自治体総括表は 現在電子レセプト請求 ( オンライン請求又は電子媒体による請求 ) で必要な下記の帳票に対応しています 社保は 提出の必要はありませんが院内管理用として出力可能です また 国保で提出不要の場合でも にあるものは印刷が可能です 提出書類の要否については 情報が古い場合もございますので 地元の提出先や医師会にご確認の上 お使いください 北海道 [01] 不要可可可 1 国民健康保険 後期高齢者医療診療報酬等請求総括票 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 2 重度心身障害者医療費請求書 / ひとり親家庭等医療費請求書 / 子ども医療費 事務手数料請求書 ( 札幌市 )/ 子ども医療費請求明細書 ( 札幌市 )/ 函館市医療費 ( 助成費 ) 請求事務取扱手数料請求書 ( 渡島地区 )/ 乳幼児医療費 ( 助成費 ) 請求内訳書 ( 渡島地区 )/ 乳幼児等医療費 事務手数料請求書 ( 江別市 )/ 乳幼児医療費請求明細書 ( 江別市 ) 青森 [02] 岩手 [03] 宮城 [04] 秋田 [05] 山形 [06] 不要 可 - 可 1 国保診療報酬総括票 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬総括票 / 後期診療報酬請求書 2 弘前市子ども医療費請求書 / 弘前市子ども医療費請求明細書 / 弘前市ひとり親家庭等医療費請求書 / 弘前市ひとり親家庭等医療費請求明細書 / 八戸市ひとり親家庭等医療費請求書 / 八戸市ひとり親家庭等医療費明細書 / 八戸市乳幼児等医療費請求書 / 八戸市乳幼児等医療費明細書 1 国保診療報酬総括票 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬総括票 / 後期診療報酬請求書 2 医療費助成事業提出総括票 / 医療費助成事業市町村送付書 / 連名簿 ( 紙 )/ 連名簿 (CSV データ )/ 福祉レセプト外来 ( 写 )/ 福祉レセプト入院 ( 写 ) 1 診療報酬総括表 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 2 宮城県乳幼児医療費助成事業社会保険分総括表 / 乳幼児医療費請求書 ( 社保用 ) 1 国保診療 ( 調剤 ) 報酬請求総括票 / 国保診療報酬請求書 ( 入院外分 )/ 国保診療報酬請求書 ( 入院分 )/ 後期高齢者医療診療 ( 調剤 ) 報酬等請求総括表 / 後期診療報酬請求書 2 社保併用山形県医療給付事業請求書 / 福祉レセプト / 福祉医療費電子レセプトデータ 1
自治体総括表は 現在電子レセプト請求 ( オンライン請求又は電子媒体による請求 ) で必要な下記の帳票に対応しています 社保は 提出の必要はありませんが院内管理用として出力可能です また 国保で提出不要の場合でも にあるものは印刷が可能です 提出書類の要否については 情報が古い場合もございますので 地元の提出先や医師会にご確認の上 お使いください 福島 [07] 1 国保診療報酬請求総括票 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 2 伊達市フォーマット 福島市 田村市 会津坂下市等 使用可 乳幼児医療費請求書乳幼児医療費 [ 連記式 ] 明細書重度心身障害者医療費請求書 下記 福島市フォーマット使用地域あり重度心身障害者医療費 [ 連記式 ] 明細書 下記 福島市フォーマット使用地域あり 福島市フォーマット 伊達市 桑折町 国見町 川俣町 南相馬市等 使用可 重度心身障がい者医療費請求書重度心身障がい者医療費 ( 連記式 ) 明細書 いわき市フォーマット乳幼児医療費一部負担金請求書乳幼児医療費一部負担金請求明細書重度心身障害者医療費請求書重度心身障害者医療費請求明細書 郡山市フォーマット OCR 対応 こども医療費一部負担金請求書こども医療費一部負担金請求明細書重度心身障害者医療費一部負担金支払報告書重度心身障害者医療費一部負担金支払報告明細書 詳細はダウンロードファイル内の 07_ 総括表手順書 _ 外来入院.pdf を参照してください 2
自治体総括表は 現在電子レセプト請求 ( オンライン請求又は電子媒体による請求 ) で必要な下記の帳票に対応しています 社保は 提出の必要はありませんが院内管理用として出力可能です また 国保で提出不要の場合でも にあるものは印刷が可能です 提出書類の要否については 情報が古い場合もございますので 地元の提出先や医師会にご確認の上 お使いください 茨城 [08] 栃木 [09] 群馬 [10] 埼玉 [11] 千葉 [12] 東京 [13] 神奈川 [14] オンライン請求概算払い : 要決定額払い : 不要 電子媒体請求 : 要 要可可 不要可可可 オンライン請求 : 不要電子媒体請求 : 要 要 - 可 不要可可可 1 国保総括票 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 1 国保診療報酬請求書 / 国保診療報酬 老人保健請求総括表 / 後期診療報酬請求書 / 後期高齢者医療診療報酬等請求総括表 2 福祉医療費連記式明細書 ( 入院外 )/ 福祉医療費連記式明細書 ( 入院 )/ 福祉医療費連記式請求総括表 / 福祉医療費連記式請求書 / 高齢者 (68 69 歳 ) 医療費請求明細書 ( 高崎市 )/ 福祉医療費電子レセプトデータ作成 ( 磁気提出用 ) 1 国民健康保険 退職者医療 老人保健 後期高齢者医療及び公費総括表 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 2 こども医療費明細書 ( 八潮市 ) 1 国民健康保険等診療報酬総括票 / 国保診療報酬請求書 ( 医科 ) 外来 / 国保診療報酬請求書 ( 医科 ) 入院 2 子ども医療総括表 ( 社保用 )/ 子ども医療費請求書 ( 社保用 ) 1 国保診療報酬総括請求書 ( 媒体用 )/ 国保診療報酬総括請求書 ( 紙用 )/ 国保診療報酬請求書 ( 都外 )/ 後期診療報酬請求書 ( 都外 ) 1 国保健康保険診療報酬総括票 / 国保健康保険診療報酬請求書 ( 医科 歯科 )/ 診療 ( 調剤 ) 報酬受付受領書 ( 総括票 )/ 後期高齢者医療診療報酬請求書 ( 医科 歯科 ) 2 小児医療費助成事業 ( 医保用 ) 請求書 / 障害者医療費助成事業 ( 医保用 ) 請求書 )/ ひとり親家庭等医療費助成事業 ( 医保用 ) 請求書 / 成人ぜん息患者医療費支給事業 ( 医保用 ) 請求書 ( 川崎市 )/ 小児ぜん息患者医療費助成事業 ( 医保用 ) 請求書 ( 川崎市 )/ 福祉レセプト 3
自治体総括表は 現在電子レセプト請求 ( オンライン請求又は電子媒体による請求 ) で必要な下記の帳票に対応しています 社保は 提出の必要はありませんが院内管理用として出力可能です また 国保で提出不要の場合でも にあるものは印刷が可能です 提出書類の要否については 情報が古い場合もございますので 地元の提出先や医師会にご確認の上 お使いください 新潟 [15] 富山 [16] 石川 [17] 福井 [18] 山梨 [19] 長野 [20] 不要可可可 2 県単医療費助成金請求書 ( 被用者保険加入者用 )/ 県単医療費助成金請求内訳書 ( 被用者保険加入者用 ) 2 福祉医療費総括表 1 国民健康保険 後期高齢者医療診療報酬等総括票 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 2 乳幼児医療費自己負担額支払明細書 / ひとり親家庭等医療費自己負担額支払明細書 / 医療費自己負担額支払明細データ作成 ( 磁気提出用 ) 1 国保診療報酬総括表 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 2 医療費助成事業総括表 / 医療費助成事業対象者一覧表 / 医療費助成事業対象者データ作成 ( 磁気 オンライン ) 1 国保総括表 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 2 重度心身障害者レセプト写し / 紙レセプト写し総括表 / 重度心身障害者レセプト写しデータ ( 磁気提出用 ) 電子レセプト写し送付書 1 国保診療 ( 調剤 ) 報酬請求総括票 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 2 福祉医療費給付事業総括表 / 福祉レセプト / 福祉医療費明細データ作成 ( 磁気提出用 ) 4
自治体総括表は 現在電子レセプト請求 ( オンライン請求又は電子媒体による請求 ) で必要な下記の帳票に対応しています 社保は 提出の必要はありませんが院内管理用として出力可能です また 国保で提出不要の場合でも にあるものは印刷が可能です 提出書類の要否については 情報が古い場合もございますので 地元の提出先や医師会にご確認の上 お使いください 岐阜 [21] 静岡 [22] 愛知 [23] 三重 [24] 2 福祉医療費助成金請求書 / 福祉医療費助成金データ ( 磁気提出用 )/ 老人 ( 垣老 ) 医療費助成金請求書 ( 大垣市 ) 1 国保診療報酬総括表 / 後期高齢者医療診療報酬請求書 2 乳幼児医療費助成金請求書 / 母子家庭等医療費明細書 / 重度障害者 ( 児 ) 医療費明細書 / 福祉医療費助成データ ( 磁気提出用 ) 1 国保診療報酬総括表 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 2 医療費請求書 / 名古屋市福祉給付金支払請求書 2 福祉医療費領収証明書 / 領収証明書送付書 / 領収証明一覧表 / 福祉医療費紙媒体送付書 / 領収証明書 CSV データ / 福祉医療費電子媒体送付書 5
自治体総括表は 現在電子レセプト請求 ( オンライン請求又は電子媒体による請求 ) で必要な下記の帳票に対応しています 社保は 提出の必要はありませんが院内管理用として出力可能です また 国保で提出不要の場合でも にあるものは印刷が可能です 提出書類の要否については 情報が古い場合もございますので 地元の提出先や医師会にご確認の上 お使いください 滋賀 [25] 京都 [26] 大阪 [27] 兵庫 [28] 奈良 [29] オンライン請求 : 不要電子媒体請求 : 要 要要可 オンライン請求 : 要電子媒体請求 : 要 要要可 1 平成 24 年 4 月以降フォーマット対応版 診療報酬総括票 ( 県内 県外 )/ 診療報酬請求書 ( 入院 入院外併用 )/ 診療報酬請求書 ( 入院外 )/ 後期高齢者医療診療報酬請求書 2 福祉医療費請求書 ( 連名簿 )/ 福祉医療費等請求書 ( 磁気媒体専用 ) 1 国保 ( 医科 ): 京都府管内分診療報酬請求書兼総括表 / 後期 ( 医科 ): 京都府管内分診療報酬請求書兼総括表 / 国保 後期 ( 医科 ): 他府県分診療報酬請求書兼総括表 / 国保診療報酬請求書他府県用明細 2 福祉及び子育て支援医療費請求書 / 各種健康診査 予防接種及び医保福祉併用分総括表 1 国保請求書 ( 府内用 )/ 国保請求書 ( 他府県用 )/ 後期高齢者請求書 ( 府内用 )/ 後期高齢者請求書 ( 他府県用 ) 1 国民健康保険 後期高齢者医療診療報酬総括票 / 国民健康保険診療報酬請求書 / 後期高齢者医療診療報酬請求書 2 福祉医療費請求書 ( 社保用 ) 1 国保診療報酬請求書 / 後期高齢者診療報酬請求書 2 福祉医療費自己負担額支払明細書 / 福祉医療費自己負担額支払明細データ作成 ( 磁気提出用 ) 和歌山 [30] 6
自治体総括表は 現在電子レセプト請求 ( オンライン請求又は電子媒体による請求 ) で必要な下記の帳票に対応しています 社保は 提出の必要はありませんが院内管理用として出力可能です また 国保で提出不要の場合でも にあるものは印刷が可能です 提出書類の要否については 情報が古い場合もございますので 地元の提出先や医師会にご確認の上 お使いください 鳥取 [31] 島根 [32] 岡山 [33] 広島 [34] 1 国民健康保険診療報酬請求明細書送付書 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 1 国保医療費助成請求書 / 国保医療費助成請求書 / 後期診療報酬請求書 2 乳幼児等医療費請求書 ( 社保分 )/ 福祉医療費請求書福祉 乳幼児等医療費請求 CSV データ 1 国民健康保険 後期高齢者医療診療報酬請求書送付書 / 国保診療報酬請求書 ( 医科 )/ 後期診療報酬請求書 ( 医科 ) ( 医科 歯科入院 入院外併用 ) 1 国保診療報酬総括表 ( 県内 県外 ) / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 山口 [35] 1 国民健康保険等診療報酬等請求総括表 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 2 福祉医療費請求総括表 / 福祉医療費請求書 ( 一般 ) 福祉請求 CSV データ / 福祉医療費提出確認表 7
自治体総括表は 現在電子レセプト請求 ( オンライン請求又は電子媒体による請求 ) で必要な下記の帳票に対応しています 社保は 提出の必要はありませんが院内管理用として出力可能です また 国保で提出不要の場合でも にあるものは印刷が可能です 提出書類の要否については 情報が古い場合もございますので 地元の提出先や医師会にご確認の上 お使いください 徳島 [36] 香川 [37] 愛媛 [38] 高知 [39] 不要 可 要 ( 高松市 ) 可 1 国保診療報酬請求書 / 国保診療報酬請求総括送付書県内 / 国保診療報酬請求総括送付書県外 / 後期診療報酬請求書 1 国保診療報酬請求書 / 国民健康保険診療報酬請求書送り状 / 入院時食事療養費 生活療養費送り状 / 後期高齢者診療報酬請求書 / 後期高齢者診療報酬請求書 入院時食事療養 生活療養送り状 ( 国保連合会宛 ) 2 心身障害者医療費支給申請書 ( 高松市 一般用 )/ 母子医療費支給申請書 ( 高松市 一般用 ) 乳幼児医療費支給申請書 ( 高松市 組合国保用 ) 1 国保診療報酬総括表 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 2 福祉医療費総括表 / 福祉医療費支給申請 請求明細書福祉医療費 ( 社保分 ) 電子請求用 CSV データ 1 国保診療報酬請求書県内 / 国保診療報酬請求書県外 / 後期診療報酬請求書県内 / 後期診療報酬請求書県外 2 ひとり親家庭福祉医療費請求書 / 障害福祉医療費請求書 / 県単の幼児福祉医療費請求書 (1 割助成 )/ 県単の乳児及び幼児福祉医療費請求書 ( 全額助成 )/ 県及び市町村単の幼児福祉医療費請求書 ( 全額助成 )/ 市町村単の幼児福祉医療費請求書 ( 全額助成 )/ 幼児福祉医療費請求書 ( 第 3 番目以降 ) 8
自治体総括表は 現在電子レセプト請求 ( オンライン請求又は電子媒体による請求 ) で必要な下記の帳票に対応しています 社保は 提出の必要はありませんが院内管理用として出力可能です また 国保で提出不要の場合でも にあるものは印刷が可能です 提出書類の要否については 情報が古い場合もございますので 地元の提出先や医師会にご確認の上 お使いください 福岡 [40] 佐賀 [41] 長崎 [42] 不要 可 一部要 可 不要可可可 1 国民健康保険後期高齢者診療報酬総括票 / 国保診療報酬請求書 ( 組合 )/ 国保診療報酬請求書 ( 市町村 )/ 後期診療報酬請求書 2 乳障親医療費請求書 / 福祉レセプト 1 国保診療報酬総括票 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 2 乳幼児医療総括票 / 福祉レセプト 1 国保診療報酬請求総括表 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 熊本 [43] 大分 [44] 宮崎 [45] 鹿児島 [46] 不要 可 可 可 1 国保診療報酬総括票 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬総括票 / 後期診療報酬請求書 2 乳幼児医療費請求書 ( 熊本市用 )/ 障害者 ( 児 ) 医療費請求書 ( 熊本市用 )/ ひとり親家庭等医療費請求書 ( 熊本市用 )/ こども医療費明細書 ( 合志市 ) 1 国保診療報酬総括票 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 2 子ども医療費助成金請求書 / 子ども医療費自己負担額支払明細磁気データ作成 ( 磁気提出用 ) 1 国保診療報酬総括票 / 国保診療報酬請求書 ( 県内分 )/ 国保診療報酬請求書 ( 県外分 )/ 後期高齢者医療請求添付票 / 後期診療報酬請求書 2 乳児医療等総括表 ( 社保分 )/ 福祉レセプト ( 医科 )( 県内分 ) 1 国保医科診療報酬総括票 / 国保診療報酬請求書 / 後期診療報酬請求書 2 乳幼児医療費自己負担額支払明細個票送付書乳幼児医療費自己負担額支払明細磁気データ作成 ( 磁気提出用 ) ひとり親家庭等医療費自己負担額支払明細個票送付書 ( 薩摩川内市 ) ひとり親家庭等医療費自己負担額支払明細磁気データ作成 ( 磁気提出用 )( 薩摩川内市 ) 9
自治体総括表は 現在電子レセプト請求 ( オンライン請求又は電子媒体による請求 ) で必要な下記の帳票に対応しています 社保は 提出の必要はありませんが院内管理用として出力可能です また 国保で提出不要の場合でも にあるものは印刷が可能です 提出書類の要否については 情報が古い場合もございますので 地元の提出先や医師会にご確認の上 お使いください 沖縄 [47] 1 国保診療報酬請求総括票 県外分国保診療報酬明細書綴り 含む / 国保診療報酬請求書 / 後期高齢者医療診療報酬請求総括票 県外分後期高齢者診療報酬明細書綴り 含む / 後期診療報酬請求書 2 沖縄精神障害者特別措置医療費支払請求書 ( 病院 診療所用 )/ 沖縄県精神障害者特別措置医療支払請求書 / 診療状況報告書 / 福祉レセプト / 医療費自己負担額支払報告兼請求書 / 医療費自己負担額支払明細書 / 医療費自己負担額支払明細 ( 磁気提出用 ) 10