第 12 回兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会実施要領 ( 第 47 回兵庫県車いす使用者スポーツ大会 ) ( 第 56 回兵庫県身体障害者スポーツ大会 ) ( 第 27 回ひょうご ゆうあいスポーツ大会 ) ( 第 57 回兵庫県視覚障害者サウンドテーブルテニス大会 ) 1 競技運営 (1) 個人競技ア個人競技の組み合わせは 次により行うものとする ( ア ) 原則として 男女別に実施する ( フライングディスクのアキュラシー種目を除く ) ( イ ) 実施要綱に定める年齢区分及び障害区分の両方が同一区分 ( 以下 同一区分 という ) の者毎に行うものとする ( フライングディスクのアキュラシー種目を除く ) ただし 同一区分の出場選手が少ない等の理由により これにより難い場合は 同一区分以外の者と同時に競技を行うことがある ( ウ ) 一組の競技者数は 8 名以内とする ( エ ) 予選は行わず 組単位に 1 回の決勝競技のみとする イ順位は組毎に決定する ただし 同一区分の出場選手が少ないため 同一区分以外の者と同一組で競技させた場合は 同一区分毎に決定する ウ陸上競技の投てき種目は 原則として試技回数を 3 回とする エボウリングはスクラッチ 2 ゲームとし その合計点で順位を決定する (2) 団体競技アバスケットボール ( 知的 ) 及びバレーボール ( 知的 ) は男女別 他の競技は男女混合を可とする イ試合は 原則として 3 位決定戦を実施する (3) 競技用具原則として 主催者が準備する ただし 次の競技に出場する選手 団体は 各自必要な用具を用意すること ア陸上競技 競技用車いす アイマスク ( 視覚障害者 ) イ水泳 水着 スイミングキャップ ゴーグルウ卓球 ラケット 練習用卓球ボール アイマスクエソフトボール グローブ バット ヘルメット レガース プロテクター (4) 抗議ア競技上の抗議については 全国障害者スポーツ大会競技規則集に定めるところによる イ選手の出場資格 組合せ及び障害区分の適用については 抗議することはできない 2 表彰 (1) 車いす使用者の部ア個人表彰各組単位で 同一区分毎に 1 位から 3 位までの選手にメダルを授与する イ団体表彰 ( ア ) オープン種目を除く個人競技の各種目で 1 位となった選手の属する選手団に 1 点を与える ただし 参加選手が 1 人の組で競技をした場合を除く ( イ ) ( ア ) による総得点の一番多い選手団を団体優勝とし のじぎく兵庫大会記念兵庫県知事杯を授与する 兵庫県知事杯は持ち回りとする (2) (1) 以外の身体障害者ア個人表彰 ( ア ) 各組単位で 同一区分毎に 1 位から 3 位までの選手にメダルを授与する
( イ ) 陸上競技の 4 100m リレー ( 聴覚障害者のみ ) の優勝チームには 表彰状を授与する イ団体表彰 ( ア ) オープン種目を除く陸上競技の各種目で 1 位となった選手の属する選手団に 1 点を与える ただし 参加選手が 1 人の組で競技をした場合を除く ( イ ) ( ア ) による総得点の一番多い選手団を総合優勝とし 表彰状とのじぎく兵庫大会記念兵庫県知事杯を授与する 兵庫県知事杯は持ち回りとする (3) 知的障害者ア個人競技 ( ア ) 各組単位で 同一区分毎に 1 位から 3 位までの選手にメダルを授与する ( イ ) 陸上競技の 4 100m リレー 水泳の 4 50m リレーの優勝チームには 表彰状を授与する イ団体競技優勝チームには 表彰状とのじぎく兵庫大会記念兵庫県知事杯を授与する 兵庫県知事杯は持ち回りとする (4) 精神障害者各組単位で 同一区分毎に 1 位から 3 位までの選手にメダルを授与する 3 出場申込み出場申込みは 選手団が所属する各選手の参加申込書を取りまとめの上 次のとおり申し込むものとする なお 障害区分について 障害内容と異なる記載が散見されるので 選手団でよく確認のうえ申し込むこと (1) 車いす使用者の部ア提出書類 ( ア ) 参加選手役員名簿 様式 1 号 ( イ ) 出場申込書 ( 個人票 ) 様式 2 号 イ提出部数各 1 部なお 様式 1 号 については 紙と電子データをともに提出すること ウ申込書提出期限平成 30 年 2 月 23 日 ( 金 ) 必着 エ申込先 650-8567 神戸市中央区下山手通 5 丁目 10 番 1 号公益財団法人兵庫県障害者スポーツ協会事務局 ( 兵庫県健康福祉部障害福祉局障害者支援課内 ) TEL 078-362-3237 FAX 078-362-9040 (2) (1) 以外の身体障害者 ( サウント テーフ ルテニス除く ) ア提出書類 ( ア ) 選手役員名簿 様式 3 号 ( イ ) 参加申込書 様式 4 号 ( ウ ) 参加誓約書 ( 水泳競技参加者及び内部障害者のみ ) ( エ ) 交通手段調査票イ提出部数各 1 部なお 様式 3 号 については 紙と電子データをともに提出すること ウ申込書提出期限平成 30 年 2 月 23 日 ( 金 ) 必着 エ申込先 650-8567 神戸市中央区下山手通 5 丁目 10 番 1 号公益財団法人兵庫県障害者スポーツ協会事務局 ( 兵庫県健康福祉部障害福祉局障害者支援課内 ) TEL 078-362-3237 FAX 078-362-9040 (3) 身体障害者 ( サウント テーフ ルテニス ) ア提出書類 ( ア ) 選手役員名簿 ( サウント テーフ ルテニス ) 様式 5 号 ( イ ) 参加申込書 ( サウント テーフ ルテニス ) 様式 6 号
( ウ ) 交通手段調査票 ( サウント テーフ ルテニス ) イ申込書提出期限平成 30 年 2 月 23 日 ( 金 ) 必着 ウ申込先 651-0062 神戸市中央区坂口通 2 丁目 1 番 1 号社会福祉法人兵庫県視覚障害者福祉協会 ( 県福祉センター内 ) TEL 078-222-5556 FAX 078-222-5564 (4) 知的障害者ア提出書類参加申込書総括表及び競技別の参加申込書 ( 水泳は参加誓約書も含む ) なお提出書類様式は 一般社団法人兵庫県知的障害者施設協会が作成したものを使用すること イ申込書提出期限平成 30 年 2 月 23 日 ( 金 ) 必着 ウ申込先 651-0062 神戸市中央区坂口通 2 丁目 1 番 1 号一般社団法人兵庫県知的障害者施設協会 ( 県福祉センター内 ) TEL 078-862-6026 FAX 078-862-6082 (5) 精神障害者ア提出書類 ( ア ) 選手役員名簿 ( 精神障害者用 ) 様式 7 号 ( イ ) 参加申込書 ( 精神障害者用 ) 様式 8 号 ( ウ ) 交通手段調査票 (1) 以外の身体障害者用と同じ様式を使用する なお 様式 7 号 については 紙と電子データをともに提出すること イ申込書提出期限平成 30 年 2 月 23 日 ( 金 ) 必着 ウ申込先 650-8567 神戸市中央区下山手通 5 丁目 10 番 1 号公益財団法人兵庫県障害者スポーツ協会事務局 ( 兵庫県健康福祉部障害福祉局障害者支援課内 ) TEL 078-362-3237 FAX 078-362-9040 4 出場申込後の選手変更等出場申込後の選手追加 出場種目の変更等は 原則として認めない 5 番号布 (1) 車いす使用者の部大会当日に主催者が貸与する 終了後 当日中に返却すること (2) (1) 以外の者別途開催する事前説明会において各選手団に必要数の布地を配付する 布の色は次のとおりとし 各選手団が数字等を黒色で記入する ア肢体不自由者桃イ視覚障害者薄緑ウ聴覚障害者黄エ知的障害者白オ内部障害者水色カ精神障害者薄茶
番号齢様式 1 号 第 12 回兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会 ( 車いす使用者の部 ) 選手役員名簿 (Word で作成の上 2/23 までに shingo_adachi@pref.hyogo.lg.jp に送信してください ) 団長名 部署名 連絡責任者 - 連絡先 TEL - - FAX - - 選手の障害の状態等についても伺うことがありますので 必ず市町等の連絡先を記載してください 担当者 E メールアト レス : @ 雨天時連絡先 TEL - - ( ) 様 必ず当日の朝連絡のつく連絡先を記入のこと ( 携帯電話等 ) 参加人員 (1) 選手人 (2) 役員人 (3) 介護人人合計人 車の台数 (1) 普通自動車台 ( うちレーサー用車いす使用者台 リフト付ワゴン台 ) レーサー リフト付ワゴンは優先駐車券を配布します (2) マイクロバス台 (3) 大型バス台 (4) その他台 セ ッケン 氏名性別年障害名 障害区分番号 出場希望種目 第 1 希望第 2 希望 オーフ ン種目 備考 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ( 注 )1 ゼッケン 欄は 記入しないでください 2 オーフ ン種目 欄については 50m 走 ( 電動車いす使用者のみ ) 又は 5000m 走 ( 電動車いす使用者を除く ) 出場を希望する者に 印を付けてください 3 備考欄について 平成 30 年 4 月 1 日現在 満 13 歳未満の者が出場する場合は オ と記載してください
番号齢様式 1 号 セ ッケン 氏名性別年障害名 障害区分番号 出場希望種目 第 1 希望第 2 希望 オーフ ン種目 備考
第 12 回兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会 ( 車いす使用者の部 ) 参加申込書 ( 個人票 ) セ ッケン No. ( 記入しない ) フリカ ナ男生年大正 1 部 (39 歳以下 ) 昭和年月日満歳氏名女月日平成 ( 平成 30 年 4 月 1 日現在 ) 2 部 (40 歳以上 ) 住所 ( - ) 電話 ( ) - FAX ( ) - 県身体障害者手帳 市 レーサー第号第種級競技に 一般用使用する障害名 ( 手帳記載通りの全文を記載 ) 申込後変更する場合車いすは必ず連絡すること 様式 2 号 全国大会出場歴 ( 出場大会の にレ印 ) 第 1 回宮城 第 2 回高知 第 3 回静岡 第 4 回埼玉 第 5 回岡山 第 6 回兵庫 第 7 回秋田 第 8 回大分 第 9 回新潟 第 10 回千葉 第 11 回山口 第 12 回岐阜 第 13 回東京 第 14 回長崎 第 15 回和歌山 第 16 回岩手 第 17 回愛媛 参加希望種目 (2 種目まで 希望種目の に第 1 希望には 1 第 2 希望には 2 を記入 ) 走競技 50m 100m 200m 800m 1500m スラローム 砲丸投 ソフトボール投 ジャベリックスロー投てき競技 ビーンバック投 ( ヒ ーンハ ック投オープン参加: 別表 の 印を参照のこと ) フラインク テ ィスク アキュラシー 5 アキュラシー 7 ディスタンス オープン種目 ( 希望する にレ印を記入 参加希望種目の 2 種目には含まない ) 50m 出場する ( 電動車いす使用者のみ ) 出場しない 5000m 出場する ( 電動車いす使用者除く 自己記録分秒 ) 出場しない 障害区分 ( 該当する にレ印を記入 ) 肢体不自由 2 ( 脳原性麻痺以外 で車椅子使用 ) 肢体不自由 3 ( 脳性麻痺 脳血管疾患 脳外傷等 ) 肢体不自由 4 10 第 6 頸髄まで残存肩関節周囲の筋力はほぼ正常な四肢麻痺者 ( 肘関節の屈曲と手関節の背屈は正常 ) 11 第 7 頸髄まで残存肩関節周囲と肘関節周囲の筋力がほぼ正常な四肢麻痺者 ( 肩関節と肘関節 手関節の背屈と掌屈が正常だが 物が握れない ) 12 第 8 頸髄まで残存肩関節周囲と肘関節周囲と手関節周囲の筋力はほぼ正常で指の曲げ伸ばしも可能な四肢麻痺者 ( 把持力はあるが 指を強く開いたり閉じたりできない ) 16 四肢麻痺で車いす使用四肢に著しい可動域制限や協調運動障害がある者で両上肢駆動による車いす使用者 17 けって移動両上肢の障害が重度のため両下肢または片下肢で車いすを駆動させる者 13 下肢麻痺で座位バランスなし 14 下肢麻痺で座位バランスあり 座位バランス の判定は へそ の位置の知覚レベルの有無が一つの判断基準となり 背もたれのない座位の状態で両手の支えなく座ることができる場合は 座位バランスあり と判断する 15 その他脳原性麻痺や脊髄麻痺以外の車いす使用者 ( 例 : 両下肢の切断のため車いすを使用し競技する者 ) 18 片上下肢で車椅子使用日常動作において片側の上肢と下肢で車いすを操作する者 19 上肢で車いす使用 上肢による車いす使用者 軽度な麻痺があっても車いす駆動が可能な場合はこの区分に該当する 23 電動車いす常用 速度設定 いずれかを 囲み 4.5km/ 時 6km/ 時 原則として四肢体幹機能障害等により日常的に電動車いすを使用している者 電動車いすは JIS T9203( 日本工業規格 ) に定められたものとする 全国障害者スポーツ大会への出場意思確認 ( オープン参加選手は除く ) 今大会の競技成績等を参考に 第 18 回全国障害者スポーツ大会 福井しあわせ元気大会 への兵庫県選手団派遣選手の選考を行いますが もしあなたが選考された場合 出場する意思はありますか 意思確認 出場する意思あり 出場する意思なし
第 12 回兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会 ( 車いす使用者の部 ) 参加申込書 ( 個人票 ) セ ッケン No. ( 記入しない ) フリカ ナ男生年大正 1 部 (39 歳以下 ) 昭和年月日満歳氏名女月日平成 ( 平成 30 年 4 月 1 日現在 ) 2 部 (40 歳以上 ) 住所 ( - ) 電話 ( ) - FAX ( ) - 県様式 2 号オープン参加者用 ( 満 6 歳以上満 13 歳未満の者 身体障害者手帳 全国大会出場歴 ( 出場大会の にレ印 ) 障害名 ( 手帳記載通りの全文を記載 ) 第号第種級競技に 使用する車いす レーサー 一般用申込後変更する場合は必ず連絡すること 参加希望種目 (2 種目まで 希望種目の に第 1 希望には 1 第 2 希望には 2 を記入) 50m( 電動車いす使用者 ) 50m( 電動車いす使用者以外 ) 走競技 100m 200m 800m 1500m スラローム 投てき競技 ソフトボール投 ジャベリックスロー ビーンバッグ投 フラインク テ ィスク アキュラシー 5 アキュラシー 7 ディスタンス 障害区分 ( 該当する にレ印を記入 ) 肢体 Ⅱ ( 脳原性麻痺以外 で車いす使用 ) 肢体 Ⅲ ( 脳性麻痺 脳血管疾患 脳外傷等 ) 肢体 Ⅳ 10 第 6 頸髄まで残存肩関節周囲の筋力はほぼ正常な四肢麻痺者 ( 肘関節の屈曲と手関節の背屈は正常 ) 11 第 7 頸髄まで残存肩関節周囲と肘関節周囲の筋力がほぼ正常な四肢麻痺者 ( 肩関節と肘関節 手関節の背屈と掌屈が正常だが 物が握れない ) 12 第 8 頸髄まで残存肩関節周囲と肘関節周囲と手関節周囲の筋力はほぼ正常で指の曲げ伸ばしも可能な四肢麻痺者 ( 把持力はあるが 指を強く開いたり閉じたりできない ) 16 四肢麻痺で車いす使用四肢に著しい可動域制限や協調運動障害がある者で両上肢駆動による車いす使用者 17 けって移動両上肢の障害が重度のため両下肢または片下肢で車いすを駆動させる者 13 下肢麻痺で座位バランスなし 14 下肢麻痺で座位バランスあり 座位バランス の判定は へそ の位置の知覚レベルの有無が一つの判断基準となり 背もたれのない座位の状態で両手の支えなく座ることができる場合は 座位バランスあり と判断する 15 その他脳原性麻痺や脊髄麻痺以外の車いす使用者 ( 例 : 両下肢の切断のため車いすを使用し競技する者 ) 18 片上下肢で車いす使用日常動作において片側の上肢と下肢で車いすを操作する者 19 上肢で車いす使用 上肢による車いす使用者 軽度な麻痺があっても車いす駆動が可能な場合はこの区分に該当する 23 電動車いす常用 速度設定 いずれかを 囲み 4.5km/ 時 6km/ 時 原則として四肢体幹機能障害等により日常的に電動車いすを使用している者 電動車いすは JIS T9203( 日本工業規格 ) に定められたものとする 13 歳未満のオープン参加者は 砲丸投げ 5000m には出場できません
様式 3 号 第 12 回兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会選手役員名簿 団長名 連絡先 雨天時 TEL 連絡先 - - ( ) 様 必ず当日の朝連絡のつく連絡先を記入のこと ( 携帯電話等 ) 参加人員部署名 連絡責任者 - TEL - - FAX - - 選手の障害の状態等についても伺うことがありますので 必ず市町等の連絡先を記載してください (1) 選手人 内訳 陸上競技 肢体視覚聴覚内部計 水泳 卓球 FD 計 (2) 役員人 (3) 介護人人合計人 番号 セ ッケン 氏名フリカ ナ性別生年月日年齢 年齢区分 障害区分番号 出場希望種目 健康上の適否 備考 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ( 注 )1 ゼッケン 欄は 記入しないでください 2 選手と役員等を兼ねる場合は 参加人員 欄に重複しないように記入してください 役員が選手として参加する場合は 選手で人数を記入してください 3 備考欄について 平成 30 年 4 月 1 日現在 満 13 歳未満の者が出場する場合は オ 車いす使用者は 車 内部障害者は 内 と記載してください 4 選手記入の際は 陸上競技 ( 競走 跳躍 投てき ) 水泳 一般卓球 フライングディスクの順にご記入ください 5 紙票と電子データの両方で回答してください データは shingo_adachi@pref.hyogo.lg.jp へ送付してください
様式 3 号 番号 セ ッケン 氏名フリカ ナ性別生年月日年齢 年齢区分 障害区分番号 出場希望種目 健康上の適否 備考 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
様式 4 号 陸上競技 兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会参加申込書 ( 個人票 ) フリカ ナ 氏名 住所 身体障害者手帳 男 女 生年 月日 大正昭和 年 月 日満 歳 平成 ( 平成 30 年 4 月 1 日現在 ) ( - ) 電話 ( ) - 記入しない 1 部 (39 歳以下 ) 2 部 (40 歳以上 ) FAX ( ) - 県 市 第 号第 種 級 視覚障害者のみ記入 障害名 ( 手帳記載通りの全文を記載 ) 視力 ( 左右 ) 視野は記載不要 全国大会出場歴 ( 出場大会の にレ印 ) 第 1 回宮城 第 2 回高知 第 3 回静岡 第 4 回埼玉 第 5 回岡山 第 6 回兵庫 第 7 回秋田 第 8 回大分 第 9 回新潟 第 10 回千葉 第 11 回山口 第 12 回岐阜 第 13 回東京 第 14 回長崎 第 15 回和歌山 第 16 回岩手 第 17 回愛媛 参加希望種目 (1 種目のみ 希望種目の にレ印を記入 ) 競走競技 50m 100m 200m 800m 1500m 跳躍競技 走高跳 希望する最初のバーの高さ ( m cm ) 立幅跳 走幅跳 砂場から踏切線までの距離 ( 1m 2m ) 投てき競技 砲丸投 ソフトボール投 ジャベリックスロー 障害区分 ( 該当する にレ印を記入 (1 つのみ )) 肢体 Ⅰ ( 切断 機能障害 ) 肢体 Ⅲ ( 脳性麻痺 脳血管疾患 脳外傷等 ) 視覚 1 手部切断 片前腕切断 片上肢不完全片上腕切断 片上肢完全 2 両前腕切断 片前腕 片上腕切断 両上肢不完全 3 両上腕切断 両上肢完全 4 片下腿切断 片下肢不完全 5 片大腿切断 片下肢完全 6 両下腿切断 7 片下腿 片大腿切断 両下肢不完全 8 両大腿切断 両下肢完全 9 体幹 完全は全ての関節に機能障害がある者 不完全は一または二関節に機能障害がある者 体幹は脊椎カリエス等による障害が該当 四肢機能障害を伴う場合は該当しない 20 その他走不能 22 その他走可能 24 視力 0 から 0.01 まで アイマスク装着は任意 21 上肢に不随意運動を伴う走可能 25 その他の視覚障害 視力は両眼の視力 ( 指数弁は 0.01 手動弁 ~ 光覚弁は 0 とする ) の和で判定する 聴覚 26 聴覚 平衡機能障害 音声 言語 そしゃく機能障害 内部 28 ぼうこう又は直腸機能障害 29 左記以外 ( オープン参加 ) 裏面あり
様式 4 号 陸上競技 特記事項 ( 該当する にレ印 必要事項を記入 該当のない場合は 該当なし にレ印を記入すること ) 該当なし 障害区分 24 の競争競技 (50m 走以外 ) で伴走者を同伴 必ず伴走者と紐等を持ち 音響との併用は不可 伴走者が確保できない場合はご相談ください 歩行に補助杖を使用する 該当するものに 印 1. 杖 2. 松葉杖 (1 本 ) 3. 松葉杖 (2 本 ) 4. クラッチ (1 本 ) 5. クラッチ (2 本 ) 6. その他 ( ) 視覚に障害のある方で点字プログラムを希望 聴覚に障害のある方で手話通訳又は要約筆記を希望 いずれかに 印 :( 手話 要約筆記 ) 特段の理由により競技場内に同伴する介助者の入場を希望 全国障害者スポーツ大会への出場意思確認 ( オープン参加選手は除く ) 今大会の競技成績等を参考に 10 月 13 日 ~15 日に福井県で開催される第 18 回全国障害者スポーツ大会への兵庫県派遣選手の選考を行いますが もしあなたが選考された場合 全国大会へ出場する意思はありますか 意思確認 出場する意思あり 出場する意思なし
様式 4 号 陸上競技 兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会 4 100m リレー ( 聴覚障害者 ) 参加申込書 連絡先 担当者名 チーム A フリガナフリガナ性生年月日氏名別氏名 チーム B 性別 生年月日 1 2 3 4 5 6 1 団体 2 チームまで ( 男女混成可 ) 年齢層組分けなし セパレートレーン厳守できる選手を記入 6 名まで登録可 大会当日 招集場所でリレーオーダー用紙を提出してください
招集係提出用 第 12 回兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会陸上競技 4 100M リレーオーダー用紙 競技 No. レーン オーダー選手番号選手名性別備考 1 2 3 4 この用紙は 招集場所で招集担当者に提出してください 平成 30 年 5 月 日 担当者名 招集係は 招集係提出用 と 選手団控え用 の内容が一致しているか確認の上 切り取って 下半分を選手団に渡してください ( 切り取り ) ( 切り取り ) 選手団控え用 第 12 回兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会陸上競技 4 100M リレーオーダー用紙 競技 No. レーン オーダー選手番号選手名性別備考 1 2 3 4 この用紙は 招集場所で招集担当者に提出してください 平成 30 年 5 月 担当者名 日
様式 4 号 水泳 兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会参加申込書 ( 個人票 ) フリカ ナ 氏名 住所 身体障害者手帳 男 女 生年 月日 大正昭和 年 月 日満 歳 平成 ( 平成 30 年 4 月 1 日現在 ) ( - ) 電話 ( ) - 県 市第 号第 種 級 障害名 ( 手帳記載通りの全文を記載 ) FAX ( ) - 記入しない 1 部 (39 歳以下 ) 2 部 (40 歳以上 ) 視覚障害者のみ記入視力 ( 左右 ) 視野は記載不要 全国大会出場歴 ( 出場大会の にレ印 ) 第 1 回宮城 第 2 回高知 第 3 回静岡 第 4 回埼玉 第 5 回岡山 第 6 回兵庫 第 7 回秋田 第 8 回大分 第 9 回新潟 第 10 回千葉 第 11 回山口 第 12 回岐阜 第 13 回東京 第 14 回長崎 第 15 回和歌山 第 16 回岩手 第 17 回愛媛 参加希望種目 (1 種目のみ 希望種目の にレ印を記入 ) 自由形 25m 50m 平泳ぎ 25m 50m 背泳ぎ 25m 50m バタフライ 25m 50m 背泳ぎ 平泳ぎ バタフライについては 39 歳以下は 50m のみ 40 歳以上は 25m のみ申し込めます 障害区分 ( 該当する にレ印を記入 (1 つのみ )) 肢体 Ⅰ ( 切断 機能障害 ) 肢体 Ⅱ( 脳原性麻痺以外の車いす使用 ) 肢体 Ⅲ ( 脳性麻痺 脳血管疾患 脳外傷等 ) 肢体 Ⅳ( その他 ) 視覚 聴覚 内部 1 手部切断 2 片前腕切断 片上肢不完全 3 片上腕切断 片上肢完全 4 両前腕切断 両上肢不完全 5 両上腕切断 両上肢完全 片前腕 片上腕切断 6 片下腿切断 片下肢不完全 7 片大腿切断 片下肢完全 8 両下腿切断 両下肢不完全 9 両大腿切断 両下肢完全 片下腿 片大腿切断 10 片上肢切断 片下肢切断 片上肢不完全 片下肢不完全 11 多肢切断 片上肢完全 片下肢完全 両上肢不完全 両下肢不完全 12 体幹 完全は全ての関節に機能障害がある者 不完全は一または二関節に機能障害がある者 体幹は脊椎カリエス等による障害が該当 四肢機能障害を伴う場合は該当しない 13 第 7 頸髄まで残存 15 下肢麻痺で座位バランスなし 14 第 8 頸髄まで残存 16 下肢麻痺で座位バランスあり 脊髄損傷や脊髄腫瘍等脊髄疾患 ホ リオ キ ランハ レー等の疾患により対麻痺や四肢麻痺相当である場合下肢の切断や欠損等による車いす使用者は 座位バランスあり とせず 切断の区分を適用すること 17 四肢麻痺 ( 車椅子常用 ) 上肢に著しい不随意運動を伴う走不能 18 両下肢麻痺 上肢に軽度の不随意運動を伴う走不能 19 片側障害で片上肢機能全廃 20 その他の片側障害で走不能 21 その他 22 浮具使用 23 視力 0 から 0.01 まで 光を通すゴーグルの装着も可 24 その他の視覚障害 視力は両眼の視力 ( 指数弁は 0.01 手動弁 ~ 光覚弁は 0 に換算 ) の和で判定する 25 聴覚 平衡機能障害 音声 言語 そしゃく機能障害 27 内部障害 ( オープン参加 ) 参加にあたっては 要相談 裏面あり
様式 4 号 水泳 特記事項 ( 該当する にレ印を記入 ) 必ず記入すること ( 該当のない場合は 該当なし にレ印を記入すること ) 該当なし 入退水時に ( 競技役員 許可された者 ) による補助を希望 いずれかに 印 規則上スタート時の補助を認められている者で ( 競技役員 許可された者 ) による補助を希望 ( 障害区分 :11 13 17 19 22) いずれかに 印 障害区分 23 24 でターンやゴールの際合図棒の合図での ( 競技役員 許可された者 ) による合図を希望 浮具を使用する者は浮具の種類 ( )( 障害区分 22) 介助者が入水しての入退水 水中スタート補助を希望 水中スタートを希望 規則上必ず水中スタート ( 障害区分が 8 9 11 13 14 15 17 18 19 22 ) プールサイドでの移動のために 車いすの利用を希望 聴覚等に障害のある方で手話通訳又は要約筆記を希望 いずれかに 印 :( 手話 要約筆記 ) 視覚に障害のある方で点字プログラムを希望 特段の理由によりプールサイドに同伴する介助者 ( 除く入水者 ) の入場を希望 ( 理由 : ) 水泳の参加者は 全員 別添の 参加誓約書 を提出すること 全国障害者スポーツ大会への出場意思確認 ( オープン参加選手は除く ) 今大会の競技成績等を参考に 10 月 13 日 ~15 日に福井県で開催される第 18 回全国障害者スポーツ大会への兵庫県派遣選手の選考を行いますが もしあなたが選考された場合 全国大会へ出場する意思はありますか 意思確認 出場する意思あり 出場する意思なし
この誓約書を提出しないと水泳競技には参加できません 兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会 ( 水泳 ) 参加誓約書 私は 兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会における水泳競技参加にあたりまして 下記の項目に関し承諾したうえで参加することを同意 誓約いたします 1 競技当日の運営に関しては 運営側役員に一任いたします 2 競技当日の健康留意に関しては 私が一切の責任を負い 運営側 施設側への責任の言及は行いません 3 競技当日の事故 怪我等の発生時におきましては 運営側もしくは施設側に明確な責任がない限り その責任の言及は行いません 4 上記に記されている事態が発生した場合は 双方話し合いのうえ解決することといたします 上記相違ないことを誓います 平成年月日 参加者氏名 印 保護者氏名 参加者が未成年の場合は 保護者の承諾をお願いします 印
様式 4 号一般卓球 ( 身体障害 ) 兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会参加申込書 ( 個人票 ) フリカ ナ 氏名 男 女 生年 月日 大正昭和 年 月 日満 歳 平成 ( 平成 30 年 4 月 1 日現在 ) 記入しない 1 部 (39 歳以下 ) 2 部 (40 歳以上 ) 住所 身体障害者手帳 ( - ) 電話 ( ) - FAX ( ) - 県 市第 号第 種 級 障害名 ( 手帳記載通りの全文を記載 ) 全国大会出場歴 ( 出場大会の にレ印 ) 第 1 回宮城 第 2 回高知 第 3 回静岡 第 4 回埼玉 第 5 回岡山 第 6 回兵庫 第 7 回秋田 第 8 回大分 第 9 回新潟 第 10 回千葉 第 11 回山口 第 12 回岐阜 第 13 回東京 第 14 回長崎 第 15 回和歌山 第 16 回岩手 第 17 回愛媛 障害区分 ( 該当する にレ印を記入 (1 つのみ )) 肢体 Ⅰ ( 切断 機能障害 ) 1 片上肢障害 2 両上肢障害 3 片下腿切断 片下肢不完全 4 片大腿切断 両下腿切断 片下肢完全 両下肢不完全 5 片下腿 片大腿切断 両大腿切断 両下肢完全 6 体幹 完全は全ての関節に機能障害がある者 不完全は一または二関節に機能障害がある者 体幹は脊椎カリエス等による障害が該当 四肢機能障害を伴う場合は該当しない 肢体 Ⅱ( 脳原性麻痺以外の車いす使用 ) 肢体 Ⅲ ( 脳性麻痺 脳血管疾患 脳外傷等 ) 視覚 7 第 8 頸髄まで残存 8 座位バランスなし 9 その他 10 車椅子使用 11 杖 松葉杖使用 12 上肢に不随意運動あり 13 上肢に不随意運動なし 14 片側障害 16 アイマスク無し 視力 視野の程度に関わらずアイマスクの有無で種目を分ける 聴覚 17 聴覚 平衡機能障害 音声 言語 そしゃく機能障害 内部 19 内部障害 ( オープン参加 ) 裏面あり
様式 4 号一般卓球 ( 身体障害 ) 特記事項 ( 該当する にレ印 必要事項を記入 該当のない場合は 該当なし にレ印を記入すること ) 該当なし 試合中のボールパーソンを希望 聴覚に障害のある方で手話通訳又は要約筆記を希望 いずれかに 印 :( 手話 要約筆記 ) 視覚に障害のある方で点字プログラムを希望 その他 ( ) 参加者の競技レベル ( 該当する にレ印を記入 ) プログラム編成の参考とするので 必ず記入すること 定期的に練習をしている または 過去の卓球大会で上位 (8 位以内 ) に入賞したことがある 上記以外 全国障害者スポーツ大会への出場意思確認 ( オープン参加選手は除く ) 今大会の競技成績等を参考に 10 月 13 日 ~15 日に福井県で開催される第 18 回全国障害者スポーツ大会への兵庫県派遣選手の選考を行いますが もしあなたが選考された場合 全国大会へ出場する意思はありますか 意思確認 出場する意思あり 出場する意思なし 障害区分 15 の方を対象にしたサウンドテーブルテニス (STT) は 別日程で実施します 別に定めるサ ウンドテーブルテニス (STT) 専用の参加申込書に記載してください
様式 4 号フライングディスク ( 身体 ) 兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会参加申込書 ( 個人票 ) 記入しない フリカ ナ 氏名 男 女 生年 月日 大正昭和 年 月 日満 歳 平成 ( 平成 30 年 4 月 1 日現在 ) 1 部 (39 歳以下 ) 2 部 (40 歳以上 ) 住所 身体障害者手帳 ( - ) 電話 ( ) - 県 市第 号第 種 級 障害名 ( 手帳記載通りの全文を記載 ) FAX ( ) - 視覚障害者のみ記入 視力 ( 左 右 ) 視野 ( 左 右 ) 全国大会出場歴 ( 出場大会の にレ印 ) 第 1 回宮城 第 2 回高知 第 3 回静岡 第 4 回埼玉 第 5 回岡山 第 6 回兵庫 第 7 回秋田 第 8 回大分 第 9 回新潟 第 10 回千葉 第 11 回山口 第 12 回岐阜 第 13 回東京 第 14 回長崎 第 15 回和歌山 第 16 回岩手 第 17 回愛媛 参加希望種目 ( アキュラシーとテ ィスタンスの 2 種目までエントリー可能 希望種目に希望順位を記入 ) アキュラシー ディスタンス 競技種目希望順位備考 ディスリート 5 ディスリート 7 座位 立位 テ ィスリート 5 とテ ィスリート 7 の両方のエントリーは不可 障害区分 ( 該当する にレ印を記入 ) 座位 立位 特記事項 ( 該当する にレ印 必要事項を記入 該当のない場合は 該当なし にレ印を記入すること ) 該当なし 左腕で投げる 視覚障害を有しているため 音源を必要とする 競技中に歩行補助杖を使用する 競技中 投げる時に椅子を使用 特段の理由により 競技場内に介護者を同伴する 聴覚に障害のある方で手話通訳又は要約筆記を希望 いずれかに 印 :( 手話 要約筆記 ) 視覚に障害のある方で点字プログラムを希望 特段の理由により競技場内に同伴する介助者の入場を希望 ( 理由 : ) 裏面あり
様式 4 号フライングディスク ( 身体 ) 全国障害者スポーツ大会への出場意思確認 ( オープン参加選手は除く ) 今大会の競技成績等を参考に 10 月 13 日 ~15 日に福井県で開催される第 18 回全国障害者スポーツ大会への兵庫県派遣選手の選考を行いますが もしあなたが選考された場合 全国大会へ出場する意思はありますか 意思確認 出場する意思あり 出場する意思なし
内部障害者のみ提出してください ( 水泳競技は別様式の提出が必要です ) 兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会参加誓約書 1 大会への参加にあたり 自己の身体状況を充分考慮し 大会参加に支障がないと自ら判断したので申し込みます 健康上の問題は自己責任とし 大会主催者に対し何ら申し立てを行いません 以上の事項を承諾のうえ 参加申込みをすることをここに誓約いたします 平成年月日 1 参加者住所 氏名 参加する選手の住所 氏名を記入してください 住 所 ふりがな 参加者氏名 印 参加者が未成年の場合は 保護者の方の承諾をお願いします 保護者氏名 印 2 個人で出場される場合は 個人 と記載してください 3 参加競技種目 参加する競技 種目を記入してください 競技名 種目名
第 12 回兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会交通手段調査票 選手団 名 担当部局名 担当者氏名 連絡先電話番号 競技種目晴天時雨天時 水泳一般卓球 精神 一般卓球 身体 知的 フライングディスク陸上競技 1 普通車 台 1 普通車 台 2マイクロバス 台 2マイクロバス 台 3 大型バス 台 3 大型バス 台 4その他 台 4その他 台 1 普通車 台 1 普通車 台 2マイクロバス 台 2マイクロバス 台 3 大型バス 台 3 大型バス 台 4その他 台 4その他 台 1 普通車 台 1 普通車 台 2マイクロバス 台 2マイクロバス 台 3 大型バス 台 3 大型バス 台 4その他 台 4その他 台 1 普通車 台 1 普通車 台 2マイクロバス 台 2マイクロバス 台 3 大型バス 台 3 大型バス 台 4その他 台 4その他 台 1 普通車 台 1 普通車 台 2マイクロバス 台 2マイクロバス 台 3 大型バス 台 3 大型バス 台 4その他 台 4その他 台 注意事項等 1 駐車場が限られていますので 各選手団で乗り合わせる等をして できるだけ台数を減らしていただきますようお願いします 2 駐車場については 後日連絡いたします 指定された場所以外での駐車は ご遠慮ください 3 台数の変更がある場合は 必ず 電話連絡をし また 協会に送付した用紙 ( この用紙 ) に訂正の FAX を送信してください ( 特に大型バス マイクロバスについては 必ず連絡願います ) * 記入例 * 晴天時雨天時 県立三木総合防災公園 1 普通車 18 20 台 1 普通車 13 16 台このように 先に連絡した台数がわかるように記入してください
様式 5 号 第 12 回兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会 ( 第 57 回兵庫県視覚障害者サウント テーフ ルテニス大会 ) 選手役員名簿 団長名 連絡先 緊急時連絡先 TEL - - ( ) 様 必ず当日の朝連絡のつく連絡先を記入のこと ( 携帯電話等 ) 参部署名 連絡責任者 - TEL - - FAX - - 選手の障害の状態等についても伺うことがありますので 必ず市町等の連絡先を記載してください 加人員(1) 選手人 (2) 役員人 (3) 介護人人合計人 弁当 注文する (600 円 ( 予定 ) 個 = 円 ) 注文しない 弁当 1 食 ( お茶付 ) 代金は当日受付時に徴収 番号 セ ッケン 氏名フリカ ナ性別年齢障害名 障害区分番号 出場希望種目 健康上の適否 備考 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ( 注 )1 ゼッケン 欄は 記入しないでください 2 選手と役員等を兼ねる場合は 参加人員 欄に重複しないように記入してください 役員が選手として参加する場合は 選手で人数を記入してください 3 備考欄について 平成 30 年 4 月 1 日現在 満 13 歳未満の者が出場する場合は オ と記入してください
様式 5 号 番号 セ ッケン 氏名フリカ ナ性別年齢障害名 障害区分番号 出場希望種目 健康上の適否 備考 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
様式 6 号 サウント テーフ ルテニス 兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会参加申込書 ( 個人票 ) フリカ ナ 氏名 男 女 生年 月日 大正昭和 年 月 日満 歳 平成 ( 平成 30 年 4 月 1 日現在 ) 記入しない 1 部 (39 歳以下 ) 2 部 (40 歳以上 ) 住所 身体障害者手帳 ( - ) 電話 ( ) - FAX ( ) - 県 市第 号第 種 級 障害名 ( 手帳記載通りの全文を記載 ) 全国大会出場歴 ( 出場大会の にレ印 ) 第 1 回宮城 第 2 回高知 第 3 回静岡 第 4 回埼玉 第 5 回岡山 第 6 回兵庫 第 7 回秋田 第 8 回大分 第 9 回新潟 第 10 回千葉 第 11 回山口 第 12 回岐阜 第 13 回東京 第 14 回長崎 第 15 回和歌山 第 16 回岩手 第 17 回愛媛 障害区分 視覚 15 アイマスク有り 視力 視野の程度に関わらず アイマスクの有無で種目を区分 障害区分 15 に該当する方のみ出場可 他の競技に出場する場合は 重複して出場はできません チェック 他の競技に申し込みしていない 特記事項 ( 該当する にレ印 必要事項を記入 該当のない場合は 該当なし にレ印を記入すること ) 該当なし 試合中のボールパーソンを希望 点字プログラムを希望 その他 ( ) 全国障害者スポーツ大会への出場意思確認 ( オープン参加選手は除く ) 今大会の競技成績等を参考に 10 月 13 日 ~15 日に福井県で開催される第 18 回全国障害者スポーツ大会への兵庫県派遣選手の選考を行いますが もしあなたが選考された場合 全国大会へ出場する意思はありますか 意思確認 出場する意思あり 出場する意思なし 一般卓球は 別日程で実施します
サウンドテーブルテニス 第 12 回兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会交通手段調査票 選手団 名 担当部局名 担当者氏名 連絡先電話番号 競技種目晴天時雨天時 1 普通車台 1 普通車台 サウンドテーブルテニス 2 マイクロバス台 2 マイクロバス台 3 大型バス台 3 大型バス台 4 その他台 4 その他台 注意事項等 1 駐車場が限られていますので 各選手団で乗り合わせる等をして できるだけ台数を減らしていただきますようお願いします 2 駐車場については 後日連絡いたします 指定された場所以外での駐車は ご遠慮ください 3 台数の変更がある場合は 必ず 電話連絡をし また 協会に送付した用紙 ( この用紙 ) に訂正の FAX を送信してください ( 特に大型バス マイクロバスについては 必ず連絡願います ) * 記入例 * 晴天時 雨天時 県立三木総合防災公園 1 普通車 18 20 台 1 普通車 13 16 台 このように 先に連絡した台数がわかるように記入してください
様式 7 号 精神障害者用 第 12 回兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会選手役員名簿 団長名 連絡先 雨天時 TEL 連絡先 - - ( ) 様 必ず当日の朝連絡のつく連絡先を記入のこと ( 携帯電話等 ) 参加人員部署名 連絡責任者 - TEL - - FAX - - 選手の障害の状態等についても伺うことがありますので 必ず市町等の連絡先を記載してください (1) 選手人 (2) 役員人 (3) 介護人人合計人 番号 セ ッケン 氏名フリカ ナ性別年齢精神障害者保健福祉手帳番号等 参加希望競技 健康上の適否 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ( 注 )1 ゼッケン 欄は 記入しないでください 2 選手と役員等を兼ねる場合は 参加人員 欄に重複しないように記入してください 役員が選手として参加する場合は 選手で人数を記入してください 3 年齢欄には 平成 30 年 4 月 1 日現在の年齢を記入してください 4 参加できる競技は 一般卓球 か フライングディスク のいずれかとなります 5 紙票と電子データの両方で回答してください データは shingo_adachi@pref.hyogo.lg.jp へ送付してください
様式 7 号 精神障害者用 番号 セ ッケン 氏名フリカ ナ性別年齢精神障害者保健福祉手帳番号等 参加希望競技 健康上の適否 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
様式 8 号 精神障害者用 一般卓球 ( 精神 ) 兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会参加申込書 ( 個人票 ) フリカ ナ 氏名 男 女 生年 月日 大正昭和 年 月 日満 歳 平成 ( 平成 30 年 4 月 1 日現在 ) 記入しない 1 部 (39 歳以下 ) 2 部 (40 歳以上 ) 住所 ( - ) 電話 ( ) - FAX ( ) - 精神障害者手帳 県 市第 号 級 手帳なしの場合 ( いずれかに 印 ) 病院生活支援センター授産施設作業所福祉ホーム 生活訓練センターグループホームデイケアその他 参加者の競技レベル ( 該当する にレ印を記入 ) プログラム編成の参考とするので 必ず記入すること ラリーに自信がない ( 概ね 10 回程度以内のラリーしか続かない ) 定期的に練習をしている または 過去に卓球大会 ( 本大会を除く ) に出場したことがある 過去に出場した卓球大会で上位 (8 位以内 ) に入賞したことがある 特記事項 ( 注意する点などあれば記入すること )
様式 8 号 精神障害者用 フライングディスク ( 精神 ) 兵庫県障害者のじぎくスポーツ大会参加申込書 ( 個人票 ) 記入しない フリカ ナ 氏名 男 女 生年 月日 大正昭和 年 月 日満 歳 平成 ( 平成 30 年 4 月 1 日現在 ) 1 部 (39 歳以下 ) 2 部 (40 歳以上 ) 住所 ( - ) 電話 ( ) - FAX ( ) - 精神障害者手帳 県 市第 号 級 手帳なしの場合 ( いずれかに 印 ) 病院生活支援センター授産施設作業所福祉ホーム 生活訓練センターグループホームデイケアその他 参加希望種目 ( アキュラシーとテ ィスタンスの 2 種目までエントリー可能 希望種目に希望順位を記入 ) アキュラシー ディスタンス 競技種目希望順位備考 ディスリート 5 ディスリート 7 座位 立位 テ ィスリート 5 とテ ィスリート 7 の両方のエントリーは不可 特記事項 ( 注意する点などあれば記入すること )