記入例子 ( 収入が組合員 < 配偶者 別紙 1 柔 S H 1 9 年 7 月 8 日 ( 1 1 歳 子 有 無 E 住居区分 同居別居 無職無収入です 公的年金収入 ( 遺族 障害年金含む が 年間 雇用保険にかかる申立書 ( 別紙 1-2 のとおりです 雇用保険による収入が 日額 事業 農業

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1 記入例配偶者別紙 1 右記アルバイト等収入の内訳は 以下のとおりです アルバイト 1 3,0 0 0 円個人年金 30,000 円 雇用契約証明書 年金振込通知書等を添付してください 有 ( 右記のとおり 無組合員の 共代 無職無収入です S H 3 1 年 6 月 29 日 ( 62 歳 妻 公的年金収入 ( 遺族 障害年金含む が 年間 6 3 2,3 0 0 有 E 無 住居区分 同居別居 所得証明書等と年金振込通 雇用保険にかかる申立書 ( 別紙 1-2 のとおりです 知書等を提出してください 雇用保険による収入が 日額 事業 農業 資産等の収入が 年間 パート アルバイト等 ( 個人年金を含む による収入が 月額 43,0 00 円 12 月 年間推計収入額 51 6,0 00 別居のため 月円の送金をします ( 年間推計送金額円 組合員の年送金額は 被扶養者の世帯と年送金額の合計の 3 分の 1 以上必要です 氏名続柄年齢 同居 別居の区別 ( 500 を維持 しなければな 妻 共代は 公的年金 短時間アルバイト 個人年金の収入があるものの 十分ではないため らない具体的な理由 生計の大部分を私の収入により維持しています 今後一年間の収入も前年と同等程度であり 私の 認定以降 H までの 扶養が必要です 状況と H 以降の状 上記のとおり 認定を受けようとするものは 主として私の収入により生計を維持していることを申し立てます なお 被扶養者に認定限度額 月額 108,333 円 ( 年額 130 ただし 60 歳以上の年金受給者又は障害年金受給者は年額 180 以上の所得が生じた場合 又は扶養の事実がなくなった場合には 延滞なく届け出ることを併せて申し立てます

2 記入例子 ( 収入が組合員 < 配偶者 別紙 1 柔 S H 1 9 年 7 月 8 日 ( 1 1 歳 子 有 無 E 住居区分 同居別居 無職無収入です 公的年金収入 ( 遺族 障害年金含む が 年間 雇用保険にかかる申立書 ( 別紙 1-2 のとおりです 雇用保険による収入が 日額 事業 農業 資産等の収入が 年間 パート アルバイト等 ( 個人年金を含む による収入が 月額 円 12 月 年間推計収入額 別居のため 月 円の送金をします ( 年間推計送金額 円 組合員の年送金額は 被扶養者の世帯と年送金額の合計の3 分の1 以上必要です 同居 氏名続柄年齢別居の 区別 有 ( 右記のとおり 無 公子 母 42 同居 会社員 組合員の ( を維持 しなければな 私は子 柔を出生以降扶養しています 母親 ( 妻 は 実父が入院したため 昨年 2 月から実 らない具体的な理由 父実母に仕送りをしており その額は 年間約 1 50 でした 今後も同等程度の仕送りを継続 認定以降 H までの するため 子への経済的負担額は私より少ない状況です 状況と H 以降の状 上記のとおり 認定を受けようとするものは 主として私の収入により生計を維持していることを申し立てます なお 被扶養者に認定限度額 月額 108,333 円 ( 年額 130 ただし 60 歳以上の年金受給者又は障害年金受給者は年額 180 以上の所得が生じた場合 又は扶養の事実がなくなった場合には 延滞なく届け出ることを併せて申し立てます

3 記入例 18 才以上の子別紙 1 養美 無職無収入です S H 公的年金収入 ( 遺族 障害年金含む が 年間 4 年 2 月 9 日 ( 2 6 歳 子 有 無 E 雇用保険にかかる申立書 ( 別紙 1-2 のとおりです 通帳の写し等で月々の仕送り状況 雇用保険による収入が 日額を確認します 手渡しの場合は 部 事業 農業 資産等の収入が 年間局担当者へ連絡してください パート アルバイト等 ( 個人年金を含む による収入が 月額円 12 月 年間推計収入額 別居のため 月 8 の送金をします ( 年間推計送金額 960,000 円 住居区分同居別居 組合員の年送金額は 被扶養者の世帯と年送金額の合計の 3 分の 1 以上必要です 氏 名 続柄 年齢 有 ( 右記のとおり 無 組合員の 同居 別居の区別 ( 500 を維持 しなければな 子 養美は 平成 30 年 3 月 31 日付け有限会社 を退職して以降無職であり 収入があ らない具体的な理由 りません 病気療養中のため 現在は求職活動ができない状況です ハローワークでの失業保険 認定以降 H までの や傷病手当金の受給は申請していないため 収入はありません 母親 ( 妻 も私が扶養しています 状況と H 以降の状 ので 他に扶養できる家族がいません 上記のとおり 認定を受けようとするものは 主として私の収入により生計を維持していることを申し立てます なお 被扶養者に認定限度額 月額 108,333 円 ( 年額 130 ただし 60 歳以上の年金受給者又は障害年金受給者は年額 180 以上の所得が生じた場合 又は扶養の事実がなくなった場合には 延滞なく届け出ることを併せて申し立てます

4 離職により認定した方で 雇用保険の受給手続きがまだの方は提出ください 別紙 1-2 雇用保険にかかる申立書 私が扶養する養美は ( 続柄 : 子 生年月日平成 4 年 2 月 9 日 平成 30 年 3 月 31 日付けで退職しました 雇用保険法に基づく失業等給付について 下記のとおり申し立てます 記 1. 雇用保険の被保険者となっていないため 受給資格がありません 2. 受給手続きを行っていないため 今後も受給しません 3. 別添の 雇用保険受給資格者証 の写しのとおり 現在受給手続き中のため 待機期間満了後 受給開始したことを速やかに申し出ます 4. 受給手続きを行っていませんが 今後手続きする予定です その際には速やかに申し出ます 文部科学省共済組合 岡山大学支部長殿 申立者所属人事課共済担当 氏名養汰印

5 記入例親 組合員以外に扶養義務者がいる場合は その扶養義務者からの申立書を提出してください 内容が同じであれば連名可 例 : ( 被扶養者 に送金等仕送りしていませんでした 日付 署名 押印 有 ( 右記のとおり 無組合員の ( 9 00 男寿女 S H 20 年 4 月 1 日 所得証明書等と年金振込 ( 7 3 歳 無職無収入です 通知書等を提出ください 父 有 E 無 住居区分同居別居 公的年金収入 ( 遺族 障害年金含む が 年間 1,4 01,1 00 父年金収入 1,401,100 円 雇用保険にかかる申立書 ( 別紙 1-2 のとおりです 母年金収入 553,900 円 雇用保険による収入が 日額父への仕送り 1,140,000 円 A 事業 農業 資産等の収入が 年間通帳の写し等で月々の仕母への仕送り 300,000 円送り状況を確認します 合計 3,395,000 円 パート アルバイト等 ( 個人年金を含む による収入が 合計 1/3 1,131,666 円 <A 月額円 12 月 年間推計収入額 別居のため 月 95,000 円の送金をします ( 年間推計送金額 1,140,000 円 組合員の年送金額は 被扶養者の世帯と年送金額の合計の3 分の1 以上必要です 被扶養者の配偶者の収入は世帯 氏 名 続柄 年齢 同居 収入に含まれます 1 円単位まで別居の区別記入ください 総子妻 7 7 同居無職 長期文子長女 49 別居パート 人志次男 46 別居会社員 別紙 1 553,9 00 円 円 を維持 しなければな 父 寿は 無職であり 公的年金のみの収入です 入退院を繰り返し 年金収入では医療費 らない具体的な理由 生活費がまかなえず 私の仕送りにより生計を維持しています 母 聡子も私が扶養している状況で 認定以降 H までの す 私には弟妹がいますが 家庭を持っており 両親に仕送りできるほどの余裕がありません 弟妹 状況と H 以降の状 からも両親の支援については一任されています なお 母への仕送りは年額 3 0 です 上記のとおり 認定を受けようとするものは 主として私の収入により生計を維持していることを申し立てます なお 被扶養者に認定限度額 月額 108,333 円 ( 年額 130 ただし 60 歳以上の年金受給者又は障害年金受給者は年額 180 以上の所得が生じた場合 又は扶養の事実がなくなった場合には 延滞なく届け出ることを併せて申し立てます