TEL 0120-004-443 TEL 045-200-6560 TEL 042-761-2328 TEL 0120-539-022 TEL 042-762-0535 TEL 052-565-5211 TEL 077-552-9161 TEL 0120-430-372 TEL 0120-45-9898 TEL 0120-63-0051 TEL 0120-252-892 TEL 083-266-8041 TEL 095-824-0733 http://www.shunju.co.jp 46 30 15 10 P1 P3 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P13 P18 P27 P32 P33 P34 TEL 03-5223-1418 TEL 045-224-3632 TEL 052-201-0141 TEL 075-241-1155 TEL 078-333-7225 TEL 082-511-9236 TEL 084-923-4648 TEL 083-974-1807 TEL 095-823-7156 325
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0120-708-110 0120-285-110 109
ご加入方法のご案内 ご加入の際は 下記１ １２の記入方法のご案内に沿ってご記入ください １ ４ ６ ７については記入が漏れてしまうことがありますのでご注意ください 加入依頼書は 保険の対象となる方 被保険者 ご本人１名につき１部必要となります 保険の対象となる方 ご本人 の人数に応じて 必要部数をパンフレット等記載のお問い合わせ先までお申し出ください 新規用 下記加入依頼書はイメージです 実際のものとは異なる場合があります 記入日を必ず 1 記入してください - 3 お願いします アンシン 続柄コードをご記入ください 加入者と同じ場合 ご加入者と同じ に をしてください 各項目のご記入は不要です 010 加入者と異なる場合 各項目をご記入ください 8 がん補償にご加入の場合 がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身 被保険者本人 以外の方に指定する場合は がん保 険金受取人氏名 カナ 被保険者本人からみた受取 人の続柄コード 右記参照 をご記入ください アンシン チチロウ アンシン ハハコ 安心 父郎 安心 母子 10 親介護補償にご加入の場合 11 被保険者 １回分保険料 被保険者ごとの１回分の保険料をご記入ください 安心 ヒロシ 質問１ ２回答欄 告知日 自署 親介護補償にご加入の場合 質問１回答欄 告知日 自署 11 010 05 兄弟姉妹 06 祖父母 07 孫 C 健康状態告知書 にご記入 ご署名 自署 ください E 加入依頼書 に複写されます ただし 親介護補償につきましては 医療補償の保険の 対象となる方 ご本人 が 親介護補償の対象となる方に 代わってご記入 ご署名 自署 ください 安心 ヒロシ フルネームの自署を 3 お願いします ヒロシ 安心 ヒロシ ご希望のお手続き をつけていただく項目 ご加入者 被保険者の加入内容を 変更される場合 加入内容変更 その他親族 10 雇用主 法人 新たに被保険者を追加される場合 被保険者明細追加 11 雇用主 個人事業主 被保険者明細を更新されない場合 ご契約は更新される場合 1 本被保険者明細は 更新しない 12 従業員 99 その他 ご契約者 被保険者全員 を更新さ れない場合 1 全員更新しない 事務職 020 営業職 030 自動車運転者 040 運輸従業者 060 建設作業者 070 家事従事者 080 学 090 無職者 生 990 その他 その他 の場合は加入依 頼書裏面の記入欄に具体 的にご記入ください 01 4 下表をご参照のうえ ご希望のお手続きに をしてください 08 050 金属製造加工作業者 母 子 傷害補償 職業 職務 コード -- 010 5 傷害補償にご加入の場合 職業 職務 職業 職務コードをご記入ください 職種級別 パンフレットP33でご確認ください 現在ご加入されている方で 変更がある場合 記載が漏れている場合も必ずご記入ください ゴルフ中の傷害危険のみ補償特約をセットして いる場合は記入不要です 1 自動更新制度がない場合は 更新されない被保険者のご記入 提出は不要です 00 0 6 補償内容を変更する場合 印字内容を二重線で抹消のうえ 今回ご加入いただく タイプ名 口数募集の場合は口数 を枠内ご記入ください 機械印字と重ならないようにご記入ください 安心 ヒロシ 質問１ ３回答欄 告知日 自署 父 04 がん補償にご加入の場合 配偶者 03 職業 職務 職業 職務コードをご記入ください 職種級別 パンフレットP33でご確認ください ゴルフ中の傷害危険のみ補償特約を セットしている場合は記入不要です 加入者ごとの１回分の保険料をご記入ください 被保険者明細が複数部の場合は 合算した保険 料をご記入ください 12 医療補償にご加入の場合 02 7 傷害補償にご加入の場合 7 補償内容を変更する場合 被保険者 １回分保険料 変更後の被保険者ごとの１回分の保険料を ご記入ください 変更後の加入者ごとの１回分の保険料をご 記入ください 被保険者明細が複数部の場合は 合算した保険料をご記入ください 加入者 １回分合計保険料 8 健康状態告知が必要となる場合 ご 加 入 方 法 のご 案 内 01 本人のお名前 生年月日 性別 本人のご住所 加入者 １回分合計保険料 アンシン 続柄 コード 01 本 人 生年月日欄等に記載漏れがありましたら 必ずご記入ください 該当がある場合は あり に をし 加 入依頼書裏面に内容をご記入ください 安心 ヒロシ 記載漏れがある場合 他の保険契約等 親介護補償の対象となる方 ご本人の親 について お名前 カナ 漢字 生年月日 性別をご記入ください 他の保 険契約等がある場合には あり に をし 裏面に具体的な 内容をご記入ください 印字内容を二重線で抹消のうえ 正しい内容を枠内にご記入く ださい 機械印字と重ならないようにご記入ください 6 加入者からみた続柄 5 保険の対象となる方 被保険者 9 ご加入いただくタイプ 口数募集の場合は口 数 をご記入ください - ヒロシ 安心 ヒロシ 2 記載誤りがある場合 ご住所 お名前のカナ 漢字 電話番号 生年月日 性別等の必要事項をご記入ください 電話番号と郵便番号にはハイフンを入れてください 新規に加入 に 下記加入依頼書はイメージです 実際のものとは異なる場合があります -- 2 加入のお申込みをされるお客様 ご加入者 4 をしてください 更新用 記入日を必ず 1 記入してください フルネームの自署を 加入依頼書のA 補償内容のご確認 の頁にご案内の 前年同等プラン 欄に 現在ご加入の補償内容と類似 のプランをご案内しております 今回の募集において 加入依頼書のご提出がない場合は 前年同等プラン 欄に記載の内容で自動更新となります ご加入内容等に変更がある場合は 下記１ ８のご案内に沿ってご記入のうえ ご提出ください 新たに補償を追加される場合は 新規用 も合わせてご確認ください １ ４ ５については記入が漏れてしまうことがありますのでご注意ください 加入依頼書は 保険の対象となる方 被保険者 ご本人１名につき１部必要となります 保険の対象となる方 ご本人 をあらたに追加される場合には 必要部数をパンフレット等記載のお問い合わせ先までお申し出く ださい 詳細につきましては 別途ご案内させていただきます B 告知の大切さに関するご案内 をご確認ください 健康状態告知が必要となるケースに該当する場合は 前頁１２番をご参照のうえC 健康状告 知書 にご記入 ご署名 自署 ください E 加入依頼書 に複写されます 健康状態告知が必要となるケースに該当しない場合 C 健康状態告知書 へのご記入 ご署 名は不要です 傷害補償 職業 職務 コード 010 事務職 020 営業職 030 自動車運転者 040 運輸従業者 050 金属製造加工作業者 060 建設作業者 070 家事従事者 080 学 090 無職者 生 990 その他 その他 の場合は加入依 頼書裏面の記入欄に具体 的にご記入ください 12
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