お客様へ 太枠の中 ( 1 ~ 13 ) を正確にご記入ください 電話加入権等承継 改称届出書 東日本電信電話株式会社御中 記入年月日 年 月 日 次の 1~3 に記入した電話加入権等を 承継 改称したいので届出します なお 承継届出の場合 相続の順位が同順位の法定相続人が複数人存在する場合 他の相続権のある者はこれに同意しています 1 電話番号 ひかり電話番号 (1) ( ) (2) ( ) (3) ( ) (4) ( ) (5) ( ) 4 現ご契約者様 ( 現在のご契約者様名 ) 5 新ご契約者様 ( 新しいご契約者様名 ) 捨印 下記に該当される場合は 3 もあわせてご記入ください ひかり電話と フレッツ光ネクスト又 B フレッツをご利用の場合 加入電話でフレッツ ADSL を INS ネット 64 でフレッツ ISDN をご利用の場合 3 お客さま ID ( フレッツサーヒ ス等をご利用の場合 ) C C C からはじまるお客様 ID をご記入ください お客様 ID は NTT 東日本よりお送りしたフレッツサーヒ ス等の 開通のご案内 に記載されています C 以外からはじまる契約 ID は 3 段目にご記入ください 現在の 新しいご住所 新しい 2 利用休止番号 利用休止番号 名義変更のお手続きに関するご案内 の P.3~4 をご参照のうえ 承継 改称される電話番号等をすべてご記入ください 複数回線 ( 代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む ) にわたる承継 改称届は 同一名義の場合に限ります 複数回線 ( 代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む ) があり 本届出書に記入しきれない場合は 別紙 ( 様式適宜 ) へご記入ください その際は 本届出書と別紙に承継 改称者の割印を押印の上 ご提出ください 回線異動等の注文を同時期にお申込の場合 移転後の新電話番号 または廃止後の利用休止番号をご記入ください 利用休止中の電話加入権 利用権をお持ちのお客様は 利用休止のお知らせ を参照のうえ ご記入ください コード番号 個人の方は住民登録上法人の方は登記簿上の住所をご記入ください 印 6~9 チェック以外の内容をご希望の場合はご記入ください 利用休止番号のみの場合は9 10のみ記入 電話帳掲載も104 番号案内も希望しない 電話帳に掲載せず104 番号案内のみ希望する ( 下記に番号案内するをご記入ください 未記入の場合は番号案内は実施いたしません ) 6 電話帳掲載 電話帳に掲載し104 番号案内を希望する ( ハローページ ) 詳細は 名義変更のお手続 左頁の1 電話番号 ひかり電話番号 のうち (1) (2) (3) (4) (5) を希望する きに関するご案内 P.5をご参照ください ハローヘ ーシ 7 電話等料金のお支払い方法 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 P.5 をご参照ください 8 電話料金請求書又は口座振替のお知らせの送付先 9 手続き完了お知らせの送付先 ( 下記に電話帳に掲載 番号案内するをご記入ください 未記入の場合は掲載 番号案内は実施いたしません ) (50 音順 ) 掲載名 普通掲載 ( 無料 ) 重複掲載 ( 有料 ) ( 案内名 ) 希望の場合のみタウンページ ( 職業別 ) の掲載は 後日タウンページセンタよりご連絡させていただきます お急ぎのお客様は0120506309へご連絡くださいますようお願いいたします < 受付時間 : 平日 9 時 ~17 時休業日 : 土日祝日および年末年始 (12/29~1/3)> 現在の引き落とし口座 ( クレシ ットカート ) を継続する クレジットカード払いの方は継続出来ない場合がございます 新たに口座振替 ( クレシ ットカート ) によるお支払い または現在とは異なる引き落とし口座 ( クレシ ットカート ) によるお支払いを希望する お客様より別途お申込が必要です お手続完了までは請求書でのお支払いとなります ( 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 の P.5 をご参照ください ) 請求書でのお支払いを希望する 新しいご契約者名 新しいご契約者住所へ送付する ( 左頁 5と同じ ) その他の ご住所へ送付する ( 下記へご記入ください ) 建物名もご記入ください 新しいご契約者名 新しいご契約者住所へ送付する ( 左頁 5 と同じ ) その他の ご住所へ送付する ( 下記へ送付先をご記入ください ) 建物名もご記入ください 1~9 の記入が終わりましたら 10 の注意事項をお読みいただき チェックをご記入ください 10 必要な確認書類 承継または改称のお手続きにあたり 確認書類が必要です 名義変更のお手続きに関するご案内 P.2 をご参照のうえ 本届出書と一緒にご送付ください フレッツ光 をご契約中で 下記のサービスをご契約中のお客様のみ フレッツ光 とは フレッツ光ネクスト フレッツ光ライト および B フレッツ ( いずれもインターネット接続サービス ) の総称です 11 の注意事項をお読みいただき チェックをご記入ください 12 13 はチェック以外の内容をご希望の場合はご記入ください 11 プロバイダパック ( 光 with フレッツ ) 弊社での承継手続き完了後 プロバイダパックが解除となることを了承しましたプロバイダによっては違約金の発生や インターネットのご利用が出来なくなる等 契約内容が変更になる場合があります 契約内容のご確認や 継続してプロバイダパックのご利用をご希望のお客様は 必ずプロバイダへご連絡ください 本件に関するご連絡先が上記 5 以外の場合にご記入ください 平日日中帯にご連絡がとれる電話番号をご記入ください 12 フレッツ光メンバーズクラブ会員継続 13 なおせ ~ る契約の継続 フレッツ光メンバーズクラブ登録済み会員等の継続利用をする 継続利用をする場合は フレッツ光メンバーズクラブ会員規約への同意が必要となります 新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は退会となります 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 P.6をご参照ください フレッツ光メンバーズクラブ登録済み会員等の継続利用をしない ( 登録済み会員は退会となり 未利用ポイントは失効となります ) なおせ ~ る契約を継続する 新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は契約解除となります 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 P.6 をご参照ください 継続しない場合は下記チェックボックスにご記入ください なおせ ~ る契約を継続しない ( 契約済みの方は契約解除となります ) N T 東日本処理欄 決裁者審査者担当者 手続きをされた方承継者 改称者 その他 ( ) 確認方法 記事欄 戸籍 ( 除籍 ) 全部事項証明書 ( 戸籍謄本 ) 登記簿謄 ( 抄 ) 本 その他 ( ) 戸籍 ( 除籍 ) 個人事項証明書 ( 戸籍抄本 ) 前契約者にお支払いされていない電話料金 (IP 通信網サービス料金も含む ) があるときは 新しい契約者が引き継ぐことになります NTT 東日本以外の事業者がサービスを提供する ADSL サービス等 ( ) の名義変更は 他事業者様への連絡が必要です ソフトバンク BB 株式会社の Yahoo!BB ADSL イーアクセス株式会社の ADSLdirect 等のサービスを指します 個人情報 本書面に記載いただいた個人情報は お客様の本人確認 与信管理 電気通信サービス等の提供 電気通信サービス等の料金の計算及び請求 これらに関するお客様へのご連絡 その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします また 電気通信サービス等のご紹介 ご提案及びコンサルティング 電気通信サービス等の品質改善 CS ( 顧客満足度 ) 向上等のための施策 ( アンケート調査を含みます ) の実施 新たな電気通信サービス等の企画及び開発 電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他 NTT 東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します なお お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても 上記の利用目的の範囲内で個人情報を利用することがあります 本書面に記載いただいた個人情報は 個人情報保護法の規定に基づき NTT 東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります NTT 東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法 電気通信事業法その他の法令の規定に従い 第三者に提供することがあります
お客様へ 太枠の中 ( 1 ~ 13 ) を正確にご記入ください 記入例 東日本電信電話株式会社御中 1 電話番号 ひかり電話番号 (1) ( ) (2) ( ) (3) ( ) (4) ( ) (5) ( ) 4 現ご契約者様 ( 現在のご契約者様名 ) 5 新ご契約者様 ( 新しいご契約者様名 ) 捨印 下記に該当される場合は 3 もあわせてご記入ください ひかり電話と フレッツ光ネクスト又 B フレッツをご利用の場合 加入電話でフレッツ ADSL を INS ネット 64 でフレッツ ISDN をご利用の場合 現在の 新しいご住所 新しい 電話加入権等承継 改称届出書 承継 または 改称 の 次の 1~3 に記入した電話加入権等を 承継 改称したいので届出します なお 承継届出の場合 相続の順位が同順位の法定相続人が複数人存在する場合 他の相続権のある者はこれに同意しています 3 お客さま ID ( フレッツサーヒ ス等をご利用の場合 ) C からはじまるお客様 ID をご記入ください お客様 ID は NTT 東日本よりお送りしたフレッツサーヒ ス等の 開通のご案内 に記載されています C 以外からはじまる契約 ID は 3 段目にご記入ください 000 0000 2 箇所に押印ください 2 箇所に押印ください ヒガシニホンジロウ 本件に関するご連絡先が上記 5 以外の場合にご記入ください 00 0000 0000 C A F 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 C O P 0 0 0 0 0 0 0 0 M A P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 東日本 2 利用休止番号 ヒガシニホンサブロウ 東日本三郎 どちらかに をご記入ください 利用休止番号コード番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 承継 改称 される電話番号等を すべてご記入ください 名義変更のお手続きに関するご案内 の P.3~4 をご参照のうえ 承継 改称される電話番号等をすべてご記入ください 複数回線 ( 代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む ) にわたる承継 改称届は 同一名義の場合に限ります 複数回線 ( 代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む ) があり 本届出書に記入しきれない場合は 別紙 ( 様式適宜 ) へご記入ください その際は 本届出書と別紙に承継 改称者の割印を押印の上 ご提出ください 回線異動等の注文を同時期にお申込の場合 移転後の新電話番号 または廃止後の利用休止番号をご記入ください 西暦で日付をご記入ください 記入年月日 年 月 日 利用休止中の電話加入権 利用権をお持ちのお客様は 利用休止のお知らせ を参照のうえ ご記入ください ヒガシニホンタロウ 東日本太郎 県 市 丁目 ヒガシニホンジロウ 個人の方は住民登録上法人の方は登記簿上の住所をご記入ください 00 0000 0000 00 0000 0000 平日日中帯にご連絡がとれる電話番号をご記入ください 印 東日本 6~9 チェック以外の内容をご希望の場合はご記入ください 利用休止番号のみの場合は9 10のみ記入 電話帳掲載も104 番号案内も希望しない 下記の場合は 必ずチェックボックス 該当電話番号 及び掲載名 ( 案内名 ) をご記入ください 電話帳に掲載せず104 番号案内のみ希望する 電話帳に掲載せず 104 番号案内のみ希望する 6 電話帳掲載 ( ハローページ ) 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 P.5 をご参照ください 7 電話等料金のお支払い方法 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 P.5 をご参照ください 8 電話料金請求書又は口座振替のお知らせの送付先 9 手続き完了お知らせの送付先 ( 下記に番号案内するをご記入ください 未記入の場合は番号案内は実施いたしません ) 電話帳に掲載し 104 番号案内を希望する 電話帳に掲載し104 番号案内を希望する ( 下記に電話帳に掲載 番号案内するをご記入ください 未記入の場合は掲載 番号案内は実施いたしません ) 左頁の 1 電話番号 ひかり電話番号 のうち (1) (2) (3) (4) (5) を希望する ハローヘ ーシ (50 音順 ) 掲載名 普通掲載 ( 無料 ) 重複掲載 1~9の記入が終わりましたら 10の注意事項をお読みいただき チェックをご記入ください 内容をご確認いただき 10 必要な確認書類に 承継または改称のお手続きにあたり 確認書類が必要ですチェックボックスへご記入ついて 名義変更のお手続きに関するご案内 P.2をご参照のうえ 本届出書と一緒にご送付ください ください 11 プロバイダパック ( 光 with フレッツ ) 12フレッツ光継続利用をしない場合は メンバーズクラブ会員継続チェックボックスへご記入ください ( 有料 ) ( 案内名 ) 希望の場合のみタウンページ ( 職業別 ) の掲載は 後日タウンページセンタよりご連絡させていただきます 普通掲載と異なる名前で掲載をお急ぎのお客様は0120506309へご連絡くださいますようお願いいたします < 受付時間 : 平日 9 時 ~17 時休業日 : 土日祝日および年末年始 (12/29~1/3)> 現在の引き落とし口座 ( クレシ ットカート ) を継続する クレジットカード払いの方は継続出来ない場合がございます下記の場合は 必ずチェックボックスへご記入ください 新たに口座振替 ( クレシ ットカート ) によるお支払い または現在とは異なる引き落とし口座 ( クレシ ットカート ) によるお支払いを 新たに口座振替希望する ( クレシ ットカート ) によるお支払い または現在とは異なる引き落とし口座お客様より別途お申込が必要です お手続完了までは請求書でのお支払いとなります ( クレシ ットカート ) によるお支払いを希望する ( 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 のP.5をご参照ください ) 請求書でのお支払いを希望する 請求書でのお支払いを希望する その他の請求書送付先その他の送付先をご希望の新しいご契約者名 新しいご契約者住所へ送付する ( 左頁 5と同じ ) 場合は チェックボックス 送付先をご希望の その他の 住所へ送付する ( 下記へご記入ください ) ご住所 をご記入ください 場合は ご記入ください 建物名もご記入ください ヒガシニホンハナコ 新しいご契約者名 新しいご契約者住所へ送付する ( 左頁 5 と同じ ) その他の ご住所へ送付する ( 下記へ送付先をご記入ください ) 000 0000 県 市 丁目 建物名もご記入ください 000 0000 ヒガシニホンジロウ 県 市 丁目 ご希望の場合は ご記入ください 東日本花子 全 20 文字以内でご記入ください その他の請求書送付先その他の送付先をご希望の場合は チェックボックス 送付先をご希望のご住所 をご記入ください 場合は ご記入くださいヒガシニホンハナコ 東日本花子 フレッツ光 をご契約中で 下記のサービスをご契約中のお客様のみ フレッツ光 とは フレッツ光ネクスト フレッツ光ライト および B フレッツ ( いずれもインターネット接続サービス ) の総称です 11 の注意事項をお読みいただき チェックをご記入ください 12 13 はチェック以外の内容をご希望の場合はご記入ください 13 なおせ ~ る契約の継続 弊社での承継手続き完了後 プロバイダパックが解除となることを了承しましたプロバイダによっては違約金の発生や インターネットのご利用が出来なくなる等 契約内容が変更になる場合があります 契約内容のご確認や 継続してプロバイダパックのご利用をご希望のお客様は 必ずプロバイダへご連絡ください フレッツ光メンバーズクラブ登録済み会員等の継続利用をする 継続利用をする場合は フレッツ光メンバーズクラブ会員規約への同意が必要となります 新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は退会となります 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 P.6をご参照ください フレッツ光メンバーズクラブ登録済み会員等の継続利用をしない ( 登録済み会員は退会となり 未利用ポイントは失効となります ) なおせ ~ る契約を継続する 新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は契約解除となります 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 P.6 をご参照ください 継続しない場合は下記チェックボックスにご記入ください なおせ ~ る契約を継続しない ( 契約済みの方は契約解除となります ) N T 東日本処理欄 決裁者審査者担当者 手続きをされた方承継者 改称者 その他 ( ) 確認方法 記事欄 戸籍 ( 除籍 ) 全部事項証明書 ( 戸籍謄本 ) 登記簿謄 ( 抄 ) 本 その他 ( ) 戸籍 ( 除籍 ) 個人事項証明書 ( 戸籍抄本 ) 前契約者にお支払いされていない電話料金 (IP 通信網サービス料金も含む ) があるときは 新しい契約者が引き継ぐことになります NTT 東日本以外の事業者がサービスを提供する ADSL サービス等 (*) の名義変更は 他事業者様への連絡が必要です (* ソフトバンク BB 株式会社の Yahoo!BB ADSL イーアクセス株式会社の ADSLdirect 等のサービスを指します ) 個人情報 本書面に記載いただいた個人情報は お客様の本人確認 与信管理 電気通信サービス等の提供 電気通信サービス等の料金の計算及び請求 これらに関するお客様へのご連絡 その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします また 電気通信サービス等のご紹介 ご提案及びコンサルティング 電気通信サービス等の品質改善 CS( 顧客満足度 ) 向上等のための施策 ( アンケート調査を含みます ) の実施 新たな電気通信サービス等の企画及び開発 電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他 NTT 東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します なお お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても 上記の利用目的の範囲内で個人情報を利用することがあります 本書面に記載いただいた個人情報は 個人情報保護法の規定に基づき NTT 東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります NTT 東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法 電気通信事業法その他の法令の規定に従い 第三者に提供することがあります