( 様式第 K 号 ) 処理コード 0 新農業者年金 特例付加年金裁定請求書 新制度 (H8.) 農業者年金被保険者証 () 農業者老齢年金証書 () 記号番号記号番号 () 氏 名 0 () (6) 生年月日 住所地の市区町村符号 住所郵便番号 昭和年月日 () 性別 男 女 0 0 (7) 基金記入欄 請求年月日 (J 受付年月日 ) 年金の振込を希望 (9) する金融機関 ( 注 ) 口座番号 金融機関名 B 年月日 6 歳未満での支給繰上げの請求である (8) 6 歳に達したことによる請求である 申告書表示 金融機関共同コード口座番号 区分 C J 銀行 本所 本店 信金 信組 労金 支所 支店 店 0 配偶 0 扶養 0 (0)J 銀行等の証明 D E F 農業を営む者でなくなったことの届を提 構成員であった農業を営む法人の常時従事 0 () 出後 農業を営む法人の構成員であっ () た 構成員でなかった者たる構成員でなくなった日 年 月 日 ( 注 ) 郵便局での振込を希望する場合は 金融機関名欄に ゆうちょ銀行 と 振込用の店舗番号 ( 桁の数字 ) を記入し 口座番号欄には 振込用の口座番号 を記入してください () 60 歳以上 6 歳未満の間に繰上げ請求をする場合は 必ず下欄 注意事項 をご確認のうえ 確認書 に記載してください 特例付加年金の繰上げ請求をする方への注意事項 繰上げ請求を行った場合の年金額は 裁定請求書を最初に J が受付けた日の属する月の末日における年金原資の額をその時の年齢に応じた年金現価率で除した額となります このため 繰上げ請求を行った場合には請求の翌月分から年金を受給できますが 6 歳から受給する年金額よりも低い年金額となります 繰上げ請求をされますと 年金を将来にわたり確実にお支払するために 裁定後は貴方の年金原資を全額債券運用とするなど運用方法を変更します このため 一度裁定された年金については どのような事情があっても裁定をやり直すことはできません 特例付加年金の繰上げ請求をする場合の確認書 私は 上記の 特例付加年金の繰上げ請求をする方への注意事項 について承知のうえ 特例付加年金の繰上げ請求をします 請求者氏名 ( 注 ) 農業者老齢年金の裁定請求書を提出していない方は この請求書と併せて提出してください
() 審査確認欄 この裁定請求書の記載及び確認内容は 事実と相違ないことを確認します また 請求者は 経営継承に必要な農地等及び特定農業用施設等を保有していないことを確認します ( 自留地を除く ) 年月日 諸名義関係チェック欄 ( 該当に ) 経営移譲管理カードより転記 ( 一致 ) すること 該当諸名義 農業共済の加入名義 経営所得安定対策等交付金の申請名義 変更済 変更予定 名義なし 農業委員会会長 ( 氏名 ) 農業所得納税申告名義 審査確認年月日 農業委員会会長氏名を記入のうえ 農業委員会会長を押してください 後継者への経営継承の場合は つの諸名義チェック欄すべてに を付けてください 第三者への経営継承の場合は農業共済の加入名義及び経営所得安定対策等交付金の申請名義のチェック欄に を付けてください 名義を持たないものは 名義なし 欄に を付けてください 自 署 欄 特例付加年金を受給するための事前指導を受け かつ特例付加年金の受給要件及び受給後の支給停止等の内容を理解した上で 上記のとおり請求します 独立行政法人 氏名 農業者年金基金理事長あて - - ( 自署の場合 押する必要はありません ) J 農林漁業団体統一コード 記 種別 都道府県 団体コード 支所コード 入 押 欄 受付 押農業欄委員会記入 確認 農業委員会の住所地符号都道府県市区町村コード 受付 基金記入 押欄 受付
( 様式第 K 号 ) 記入にあたっては必要事項を必ず記入してください また 楷書で正確に記入してください 繰上げ受給を希望しない方は必ず 6 歳に到達してからこの請求書を提出してください また 農業者老齢年金を受給してない方は 併せて農業者老齢年金の繰上げ請求も必要になります 記入方法 欄 記入方法 記入例 () () 新農業者年金特例付加年金裁定請求書記入方法 60 歳以上 6 歳未満の間に年金を受給する場合 ( 繰上げ請求する方 ) は 必ず 特例付加年金の繰上げ請求をする方への注意事項 をお読みになり この 注意事項 をご承知のうえ () の確認欄に記載した上で裁定請求してください 繰上げ請求の場合 年金額は裁定請求書を最初に J が受付けた日 ( 裁定請求書の (6) の請求年月日 ) の属する月の末日の年金原資と裁定請求日の年齢の年金現価率で計算します () 農業者年金被保険者証を記入してください 農業者老齢年金証書を記入してください ( 新制度の農業者老齢年金の既受給者のみ ) ア氏名 フリガナを記入し 押してください イ自分で署名する場合は 押の必要はありません () 生年月日を記入してください ( 年月日が 桁のときは 前に 0 を補い記入してください ) 昭和年月日 7 0 8 () (6) 該当する性別の番号を で囲んでください 男性の場合男 請求者の住所を郵便番号 都道府県 郡 市区町村 番地まで もれなく正確に記入してください ( フリカ ナも同様 ) 女 (7) この請求書を J に初めて提出した日を記入してください ( 年月日が 桁のときは 前に 0 を補い記入してください ) 年月日 8 0 8 6 (9) 年金の振込を希望する金融機関を記入してください J 銀行等の名称 本 支店 ( 所 ) 名 口座番号 を記入し J 銀行等の証明の押を受けてください なお 口座番号は普通預金を指定してください () 該当する番号を で囲んでください ( 構成員であった に の場合は 下記 () を参照 ) () () () で に の場合は 農業を営む法人の常時従事者たる構成員でなくなった日を記入するとともに 農業を営む法人構成員 事業主体構成員でなくなったことの証明書 を添付してください 繰上げ請求の場合は 請求者の氏名を記入し 請求者のを押してください ( 自署の場合は 押不要 ) 欄は J の記入欄 金融機関共同コードを記入してください 団体 桁 支店 ( 所 ) 桁 J 記入 押欄 請求書を受付した J の農林漁業団体統一コードを記入してください 種別 桁 府県 桁 団体 桁 支所 桁 欄は 農業委員会の記入欄 () 農業委員会記入 確認 押欄 請求者の住所地の市区町村コードを記入してください 都道府県 桁 市区町村 桁 請求者の申立て及び請求書の内容を確認できた場合は会長氏名を記入し公を押してください 諸名義関係チェック欄に 経営移譲管理カード等により該当箇所に を付けてください 請求書を受付した農業委員会の所在地の市区町村コードを記入してください 都道府県 桁 市区町村 桁 この請求書に添えて提出しなければならない書類 農業者老齢年金証書 ( 既に新制度の農業者老齢年金を受給している方のみ ) 農業者老齢年金の裁定請求を提出していない方は新農業者年金農業者老齢年金裁定請求書 ( 様式第 K 号 )
生年月日で年月日が 桁の場合は 前に 0 を補い 6 桁として記入してください ( 農業委員会が記入します ) 請求者の住所地の市区町村コードを記入してください 請求者の住所及びフリガナを都道府県名から町村番地までもれなく正確に記入し 郵便番号も必ず記入してください (J が記入します ) 年金の振込を希望している金融機関共同コードを記入してください 農地等を農業を営む法人等に出資して構成員になり 農業を営む者でなくなったことの届を提出した者は に を付けてください ( 様式第 K 号 ) 処理コード 0 ( 注 ) 農業者年金被保険者証 () 農業者老齢年金証書 () () 記号番号 昭和年月日男 () 生年月日 () 性別 7 0 8 女 住所地の市区町村符号 0 (6) 住所 (7) 郵便番号 0-8 0 0 新農業者年金 構成員であった 構成員でなかった 特例付加年金裁定請求書 記号番号 0 8 0 0 0 ノウネンイチロウ 氏名農年一郎 請求年月日 (J 受付年月日 ) 口座番年金の振込を希望号 0 (9) する金融機関 ( 注 ) 金融機関名 0 基金記入欄 年 8 0 8 6 金融機関共同コード 申告書表示 農業を営む者でなくなったことの届を提 0 () 出後 農業を営む法人の構成員であった B 6 7 8 9 0 0 ミナト トウキョウトミナトクニシシンバシ -6- 東京都港区西新橋 -6- 港 区分 C 月 日 (8) 6 歳未満での支給繰上げの請求である 6 歳に達したことによる請求である J 銀行 本所 本店 信金 信組 労金 支所 支店 店 () 60 歳以上 6 歳未満の間に繰上げ請求をする場合は 必ず下欄 注意事項 をご確認のうえ 確認書 に記載してください ( 注 ) 農業者老齢年金の裁定請求書を提出していない方は この請求書と併せて提出してください ニシシンバシ 西新橋 0 配偶 0 扶養 0 口座番号 0 9 8 7 農業を営む法人の常時従事 () 者たる構成員でなくなった日 新制度 (H8.) (0)J 銀行等の証明 港農業協同組合代表理事之 D E F 年月日 郵便局での振込を希望する場合は 金融機関名欄に ゆうちょ銀行 と 振込用の店舗番号 ( 桁の数字 ) を記入し 口座番号欄には 振込用の口座番号 を記入してください 特例付加年金の繰上げ請求をする方への注意事項 8 0 6 繰上げ請求を行った場合の年金額は 裁定請求書を最初に J が受付けた日の属する月の末日における年金原資の額をその時の年齢に応じた年金現価率で除した額となります このため 繰上げ請求を行った場合には請求の翌月分から年金を受給できますが 6 歳から受給する年金額よりも低い年金額となります 繰上げ請求をされますと 年金を将来にわたり確実にお支払するために 裁定後は貴方の年金原資を全額債券運用とするなど運用方法を変更します このため 一度裁定された年金については どのような事情があっても裁定をやり直すことはできません 特例付加年金の繰上げ請求をする場合の確認書 私は 上記の 特例付加年金の繰上げ請求をする方への注意事項 について承知のうえ 特例付加年金の繰上げ請求をします 6 請求者氏名 6 農年一郎 新制度の農業者年金被保険者証を正確に記入してください 既に新制度の農業者老齢年金を受給している場合は 農業者老齢年金証書を記入してください 請求者の氏名を楷書で正確に記入してください 氏名を自署した場合は 押する必要はありません 請求年月日は J に提出した年月日を記入してください 請求年月日が 桁の場合は前に 0 を補ってください 6 歳未満での繰上請求か 6 歳以上での請求かいずれか該当する番号に を付けてください 口座番号が 7 桁未満の場合は前に 0 を補い 7 桁にしてください (J 銀行が証明します ) 請求者の氏名 普通預金の口座番号が正しく記入されている場合に証明を押してください () 欄で に該当した場合は農業を営む法人の常時従事者たる構成員でなくなった日を記入するとともに 農業を営む法人構成員 事業主体構成員でなくなったことの証明書 を添付してください 繰上げ支給を希望する場合は 特例付加年金の繰上げ請求をする方への注意事項 をよく読んで記入し押をお願いします 氏名を自署した場合は押する必要はありません 繰上げ請求の場合は (7) 欄の請求年月日が受給権発生年月日となり その日の属する月の末日時点での年金原資の額を請求日の年齢に対応する年金原価率により年金額を計算します 繰上げ受給を希望しない場合は必ず 6 歳に到達した日以降で受付けてください
() 審査確認欄 この裁定請求書の記載及び確認内容は 事実と相違ないことを確認します また 請求者は 経営継承に必要な農地等及び特定農業用施設等を保有していないことを確認します ( 自留地を除く ) 8 年 9 月 日港区農業委員会会長 ( 氏名 ) 水田 耕作 港区農業委員会会長之 諸名義関係チェック欄 ( 該当に ) ( 農業委員会が記入します ) 経営移譲管理カードより転記 ( 一致 ) すること 該当諸名義 農業共済の加入名義 経営所得安定対策等交付金の申請名義 農業所得納税申告名義 変更済 変更予定 名義なし 経営移譲管理カード 等により諸名義ごとのいずれか該当する欄に 必ず を記入してください 同一名義に が重複しないようにしてください 必ず 自署されていることを確認すること 自 署 欄 審査確認年月日 農業委員会会長氏名を記入のうえ 農業委員会会長を押してください ( 農業委員会が記入します ) ( 農業委員会が記入します ) 下欄の農業委員会受付の日 農業委員会会長の氏名を記入し 会 以後の日としてください 長を押してください 後継者への経営継承の場合はつの諸名義チェック欄すべてに を付けてください 第三者への経営継承の場合は農業共済の加入名義及び経営所得安定対策等交付金の申請名義のチェック欄に を付けてください 名義を持たないものは 名義なし 欄に を付けてください 特例付加年金を受給するための事前指導を受け かつ特例付加年金の受給要件及び受給後の支給停止等の内容を理解した上で 上記のとおり請求します 氏名独立行政法人農業者年金基金理事長あて - - ( 自署の場合 押する必要はありません ) 繰上げ請求の場合は (7) 欄の請求年月日が受給権発生日となり その時の年金原資の額を請求日の年齢に対応する年金原価率により除して年金額を計算します このため 繰上げ請求の場合には請求の翌月分から年金を受給できますが 6 歳から受給する年金額よりも低い年金額となります 繰上げ請求を希望しない場合は 必ず 6 歳に到達した日以降で受付してください (J が記入します ) (7) 欄の請求年月日と同じ日で受付を押してください J 記入 押欄 種別 0 農林漁業団体統一コード都道府県団体コード支所コード 0 0 受付 受付した J の農林漁業団体統一コードを記入してください J の電話番号を記入してください ( 農業委員会が記入します ) 押農業欄委員会記入 確認 農業委員会の住所地符号都道府県市区町村コード 受付 農業委員会で受付を押してください 受付した農業委員会の市区町村コードを記入してください 農業委員会の電話番号を記入してください 基金記入 押欄 受付 K 号単独で請求する場合は 経営継承 ( 農業廃止 ) が終了していることを K 号の写しで確認してください K 号と K 号を同時に提出する場合は K 号の J 受付年月日が 必ず K 号の農業委員会受付年月日より後になるように注意してください