第 号様式 0 新規 更新 再申請相模原市長あて平成年月日 次のとおり関係書類 ( 同意書 通帳の写し等 ) を添えて 食費 居住費に係る負担限度額認定を申請します 介護保険負担限度額認定申請書 裏面資産申告欄有 相模原市 生年月日 明 大 昭年月日生性別 個人番号 男 女 0 0 0 要介護度 電話 ( ) - 要支援 ( ) 要介護 ( ) 住 所 申請者氏名 ( 本人以外の場 ) 本人との関係 ( ) 電話番号 施設利用状況 宿泊を伴う介護保険施設を利用中または利用する予定 ( 平成 年 月 日から ) 未定 施設入所 ( 特養 老健 介護医療院 ( 療養病床 ) など ) ショートステイ 介護保険施設の 電話番号 名称 所在地 配偶者 (事実婚含む )について 収入について 資産について 配偶者 ( 事実婚含む ) の有無有 無 該当する項目の番号を で囲んでください. 生活保護受給者等 ( 資産について 記載不要 ) 現金及び預貯金額 非課税年金受給状況 遺族年金 障害年金 無 寡婦年金 かん夫年金 母子年金 準母子年金 遺児年金含む. 市町村民税世帯非課税者であって 所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の額が年間 80 万円以下の方. 市町村民税世帯非課税者であって に該当しない方. その他 ( ) 配偶者氏名 住 所 本年 月 日現在の住所 ( 現住所と異なる場 ) 現金 預貯金 の金額のが,000 万円 ( 夫婦は,000 万円 ) 以下 その他 円円 ( 評価概算額 ) ( 負債 ) 資産については 申請書裏面に記載の上 預貯金 有価証券 負債にかかる通帳等の写しを添付してください 上記に記載した金額については 裏面の資産申告額の各項目のと同額となるように記載してください 注意事項 () 預貯金等について 同じ種類の預貯金等を複数所有している場は そのすべてを申告書に記入してください () 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場には 介護保険法第 条第 項の規定に基づき 支給された額及び最大 倍の加算金を返還していただくことがあります 個人番号の確認身元の確認 個人番号カード ( 身元確認も兼ねる ) 通知カード 住民票 ( 番号付 ) 点可 運転免許証 運転経歴証明書 旅券 障害者手帳 住民基本台帳 過去作成ファイル その他 ( ) 該当有効期間 ( 年月日 ~ 年月日 ) 非該当 備考 ( 所得状況等 ) 第給付制限有 無 期間 (. ~...) 本人 ( ) 段階 生保受給 有 無 期間 (. ~...) 配偶者課税状況 市町村民税課税状況 個人番号 電話 ( ) - 性別 点要 公的医療保険の被保険者証 年金手帳 その他 ( ) 円 男 女 ( 非課税年金無 端末 照会 ( ) 老福受給 有 無 未定 ( 更新申請時のみ ) 生年月日 ( ) 人世帯 資産状況 明 大 昭 ) 該当 非該当 年月日生 受給している全ての年金の保険者を で囲んでください 日本年金機構 地方公務員共済 国家公務員共済 私学共済 発 確 行 認 入 受 力 付 円 相模原市記入欄
生活保護受給中の方は 裏面 ( 資産の詳細について ) の記載は不要です 別紙追加分有 無 年金を受給している方は 年金受取口座を記載した箇所の番号 ( 一番左 ) を で囲んでください 番号金融機関名支店名口座番号口座名義人対象 7 8 9 0 被保険者 ( 本人 ) 配偶者等 番号金融機関等名 支店名 種別 名義人 対象 負債 番号 貸主 名目 対象 負債については 添付資料を確認し 預貯金等から差し引きます ( 添付書類等 ) 同意書 ( 押印の確認含む ) 通帳等の写し ( 裏面記載分全て ) には何も記載しないでください
追加分 ( / ) 年金を受給している方は 年金受取口座を記載した箇所の番号 ( 一番左 ) を で囲んでください 番号 金融機関名 支店名 口座番号 口座名義人 対象 7 8 9 0 被保険者 ( 本人 ) 配偶者等 番号 金融機関等名 支店名 種別 名義人 対象 負債 番号 貸主 名目 対象 負債については 添付資料を確認し 預貯金等から差し引きます には何も記載しないでください
介護保険負担限度額認定申請書 0 第 号様式 新規 更新 再申請相模原市長あて年度内に転居や世帯状況の変平成年月日 9 年度認定証をお持ちの方更 所得の修正申告 生活保護次のとおり関係書類で認定を更新される方 ( 同意書 通帳の写し等 ) を添えて 食費 居住費に係る負担限度額認定を申請します 受給開始 廃止等があった方 ( 平成 0 年 月から7 月まで ) カイゴタロウ相模原市 介護太郎 個人番号 裏面資産申告欄有 記載例 0 0 0 7 0 0 0 7 8 9 要支援 ( ) 生年月日明 大 昭年月日生性別男 女要介護度要介護 ( ) - 電話 ( 0 ) - 789 住所被保険者住所 申請者氏名 ( 本人以外の場 ) 施設利用状況 配偶者 (事実婚含む )について 収入について 資産について 本人との関係 介護花子 ( 子 ) 電話番号 000--7 8 宿泊を伴う介護保険施設を利用中または利用する予定 平成 ( 年月日から ) 未定 施設入所 ( 特養 老健 介護医療院 ( 療養病床 ) など ) ショートステイ介護保険施設の電話番号名称 施設入所またはショートステイを利用している場は 施設名等も記載してください 所在地 配偶者 ( 事実婚含む ) の有無有 無 市町村民税課税状況 未定 ( 更新申請時のみ ) カイゴミドリコ明 大 昭性別男 女配偶者の市町村民税課税状況に生年月日年月 をしてください 日生 無 の場は 以下の 配 更新申請時に課税状況が不明の場は 記載偶者について の欄は記載不要です 7 8 9 0 0 0 不要です 番号 電話 ( ) - 受給している全て配偶者の住所 ( 被保険者と同様の場は 同上 ) の年金の保険者を して下さい 配偶者氏名介護緑子個人 住所 本年 月 日現在の住所 ( 現住所と異なる場 ) 現在の利用状況について 記載してください 該当する項目の番号を で囲んでください. 生活保護受給者等 ( 資産について 記載不要 ) 非課税年金受給状況 遺族年金 障害年金 無 寡婦年金 かん夫年金 母子年金 準母子年金 遺児年金含む. 市町村民税世帯非課税者であって 所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の額が年間それぞれ該当するものに 80 万円以下の方. 収入について 市町村民税世帯非課税者であって に該当しない方 つの項目から. その他 つを選んでください ( ) をしてください 恩給は対象外 ( 無 ) とな 現金 預貯金 の金額のが,000 万円 ( 夫婦は,000 万円 ) 以下ります現金及び その他 預貯金額,0, 円 ( 評価概算額 ) 0 円円 ( 負債 ) 資産については 申請書裏面に記載の上 預貯金 有価証券 負債にかかる通帳等の写しを添付してください 上記に記載した金額については 裏面の資産申告額の各項目のと同額となるように記載してください 資産の額を記載してください の額が資産要件を上回注意事項る場のみを記載してください () 預貯金等について 同じ種類の預貯金等を複数所有している場は そのすべてを申告書に記入してください 負債を記載する場は 負債を証 () 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場には 介護保険法第する資料の添付が必要となります 条第 項の規定に基づき 支給された額及び最大 倍の加算金を返還していただくことがあります 個人番号の確認 現住所と異なる場のみ 必ず記載してください 身元の確認 個人番号カード ( 身元確認も兼ねる ) 通知カード 住民票 ( 番号付 ) 点可 運転免許証 運転経歴証明書 旅券 障害者手帳 相模原市記入欄 住民基本台帳 過去作成ファイル その他 ( ) 点要 公的医療保険の被保険者証 年金手帳 その他 ( ) 発行入力 該当有効期間 ( 年月日 ~ 年月日 ) 非該当 備考 ( 所得状況等 ) 非課税年金第段階円無 端末 照会 ( ) 給付制限有 無生保受給有 無老福受給 ( ) 人世帯 期間 (.. ~.. ) 期間 (.. ~.. ) 有 無 本人 ( ) 配偶者課税状況資産状況 ( ) 該当 非該当 日本年金機構 地方公務員共済 国家公務員共済 私学共済 確認 受付
生活保護受給中の方は 裏面 ( 資産の詳細について ) の記載は不要です 別紙追加分有 無 年金を受給している方は 年金受取口座を記載した箇所の番号 ( 一番左 ) を で囲んでください 番号金融機関名支店名口座番号口座名義人対象 銀行 支店 7 カイゴタロウ,00,000 銀行 支店 7 カイゴタロウ 00,0 銀行 支店 カイゴミドリコ 00,00 お持ちの通帳について 全てご記入ください 7 8 9 0 被保険者 ( 本人 ) 00,000 配偶者等 0,000,0, 預貯金外の現金 ( たんす預金等 ) がある場は に記載してください 申請書の表面の 資産について の 現金及び預貯金額の欄に番号金融機関等名支店名種別額を記載してください 名義人対象 お持ちのについて 全てご記入ください 申請書の表面の 資産について の の欄に負債額を記載してください 番号貸主名目対象 資産の額から負債分を差し引く必要がある場のみ ご記入ください 負債については 添付資料を確認し 預貯金等から差し引きます ( 添付書類等 ) 同意書 ( 押印の確認含む ) 通帳等の写し ( 裏面記載分全て ) 申請書の表面の 資産について の 負債の欄に額を記載してください には何も記載しないでください