式第 2 号 ( 第 2 条 第 10 条 第 12 条関係 ) 施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定申請書兼保育所等利用申込書 ( 保育児童台帳 ) 利用保育所 整理番号 小田原市福祉事務所長申込日平成 施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定及び保育所等への利用について 関係書類を添えて次の

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1 式第 1 号 ( 第 2 条関係 ) 施設型給付費支給認定 (1 号 ) 申請書 利用施設 整理番号 申込日 施設型給付費 (1 号 ) の認定について 次のとおり申請します なお 保育料や資格調査等のため 住民記録及び課税台帳等を職権にて閲覧等することに同意し また関係する親族等からも同意を得ています 申込者 ( 保護者 ) 住所 小田原市フリガナ建物 室番号フリガナ 電話番号 自宅緊急連絡先 父携帯 母携帯 申請に係る小学校就学前子ども について フリガナ児童 生年齢性別 平成 男 女 利用申込児童の家庭構成 について ( 父母及び同居している方を記入ください ) 児童とフリガナの続柄家族 生年齢就労先 学校 父親 母親 祖父 祖母

2 式第 2 号 ( 第 2 条 第 10 条 第 12 条関係 ) 施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定申請書兼保育所等利用申込書 ( 保育児童台帳 ) 利用保育所 整理番号 小田原市福祉事務所長申込日平成 施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定及び保育所等への利用について 関係書類を添えて次のとおり申し込みます なお 保育料の算定や資格調査等のため 住民記録及び課税台帳等を職権にて閲覧等をすることに同意し また関係する親族等からも同意を得ています 申込者 ( 保護者 ) 住所 小田原市 フリガナ 建物 室番号 フリガナ 利用申込児童 について 電話番号 フリガナ児童 自宅緊急連絡先父携帯母携帯生年齢性別 平成 男 女 利用を希望する保育所等 について 第 1 希望 第 4 希望 第 2 希望 第 5 希望 第 3 希望 第 6 希望 利用を希望する期間 について 利 用 希 望 開 始 月 平 成 年 月 から希望 利用希望期間 卒園まで 年月末まで 利用希望区分 保育希望時間 保育標準時間 ( おおむね 11 時間 ) 保育短時間 ( おおむね 8 時間 ) 保育短時間に該当する方が保育標準時間を希望することはできませんのでご注意ください 平日 時分から時分まで 土曜日 時分から時分まで 利用申込児童の家庭構成 について ( 父母及び同居している方を記入ください ) 児童とフリガナの続柄家族 生年齢就労先 学校 父親 母親 祖父 祖母 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

3 式第 3 号 ( 第 4 条関係 ) 子どものための教育 保育給付支給認定証 第 号 付で申請のありました施設型給付費 地域型保育給付費に係る支給認定申 請について 次の通り支給認定したことを証明します 支給認定証番号 記 保護者 生 住 所 子ども 生 支 給 認 定 区 分 保育の必要性の事由 保 育 必 要 量 有 効 期 間 この決定について不服がある場合は この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に に対して審査請求をすることができます また この決定の取消しを求める訴えをする場合は この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に小田原市を被告として ( 訴訟において市を代表する者は 市長となります ) 提起することができます ただし 審査請求をした場合には この決定の取消しの訴えは その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起しなければなりません

4 式第 4 号 ( 第 4 条関係 ) 支給認定証交付却下通知書 第 号 付で申請のありました支給認定申請については 次のとおり却下しまし たので通知します 記 児童 児童生 保護者 決定 理 由 この決定について不服がある場合は この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に に対して異議申立てをすることができます また この処分の取消しを求める訴えをする場合は 異議申立てに対する決定を経た後 当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に小田原市を被告として ( 訴訟において市を代表する者は 市長となります ) 提起しなければなりません なお 異議申立てに対する決定の翌日の日から起算して1 年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります

5 式第 5 号 ( 第 4 条関係 ) 支給認定証交付延期通知書 第 号 付けで申請のありました支給認定申請については 子ども 子 育て支援法第 20 条第 6 項の規定による当該申請に対する処分を 30 日以内に行えないた め 同項ただし書きの規定により 次のとおり通知いたします 記 交付予定日 理 由

6 式第 6 号 ( 第 5 条関係 ) 支給認定変更申請書 申請者住所 次のとおり 関係書類を添えて支給認定の変更を申請します 支給認定証番号保護者保護者生保護者住所児童児童生 変更を申請する事項支給認定区分保育必要量有効期間利用者負担額に関する事項

7 式第 7 号 ( 第 6 条関係 ) 支給認定更正通知書 第 号 付けで決定しました支給認定申請については 子ども 子育て 支援法第 23 条第 4 項の規定に基づき 職権により次のとおり支給認定を変更しましたの で通知いたします 支給認定証番号 支給認定証 保護者 生 住 所 子ども 生 支 給 認 定 区 分 保育の必要性の事由 保 育 必 要 量 有 効 期 間 交 付 年 月 日 支給認定証を 年 月 日までに小田原市に返還してください この決定について不服がある場合は この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に に対して異議申立てをすることができます また この処分の取消しを求める訴えをする場合は 異議申立てに対する決定を経た後 当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に小田原市を被告として ( 訴訟において市を代表する者は 市長となります ) 提起しなければなりません なお 異議申立てに対する決定の翌日の日から起算して1 年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります

8 式第 8 号 ( 第 7 条関係 ) 支給認定取消通知書 第 号 子ども 子育て支援法第 24 条第 1 項の規定に基づき 次のとおり支給認定を取消しま したので通知いたします 記 支給認定証番号 児童 児童生 保護者 取消 決定 理 由 支給認定証をまでに小田原市に返還してください この決定について不服がある場合は この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に に対して異議申立てをすることができます また この処分の取消しを求める訴えをする場合は 異議申立てに対する決定を経た後 当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に小田原市を被告として ( 訴訟において市を代表する者は 市長となります ) 提起しなければなりません なお 異議申立てに対する決定の翌日の日から起算して1 年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります

9 式第 9 号 ( 第 8 条関係 ) 支給認定申請事項変更申請書 申請者住所 次のとおり変更しましたので 届け出いたします 児童の 生まれ 施設 事業所 項目内容変更期日備考 保護者 ふりがなふりがな 年 年 月日生まれ 月日生まれ 保護者の住所 保護者の連絡先 保護者の勤務先 児童の ふりがなふりがな 児童の住所 保護者との続柄 その他

10 式第 10 号 ( 第 9 条関係 ) 支給認定証再交付申請書 申請者住所 次のとおり 支給認定証の再発行を申請します 保護者保護者生 年 月 日生まれ 保護者住所 当該申請に係る児童生 年 月 日生まれ 1 支給認定証を破り 又は汚した場合の申請につきましては その支給認定証を添付してください 2 支給認定証の再発行を受けた後 失った支給認定証を発見したときは 速やかに小田原市に返還してください