Japanese Orthoptic Journal 43: , 2014.

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せとかますはら
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1 第 43 巻 (2014) 第 54 回日本視能矯正学会一般講演多焦点 IOL 術後残余屈折異常に対する LASIK と Femtosecond AKによる追加矯正の 1 症例稲井隆太高橋亜矢子榊原遥香中村秋穂石井祐子南雲幹玉置正一井上賢治医療法人社団済安堂井上眼科病院 A Case With Additional Corrections by LASIK and Femtosecond Astigmatism Keratotomy for Residual Refractive Errors After Multifocal Intraocular Lens Implantation Ryuta Inai,Ayako Takahashi,Haruka Sakakibara,Akiho Nakamura, Yuuko Ishii,Miki Nagumo,Syouichi Tamaoki,Kenji Inoue Inoue Eye Hospital 要約目的多焦点眼内レンズ挿入術後に屈折異常が残余した1 例に対して 1 眼にLASIK 他眼に Femtosecond Laserを使用した乱視矯正角膜切開術にて追加矯正を行なったので報告する症例 67 歳男性両眼白内障手術および回折型多焦点眼内レンズ挿入を施行術後に残余した屈折異常を矯正する目的にて当院を紹介受診した術前視力は右眼 0.3( D cyl-1.00d Ax170 ) 左眼 0.4( D cyl-1.50d Ax30 ) 近見視力は右 0.4(0.9 遠見矯正下 ) 左 0.4(0.8 遠見矯正下 ) 右眼は近視性乱視のため Wavefront-guided LASIK 左眼は角膜形状検査から角膜斜乱視 (1.40D Ax124 :TOMEY TMS4) であるため光学部角膜上皮を傷つけず侵襲が少ないFemtosecond Laserを使用した乱視矯正角膜切開術にて過矯正にならないようオプティカルゾーンを広く切開幅を狭くとり追加矯正手術施行術後 20 ヶ月の視力は右 0.8( D) 左 0.6( D cyl-0.50d Ax30 ) 両眼 1.0 であった近方視力は右 0.6( D) 左 0.7(0.9 ±0.00D cyl-0.75d Ax30 ) 両眼 0.9 であった左眼の角膜乱視は0.67Dに減弱していた結論白内障術後特に多焦点眼内レンズ挿入眼において屈折異常が残余し良好な裸眼視力が得られなかった場合にはLASIKによる追加矯正は有効である単性乱視の追加矯正として別冊請求先 ( ) 東京都千代田区神田駿河台 4-3 Tel. 03(3295)0190 Fax. 03(3295)0237 [email protected] Key words: 追加矯正フェムトセカンドレーザー乱視矯正角膜切開術 LASIK a touch-up for residual refractive errors, femtosecond laser, astigmatic Keratotomy, laser in situ keratomileusis 187

2 日本視能訓練士協会誌 Femtosecond Laserを使用して乱視矯正角膜切開術を行う場合は矯正精度をより高くすることが今後の課題である Abstract Purpose We reported a patient with residual refractive errors corrected by Laser in situ keratomileusis (LASIK) in one eye and Femtosecond laser astigmatism keratotomy (FsAK) in the other eye after multifocal intraocular lens (IOL) implantation. Case The patient was a 67-year-old male who previously underwent bilateral cataract surgery with diffractive multifocal IOLs and was referred to our clinic for correction of residual refractive errors. Preoperative distance visual acuity (DVA) was 0.3 ( D cyl D Ax170 ) in the right eye and 0.4 ( D cyl D Ax30 ) in the left eye. Uncorrected near visual acuity (NVA) and distance-corrected NVA (corrected DVA) were 0.4 and 0.9 in the right eye, and 0.4 and 0.8 in the left eye, respectively. Wavefront-guided LASIK was performed in order to correct myopic astigmatism in the right eye. Corneal oblique astigmatism (1.40 D Ax124 ) in the left eye was detected by corneal topography (TMS4, TOMEY) and FsAK, a minimally invasive procedure that avoids damages to the optical portion and corneal epithelium, was performed. To prevent overcorrection, the operations were performed with a wide optical zone and a narrow incision. Postoperative DVA at 20 months was 0.8 ( D) in the right eye, 0.6 ( D cy D Ax30 ) in the left eye, and 1.0 in both eyes. NVA was 0.6 ( D) in the right eye, 0.7 (0.9 ± 0.00 D cyl D Ax30 ) in the left eye, and 0.9 in both eyes. Corneal astigmatism in the left eye was reduced to 0.67 D. Conclusion Additional corrections by LASIK are effective when residual refractive errors occur after cataract surgery especially with multifocal intraocular lens implantation and good uncorrected visual acuity is not obtained. FsAK with a higher degree of precision to correct simple astigmatism will be a future topic. Ⅰ. 緒言近年白内障手術には屈折矯正手術としての側面も求められるようになっている特に白内障手術および多焦点眼内レンズ挿入は術後に遠方近方の良好な裸眼視力の獲得を目的とするため正視付近の屈折値に合わせることが重要である意図せず術後に屈折誤差が生じた場合は追加矯正が必要となることもある我々は多焦点眼内レンズ挿入術後に屈折異常が残余した1 例に対して 1 眼は laser in situ keratomileusis (LASIK) 他眼には Femtosecond Laser を使用したAstigmatic Keratotomy( 乱視矯正角膜切開術 :FsAK) により追加矯正を行なったので報告する Ⅱ. 症例 67 歳男性主訴 : 多焦点眼内レンズ挿入術後の裸眼視力不良の改善現病歴 : 平成 22 年 8 月両眼白内障手術および回折型多焦点眼内レンズ挿入を施行 (Tecnis Multifocal :AMO 社 ) 平成 23 年 8 月両眼後発白内障に対するYAGレーザー後嚢切開術施行残余した屈折異常を追加矯正する目的にて平成 23 年 11 月当院を紹介受診した既往歴 : 白内障手術施行前からのドライアイに対しジクアス 3% ヒアレイン 0.3% にて経過観察中 2 年前から慢性閉塞性肺疾患内服酸素吸入せずにコントロール良好初診時所見 : 視力は右 0.4( D cyl- 1.00D Ax5 ) 左 0.7( D cyl-1.00d Ax20 ) 眼圧は右眼 11mmHg 左眼 12mmHg 188

第 43 巻 (2014) (TOMEY AL-3000 ) 角膜厚は右眼 503μm 左眼 513μm(NIDEK NT-530 ) 中間透光体が眼内レンズ挿入眼である他は前眼部眼底に異常所見は認めず手術前検査 : 平成 24 年 1 月 11 日右 0.3(1.0-1.00D cyl-1.00d Ax170 ) 左 0.4(1.0 +0.25D cyl-1.

40D Ax124 (TOMEY TMS4 以下角膜乱視測定は同機種使用 ) が主な屈折異常であるためFsAKと各眼異なる方法で行うこととした経過 : 平成 24 年 1 月 20 日手術日右眼 :Visx S4 IR (AMO 社 ) 用い目標矯正度数 sph- 1.25D cyl-0.

5mm 径切開幅 40 切開方向 122 の一対の切開とした ( 図 2) 切開は角膜実質に行うため角膜上皮下 60 μmから最深度は角膜厚の約 80% に当たる408 μmとした角膜強主経線に正確に切開するた 1),2) めにaxis registration 法にて術前の座位と術中の仰臥位での眼球回旋の違いの補正を行った術後 1ヶ月の視力は右 1.0(1.0 +0.75D) 左 0.

3 第 43 巻 (2014) (TOMEY AL-3000 ) 角膜厚は右眼 503μm 左眼 513μm(NIDEK NT-530 ) 中間透光体が眼内レンズ挿入眼である他は前眼部眼底に異常所見は認めず手術前検査 : 平成 24 年 1 月 11 日右 0.3( D cyl-1.00d Ax170 ) 左 0.4( D cyl-1.50d Ax30 ) 近見視力は右 0.4(0.9 遠見矯正下 ) 左 0.4(0.8 遠見矯正下 ) 角膜形状解析を図 1に示す追加矯正手術は右眼は術後コントラストの低下を抑えるため Wavefront-guided LASIK(WF-LASIK) 左眼は角膜乱視 1.40D Ax124 (TOMEY TMS4 以下角膜乱視測定は同機種使用 ) が主な屈折異常であるためFsAKと各眼異なる方法で行うこととした経過 : 平成 24 年 1 月 20 日手術日右眼 :Visx S4 IR (AMO 社 ) 用い目標矯正度数 sph- 1.25D cyl-0.83d Ax167 虹彩認証システムにて回旋補正をかけWF-LASIK 施行 ( 切除量 33 μ m ) 左眼 :FS60 (AMO 社 ) を用いオプティカルゾーン (optical zone:oz)8.5mm 径切開幅 40 切開方向 122 の一対の切開とした ( 図 2) 切開は角膜実質に行うため角膜上皮下 60 μmから最深度は角膜厚の約 80% に当たる408 μmとした角膜強主経線に正確に切開するた 1),2) めにaxis registration 法にて術前の座位と術中の仰臥位での眼球回旋の違いの補正を行った術後 1ヶ月の視力は右 1.0( D) 左 0.9( D cyl-0.50d Ax15 ) と裸眼視力は改善したが左眼の角膜乱視は1.28Dであり変化はみられなかった両眼共に点状表層角膜炎は認めず左眼切開創は特記すべき所見を認めなかった術後 3ヶ月の視力は右 0.9( D) 左 0.8( D cyl-0.50d Ax20 ) であった左眼の角膜乱視は0.78Dに減少していた ( 図 3) 両眼ともコントラスト感度に変化はみられなかった ( 図 4) 最終来院日の術後 20ヶ月の視力は右 0.8 ( D) 左 0.6( D cyl-0.50d Ax30 ) 両眼 1.0であった近方視力は右 0.6 ( D) 左 0.7(0.9 ±0.00D cyl-0.75d Ax30 ) 両眼 0.9であった左眼の角膜乱視は 0.67Dであり左眼角膜形状のDifference Map では術前の角膜乱視の強主経線方向に約 0.73Dの円柱度数減弱を認めた ( 図 5) 図 2 FsAK 手術データ角膜上皮層を傷つけず実質内切開に留めるので回復が早く安定した経過が得られる図 1 術前角膜形状解析 (TMS4 ) 角膜乱視 : 右眼 1.05D Ax103 左眼 1.40D Ax124 図 3 左眼 : 術後 3 ヶ月角膜形状解析 (TMS4 ) 角膜乱視 :0.78D Ax

日本視能訓練士協会誌図 4 術前術後 3 ヶ月のコントラス感度右眼 : 回折型レンズ挿入 +LASIK によりコントラスト感度の低下が懸念されたが LASIK 施行前後でコントラスト感度は変化なかった左眼は光学部に触れていないためコントラスト感度の変化はみられなかった図 5 左眼 : 術前と術後 1 年 9 ヶ月の Diference Map FsAK により約 0.

4 日本視能訓練士協会誌図 4 術前術後 3 ヶ月のコントラス感度右眼 : 回折型レンズ挿入 +LASIK によりコントラスト感度の低下が懸念されたが LASIK 施行前後でコントラスト感度は変化なかった左眼は光学部に触れていないためコントラスト感度の変化はみられなかった図 5 左眼 : 術前と術後 1 年 9 ヶ月の Diference Map FsAK により約 0.73D の円柱度数減弱を認めた Ⅲ. 考按 LASIKは主に軽度から強度の近視乱視の矯正が可能である対してFsAKによる矯正は軽度の角膜乱視に限られる FsAK は LASIK と異なり角膜上皮を傷つけずにフェムトセカンドレーザーを用いて角膜強主経線を切開し乱視を減弱することが出来るが角膜の厚み形状剛性など個人差が大きく術量に対する効果が一定ではなく狙い値に対して矯正精度が低いという問題点が現時点で存在する本症例では両眼白内障手術および回折型多焦点眼内レンズ挿入を施行術後に残余した屈折異常により裸眼視力がLASIK 手術前検査時右眼 0.3 左眼 0.4と不良であった右眼は sph-1.00d cyl-1.00d Ax170 の近視性乱視であった白内障術後の追加矯正は少ない矯正量でとどまる場合が多く LASIKによる角膜収差の増加はそれほど大きくはないと思われるしかし回折型多焦点眼内レンズ挿入眼は入射光を遠近ともに約 40% に配分し残り約 20% を損失する構造となっておりすでに軽度のコントラスト低下が生じているそのため conventional LASIKよりWF-LASIKの方が角膜高次収差の増加を回避しコントラスト感度の低下を最小限に抑えることが期待出来るさらに WF-LASIKでは虹彩認識システムにより眼球回旋補正を行うことで軸ずれの少ない矯正が可能である左眼は角膜乱視が1.40D Ax124 の単性の斜乱視であった WF-LASIK を用いての矯正も可能であったが光学部角膜上皮を傷つけず侵襲の少ない術式のため FsAKを選択した乱視矯正角膜切開術は OZ を狭く切開幅を長く切開深度を深くすることで乱視矯正効果が高くなり OZを広く切開創を短く切開深度を浅くすることで乱視矯正効果は弱くなる手術当時は FsAKの角膜実質内切開の臨床報告は少なく術量の目安となるノモグラムがまだ存在しなかったため乱視矯正が過矯正にならないよう留意して OZ を広く切開幅を狭くとるよう術量を決定した乱視矯正角膜切開術の合併症として術前の座位と術中の仰臥位での眼球回旋の違いにより角膜強主経線と切開方向のズレが生じ乱視軸の回転不正乱視化をまねくことが知られており 3),4),5) これを防ぐため axis registration 1),2) 法にて補正を行った右眼の術後の視力自覚的屈折値は1ヶ月 1.0 ( D) 3ヶ月 0.9( D) 20ヶ月 0.8( D) とWF-LASIKによる追加矯正は良好な結果であった右眼は回折型多焦点眼内レンズ挿入と追加矯正によりコントラスト感度の低下が懸念されたが術後 3ヶ月時測定したコントラスト感度では低下を認めなかったこれは追加矯正を WF-LASIKで行なったことと切除量が33μ 6) 7) mと少ないためと考えられ荒井中村が行なった回折型多焦点眼内レンズ挿入眼に対す 190

5 第 43 巻 (2014) る追加矯正後にコントラスト感度の低下は無かったとする結果とも一致する左眼術後 1ヶ月では角膜乱視 1.28Dであり術前の1.40Dからほとんど変化はみられなかったが術後 3ヶ月では0.78Dになっており術前より0.62Dの減弱が認められたまた左眼は光学部に触れていないためコントラスト感度の変化は 8) 9) みられなかった宮田北澤らが行なった FsAKによる乱視矯正角膜切開術では乱視の減弱は術後 1ヶ月で現れたと報告しているが本症例は1ヶ月では乱視の減弱はみられなかっ 10) た Jan Venteが2013 年に発表した FsAK のノモグラムでは角膜乱視 1.40Dを矯正する場合 OZ 7.0mm 径切開幅 40 切開深度 70 % の術量が推奨されている本症例は過矯正を避けるために OZ 8.5mm 径切開幅 40 切開深度約 80% に術量を設定したことさらに角膜の物理特性は年齢個人差により変わることがやや低矯正であったこと矯正効果が緩やかに現れたことと関係しているのではないかと考える本症例の術後 20ヶ月の両眼裸眼視力は遠方 1.0 近方 0.9と共に良好であり眼鏡は使用していない左眼角膜乱視は0.67Dであり図 5 に示す左眼角膜形状の Difference Map では術前の角膜乱視の強主経線方向に約 0.73Dの円柱度数の減弱が認められたやや低矯正であったが 1 年以上の経過においても値が安定していた本症例と同様のFsAKによる角膜乱視矯 8) 正を行っている宮田は 3.75D の角膜乱視に OZ8.5mm 径切開幅 80 切開深度約 70% の術量で行い 1ヶ月で強主経線方向に約 2.60D の円柱度数の減弱を認めたと報告しているまた 9) 北澤らが行なった角膜乱視が1.50D 以上の34 眼に対し FsAKによる乱視矯正と多焦点眼内レンズ同時手術では Schallhornのノモグラムを白内障同時手術用に改良したものを用い術量決定し術前平均 1.99Dの角膜乱視が1ヶ月で平均 0.89Dに減少したと報告していることから FsAKが角膜乱視の減弱を目的とした矯正に有用であると考える Jan Vente 10) はFsAKの角膜実質内切開の利点は術中に角膜穿孔のリスクが少なく上皮を傷つけないため術後に疼痛がなく感染のリスクが少ない術後経過は屈折値視力が安定していることを挙げており本症例でも術中の角膜穿孔術後の疼痛感染はみられなかった FsAKはOZ 切開幅の変更により乱視矯正量の加減が可能な術式でありノモグラムを確立することで安全に円柱度数を減弱させることが出来る術式であると考える白内障術後特に多焦点眼内レンズ挿入眼において屈折異常が残余し良好な裸眼視力が得られなかった場合にはWF-LASIKによる追加矯正は有効であるまた単性乱視の追加矯正としてFsAKを行う場合は矯正精度をより高くすることが今後の課題である参考文献 1 ) 宮井尊史, 宮田和典 : 角膜輪部減張切開術 (LRI). IOL & RS Vol24 No1: 39-44, ) 南慶一郎, 宮田和典 : Axis Registration LRI. あたらしい眼科 Vol28 臨時増刊号 : , ) 飽浦淳介 : AK におけるトラブルとケア. 丸尾正彦 ( 編 ) : 眼科診療プラクティス , 文光堂, 東京, ) 飽浦淳介 : 乱視矯正角膜切開術 (AK). 丸尾正彦 ( 編 ): 眼科診療プラクティス , 文光堂, 東京, ) 大内雅之 : 乱視矯正における乱視軸確認の重要性. あたらしい眼科 Vol28 臨時増刊 : , ) 荒井宏幸 : エキシマレーザーによるTouch up. IOL & RS Vol25 No2: , ) 中村邦彦 : 眼内レンズ挿入眼での追加矯正 ( 多焦点を含む ). あたらしい眼科 Vol28 臨増 : , ) 宮田和典 : フェムトセカンドレーザーによる Astigmatic Keratotomy. あたらしい眼科 Vol29 No8: ) 北澤世志博 : フェムトセカンドレーザーによる角膜実質内乱視矯正と多焦点眼内レンズ同時手術. 臨床眼科 67 巻 8 号 : )Jan Vente, Rodney Blumenfeld, Steve 191

6 日本視能訓練士協会誌 Schallorn, Martina Pelouskova: Nonpenetrating Femtosecond Laser Intrastromal Astigmatic Keratotomy in Patients With Mixed Astigmatism After Previous Refractive Surgery. Journal of Refractive Surgery Vol29, No3:

PTM 12 ( 2 ) OCT., 2009 最新眼科屈折矯正医療の現状 The Latest Trends in Refractive Surgery 品川近視クリニック東京本院副院長冨田実 Tomita Minoru

$PTM 12 ( 2 ) OCT., 2009 最新眼科屈折矯正医療の現状 The Latest Trends in Refractive Surgery 品川近視クリニック東京本院副院長冨田実 Tomita Minoru$ PTM 12 ( 2 ) OCT., 2009 最新眼科屈折矯正医療の現状 The Latest Trends in Refractive Surgery 品川近視クリニック東京本院副院長冨田実 Tomita Minoru 最新眼科屈折矯正医療の現状 The Latest Trends in Refractive Surgery 品川近視クリニック東京本院副院長冨田実はじめに屈折矯正異常 (