金申請額, =.., = 在宅就業障害者特例調整金の支給限度額 P+P 身体障害者 知的障害者及び精神障害者の合計数, = 受理年月日 番号 中分類番号 主たる事業の内容 A 納付額 CEG ロ 金融機関及び本 支店名本店 ハ 金融機関コート 本 支店コート ホ 口座番号 ニ 預金種目 銀行海浜幕張支店 7 リケンセツ カ左づめ フリガナは必ず平成 7 年平成 8 年法略称 月 ~ 月 7 月 ~ 月 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月小計小計合計 右づめで記入 前のマス目が ,9 余る場合は で補足して7 桁にしてください N N O M O P P 所属部課名 氏名電話番号総務部事課 連絡先電話番号 記入 フリガナ 担当者カイヒンジロウ氏名記入担当者の押印は不要です A 整理番号 7 7 ロ 第 期 ハ 第 期 ニ 第 期 ヘ 口座名義幕張建設 株 フリガナマクハ 代表者の自筆による署名であれば押印は必要ありません. P~P P9~P 参照 海浜 法略称 預金種目に応じ 普通 当座 その他 9 と記入します 次郎 記入しません A 欄に 必ず納付金額 と記入します.,

30 支給先を分割して申請する場合 障害者雇用率算定の特例について厚生労働大臣の認定を受けている事業主は 親事業主 特例子会社 関係会社 関係親事業主 関係子会社 事業協同組合等 特定事業主に 調整金及び特例調整金を分割して支給を受けることができます 申請書の作成 申請書の作成方法は通常の申告申請と同様なので P~ を参照し作成します 支給先口座の欄は以下のとおり記入します イ 欄については 9 と記入します ロ ~ ヘ 欄は空白としてください 調整金及び特例調整金の分割支給先一覧表 の作成 個々の支給先及び支給金額の内訳を記入します 支給先を 事業主につき 社まで分割することができます 事業主番号 P 参照 申請事業主名称 P 参照 事業主番号と 申請事業主名称は 調整金及び特例調整金の申請事業主を記入してください ハ 預金種目預金種目に応じ次表の区分に該する数字を記入します 普通 = 当座 = その他 =9 ホ 口座名義金融機関に届出の口座名義を記入します 法の場合は法名のみ記入 役職名 代表者名の記入は必要ありません し 株式会社等のフリガナは法略称 P を用いて記入してください ヘ 分割支給額分割支給先の個々の分割支給額を記入します 個々の分割支給額の千未満の端数は としてください 作成が終わりましたら 申請書と併せて提出してください なお 支給先に記入誤りがあると支給日当日に振り込まれない場合がありますので ご注意ください 支給先を 事業主につき 社まで分割することができます 申請書のの D 欄又は G 申請書の欄の申請額と一致します の D 欄又は G 欄の申請額と一致します 各分割支給額の千未満の端数は として各分割支給額の千未満の端数ください は としてください

31 都道府県コード及びハローワークコード番号表 県所名 県所コード 県所名 県所コード 県所名 県所コード 県所名 県所コード 県所名 県所コード 気仙沼 8 日光 立川 北海道 福井県 8 黒磯 青梅 秋田県 札幌 三鷹 7 福井 群馬県 函館 秋田 町田 9 武生 旭川 能代 前橋 府中 大野 帯広 大館 高崎 三国 神奈川県 北見 大曲 桐生 敦賀 紋別 本荘 伊勢崎 横浜 小浜 小樽 7 横手 太田 戸塚 滝川 8 湯沢 7 館林 川崎 山梨県 9 釧路 9 鹿角 8 沼田 7 横須賀 甲府 室蘭 群馬富岡 8 平塚 塩山 山形県 岩見沢 藤岡 9 小田原 7 韮崎 稚内 山形 渋川 藤沢 8 鰍沢 岩内 米沢 相模原 9 富士吉田 7 埼玉県 留萌 酒田 厚木 長野県 名寄 鶴岡 川口 松田 浦河 新庄 熊谷 横浜南 長野 網走 8 長井 大宮 川崎北 松本 苫小牧 9 村山 7 川越 港北 上田 根室 寒河江 8 浦和 大和 飯田 札幌東 所沢 伊那 福島県 7 新潟県 札幌北 秩父 7 篠ノ井 7 千歳 福島 春日部 8 新潟 飯山 8 青森県 平 行田 9 長岡 木曽福島 会津若松 草加 上越 佐久 青森 郡山 朝霞 三条 大町 八戸 白河 越谷 柏崎 須坂 弘前 須賀川 新発田 諏訪 千葉県 むつ 二本松 8 新津 7 岐阜県 野辺地 相双 千葉 十日町 8 五所川原 市川 糸魚川 岐阜 茨城県 8 三沢 8 銚子 巻 大垣 黒 石 9 水 戸 館 山 南魚沼 多治見 岩手県 日立 木更津 佐渡 高山 筑西 佐原 村上 恵那 盛岡 土浦 茂原 7 関 富山県 釜石 古河 松戸 8 美濃加茂 7 宮 古 常 総 船 橋 9 富 山 中津川 9 花巻 石岡 8 成田 高岡 一関 常陸大宮 9 千葉南 魚津 静岡県 水沢 龍ヶ崎 砺波 静岡 東京都 北上 7 高萩 氷見 浜松 大船渡 8 常陸鹿嶋 飯田橋 滑 川 7 沼 津 二戸 9 上野 清水 栃木県 9 石川県 7 久慈 品川 三島 宮城県 宇都宮 大森 金沢 掛川 鹿沼 渋谷 7 小松 富士宮 7 仙 台 栃 木 新 宿 8 七 尾 島 田 8 石 巻 佐 野 池 袋 9 加 賀 磐 田 9 塩 釜 足 利 王 子 白 山 8 富 士 古 川 真 岡 足 立 輪 島 9 下 田 大河原 矢 板 7 墨 田 焼 津 築 館 大田原 8 木 場 迫 7 小 山 9 八王子

32 県所名 県所コード 県所名 県所コード 県所名 県所コード 県所名 県所コード 県所名 県所コード 愛知県 泉大津 玉野 日田 高知県 9 河内柏原 和気 佐伯 名古屋東 枚方 高梁 7 高知 宇佐 7 名古屋中 泉佐野 笠岡 8 須崎 豊後大野 8 名古屋南 茨木 西大寺 四万十 宮崎県 豊橋 河内長野 安芸 広島県 岡崎 門真 8 いの 宮崎 一宮 広島 延岡 兵庫県 8 福岡県 半田 7 広島西条 日向 瀬戸 8 神戸 呉 福岡中央 都城 豊田 9 灘 尾道 飯塚 日南 津島 尼崎 福山 大牟田 高鍋 刈谷 西宮 三原 八幡 小林 7 西尾 姫路 三次 7 久留米 犬山 加古川 可部 8 小倉 豊川 伊丹 7 府中 直方 8 鹿児島 新城 明石 8 広島東 田川 9 川内 春日井 7 豊岡 9 廿日市 行橋 鹿屋 三重県 西脇 福岡東 国分 山口県 洲本 八女 加世田 四日市 柏原 山口 朝倉 伊集院 伊勢 西神 下関 福岡南 8 大隅 8 津 龍野 宇部 福岡西 9 出水 9 松阪 防府 名瀬 奈良県 9 佐賀県 桑名 萩 指宿 伊賀 奈良 徳山 7 佐賀 尾鷲 8 大和高田 下松 8 唐津 鈴鹿 9 桜井 岩国 9 武雄 那覇 下市 柳井 伊万里 沖縄 滋賀県 大和郡山 鳥栖 名護 徳島県 大津 鹿島 宮古 和歌山県 長浜 徳島 八重山 長崎県 彦根 和歌山 三好 東近江 新宮 美馬 長崎 甲賀 田辺 阿南 佐世保 草津 御坊 吉野川 諫早 湯浅 鳴門 7 大村 京都府 海南 島原 京都西陣 橋本 7 江迎 香川県 7 京都七条 五島 7 鳥取県 伏見 高松 対馬 8 京都田辺 鳥取 丸亀 熊本県 福知山 米子 坂出 舞鶴 倉吉 観音寺 熊本 峰山 7 さぬき 八代 島根県 宇治 8 土庄 菊池 松江 玉名 大阪府 7 愛媛県 8 浜田 天草 大阪東 出雲 松山 球磨 7 梅田 益田 今治 宇城 8 大阪西 雲南 八幡浜 阿蘇 9 阿倍野 石見大田 宇和島 水俣 淀川 新居浜 岡山県 大分県 布施 7 西条 堺 8 岡山 四国中央 7 大分 岸和田 9 津山 大洲 8 別府 池田 倉敷中央 中津 鹿児島県 沖縄県 7

33 申告申請の対象となる雇用障害者の範囲と障害者の確認方法 平成 8 年度申告申請の対象となる雇用障害者は 平成 7 年 月 日 ~ 平成 8 年 月 日の間に雇用されており 下記一覧のいずれかの方法により 障害者であることの確認ができる方 です 注 常用雇用労働者に該当しない雇用障害者は 申告申請の対象となる雇用障害者になりませんのでご注意ください 障害の種類を複数有する方については 重度知的障害 > 重度身体障害 > 知的障害 > 身体障害 > 精神障害 の順でいずれか つの障害の種類を記入してください 例えば の雇用障害者が 重度以外の身体障害と 精神障害を有している方である場合は 重度以外の身体障害者として記入してください なお 障害者であることの確認については 原則として 手帳によるものとしますが 下記の確認方法により障害者であることが確認でき 手帳以外の確認方法でのカウント数の方が大きい場合は 手帳以外の確認により記入してください 例えば 療育手帳 軽度 と 地域障害者職業センターから 重度 と判定された判定書の つがある場合には 確認方法 K 地域障害者職業センターの判定書 程度 重度 と記入してください 確認方法 等級 程度 障害者雇用状況等報告書 Ⅱ の記入 雇用障害者としてのカウント数 常用雇用労働者としてのカウント数 詳細については各都道府県窓口にお問い合わせください 等級 ; 身体障害者等級表による級別 確認記号 等級 程度 カウント開始日 短時間以外の常用雇用労働者 短時間労働者 短時間以外の常用雇用労働者 短時間労働者 重度身体障害者 身体障害者手帳による 身体障害者福祉法に基づく 指定医の診断書による 身体障害者福祉法第 条の規定により都道府県知事が指定する医師 産業医の診断書による 労働安全衛生法第 条に規定する産業医 ~ 級 A B C 等級を数字のみで記入 身体障害を有することとなった日 = 手帳の交付年月日 身体障害を有することとなった日 = 内部障害以外 障害が発生した日 = 内部障害 障害が固定して障害の程度が明らかになった日 内部障害とは. 身体障害者 身体障害者手帳による 身体障害者福祉法に基づく 指定医の診断書による 身体障害者福祉法第 条の規定により都道府県知事が指定する医師 産業医の診断書による 労働安全衛生法第 条に規定する産業医 ~ 級 A B C 等級を数字のみで記入 身体障害を有することとなった日 = 手帳の交付年月日 身体障害を有することとなった日 = 内部障害以外 障害が発生した日 = 内部障害 障害が固定して障害の程度が明らかになった日 内部障害とは.. 重度知的障害者 療育手帳 愛の手帳等 による 知的障害者判定機関の判定書による A A A A など 重度 D G~K と記入雇入れ日 8. 療育手帳 愛の手帳等 による B B B B など D 学校長の証明書による 7 E 知的障害者 施設長の証明書による 7 知的障害者判定機関の判定書による 重度障害者職場適応助成金 重度障害者特別雇用管理助成金 特定求職者雇用開発助成金の対象であった者 9 重度以外 F G~K L と記入雇入れ日 8.. 職場適応訓練指示対象であった者 9 M 公共職業安定所長の確認書による 重度 N と記入雇入れ日 8. 精神障害者 精神障害者保健福祉手帳による 有効期限内であること 等級による区分なし P 精神障害を有することとなった日 = 手帳の交付年月日..

34 身体障害者手帳を所持していない方については 指定医又は産業医の診断書 意見書によって確認することとして差し支えありません < 診断書に記載されているべき事項 > 障害の種類及び程度 等級 は身体障害者福祉法施行規則別表に掲げる障害に該当する旨 障害を有することになった日 * 内部障害 : その障害が固定されて障害の程度が明らかになった日 * 内部障害以外 : その障害が発生した日 内部障害とは 心臓機能障害 じん臓機能障害 ぼうこう 直腸機能障害 呼吸器機能障害 小腸機能障害 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害 肝臓機能障害 注 内部障害の確認は身体障害者手帳又は指定医の診断書に限ります 障害の程度が 級の障害を つ以上重複して有する方を含みます 障害の程度が 7 級に該当する障害が 以上重複する場合は 級として取り扱います 療育手帳は都道府県によって名称 程度の表記が異なります 名 称 程度の表記 知的障害者判定機関 施行規則第 条の 確認記号 G H I J K : 療育手帳 愛の手帳 愛護手帳 みどりの手帳 : 重度 A A A A A 度 度 A 重 A 中 Aa Ab A 最重度 A 重度重度以外 B B C B B B 中 B 軽 B 中度 B 軽度 D 判定機関名 精神保健福祉センター 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 条第 項 児童相談所知的障害者更生相談所 知的障害者福祉法第 9 条第 項 精神保健指定医 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 9 条第 項 地域障害者職業センター 法第 9 条 昭和 年 月 日以前の雇入れの障害者で 知的障害者 児 を対象とする養護学校若しくは特殊学級に在学していた方若しくは卒業した方又は知的障害児施設 知的障害児通園施設若しくは知的障害者援護施設に入所していた方で 当該学校長又は施設長の証明書 写 当該学校 学級若しくは施設に在籍していたこと又は卒業したことを証明するもの 及び意見書 写 知能指数及び身辺処理能力に関する意見書を記入したもの の所持者 なお 昭和 年の法改正により知的障害者が障害者雇用調整金及び報奨金の支給対象となったこと 及び納付金制度における知的障害者判定機関として地域障害者職業センターが追加され 知的障害者判定機関の体制が整備されたことから 昭和 年 月 日以降の雇入れについては 学校長又は施設長の証明書若しくは意見書による知的障害者の確認の取扱いは行わないこととなっていますので ご注意ください 納付金制度上 年度の中途に知的障害者である旨の判定を受けた場合でも その雇入れの日に遡り知的障害者として取り扱うこととしています また 既に知的障害者判定機関の 重度知的障害者以外の知的障害者 の判定書等を所持している方で 異なる判定機関による再判定の結果 重度知的障害者と判定された方については その雇入れの日に遡り 重度知的障害者として取り扱います ただし 同一の判定機関による再判定の結果 重度知的障害者と判定された方については 判定された年月日をもって重度知的障害者として取り扱います 重度障害者職場適応助成金等の受給決定通知書 認定又は支給決定通知書 の根拠書類である申請書及び添付書類 若しくは職場適応訓練委託契約書により確認できる場合は 知的障害者として取り扱います 平成 年 月 日以前に 次のからまでのいずれかの取扱いを受けており 公共職業安定所長の確認書 確認書の発行年月日は平成 年 7 月 日以降のものでも可 により 重度 と確認できる場合は 重度知的障害者として取り扱います 知的障害の程度の重い者として 特定求職者雇用開発助成金の対象となった者 知的障害の程度の重い者として 納付金制度に基づく重度障害者職場適応助成金の対象となった者 重度の知的障害者として 職場適応訓練の対象となった者 求職登録において重度の知的障害者としての登録がされている者 地域障害者職業センターの長から知的障害者社会生活調査票を添付した相談 検査等に結果連絡があり 重度の知的障害者に該当することが確認できる者 注 公共職業安定所長の確認書は 本又は保護者等から公共職業安定所長に対して確認依頼が提出され 当該確認がされた場合にのみ交付されるものであること 確認書の交付 再交付 に関する詳細は 公共職業安定所へお問い合わせください 納付金制度における精神障害者とは 精神障害者保健福祉手帳 有効期限は概ね 年間 の交付を受けている方のみです なお 有効期限を経過した期間や 精神障害者保健福祉手帳の交付に際し断続した期間がある場合 その間は障害者として計上することはできませんので ご注意下さい ただし 更新の申請中の場合は 医師の診断書 又は精神障害を支給事由とする年金給付を現に受けていることを証明する書類 年金証書 直近の年金振込通知書又は年金支払通知書 をもって更新の手続きが完了するまでの期間に限り 継続して精神障害者であると見なして差し支えないこととしています このため 更新された手帳の確認が申告 申請書の提出後であるときは その更新後の手帳 写 を保管するほか 遅滞なく各都道府県申告申請窓口まで提出してください 障害者の方のプライバシー保護について申告申請書等の作成に当たっては 障害者の個名 障害の種類及び程度を記入していただくことから 厚生労働省の作成した プライバシーに配慮した障害者の把握 確認ガイドライン に沿って 雇用する障害者の方のプライバシーの保護に十分なご配慮をお願いします

35 障害者手帳等の確認書類にかかる留意事項 身体障害者手帳 再認定制度により障害等級が変更となっている場合 再認定の期日を過ぎている場合 身体障害者手帳に 再認定期日 が記載されている場合は 再認定期日の到来前の最新の手帳であるかご確認ください 申告申請対象期間中に 障害程度の再認定を受けている場合には 最新の手帳を備え付け 保管していただくとともに 添付書類の提出事業主にあっては 再認定前と再認定後の両方の手帳 写 手帳の履歴がわかる場合は再認定後のもののみ を申告申請書とともに提出してください また 再認定により障害等級が変更となった場合には 障害者雇用状況等報告書 Ⅱ の ホ 身体障害者 の 前 現 欄に 新たに認定された等級 を ル 年度内等級等変更年月日 欄に 手帳の再発行日 を記入してください 身体障害者手帳が 再認定の期日を過ぎている場合は 厚生労働省が策定した プライバシーに配慮した障害者の把握 確認ガイドライン に留意の上 雇用障害者に 行政機関からの再認定に係る通知の有無 再認定のための診査の状況を確認し 最新の手帳を備え付け 保管してください なお 申告申請書の提出後に 再認定により障害程度 等級 に変更があったことが明らかになった場合は 申告申請書の修正申告申請の手続きが必要となりますので 各都道府県申告申請窓口にお問い合わせください 写真 県第 号平成 年 8 月 日交付 氏名千葉太郎 身体障害旅客鉄道株式会社程度等級 級旅客運賃減額第 種 県印 障害名 による心臓機能障害 ペースメーカ 除細動器 級 再認定期平成 8 年 8 月 再認定期日 精神障害者保健福祉手帳 有効期限が切れている場合 精神障害者保健福祉手帳の有効期限が切れている場合は 有効期限の翌日以降から申告申請の対象障害者として取り扱うことができません プライバシーに配慮した障害者の把握 確認ガイドライン に留意し 手帳の更新の有無の状況をご確認いただき 更新されている場合は 更新後の手帳 写 の提出を依頼してください 申告申請対象期間中に手帳の更新を行っている場合は 最新の手帳を備え付け 保管していただくとともに 添付書類の提出の対象事業主にあっては 更新前と更新後の両方の手帳 写 更新履歴がわかる場合は更新後のもののみ を 申告申請書とともに提出してください なお 障害者雇用状況等報告書 Ⅱ には更新後の有効期限を記入してください 写真 交付日有効期限 平成 年 月 日平成 年 月 日 更新 平成 8 年 月 日 更新 氏名平成六郎更新後の有効期限住所 県印生年月日昭和 年 月 9 日等級精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 条の保健福祉手帳 知的障害者であることの確認書類 知的障害者であることの確認書類 療育手帳 B, B, B など 重度以外の知的障害者 を所持している雇用障害者が 改めて 知的障害者判定機関の再判定を受けた結果 重度知的障害者 と判定され 判定書 の交付を受けているときは 重度知的障害者として取り扱います なお この場合 添付書類の提出の対象事業主にあっては 重度知的障害者の 判定書 を提出してください 療育手帳は提出不要です 上記の事例のように 改めて 知的障害者判定機関から 重度知的障害者 の判定書の交付を受けた方を雇用障害者として障害者雇用状況等報告書 Ⅱ に記入する場合は 確認記号 欄は 知的障害者判定機関を示す G~K の該当のものを 等級 程度 欄は と記入してください 提出に当たっては 氏名 生年月日だけでなく 障害等級がわかるページの写しも添付 提出してください 障害の程度等が不明の場合は 障害の種類 程度を明らかにする書類 には該当しません ご注意ください 療育手帳 例 都道府県により名称が異なります 愛の手帳 等 本 性別男女住所 写真 7 号平成 年 月 日 氏名法定史郎 昭和 年 月 日生 県 障害の程度 印 判定記録 A A A A は重度知的障害者 B B B は重度以外の知的障害者です

36 除外率の産業分類番号 設定業種及び除外率 除外率設定業種及びその除外率は 次の表のとおりです ハローワークにおいて判定された業種の事業主 事業所単位 については 障害者雇用状況等報告書 Ⅰ に 主たる 事業の種類 除外率の産業分類番号 及び 除外率 を記入してください 除外率の産業分類番号 除外率設定業種 除外率 % 林業 狩猟業を除く 金属鉱業 石炭 亜炭鉱業 採石業 砂 砂利 玉石採取業 窯業原料用鉱物鉱業 耐火物 陶磁器 ガラス セメント原料用に限る 9 その他の鉱業 D 建設業 鉄鋼業 非鉄金属製造業 非鉄金属第一次製錬 精製業を除く 非鉄金属第一次製錬 精製業 船舶製造 修理業 舶用機関製造業 鉄道業 道路旅客運送業 道路貨物運送業 水運業 航空運輸業 7 倉庫業 8 港湾運送業 8 貨物運送取扱業 集配利用運送業を除く 8 幼稚園 8 小学校 8 特別支援学校 専ら視覚障害者に対する教育を行う学校を除く 8 高等教育機関 89 幼保連携型認定こども園 8 医療業 8 児童福祉事業 N 介護老保健施設 日本標準産業分類 細分類番号 8 に該当するものに限る S 国内電気通信業 電気通信回線設備を設置して行うものに限る V 船員等による船舶運航等の事業 8 T 警備業 Z 郵便業 信書便事業を含む 注 N,S,V,T 及び Z は 障害者雇用納付金制度上 便宜的に付けた記号です