様式第 1 号 市有土地購入申込書 住 所 申込者 ふりがな 氏 名 性 別 男 女 ( いずれかに をつけてください ) 生年月日 明治 昭和 大正 平成 年 月 日 ( ) 住 所 代理人 ふりがな 氏 名 ( ) 宮若市が売却する下物件を購入したいので 関係書類を添えて申し込みます なお この申込書及び添付書類のすべての載事項については 事実と相違ありません また 売買契約情報についての情報公開請求があった際 等を公開 ( 影は非公開 ) されることについて同意いたします 1. 申込物件 物件番号所在地面積 ( m2 ) 代理人より申し込む場合は 必ず委任状 ( 様式 6 号 ) を添付してください 2. 添付書類 (1) 市有土地購入申込書 ( 様式 1 号 ) (2) 市有土地購入に関する誓約書 ( 様式 2 号 ) (3) 誓約書 ( 様式 3 号 ) (4) 住民票 (5) 滞納がないことの証明書 ( 様式 4 号 ) (6) 共有に関する申出書 共有の場合 ( 様式 5 号 ) 物件 4 を除く 市町村が発行する様式可 8
様式第 2 号 物件 4 を除く 市有土地購入に関する誓約書 宮若市が売却する下物件の購入の申込みをするにあたり 物件取得後は 住宅 用地として利用 かつ 売買契約締結の日から原則 2 年以内に住宅を建築すること を誓約いたします 土地宮若市番 9
様式第 3 号 誓約書 下事項について 誓約いたします これらが 事実と相違することが判明した場合には 当該事実に関して貴市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません なお 市有土地購入申込資格 ( 契約資格 ) の確認のため 貴市が福岡県警察本部に照会することについて承諾します 4. 当該物件を暴力団の事務所その他これに類するもの ( 注 1) の用に供しようとする者ではありません 5. 次のいずれかに該当する者ではありません 暴力団員がその経営に実質的に関与している者 自己 自社又は第三者の不正の利益を図る目的若しくは第三者に損害を加える目的をもって暴力団を利用するなどしている者 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し 又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持運営に協力し 若しくは関与している者 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用している者 6. 前 3~5に該当する者の依頼を受けて入札に参加しようとする者ではありません 注 1) 1. 現在 地方自治法施行令第 167 条の4 第 1 項の規定に該当しておりません 2. 過去 2 年間 地方自治法施行令第 167 条の4 第 2 項第 1 号から第 6 号までの規定に該当したことはありません 3. 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 2 条第 6 号に規定する暴力団員ではありません また 暴力団員でなくなった日から5 年を経過しない者ではありません これに類するもの とは 公の秩序又は善良な風俗に反する目的その他 社会通念上不適切と認められるものをいう 法令については 裏面をご覧ください 10
地方自治法施行令 ( 昭和 22 年 5 月 3 日政令第 16 号 ) より抜粋 ( 一般競争入札の参加者の資格 ) 第 167 条の4 普通地方公共団体は 特別の理由がある場合を除くほか 一般競争入札に当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者を参加させることができない 2 普通地方公共団体は 次の各号の一に該当すると認められる者をその事実があった後 2 年間一般競争入札に参加させないことができる その者を代理人 支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても また同様とする (1) 契約の履行に当たり 故意に工事若しくは製造を粗雑にし 又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者 (2) 競争入札又はせり売りにおいて その公正な執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害し 若しくは不正の利益を得るために連合した者 (3) 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者 (4) 地方自治法第 234 条の2 第 1 項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者 (5) 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者 (6) 前各号の一に該当する事実があった後 2 年を経過しない者を契約の履行に当たり代理人 支配人その他の使用人として使用した者 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 ( 平成 3 年 5 月 15 日法律第 77 号 ) より一部抜粋 ( 定義 ) 第 2 条この法律において 次の各号に掲げる用語の意義は それぞれ当該各号に定めるところによる 2 暴力団 その団体の構成員 ( その団体の構成団体の構成員を含む ) が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいう 6 暴力団員 暴力団の構成員をいう 11
様式第 4 号 宮若市在住の方 滞納がないことの証明書 証明書の使用目的 市有土地購入申込書の添付書類 証明書の提出先 宮若市役所管財課財産管理係 上の目的に使用するため 下の証明を請求します 次の税目の滞納がないことを証明願います 個人 市 県民税 固定資産税 軽自動車税 国民健康保険税 課税のある税目に してください 上の税目について 滞納がないことを証明します 宮若市長 有吉哲信 12
様式第 4 号 宮若市外在住の方 滞納がないことの証明書 市町村長 殿 証明書の使用目的 市有土地購入申込書の添付書類 証明書の提出先 宮若市役所管財課財産管理係 上の目的に使用するため 下の証明を請求します 次の税目の滞納がないことを証明願います 個人 市 県民税 固定資産税 軽自動車税 国民健康保険税 課税のある税目に してください 上の税目について 滞納がないことを証明します 市町村長 13
様式第 5 号 共有に関する申出書 宮若市が売却する下物件の購入の申込みについて 下物件取得後は下名義人に対し 下持ち分により所有権移転くださるようお願いします 物件番号所在地面積 ( m2 ) 代表者 ( 申込者 ) 持ち分 ( 共有者 ) 持ち分 ( 共有者 ) 持ち分 代表者 ( 申込者 ) 欄には 共有者を代表して申込み また 売買代金を納付する等 実際に契約事務を行っていただく方の等を入してください 共有者欄には 代表者以外で共有名義にされる方全員のを入してください 鑑は 認で構いません ( スタンプ式は不可 ) なお 共有者全員の誓約書 住民票を添付してください 14
様式第 6 号 委任状 委任者 ( 申込者 ) ( 鑑証明 ) 私は 下の者を代理人と定め 以下の権限を委任します 受任者 ( 代理人 ) 代理人 ( 所在地 ) ふりがな 又は名称及び代表者名 ( ) 委任事項 下物件の 市有土地購入申込 に関する一切の権限 申込物件 物件番号 所在地 面積 ( m2 ) 委任者欄に使用する鑑は 実です 委任者の鑑証明書を併せて提出してください 15