-1- 国家公安委員会 総務省 財務省 文部科学省 厚生労働省 農林水産省 告示第一号経済産業省 国土交通省 環境省 防衛省租税特別措置法施行規則(昭和三十二年大蔵省令第十五号)の規定を実施するため 同令第二十条第七項第一号又は第二十二条の二十三第七項第一号に規定する試験研究機関等の長又は当該試験研究機関等の属する国家行政組織法(昭和二十三年法律第百二十号)第三条の行政機関に置かれる地方支分部局の長の行う認定に関する手続を次のように定める 平成二十六年三月三十一日国家公安委員会委員長古屋圭司総務大臣新藤義孝財務大臣麻生太郎文部科学大臣下村博文厚生労働大臣田村憲久農林水産大臣林芳正
-2- 経済産業大臣茂木敏充国土交通大臣太田昭宏環境大臣石原伸晃防衛大臣小野寺五典(認定申請書の提出)第一条研究開発システムの改革の推進等による研究開発能力の強化及び研究開発等の効率的推進等に関する法律(平成二十年法律第六十三号)第二条第七項に規定する試験研究機関等(以下 試験研究機関等 という )と共同して行う試験研究(以下 共同試験研究 という )に係る試験研究費の額の認定を受けようとする法人又は法人税法(昭和四十年法律第三十四号)第二条第十二号の七の四に規定する連結法人(以下 法人等 と総称する )は 別記様式による認定申請書二通を租税特別措置法施行規則第二十条第七項第一号又は第二十二条の二十三第七項第一号に規定するところにより 試験研究機関等の長又は当該法人等の本店若しくは主たる事務所の所在地を管轄する国家行政組織法第三条の行政機関に置かれる地方支分部局の長(以下 試験研究機関等の長等 という )に提出しなければならない 2前項の認定申請書一通には 次の各号に掲げる書類を添付しなければならない 一当該申請に係る共同試験研究のために支出した金額及び当該共同試験研究に係る当該法人等の
-3- 当該事業年度の所得又は当該連結事業年度の連結所得の金額の計算上損金の額に算入される試験研究費の額(その試験研究費に充てるため他の者(当該法人等との間に法人税法第二条第十二号の七の七に規定する連結完全支配関係がある他の連結法人を含む )から支払を受ける金額がある場合には 当該金額を控除した金額)の積算内訳を記載した書類二当該申請に係る共同試験研究のために支出した金額を確認することができる領収書 研究日誌等の写し三当該申請に係る共同試験研究の契約又は協定(租税特別措置法施行令(昭和三十二年政令第四十三号)第二十七条の四第八項第一号に規定する契約又は協定をいう 次条において同じ )に係る書類の写し3第一項の認定申請書を提出する法人等は 租税特別措置法(昭和三十二年法律第二十六号)第四十二条の四第二項の規定の適用を受けようとする事業年度又は同法第六十八条の九第二項の規定の適用を受けようとする連結事業年度の終了の日の翌日から一月を経過する日までに認定申請書を提出しなければならない ただし 試験研究機関等の長等が提出遅滞につき正当な事由があると認めたときは この限りでない (認定書の交付)第二条試験研究機関等の長等は 前条第一項の認定申請書の提出があった場合において 当該申請
-4- に係る試験研究費の額が当該共同試験研究の契約又は協定に基づき支出されたものとして適正であると認めるときは 当該認定申請書一通にその旨を記入し 認定書として当該法人等に交付するものとする (認定書の内容変更に係る届出)第三条前条の規定による認定書の交付を受けた法人等は 当該認定書に記載された事項又は第一条第二項各号に掲げる書類の内容に変更があったときは 遅滞なく その旨を申請先の試験研究機関等の長等に届け出なければならない (変更届出に係る変更認定書の交付)第四条試験研究機関等の長等は 前条の規定による届出があった場合において 第二条の認定に係る事項を変更する必要があると認めるときは 当該認定に係る認定書の返還を求め 所要の変更を行い 変更認定書として当該法人等に交付するものとする (認定の取消し)第五条試験研究機関等の長等は 第二条の認定書の交付を受けた法人等が第一条の規定による申請若しくは第三条の規定による届出に際して虚偽の申請若しくは届出を行い 又は同条の規定による届出を怠ったときは 当該認定を取り消し 当該認定に係る認定書の返還を求めることができる 附則
-5-1この告示は 公布の日から施行し 平成二十五年四月一日から適用する 総務省 財務省 文部科学省 2平成十九年厚生労働省 農林水産省 経済産業省 告示第一号(租税特別措置法施行規則第二十国土交通省 環境省条第七項第一号又は第二十二条の二十三第七項第一号に規定する試験研究機関等の長又は国家行政組織法第三条の行政機関に置かれる地方支分部局の長の認定に関する手続を定めた件)は 廃止する 総務省 財務3この告示の施行の際現にされている前項の規定による廃止前の平成十九年厚生労働省 農林水産国土交通省 環境省 文部科学省 省 経済産業省 告示第一号第一条の規定による申請は この告示第一条の規定による申請とみな省す 総務省 財務4この告示の施行前にされている附則第二項の規定による廃止前の平成十九年厚生労働省 農林水
-6- 国土交通省 環境省 文部科学省 産省 経済産業省 告示第一号第二条又は第四条の規定によりされた認定又は変更の認定は それ省ぞれこの告示第二条又は第四条の規定による認定又は変更の認定とみなす
様式 ( 第 1 条関係 ) 殿 特別試験研究認定申請書 ( 共同試験研究 ) 申請年月日 認定年月日 認定番号 主たる事務所の所在地法人の名称代表者の氏名印当該試験研究は 研究開発システムの改革の推進等による研究開発能力の強化及び研究開発等の効率的推進等に関する法律第 2 条第 7 項に規定する試験研究機関等と共同して行う租税特別措置法施行令第 27 条の4 第 8 項第 1 号又は第 39 条の 39 第 9 項に掲げる試験研究に該当することから 租税特別措置法施行規則第 20 条第 7 項第 1 号又は第 22 条の 23 第 7 項第 1 号に規定する当該試験研究に要した費用の額であることの認定を受けたいので 下記のとおり申請します 記 1. 共同試験研究を行った試験研究機関等の名称 2. 当該共同試験研究の課題 3. 当該共同試験研究の実施期間 4. 租税特別措置法第 42 条の4 第 2 項の規定の適用を受けようとする事業年度又は同法第 68 条の9 第 2 項の規定の適用を受けようとする連結事業年度の開始年月日及び終了年月日 5. 当該共同試験研究に係る試験研究費の額 費目契約額 ( 円 ) 支出額 ( 円 ) 費用額 ( 円 ) 合計 特別試験研究費の認定額円上記の申請については 租税特別措置法施行規則第 20 条第 7 項第 1 号又は第 22 条の 23 第 7 項第 1 号の規定により 認定します 記名押印 ( 備考 ) 1. 用紙の大きさは 日本工業規格 A4とすること 2. 印のある欄は 記入しないこと
-1- 国家公安委員会 総務省 財務省 文部科学省 厚生労働省 農林水産省 告示第二号経済産業省 国土交通省 環境省 防衛省租税特別措置法施行規則(昭和三十二年大蔵省令第十五号)の規定を実施するため 同令第五条の六第七項第一号に規定する試験研究機関等の長又は当該試験研究機関等の属する国家行政組織法(昭和二十三年法律第百二十号)第三条の行政機関に置かれる地方支分部局の長の行う認定に関する手続を次のように定める 平成二十六年三月三十一日国家公安委員会委員長古屋圭司総務大臣新藤義孝財務大臣麻生太郎文部科学大臣下村博文
-2- 厚生労働大臣田村憲久農林水産大臣林芳正経済産業大臣茂木敏充国土交通大臣太田昭宏環境大臣石原伸晃防衛大臣小野寺五典(認定申請書の提出)第一条研究開発システムの改革の推進等による研究開発能力の強化及び研究開発等の効率的推進等に関する法律(平成二十年法律第六十三号)第二条第七項に規定する試験研究機関等(以下 試験研究機関等 という )と共同して行う試験研究(以下 共同試験研究 という )に係る試験研究費の額の認定を受けようとする個人は 別記様式による認定申請書二通を租税特別措置法施行規則第五条の六第七項第一号に規定するところにより 試験研究機関等の長又は当該個人の主たる事務所の所在地を管轄する国家行政組織法第三条の行政機関に置かれる地方支分部局の長(以下 試験研究機関等の長等 という )に提出しなければならない 2前項の認定申請書一通には 次の各号に掲げる書類を添付しなければならない 一当該申請に係る共同試験研究のために支出した金額及び当該共同試験研究に係る当該個人のそ
-3- の年分の事業所得の金額の計算上必要経費に算入される試験研究費の額(その試験研究費に充てるため他の者から支払を受ける金額がある場合には 当該金額を控除した金額)の積算内訳を記載した書類二当該申請に係る共同試験研究のために支出した金額を確認することができる領収書 研究日誌等の写し三当該申請に係る共同試験研究の契約又は協定(租税特別措置法施行令(昭和三十二年政令第四十三号)第五条の三第十二項第一号に規定する契約又は協定をいう 次条において同じ )に係る書類の写し3第一項の認定申請書を提出する個人は 租税特別措置法(昭和三十二年法律第二十六号)第十条第二項の規定の適用を受けようとする年の翌年二月十五日までに認定申請書を提出しなければならない ただし 試験研究機関等の長等が提出遅滞につき正当な事由があると認めたときは この限りでない (認定書の交付)第二条試験研究機関等の長等は 前条第一項の認定申請書の提出があった場合において 当該申請に係る試験研究費の額が当該共同試験研究の契約又は協定に基づき支出されたものとして適正であると認めるときは 当該認定申請書一通にその旨を記入し 認定書として当該個人に交付するもの
-4- とする (認定書の内容変更に係る届出)第三条前条の規定による認定書の交付を受けた個人は 当該認定書に記載された事項又は第一条第二項各号に掲げる書類の内容に変更があったときは 遅滞なく その旨を申請先の試験研究機関等の長等に届け出なければならない (変更届出に係る変更認定書の交付)第四条試験研究機関等の長等は 前条の規定による届出があった場合において 第二条の認定に係る事項を変更する必要があると認めるときは 当該認定に係る認定書の返還を求め 所要の変更を行い 変更認定書として当該個人に交付するものとする (認定の取消し)第五条試験研究機関等の長等は 第二条の認定書の交付を受けた個人が第一条の規定による申請若しくは第三条の規定による届出に際して虚偽の申請若しくは届出を行い 又は同条の規定による届出を怠ったときは 当該認定を取り消し 当該認定に係る認定書の返還を求めることができる 附則1この告示は 公布の日から施行し 平成二十五年四月一日から適用する 総務省 財務省 文部科学省
-5-2平成十九年厚生労働省 農林水産省 経済産業省 告示第二号(租税特別措置法施行規則第五条国土交通省 環境省の六第一項第一号に規定する試験研究機関等の長又は国家行政組織法第三条の行政機関に置かれる地方支分部局の長の認定に関する手続を定めた件)は 廃止する 総務省 財務3この告示の施行の際現にされている前項の規定による廃止前の平成十九年厚生労働省 農林水産国土交通省 環境省 文部科学省 省 経済産業省 告示第二号第一条の規定による申請は この告示第一条の規定による申請とみな省 す 総務省 財務4この告示の施行前にされている附則第二項の規定による廃止前の平成十九年厚生労働省 農林水国土交通省 環境省 文部科学省 産省 経済産業省 告示第二号第二条又は第四条の規定によりされた認定又は変更の認定は それ
-6- 省ぞれこの告示第二条又は第四条の規定による認定又は変更の認定とみなす
様式 ( 第 1 条関係 ) 特別試験研究認定申請書 ( 共同試験研究 ) 殿申請年月日 認定年月日 認定番号 住所申請者名印当該試験研究は 研究開発システムの改革の推進等による研究開発能力の強化及び研究開発等の効率的推進等に関する法律第 2 条第 7 項に規定する試験研究機関等と共同して行う租税特別措置法施行令第 5 条の3 第 12 項第 1 号に掲げる試験研究に該当することから 租税特別措置法施行規則第 5 条の6 第 7 項第 1 号に規定する当該試験研究に要した費用の額であることの認定を受けたいので 下記のとおり申請します 記 1. 共同試験研究を行った試験研究機関等の名称 2. 当該共同試験研究の課題 3. 当該共同試験研究の実施期間 4. 租税特別措置法第 10 条第 2 項の規定の適用を受けようとする年 5. 当該共同試験研究に係る試験研究費の額 費目契約額 ( 円 ) 支出額 ( 円 ) 費用額 ( 円 ) 合計 特別試験研究費の認定額円上記の申請については 租税特別措置法施行規則第 5 条の6 第 7 項第 1 号の規定により 認定します 記名押印 ( 備考 ) 1. 用紙の大きさは 日本工業規格 A4とすること 2. 印のある欄は 記入しないこと
-1- 国家公安委員会 総務省 財務省 文部科学省 厚生労働省 農林水産省 告示第三号経済産業省 国土交通省 環境省 防衛省租税特別措置法施行規則(昭和三十二年大蔵省令第十五号)の規定を実施するため 同令第二十条第七項第二号又は第二十二条の二十三第七項第二号に規定する試験研究機関等の長又は当該試験研究機関等の属する国家行政組織法(昭和二十三年法律第百二十号)第三条の行政機関に置かれる地方支分部局の長の行う認定に関する手続を次のように定める 平成二十六年三月三十一日国家公安委員会委員長古屋圭司総務大臣新藤義孝財務大臣麻生太郎文部科学大臣下村博文
-2- 厚生労働大臣田村憲久農林水産大臣林芳正経済産業大臣茂木敏充国土交通大臣太田昭宏環境大臣石原伸晃防衛大臣小野寺五典(認定申請書の提出)第一条研究開発システムの改革の推進等による研究開発能力の強化及び研究開発等の効率的推進等に関する法律(平成二十年法律第六十三号)第二条第七項に規定する試験研究機関等(以下 試験研究機関等 という )に委託して行う試験研究(以下 委託試験研究 という )に係る試験研究費の額の認定を受けようとする法人又は法人税法(昭和四十年法律第三十四号)第二条第十二号の七の四に規定する連結法人(以下 法人等 と総称する )は 別記様式による認定申請書二通を租税特別措置法施行規則第二十条第七項第二号又は第二十二条の二十三第七項第二号に規定するところにより 試験研究機関等の長又は当該法人等の本店若しくは主たる事務所の所在地を管轄する国家行政組織法第三条の行政機関に置かれる地方支分部局の長(以下 試験研究機関等の長等 という )に提出しなければならない
-3-2前項の認定申請書一通には 次の各号に掲げる書類を添付しなければならない 一当該試験研究機関等から提出された研究終了時における当該申請に係る委託試験研究の報告書(当該委託試験研究に係る費用の額及びその明細並びに支出金額が確認できるものに限る )の写し二当該申請に係る委託試験研究の契約又は協定(租税特別措置法施行令(昭和三十二年政令第四十三号)第二十七条の四第八項第五号に規定する契約又は協定をいう 次条において同じ )に係る書類の写し3第一項の認定申請書を提出する法人等は 租税特別措置法(昭和三十二年法律第二十六号)第四十二条の四第二項の規定の適用を受けようとする事業年度又は同法第六十八条の九第二項の規定の適用を受けようとする連結事業年度の終了の日の翌日から一月を経過する日までに認定申請書を提出しなければならない ただし 試験研究機関等の長等が提出遅滞につき正当な事由があると認めたときは この限りでない (認定書の交付)第二条試験研究機関等の長等は 前条第一項の認定申請書の提出があった場合において 当該申請に係る試験研究費の額が当該委託試験研究の契約又は協定に基づき支出されたものとして適正であると認めるときは 当該認定申請書一通にその旨を記入し 認定書として当該法人等に交付するも
-4- のとする (認定書の内容変更に係る届出)第三条前条の規定による認定書の交付を受けた法人等は 当該認定書に記載された事項又は第一条第二項各号に掲げる書類の内容に変更があったときは 遅滞なく その旨を申請先の試験研究機関等の長等に届け出なければならない (変更届出に係る変更認定書の交付)第四条試験研究機関等の長等は 前条の規定による届出があった場合において 第二条の認定に係る事項を変更する必要があると認めるときは 当該認定に係る認定書の返還を求め 所要の変更を行い 変更認定書として当該法人等に交付するものとする (認定の取消し)第五条試験研究機関等の長等は 第二条の認定書の交付を受けた法人等が第一条の規定による申請若しくは第三条の規定による届出に際して虚偽の申請若しくは届出を行い 又は同条の規定による届出を怠ったときは 当該認定を取り消し 当該認定に係る認定書の返還を求めることができる 附則1この告示は 公布の日から施行し 平成二十五年四月一日から適用する 総務省 財務省 文部科学省
-5-2平成十九年厚生労働省 農林水産省 経済産業省 告示第三号(租税特別措置法施行規則第二十国土交通省 環境省条第七項第二号又は第二十二条の二十三第七項第二号に規定する試験研究機関等の長又は国家行政組織法第三条の行政機関に置かれる地方支分部局の長の認定に関する手続を定めた件)は廃止する 総務省 財務3この告示の施行の際現にされている前項の規定による廃止前の平成十九年厚生労働省 農林水産国土交通省 環境省 文部科学省 省 経済産業省 告示第三号第一条の規定による申請は この告示第一条の規定による申請とみな省す 総務省 財務4この告示の施行前にされている附則第二項の規定による廃止前の平成十九年厚生労働省 農林水国土交通省 環境省 文部科学省 産省 経済産業省 告示第三号第二条又は第四条の規定によりされた認定又は変更の認定は それ
-6- 省ぞれこの告示第二条又は第四条の規定による認定又は変更の認定とみなす
様式 ( 第 1 条関係 ) 特別試験研究認定申請書 ( 委託試験研究 ) 殿申請年月日 認定年月日 認定番号 主たる事務所の所在地法人の名称代表者の氏名印当該試験研究は研究開発システムの改革の推進等による研究開発能力の強化及び研究開発等の効率的推進等に関する法律第 2 条第 7 項に規定する試験研究機関等に委託して行う租税特別措置法施行令第 27 条の4 第 8 項第 5 号又は第 39 条の 39 第 9 項に掲げる試験研究に該当することから 租税特別措置法施行規則第 20 条第 7 項第 2 号又は第 22 条の 23 第 7 項第 2 号に規定する当該試験研究に要した費用の額であることの認定を受けたいので 下記のとおり申請します 記 1. 委託試験研究を行った試験研究機関等の名称 2. 当該委託試験研究の課題 3. 当該委託試験研究の実施期間 4. 租税特別措置法第 42 条の4 第 2 項の規定の適用を受けようとする事業年度又は同法第 68 条の9 第 2 項の規定の適用を受けようとする連結事業年度の開始年月日及び終了年月日 5. 当該委託試験研究に係る試験研究費の額 費目契約額 ( 円 ) 支出額 ( 円 ) 費用額 ( 円 ) 合計 特別試験研究費の認定額円上記の申請については 租税特別措置法施行規則第 20 条第 7 項第 2 号又は第 22 条の 23 第 7 項第 2 号の規定により 認定します 記名押印 ( 備考 ) 1. 用紙の大きさは 日本工業規格 A4とすること 2. 印のある欄は 記入しないこと
-1- 国家公安委員会 総務省 財務省 文部科学省 厚生労働省 農林水産省 告示第四号経済産業省 国土交通省 環境省 防衛省租税特別措置法施行規則(昭和三十二年大蔵省令第十五号)の規定を実施するため 同令第五条の六第七項第二号に規定する試験研究機関等の長又は当該試験研究機関等の属する国家行政組織法(昭和二十三年法律第百二十号)第三条の行政機関に置かれる地方支分部局の長の行う認定に関する手続を次のように定める 平成二十六年三月三十一日国家公安委員会委員長古屋圭司総務大臣新藤義孝財務大臣麻生太郎文部科学大臣下村博文
-2- 厚生労働大臣田村憲久農林水産大臣林芳正経済産業大臣茂木敏充国土交通大臣太田昭宏環境大臣石原伸晃防衛大臣小野寺五典(認定申請書の提出)第一条研究開発システムの改革の推進等による研究開発能力の強化及び研究開発等の効率的推進等に関する法律(平成二十年法律第六十三号)第二条第七項に規定する試験研究機関等(以下 試験研究機関等 という )に委託して行う試験研究(以下 委託試験研究 という )に係る試験研究費の額の認定を受けようとする個人は 別記様式による認定申請書二通を租税特別措置法施行規則第五条の六第七項第二号に規定するところにより 試験研究機関等の長又は当該個人の主たる事務所の所在地を管轄する国家行政組織法第三条の行政機関に置かれる地方支分部局の長(以下 試験研究機関等の長等 という )に提出しなければならない 2前項の認定申請書一通には 次の各号に掲げる書類を添付しなければならない 一当該試験研究機関等から提出された研究終了時における当該申請に係る委託試験研究の報告書
-3- (当該委託試験研究に係る費用の額及びその明細並びに支出金額が確認できるものに限る )の写し二当該申請に係る委託試験研究の契約又は協定(租税特別措置法施行令(昭和三十二年政令第四十三号)第五条の三第十二項第五号に規定する契約又は協定をいう 次条において同じ )に係る書類の写し3第一項の認定申請書を提出する個人は 租税特別措置法(昭和三十二年法律第二十六号)第十条第二項の規定の適用を受けようとする年の翌年二月十五日までに認定申請書を提出しなければならない ただし 試験研究機関等の長等が提出遅滞につき正当な事由があると認めたときは この限りでない (認定書の交付)第二条試験研究機関等の長等は 前条第一項の認定申請書の提出があった場合において 当該申請に係る試験研究費の額が当該委託試験研究の契約又は協定に基づき支出されたものとして適正であると認めるときは 当該認定申請書一通にその旨を記入し 認定書として当該個人に交付するものとする (認定書の内容変更に係る届出)第三条前条の規定による認定書の交付を受けた個人は 当該認定書に記載された事項又は第一条第
-4- 二項各号に掲げる書類の内容に変更があったときは 遅滞なく その旨を申請先の試験研究機関等の長等に届け出なければならない (変更届出に係る変更認定書の交付)第四条試験研究機関等の長等は 前条の規定による届出があった場合において 第二条の認定に係る事項を変更する必要があると認めるときは 当該認定に係る認定書の返還を求め 所要の変更を行い 変更認定書として当該個人に交付するものとする (認定の取消し)第五条試験研究機関等の長等は 第二条の認定書の交付を受けた個人が第一条の規定による申請若しくは第三条の規定による届出に際して虚偽の申請若しくは届出を行い 又は同条の規定による届出を怠ったときは 当該認定を取り消し 当該認定に係る認定書の返還を求めることができる 附則1この告示は 公布の日から施行し 平成二十五年四月一日から適用する 総務省 財務省 文部科学省 2平成十九年厚生労働省 農林水産省 経済産業省 告示第四号(租税特別措置法施行規則第五条国土交通省 環境省の六第一項第二号に規定する試験研究機関等の長又は国家行政組織法第三条の行政機関に置かれる
-5- 地方支分部局の長の認定に関する手続を定めた件)は廃止する 総務省 財務3この告示の施行の際現にされている前項の規定による廃止前の平成十九年厚生労働省 農林水産国土交通省 環境省 文部科学省 省 経済産業省 告示第四号第一条の規定による申請は この告示第一条の規定による申請とみな省す 総務省 財務4この告示の施行前にされている附則第二項の規定による廃止前の平成十九年厚生労働省 農林水国土交通省 環境省 文部科学省 産省 経済産業省 告示第四号第二条又は第四条の規定によりされた認定又は変更の認定は それ省ぞれこの告示第二条又は第四条の規定による認定又は変更の認定とみなす
様式 ( 第 1 条関係 ) 特別試験研究認定申請書 ( 委託試験研究 ) 殿申請年月日 認定年月日 認定番号 住所申請者名印当該試験研究は 研究開発システムの改革の推進等による研究開発能力の強化及び研究開発等の効率的推進等に関する法律第 2 条第 7 項に規定する試験研究機関等に委託して行う租税特別措置法施行令第 5 条の3 第 12 項第 5 号に掲げる試験研究に該当することから 租税特別措置法施行規則第 5 条の6 第 7 項第 2 号に規定する当該試験研究に要した費用の額であることの認定を受けたいので 下記のとおり申請します 記 1. 委託試験研究を行った試験研究機関等の名称 2. 当該委託試験研究の課題 3. 当該委託試験研究の実施期間 4. 租税特別措置法第 10 条第 2 項の規定の適用を受けようとする年 5. 当該委託試験研究に係る試験研究費の額 費目契約額 ( 円 ) 支出額 ( 円 ) 費用額 ( 円 ) 合計 特別試験研究費の認定額円上記の申請については 租税特別措置法施行規則第 5 条の6 第 7 項第 2 号の規定により 認定します 記名押印 ( 備考 ) 1. 用紙の大きさは 日本工業規格 A4とすること 2. 印のある欄は 記入しないこと