第 55 回日本視能矯正学会一般講演近視を伴う非屈折性調節性内斜視 22 年間の経過 横山和香 大沼学 湯泉真規子 小川薄井紀夫 内海通 美沙 猪狩栄利子 総合新川橋病院眼科 Follow-up of nonrefractive accommodative esotropia with myopia 22 years Waka Yokoyama, Manabu Ohnuma, Makiko Yuizumi, Misa Ogawa, Eriko Ikari, Norio Usui, Tooru Utumi Synthesis Shinkawabashi Hospital 要約 目的 近視を伴う非屈折性調節性内斜視の1 例を22 年間という長期期間に渡り経過観察したので報告する 症例 5 歳女児 初診時眼位は 遠見 8 X(T) 近見 25 ETʼ2 LHTʼ 1% アトロピン硫酸塩による調節麻痺下での屈折検査にて両眼 +1.00Dの軽度遠視をみとめ 両眼視機能は遠見のみ立体視を確認できた 8 歳 3ヶ月時の屈折値は両眼約 -1.50Dとなり 眼位は遠見 18 X(T)16 LH (T) 近見 13 E(T)ʼ3 LH(T)ʼ 近見 +3.00D 加入では 15 XPʼ AC/A 比は 9.3 /D であった 8 歳 5ヶ月時に 近見の内斜視が顕性化したため 斜位維持を目的に単焦点眼鏡の下部に両眼 10 Base out のフレネル膜を張付した 同年 遠見の外斜視に対し左眼の内直筋短縮術 外直筋後転術を施行 遠見の外斜視はほぼ消失したが 近見の内斜視は25 ETと増加した 術後 近見眼位を矯正するため近見使用部に +3.00D 加入の二重焦点眼鏡を処方した その後は眼鏡とフレネル膜で眼位を矯正し経過観察を続けた 現在 27 歳 5ヶ月の屈折値は両眼約 -5.75Dであるが単焦点眼鏡を希望しているため 両眼約-5.00Dの近視低矯正眼鏡を使用しており 眼位は遠見 近見共に安定し両眼視も良好である 考案 非屈折性調節性内斜視は成人になり近視化しても高 AC/A 比は残存し 完全治癒は困難であることが多い 治療の第一選択は二重焦点眼鏡の装用であるが 近視の場合 遠見視力を多少犠牲にすることで単焦点眼鏡への移行も可能である また QOLを高めるために患者の意見も考慮し 眼位の変動及び屈折値の両方の側面を考慮した治療法の選択が求められる 別冊請求先 ( 210-0013) 神奈川県川崎市川崎区新川通 1-15 総合新川橋病院 Tel. 044(222)2111 Fax. 044(245)4839 Key words: 非屈折性調節性内斜視 高 AC/A 比 近視 non-refractive accommodative esotropia, high AC/A ratio, myopia 171
日本視能訓練士協会誌 Abstract Purpose To report a case of non-refractive accommodative esotropia with myopia, which we have followed up for 22 years. Case The patient was a female and was 5 years old at the first medical examination. The initial eye positions were 8 X(T) (far) and 25 ETʼ2 LHTʼ (near). Under accommodative palsy by 1% atropine, objective refractive error of +1.00 D in both eyes and stereopsis at far only were confirmed. When the patient was 8 years old, the subjective refraction was -1.50 D in both eyes and the eye positions were 18 X(T) 16 LH(T) (far) and 13 E(T)ʼ 3 LH(T)ʼ (near), 15 XPʼ with addition power of +3.00 D for near vision. The near gradient AC/A ratio was 9.3 /D. Two months later, esotropia manifested and two Fresnel films of 5 base-out each were added to the bottom of the single focus glasses for phoria maintenance. In the same year, the patient received medial rectus muscle resection and lateral rectus muscle recession on the left eye because of exotropia at far position and the exotropia almost disappeared. However, esotropia at near had increased to 25. To correct the eye position at near, bifocal glasses with addition power of + 3.00 D for near vision were prescribed. After that, the patientʼs eye position has been controlled using glasses and Fresnel film, and we have continued to follow up the case. The patient is currently 27 years old with myopia of -5.75 D in both eyes. Because the patient preferred single focus glasses, low correction single focus glasses with a power of -5.00 D for both eyes were prescribed. Eye positions for distance and near visions and binocular function were all stable. Discussion Non-refractive accommodative esotropia in adults with myopia is difficult to be completely cured because the high AC/A ratio still remains. Bifocal glasses are usually the firstchoice treatment. However, in cases with myopia, single focus glasses can also be considered even if acuity for distance vision has to be somewhat compromised. To improve patientʼs QOL, patientʼs opinions should also be considered in addition to changes in eye position and refraction to determine the best treatment. Ⅰ. 緒言非屈折性調節性内斜視は 調節性内斜視のうち高 AC/A 比により近見眼位が遠見眼位より10 以上大きくなるタイプの内斜視である 治療法は近見時の過剰な調節性輻湊を防ぐため 二重焦点眼鏡や累進屈折力眼鏡を用い 眼位 両眼視機能予後は良好であることが多い しかし過去の報告では 近視に移行する例も稀にみられ その場合 屈折変化に伴い眼位変動が大きくコントロールが難しいとされている 1) 今回我々は 基礎眼位が外斜視で 更に成長と共に近視化した非屈折性調節性内斜視の症例を22 年間という長期期間に渡り経過観察することができたので報告する Ⅱ. 症例患者 :5 歳女児主訴 : 内斜視既往歴 家族歴 : 特記事項なし現病歴 :5 歳時 健康診断にて内斜視を指摘され 当科受診となった 初診時 1% アトロピン硫酸塩調節麻痺下の矯正視力は右眼 (1.2 +1.00D cyl-0.50d 160 ) 左眼 (1.0 +1.00D cyl-0.50d 50 ) であった 眼位は遠見 8 X(T) 近見 25 ETʼ 2 LHTʼ であった 初診時の遠見眼位を図 1に示す 眼球運動は左眼下斜筋過動を認め 輻湊は良好で 図 1 初診時の遠見眼位 右眼固視の外斜視を示す 172
あった 近見立体視検査は Titmus stereo test ( 以下 T.S.T.)(-) であった 大型弱視鏡による自覚的及び他覚的斜視角は ±0 L/R2 同時視 (+) 融像幅 (-10 +17 ) 立体視 (+) であった 5 歳以後 3 年間は 遠見は間欠性外斜視 近見は変動があり外斜位や内斜位 内斜視で経過観察をしていた 8 歳時の眼位は遠見 18 X(T)8 LH(T) 近見 18 E(T)ʼ 10 LH(T)ʼ であり 交代性上斜位を伴っていた 1% シクロペントラート塩酸塩調節麻痺下の矯正視力は右眼 (1.0-1.25D) 左眼 (1.2p -1.25D cyl-0.50d 25 ) であり 同度数で眼鏡処方をした 眼鏡装用 2ヶ月後の眼位は遠見 18 X(T)16 LH(T) 近見 13 E(T)ʼ3 LH(T)ʼ 近見 +3.00D 加入では 15 XPʼであり 遠見での外斜視が著明であったため眼位矯正目的で手術予定とした またAC/ A 比は Near Gradient 法にて 9.3 /D と高値であった 近見眼位が遠見眼位よりも10 以上大きいこと またAC/A 比が高値であることから非屈折性調節性内斜視と考えられ 二重焦点眼鏡 又は累進屈折力眼鏡の処方も検討したが この時点で手術計画があることや2ヶ月前に単焦点眼鏡を作成していることから 経済面を考慮し手術施行までは10 Base outのフレネル膜を両眼眼鏡下方部分にのみ張付し経過観察とした フレネル膜眼鏡装用化でのT.S.T. による近見立体視は F(+)A(2/3)C(2/9) であった 半年後 遠見での外斜視が著明であったため眼位矯正を目的に内直筋短縮術 5mm 外直筋後転術 5mmを施行した 術後 6ヶ月後の眼位は遠見 12 ET 近見 25 ETʼ 近見 +3.00D 加入では4 EPʼであった そのため 近見 +3.00D 加入の二重焦点眼鏡を処方し 両眼の遠用部に5 Base outのフレネル膜を張付することで遠見近見共に斜位を保つことができた T.S.T. による近見立体視は F(+)A(3/3) C(3/9) であった 術後 10ヶ月目 眼位は遠見 3 ET 近見 33 ETʼ3 RHTとなり左眼のみフレネル膜 5 Base outとした 眼鏡での眼位は遠見 4 XP 近見 16 XPʼであった その後 10 歳時での眼位は 遠見 1 XP4 RHP 近見 20 ETʼ 近見 +3.00D 加入では 16 XPʼ +2.00D 加入では14 XPʼであったため 眼鏡度数 R:-2.00 L: -2.25D cyl-0.50d 25 近見加入度は +2.00Dにし二重焦点眼鏡を処方した 更に 12 歳時 眼位は遠見 4 XP 2 RHP 近見 17 E(T)ʼ 4 RH(T)ʼ であり 眼鏡度数 R:-3.00 L: -2.75D cyl-0.50d 15 加入度は +1.00Dにした 近見 +1.00D 加入での眼位は7 XPʼであった その後 19 歳時の眼位は遠見 5 RHP 近見 4 E(T)ʼ 4 RH(T)ʼ であり 遠見完全屈折矯正では近見時に内斜視が出現するが整容的に単焦点眼鏡を希望したために 眼鏡度数 R:-4.75D L: -4.25D cyl-1.00d 180 の単焦点眼鏡を処方した 25 歳時では眼位は遠見 4 E(T)4 LH(T) 近見 14 E(T)ʼ 4 LH(T)ʼ であった 矯正視力は右眼 (1.2-5.50D) 左眼 (1.2-5.50D cyl-0.75d 170 ) であった 斜位の保持を目的に近視低矯正眼鏡に両眼 2 Base outでのプリズム眼鏡処方とした T.S.T. による近見立体視はF(+)A(3/3) C(8/9) であった 現在 プリズム眼鏡での視力は右 (0.8) 左(0.8) であり患者は不満を訴えていない プリズム眼鏡での眼位は遠見近見共に3 EPʼであった 27 歳時の遠見眼位を図 2に示す また T.S.T. による近見立体視はF (+)A(3/3)C(8/9) であった 図 2 27 歳時 現在の遠見眼位 プリズム眼鏡装用下で 正位を示す Ⅲ. 考案 本症例は間欠性外斜視 交代性上斜位を伴う非屈折性調節性内斜視であった 視力 眼位 両眼視機能 使用矯正眼鏡の経過 及び矯正具装用下の眼位を表 1 及び図 3に示す 基礎眼位は外斜視だが 高 AC/A 比を有することにより近見眼位を正位に保ち 両眼視機能を獲得したと考えられた 本来 非屈折性調節性内斜視に対する手術に関しては慎重な考慮が必要であるが 1) 本症例は遠見での外斜視が著明であったため 整容目的にて手術を施行した その結 173
日本視能訓練士協会誌 表1 視力 眼位 両眼視機能 使用矯正眼鏡の経過 及び矯正具装用下の眼位を示す 視力 眼位 両眼視機能 使用矯正眼鏡の経過 及び矯正具装用下の眼位を示す X(T) exo(tropia) JB Jetzig Brille ET esotropia LHT lefthypertropia XP exophoria LH(T) lefthyper(tropia) E(T) eso(tropia) EP esophoria RHT righthypertropia RHP righthyperphoria RH(T) righthyper(tropia) LHP lefthyperphoria sl slight 図3 屈折矯正及び矯正具装用下の眼位を示す 縦軸に眼位 横軸に経過 歳 を示す 位 は近見眼位を示す は眼鏡処方を示し は手術時期を示す 174 は遠見眼
果 遠見近見共に眼位は内斜視となったが 遠見眼位は眼鏡上方にフレネル膜を貼付し 近見眼位は調節の介入を防ぐために近見 +3.00Dを加入した二重焦点眼鏡を処方することで 眼位は遠見近見共に正位を保つことが可能となった これもまた両眼視機能の維持に大きく影響したと考えられる 交代性上斜位は通常 1 歳半から3 歳程度の間に顕性化するが 本症例においては8 歳時に初めて検出された 低年齢の間は固視等が曖昧であるため 検査上で検出できなかったのか それとも8 歳時に発症したのかは不明であるが 早期発症型の水平斜視で下斜筋過動を伴う症例は交代性上斜位を合併していることがあるので 注意する必要がある 2) 通常の非屈折性調節性内斜視に対する治療法 3~9) は二重焦点眼鏡や累進屈折力眼鏡である また本症例の場合は 両眼の中等度近視であることから 通常の眼鏡矯正の他にコンタクトレンズ装用に近用眼鏡を使用すること 近視低矯正眼鏡の使用なども考慮した 本症例においても 成人後患者は整容的に単焦点眼鏡を希望した しかし 完全屈折矯正眼鏡では近見時に調節が介入し 眼位は内斜視となってしまうため近視低矯正の眼鏡を装用し遠見近見ともに良好な眼位を保つことができた 過去の報告同様本症例においても眼位変動が大きかったため 眼位変動に合わせた光学的治療や観血的治療が必要であると考えられた 10) また 将来的には調節力の低下や術後の戻りなどの可能性があるため今後も長期的な経過観察が非常に重要である 本症例のように長期的な経過観察が必要な場合は特に患者との信頼関係が重要であり QOL を高めるために患者の意見も考慮し 眼位の変動及び屈折値の両方の側面を考慮した最良の治療法を提供することが1つの要点であると考えられる 参考文献 1 )Arnoldi KA, Tychsen L : Surgery for esotropia with a high accommodative convergence/accommodation ratio: effects on accommodative vergence and binocularity. Ophthalmic Surg Lasers 27 : 342-348, 1996. 2 ) 丸尾敏夫 久保田伸枝 深井小久子 : 視能学第 2 版. 文光堂 :362 363,2011 3 )Procianoy E, Justo DM : Results of unilateral medial rectus recession in high AC/A ratio esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 28 : 212-214, 1991. 4 )Pratt-Johnson JA, Tillson G : Sensory outcome with nonsurgical management of esotropia with convergence excess (a high accommodative convergence/ accommodation ratio). Can J Ophthalmol 19 : 220-223, 1984. 5)Pratt-Johnson JA, Tillson G : The management of esotropia with high AC/A ratio (convergence excess). J Pediatr Ophthalmol Strabismus 22 : 238-242, 1985. 6 )Ludwig IH, Parks MM, Getson PR : Longterm results of bifocal therapy for accommodative esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 26 : 264-270, 1989. 7 ) 内海隆 中村桂子 澤ふみこ 野邊由美子 濱村美恵子 : 小児における二重焦点レンズの適応とその評価. 眼臨紀 83:615-622, 1989. 8 ) 深井小久子 早川友恵 筒井純 新井紀子 内田冴子 白井尭子 : 内斜視治療における累進多焦点レンズの使用経験. 日視会誌 18: 137-141, 1990. 9 ) 若林慶章 横谷千晴 江口甲一郎 : 調節性内斜視に対する progressive-addition lenses の有効性について眼臨紀 86:1701-1705, 1992. 10) 溝口亜矢子 安藤亮 山口淑子 石垣さやか 石田晋 : 単焦点眼鏡へ移行できた後に眼位変動を来した非屈折性調節性内斜視の長期経過日視会誌, 42:239, 2013. 175