別紙 -2 平成 26 年度潜水技術研修等スケジュール 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 申し込み開始 AM10 :00 ~ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 7 潜水技術研修潜水プ 1 潜水技術研修潜水プ 2 潜水技術研修潜水プ 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 8 潜水技術研修潜水プ 4 潜水技術研修潜水プ 5 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 潜水技術研修潜水プ 6 潜水業務管理研修 潜水技術研修 :5 日間基礎コース潜水プ -1~6 ( 講義 実技 ( フ ール )) 潜水業務管理研修 :5 日間コース ( 講義 実技 ( フ ール ))
平成 26 年度潜水技術研修申込書 別紙 -3-1 申込日 平成 年 月 日 独立行政法人海洋研究開発機構海洋工学センター企画調整室室長殿 申込者名 ( 機関名 ) 以下のとおり 申込みします 1. 研修コース 受講人数について 研修コース (5 日間基礎コースは希望日程にチェック 人数記入 ) は別紙 3-2に記載すること 5 日間基礎コース 潜水プ-1(7/7~7/11) 人 潜水プ-2(7/14~7/18) 人 潜水プ-3(7/28~8/1) 人 潜水プ-4(8/18~~8/22) 人 潜水プ-5(8/25~8/29) 人 潜水プ-6(9/1~9/5) 人 ( 第二 第三希望がございましたら 7. のその他 ( 連絡事項 ) にご記入ください ) 潜水業務管理研修 (9/8~9/12) 人 2. 連絡先について 機関名 担当部署 担当者 フリガナ 機関住所 TEL FAX E-mail 3. 独立行政法人海洋研究開発機構賛助会員について 賛助会員 非会員 4. 宿泊 ( 施設の利用 ) について宿泊施設前泊の有無 ( 宿泊施設を利用される方のみ記入 ) 利用する 利用しない 有 無 5. 見積書について ( 必要の場合 ご記入下さい ) 見積書見積書宛名見積書送付先 必要 不要 見積書は研修料のみです 6. 請求書について ( 必ずご記入下さい ) 請求書宛名請求先住所 (2. 連絡先と異なる場合に記入 ) 請求書は研修料のみです ( 食事代 クリーニング代は研修期間中 現金にてお支払い下さい ) 研修料は研修終了後 当機構の規程に基づき 出納命令役名で請求書を発行致しますので ご了承ください 銀行振込のみ受付 ( フリガナ ) 振込名義 研修料のお支払い方法 請求書の宛名と振込名義が異なる場合 内容を確認させて頂く事がございます 予めご了承ください 7. その他 ( 連絡事項 ) 本訓練に参加するに当たり 訓練中に不測の事態が発生した場合 それが故意または過失によるものでない限り当受講生の責任のもとで処理することに同意します 確認 申込み先 独立行政法人海洋研究開発機構 TEL 046-867-9072 (9:30~17:00 受付 ) 海洋工学センター企画調整室 FAX 046-867-9915 潜水研修担当 E-mail hd_training@jamstec.go.jp ( 終日 ) 請求書についてのお問合せ先 経理部財務課 TEL 046-867-9185 (9:00~17:30 受付 ) 出納担当 E-mail zaimuka_suitou@jamstec.go.jp ( 終日 )
記入例 別紙 -3-1 申込日平成 26 年 月 日 独立行政法人海洋研究開発機構海洋工学センター企画調整室室長殿 平成 26 年度潜水技術研修申込書 以下のとおり 申込みします 申込者名 ( 機関名 ) 1. 研修コース 受講人数について 研修コース (5 日間基礎コースは希望日程にチェック 人数記入 ) は別紙 3-2に記載すること 5 日間基礎コース 潜水プ-1(7/7~7/11) 2 人 潜水プ-2(7/14~7/18) 人 潜水プ-3(7/28~8/1) 人 潜水プ-4(8/18~~8/22) 人 潜水プ-5(8/25~8/29) 人 潜水プ-6(9/1~9/5) 人 ( 第二 第三希望がございましたら 7. のその他 ( 連絡事項 ) にご記入ください ) 潜水業務管理研修 (9/8~9/12) 2 人 2. 連絡先について 機関名 担当部署 担当者 係 フリガナカイヨウサブロウ海洋三郎 機関住所 237-0061 神奈川県横須賀市夏島町 2-15 TEL FAX E-mail - - - @. 3. 独立行政法人海洋研究開発機構賛助会員について 賛助会員 非会員 4. 宿泊 ( 施設の利用 ) について宿泊施設前泊の有無 ( 宿泊施設を利用される方のみ記入 ) 利用する 利用しない 有 無 5. 見積書について ( 必要の場合 ご記入下さい ) 見積書 見積書宛名 見積書送付先 必要 不要 2. と同じ 見積書は研修料のみです 6. 請求書について ( 必ずご記入下さい ) 請求書宛名 請求先住所 (2. 連絡先と異なる場合に記入 ) 経理課 2. と同じ 請求書は研修料のみです ( 食事代 クリーニング代は研修期間中 現金にてお支払い下さい ) 研修料は研修終了後 当機構の規程に基づき 出納命令役名で請求書を発行致しますのでご了承ください 銀行振込のみ受付 ( フリガナ ) 振込名義 お支払い方法 必ずご記入願います 請求書の宛名と振込名義が異なる場合 内容を確認させて頂く事がございます 予めご了承ください 7. その他 ( 連絡事項 ) 第二希望 : プール 3 第三希望 : プール 5 本訓練に参加するに当たり 訓練中に不測の事態が発生した場合 それが故意または過失によるものでない限り当受講生の責任のもとで処理することに同意します 確認されたら 必ずチェックを入れてくださ 確認 申込み先 独立行政法人海洋研究開発機構 TEL 046-867-9072 (9:30~17:00 受付 ) 海洋工学センター企画調整室 FAX 046-867-9915 潜水研修担当 E-mail hd_training@jamstec.go.jp ( 終日 ) 請求書についてのお問合せ先 経理部財務課 TEL 046-867-9185 (9:00~17:30 受付 ) 出納担当 E-mail zaimuka_suitou@jamstec.go.jp ( 終日 )
機関名 潜水技術研修簿 別紙 -3-2 1 フリガナ 性別 続柄等 生年月日 ( 西暦 ) 連絡先 役職及び階級 2 3 4 5 6 7 8 フリガナ 性別 続柄等 生年月日 ( 西暦 ) 連絡先 役職及び階級 9 10 フリガナ性別生年月日 ( 西暦 ) 続柄等 連絡先 役職及び階級
記入例 1 2 フリガナカイヨウタロウ性別生年月日 ( 西暦 ) 役職及び階級 男 1980.12.12 海洋太郎技術主任西暦で入力 海洋花子 - 機関名 潜水技術研修簿 妻 別紙 -3-2 3 4 5 6 7 8 9 10
平成年月日受講者の健康状態等に関する事前チェックリスト 別紙 -4 所属 該当する欄に 印を記入してください 疾病については 過去の病歴および些細なことも記入してください 1 疾病に関すること疾病 ある ない 具体的に記載 (1) 耳鼻系 メニエル氏病 中耳炎 鼓膜穿孔 耳管狭さく伴う疾病 鼻炎 蓄膿症等 (2) 呼吸器系 肺結核 急性上気道感染 じん肺 肺気腫 ぜんそく等 (3) アレルギー 花粉症 食べ物 (4) 循環器系 血液 心疾患 ( 心臓弁膜症など ) 高血圧症 貧血症等 (5) 精神神経系 精神神経症 アルコール中毒 神経痛 (6) 運動器 関節炎 リウマチ (7) その他 肥満症 バセドー氏病等 2 訓練に関することある多少あるない (1) 潜水経験年数約年月 (2) おぼれの経験 (3) 訓練に対する不安 (4) 水に対する恐怖 (5) 息こらえ時間分秒 (6) 水泳能力 ( 自由型 ) 泳げる距離 m ( 平泳ぎ ) 泳げる距離 m 泳げない