日本工営健康保険組合 2018 年度家族健診のご案内 3 年ぶりの受診ですね ついめんどうで 健康診断は 毎年 が基本 わかりました 必ず受けましょう! 毎年受診します! 目次 健診概要 1 ページ 検査項目 2 ページ 受診までの流れ 3~4 ページ 個人情報のお取り扱いについて 5 ページ よく

日本工営健康保険組合 2018 年度家族健診のご案内 3 年ぶりの受診ですね ついめんどうで 健康診断は 毎年 が基本 わかりました 必ず受けましょう! 毎年受診します! 目次 健診概要 1 ページ 検査項目 2 ページ 受診までの流れ 3~4 ページ 個人情報のお取り扱いについて 5 ページ よくあるお問合せ 6 ページ 健診機関リスト 7 ページ ~ 北海道 東北 8 ページ ~ 関 東 8 ページ ~ 健康診断事務委託先 /( 株 ) イーウェル お問合せ先 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター 予約期間 2018 年 04 月 02 日 ~2019 年 02 月 14 日 受診期間 2018 年 04 月 16 日 ~2019 年 02 月 28 日 受付時間 9:30~17:30 休業日 日曜 祝日 12/29~1/4 TEL.0570057091 上記番号がご利用いただけない場合は [05038505750] をご利用ください 本冊子記載のナビダイヤルは一般回線に着信し 着信地までの通話料はお客様のご負担となります また通話料金につきましてはマイラインの登録にかかわらず NTT コミュニケーションズからの請求となります 中 NKE 部 13 ページ ~ 近 畿 14 ページ ~ 中国 四国 15 ページ ~ 九州 沖縄 15 ページ ~ 受診券発行依頼書 17 ページ ~

家族健診概要 健診概要 予約期間 受診期間 2018 年 04 月 02 日 ~2019 年 02 月 14 日 2018 年 04 月 16 日 ~2019 年 02 月 28 日 注意事項 上記期間以外での 予約 受診 は出来ません 受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません 万一受診された場合 健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用を負担していただきます 受診対象者 健診コース 補助条件掲載されている健診内容は 補足事項を除き当健康保険組合が全額補助いたします 掲載されていない検査を受診される場合は 全額自己負担で受診してください 一般被扶養者 / 任意継続被扶養者 受診日に健康保険組合に加入していること 今年度 75 歳になる方は 75 歳の誕生日前日までに受診してください 年齢は2019 年 3 月 31 日時点にて算出 2018 年 8 月 31 日までに資格取得の被扶養者 受診対象者健診コースオプション検査 加入区分制度区分続柄年齢名称名称条件 受診前にしっかり確認! 一般配偶者のみ不問 子宮頸部細胞診検査 マンモグラフィ 被扶養者 一般配偶者以外 35 歳以上イーウェル一般健診 1コース乳房エコー検査 任意継続不問 35 歳以上 胃部 X 線検査 *1 前立腺がん検査 (PS) 50 歳以上 [ 補足事項 ] * 1: 胃部内視鏡 ( 胃カメラ ) 検査への変更を希望される場合 変更の際に生じる差額は全額自己負担していただきます 胃部内視鏡 ( 胃カメラ ) の実施可否は各健診機関にお問合せください 注意事項 健康保険組合で実施する健診事業は毎年度見直しを行います 必ず健診概要を確認の上 ご受診ください KENKOBOX(https://www.kenkobox.jp/) 又は本冊子に掲載のある契約健診機関で受診してください 契約健診機関以外で受診した場合 全額自己負担となりますのでご注意ください 01

検査項目 健診コース 受診対象者一般被扶養者 ( 配偶者 ) 一般被扶養者 ( 配偶者以外 ) 任意継続被扶養者 年齢 (2019 年 3 月 31 日時点での年齢 ) 不問 35 歳以上 35 歳以上 問診票 ( 特定健診必須コース診理学所見 自覚症状 既往歴 他覚症状 身 長 体 重 身体測定等 BMI 腹囲 血 圧 視 力 胸部検査 胸部 X 線検査 ( 直接 ) 喀痰検査 聴 力 オージオメーター (1000/4000) 尿糖 (US) 尿蛋白 尿検査 尿潜血 ウロビリノーゲン 尿沈渣 検査項目 血液一般 赤血球 (RBC) 血色素 (Hb) ヘマトクリット (Ht) 血小板数 (PLT/PL) 赤血球色素量 (MCH) 赤血球色素濃度 (MCHC) 赤血球容積 (MCV) 尿比重血 液検査生化学検査総コレステロール (TCho) 中性脂肪 (TG) 脂質 HDLcho 尿酸 (U) 腎機能尿素窒素 (BUN) LDLcho GOT(ST) 白血球 (WBC) GPT(LT) 肝機能 γgtp(ggt) アルブミン 総蛋白 (TP) 血清クレアチ二ン (CRE) 血 糖 空腹時血糖 (BS) グリコヘモグロビン1c(Hb1c) 感染症 CRP 心電図検査 12 誘導 眼検査 眼底検査 ( 片眼以上 ) 眼圧検査 便潜血検査 2 回法 必須検査項目 医師の判断に基づき 選択的に実施する項目 健診機関の実施内容に基づきます オプション検査 受診対象者 一般被扶養者 ( 配偶者 ) 一般被扶養者 ( 配偶者以外 ) 任意継続被扶養者 年齢 (2019 年 3 月 31 日時点での年齢 ) 不問 35 歳以上 35 歳以上 検査項目 / 健診コース名称 イーウェル一般健診 1コース 子宮頸部細胞診検査 婦人科 マンモグラフィ 乳房エコー検査 消化器 胃部 X 線検査 ( 直接 ) 腫瘍マーカー 前立腺がん検査 (PS) 50 歳以上 選択可能な検査項目 02

申込から受診までの流れパソコン スマートフォンの場合 スマートフォン用 R コード STEP1 KENKOBOX にアクセスし 初回登録 を行う 画像はイメージです KENKOBOX(https://www.kenkobox.jp/) にアクセスし 初回登録を行ってください 2017 年度に初回登録がお済みの方は初回登録不要です 予約開始日当日は午前 10 時から初回登録が可能です kenkobox STEP2 受診する健診機関を探す KENKOBOX にログインし 健診の申込 / 受診券発行 ボタンを押して申込ページへ遷移した後 受診を希望する健診機関を選んでください 受診までの流れ STEP3 健診機関へ直接電話をし予約する 予約の際 以下の内容を必ず伝えてください 健康保険組合名称 受診希望の日程 健診コース オプション検査 代行機関が ( 株 ) イーウェルであること ご自身の氏名 住所 連絡先 健診の実施に関する内容で不明点がある場合は 健診機関へご相談ください 申込より2 週間以上先の日程で予約を行ってください STEP4 KENKOBOX で受診券発行を依頼する KENKOBOXにログインし 手続きを行ってください パソコンの場合手続き後 1 週間以内に ( 株 ) イーウェルから 受診券発行完了メール が届きます KENKOBOXにログインし 受診券ファイルを印刷してください スマートフォンの場合手続き後 1 週間以内に ( 株 ) イーウェルから 受診券発行完了メール が届きます スマートフォンの場合 受診券は発行されません 電話予約後 3 日以内に! STEP5 健診を受ける 受診当日 以下のものを持参し 受診してください 受診券 自己負担金 ( 窓口支払が発生する場合 ) 健康保険証 検体容器等 ( 健診機関から届いた場合 ) スマートフォンの場合 受診券の代わりに 受診券発行完了メール に記載の予約番号を健診機関窓口でお伝えください 健診結果は 健診機関から届きます 変更 キャンセルについて ( パソコン スマートフォンで受診券発行依頼を行った場合 ) 健診機関へ 変更 または キャンセル の連絡後 KENKOBOX にログインし 申込内容の確認 変更 キャンセル より手続きを必ず行ってください 03

健診機関コード 正しく記入されていない場合 当日受診ができない場合がございますのでご注意ください (4 桁 ) 受診予定日時月日午前午後時分 ~ 健診コースオプション検査 健診内容ご予約のコース オプションに を入れてください 所属団体コード所属団体名 カナ氏名 住 所 電話番号 FX 番号 一般被扶養者 任意継続被扶養者 ( セイ ) ( メイ ) 記入日 生年月日 ( 西暦 ) 年齢 性別 月 保険証記号保険証番号 都道府県 連絡可能時間帯 日 歳 年 50 歳以上のみ 男性 午前 (9:30~12:00) 午後 (12:00~15:00) 月 女性 日 夕方 (15:00~17:30) いつでも可 申込から受診までの流れ FX 郵送の場合 STEP1 受診する健診機関を探す 画像はイメージです KENKOBOX(https://www.kenkobox.jp/) にアクセスし 健診機関リストより選んでください ( 希望する健診コースが受診可能なことをご確認ください ) 尚 本冊子の健診機関リストは昨年度の利用実績のある健診機関のみを掲載しています STEP2 健診機関へ直接電話をし予約する 予約の際 以下の内容を必ず伝えてください 健康保険組合名称 受診希望の日程 健診コース オプション検査 代行機関が ( 株 ) イーウェルであること ご自身の氏名 住所 連絡先 健診の実施に関する内容で不明点がある場合は 健診機関へご相談ください 申込より2 週間以上先の日程で予約を行ってください STEP3 ( 株 ) イーウェルへ 受診券発行依頼書 を送る 本冊子の 受診券発行依頼書 に記入し FX または郵送で ( 株 ) イーウェルへ送付してください 送付後 2 週間以内に ( 株 ) イーウェルから FX または郵送で 受診券 が届きます FX:0570057021 上記の FX 番号がご利用いただけない場合は [0354605501] までお送りください 郵送先 1400011 日本郵便株式会社品川郵便局郵便私書箱 38 号 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター 健診予約申込 係電話予約後 3 日以内に手続きを行ってください 送るのは受診券発行依頼書のみ 2018 年度受診券発行依頼書 FX:057005702 1 全ての項目に漏れなくご記入の上 ( 株 ) イーウェルまで FXまたは郵送してください 上記のFX 番号がご利用いただけない場合は 0354605501 までお送りください 88811 数字は右詰めでご記入ください 1 ご予約の内容をご記入ください 014. イーウェル一般健診 1 コース 2 受診者様情報をご記入ください 7200 日本工営健康保険組合 受診券をFXで受取ご希望の方はFX 番号をご記入ください FXの到着確認は 送信後 2~3 日要しますので予めご了承ください 031. 子宮頸部細胞診検査 032. マンモグラフィ 033. 乳房エコー検査 034. 胃部 X 線検査 048. 前立腺がん検査 (PS) 3 服薬 喫煙についてご記入ください 今回の健診は 特定健康診査を兼ねる場合がありますので 必ずお答えください 1 血圧を下げる薬を飲んでいますか はいいいえ 2インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか はいいいえ 3コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか はいいいえ 4 現在 たばこを習慣的に吸っていますか ( 現在 習慣的に喫煙している者 とは 合計 100 本以上 又は 6ヵ月以上吸っている者 であり 最近 1ヵ月も吸っている者 ) はいいいえ 5 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか はいいいえ 受診までの流れ STEP4 健診を受ける 受診当日 以下のものを持参し 受診してください 受診券 自己負担金 ( 窓口支払が発生する場合 ) 健康保険証 検体容器等 ( 健診機関から届いた場合 ) 健診結果は 健診機関から届きます お申込の際には本冊子内の 個人情報のお取り扱いについて にご同意の上 お申込ください 注意事項 郵送でお申込の場合 受診券発行までにお時間がかかる場合がございます 欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます 1400011 日本郵便株式会社品川郵便局郵便私書箱 38 号郵送申込先 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター 健診予約申込 係 変更 キャンセルについて 健診機関へ 変更 または キャンセル の連絡後 ( 株 ) イーウェルに電話連絡してください なお ( 株 ) イーウェルへ電話連絡する際は 健診機関リストに記載されている 4 桁の健診機関コードもあわせてお伝えください FX 郵送では受付けておりませんので 必ず下記番号へ電話連絡をお願いします ご連絡先 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター TEL:0570057091 9:30~17:30 日曜 祝日 12/29~1/4 受付時間休業日 上記番号がご利用いただけない場合は [05038505750] をご利用ください 日程変更をされる際は 余裕をもった日時で予約をしてください 04

個人情報のお取り扱いについて 利用する個人情報の内容および利用する者の範囲 当健康保険組合 : 健診項目に関する健診結果など株式会社イーウェル : 下記 株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について に記載のとおり健診機関 : 下記 健診機関における個人情報の取得について に記載のとおり 利用範囲 ❶ 健康の保持 増進 保健指導 ❷ 健診データの分析 解析 ❸ 集計結果の報告 健康相談 個人データの管理において責任を有する者 個人情報のお取り扱いについて 当健康保険組合 株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について 手続きに際しご記入いただきました個人情報は お申込の健康支援サービス提供の目的 ( 健康の保持 増進活動 健診受診勧奨 保健指導等を含む ) に利用し その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます ここで取得した個人情報は 株式会社イーウェルホームページの 個人情報保護に関する基本方針 個人情報のお取り扱いについて (https://www.ewel.co.jp/privacypolicy/) のほか 下記のとおり取り扱いますので ご同意のうえ ご送付ください <お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い> 1 株式会社イーウェルは 健診の予約内容確認のため お申込者の氏名 住所 電話番号 生年月日 所属団体等を含む個人情報を健診機関に提供致します 2 株式会社イーウェルは 前記 1の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報 ( 以下総称して 当該個人情報 とします ) を健診機関から取得致します 3 株式会社イーウェルは 当該個人情報を保持管理致します 4 株式会社イーウェルは 当該個人情報を所属団体に提供致します 5 株式会社イーウェルは 所属団体による健診データの分析 解析 管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場合があります 6 株式会社イーウェルまたは所属団体は 特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります なお 手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですが ご記入がない場合 ご記入事項に誤りがあった場合は お申込の健康支援サービスをご利用になれない場合がありますので 予めご了承ください また 株式会社イーウェルは 当該個人情報を統計的なデータなど本人が識別できない状態で各所属団体等に提供する場合があります 個人情報に関する開示等及び苦情 ご相談は 株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口 (Email:privacy@ewel.co.jp) までお願い致します 健診機関における個人情報の取得について 1 健診機関は 健診お申込者から住所 電話番号 生年月日 所属団体等を含む個人情報を取得致します 2 健診機関は 前記 1の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得致します 3 健診機関は 個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供致します 05

よくあるお問合せ 受診内容について 指定外のオプション検査を受診することは可能でしょうか? 健診機関リスト に掲載されていない健診機関で受診していいでしょうか? 可能です 但し 指定外のオプション検査の検査費用は全額自己負担となります その場合 ( 株 ) イーウェルから発行される 受診券 にオプション検査名称や自己負担金は記載されませんので 検査費用は健診機関にご確認ください 本冊子の健診機関リストは利用実績のある健診機関のみ掲載されています 全国の健診機関情報は KENKOBOX (https://www.kenkobox.jp/) をご覧ください 健康診断の内容について知りたいのですが? 健康診断の実施に関するお問合せは 直接健診機関にご確認ください 申込について 健診結果はどのくらいで届きますか? 健診結果の送付に関するお問合せは 直接健診機関にご確認ください 健診機関への電話予約から 3 日以上経ってしまいましたが 受診券発行依頼は可能でしょうか? 当日生理になってしまった場合に受診出来ない検査項目はありますか? 健診機関により対応が異なりますので 直接健診機関にご確認ください 胃部 X 線検査を胃部内視鏡検査に変更することは可能でしょうか? 可能です 但し 胃部 X 線検査との差額は全額自己負担となります その場合 ( 株 ) イーウェルには胃部 X 線検査でお申込ください 尚 ( 株 ) イーウェルから発行される 受診券 には胃部 X 線検査と記載され 差額は記載されませんので 差額は健診機関にご確認ください たった今 受診券発行依頼書を FX 送信しましたが 届いているでしょうか? よくあるお問合せ 可能です 但し 受診日までの期間が短いと受診券の発行や健診機関からの検体容器等が間に合わない場合がございますので 速やかに受診券発行依頼を行ってください FX の到着確認は システムサーバーからの取込みに時間を要するため送信後約 2~3 日要します そのため送信直後の到着確認は出来かねますのでご了承ください 家族の分も一緒に受診券発行依頼をしたいのですが どのように書けばよいですか? 1 名につき 1 枚の受診券発行依頼書を記入いただく必要がございます もし 受診券発行依頼書が足りない場合には お手数ですがコピーしてご利用ください 健診機関への予約の前に受診券を発行してもらえますか? 必ず健診機関へ予約してから受診券発行依頼を行ってください 健診機関へ予約せず受診券発行を行った場合 ご希望の日程 内容で受診が出来ません 06

健診機関リストの見方 健診機関リスト 本リストには一部の健診機関のみ掲載しております 全健診機関を確認する場合はKENKOBOXをご利用ください 受診する健診コースにより オプション検査で と表示されていても受診出来ない場合があります 予約の際は必ず 代行機関は ( 株 ) イーウェルです とお伝えください 東京都 健診機関へご予約後 ( 株 ) イーウェルへ受診券発行依頼を行ってください 千代田区 0000 イーウェル医療センター 0012345678 紀尾井町 3 番 6 号紀尾井町パークビル 1 本冊子には利用実績のある健診機関のみ掲載しております 全国の健診機関情報は KENKOBOX(https://www.kenkobox.jp/) をご覧ください 健診コースオプション検査一般1胃部子宮マンモ乳房エコーPS市区町村健診機関 CD 健診機関名称電話番号住所 細胞診X線2 3 1 健診機関コード 受診券発行依頼の際に 受診券発行依頼書 にご記入いただくコードです 2 健診コース オプション検査の名称 健診機関リストに記載の名称は略称となります ご予約の際には 必ず下記の予約時名称をお伝えください 掲載名称予約時名称健診コース一般 1 イーウェル一般健診 1コース 健診機関リスト オプション検査 3 掲載名称胃部 X 線子宮細胞診マンモ乳房エコー PS 健診コース オプション検査のマーク表示 マーク 意 味 実施可能な項目 実施不可な項目 他のオプション検査とのセットのみ受診可 予約時名称胃部 X 線検査子宮頸部細胞診検査マンモグラフィ乳房エコー検査前立腺がん検査 (PS) 健診コース オプション検査の実施可否は以下のマークで表示されます 予約前に必ず詳細をチェック! 注意事項 健診コースによっては オプション検査が であっても受診出来ない場合がございます 子宮頸部細胞診検査には子宮内診 経膣エコー検査が含まれる場合がございます マンモグラフィおよび乳房エコー検査には乳房視触診が含まれる場合がございます また 健診機関によっては対象年齢が制限されている場合がございます 最新の健診機関情報は WEB でご確認いただけます URL:https://www.kenkobox.jp/ 07

受診券発行依頼書の記入例 (FX 郵送の場合 ) 健診機関との予約成立後 受診券発行依頼書 の全ての項目を漏れなくご記入ください 受診券発行依頼書の記入例 2018 年度受診券発行依頼書 FX:057005702 1 全ての項目に漏れなくご記入の上 ( 株 ) イーウェルまで FXまたは郵送してください 上記のFX 番号がご利用いただけない場合は 0354605501 までお送りください 88811 数字は右詰めでご記入ください 記入日 月 日 1 ご予約の内容をご記入ください 健診機関コード 正しく記入されていない場合 当日受診ができない場合がございますのでご注意ください (4 桁 ) 受診予定日時 午前 午後 月 日 時 分 ~ 健診コース オプション検査 014. イーウェル一般健診 1 コース 一般被扶養者 任意継続被扶養者 031. 子宮頸部細胞診検査 034. 胃部 X 線検査 1 2 健診内容ご予約のコース オプションに を入れてください 2 受診者様情報をご記入ください 4 5 所属団体コード 所属団体名 カナ氏名 住 所 電話番号 FX 番号 7200 日本工営健康保険組合 ( セイ ) ( メイ ) 受診券をFXで受取ご希望の方はFX 番号をご記入ください FXの到着確認は 送信後 2~3 日要しますので予めご了承ください 3 服薬 喫煙についてご記入ください 今回の健診は 特定健康診査を兼ねる場合がありますので 必ずお答えください 1 血圧を下げる薬を飲んでいますか はいいいえ 2インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか はい いいえ 3コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか はい いいえ 4 現在 たばこを習慣的に吸っていますか ( 現在 習慣的に喫煙している者 とは 合計 100 本以上 又は 6ヵ月以上吸っている者 であり 最近 1ヵ月も吸っている者 ) はい いいえ 5 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか はい いいえ 注意事項 イーウェル ハナコ 032. マンモグラフィ 033. 乳房エコー検査 記入例 048. 前立腺がん検査 (PS) 50 歳以上のみ 保険証記号 保険証番号 生年月日年月日 ( 西暦 ) 年齢 性別 歳男性女性 (9:30~12:00) (12:00~15:00) 東京 区 都道 府県 町 123 XXX マンション 101 連絡可能 午前 時間帯 午後 お申込の際には本冊子内の 個人情報のお取り扱いについて にご同意の上 お申込ください 郵送でお申込の場合 受診券発行までにお時間がかかる場合がございます 欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます 1400011 日本郵便株式会社品川郵便局郵便私書箱 38 号郵送申込先 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター 健診予約申込 係 夕方 (15:00~17:30) いつでも可 3 1 健診機関コード 受診予定日時ご予約された健診機関のコードおよび受診予定日時をご記入ください 2 健診コース オプション検査健診機関へご予約された健診コース オプション検査にチェックしてください 3 保険証記号 番号お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください 4 受診者カナ氏名 生年月日 年齢 性別実際にご受診される方の情報をご記入ください 5 住所 電話番号 FX 番号ご記入いただいた電話番号へ ( 株 ) イーウェルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので 日中連絡が可能な電話番号をご記入ください FX 番号の記入あり ご記入いただいたFX 番号へFXで 受診券 を送付いたします FX 番号の記入なし ご記入いただいたご住所へ 受診券 を郵送いたします ご記入時の注意事項 本帳票は機械により処理するため 黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください 尚 記載ミスに伴う誤送付などにつきまして ( 株 ) イーウェルは責任を負いかねます 数字等の書き方 閉じる すきまをつくる まっすぐ一本 角をつくる すきまをつくる つきぬける つきぬけない 角をつくる 枠に触れない 閉じる 記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し その下に修正内容をご記入ください欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねますのでご注意ください! 注意 よくあるお申込間違い FX 郵送での受診券発行依頼の際 以下のケースが多く発生しております 受診券発行依頼書にご記入の際 くれぐれもご注意ください 健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している必ず 健診機関へご自身でご予約された後に 受診券発行依頼書をご記入 ご送付ください 健診機関のコードが異なっている 健診機関リスト に記載されているコードをご確認いただき ご記入ください 受診予定日時が誤っている健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入ください ご予約時に受診日のみ確定している場合は 受診時間は空欄で構いません 送付前にもう一度確認! 受診券発行依頼書 本冊子内の 個人情報のお取り扱いについて にご同意の上 FX または郵送にてお申込ください 17

キリトリ線 2018 年度受診券発行依頼書 FX:057005702 1 全ての項目に漏れなくご記入の上 ( 株 ) イーウェルまで FX または郵送してください 上記の FX 番号がご利用いただけない場合は 0354605501 までお送りください 88811 数字は右詰めでご記入ください 1 ご予約の内容をご記入ください 記入日 月 日 健診機関コード (4 桁 ) 正しく記入されていない場合 当日受診ができない場合がございますのでご注意ください 受診予定日時 月 日 午前 午後 時 分 ~ 健診コース オプション検査 014. イーウェル一般健診 1 コース 031. 子宮頸部細胞診検査 034. 胃部 X 線検査 一般被扶養者 任意継続被扶養者 健診内容 ご予約のコース オプションに を入れてくださいマンモグラフィキ033. 乳房エコー検査 2 受診者様情報をご記入くださいコピーし所属団体コード 7200 保険証記号所属団体名日本工営健康保険組合保険証番号 てご利用( セイ ) ( メイ ) 生年月日 ( 西暦 ) カナ氏名 年 月 くだ年齢 性別さ歳 男性 住 所 都道府県 048. 前立腺がん検査 (PS) 50 歳以上のみ 女性 日 電話番号 FX 番号 連絡可能時間帯 午前 (9:30~12:00) 午後 (12:00~15:00) 夕方 (15:00~17:30) いつでも可 受診券を FX で受取ご希望の方は FX 番号をご記入ください FX の到着確認は 送信後 2~3 日要しますので予めご了承ください 3 服薬 喫煙についてご記入ください 今回の健診は 特定健康診査を兼ねる場合がありますので 必ずお答えください 1 血圧を下げる薬を飲んでいますか はいいいえ 2 インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか はいいいえ 3コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか はい いいえ 4 現在 たばこを習慣的に吸っていますか ( 現在 習慣的に喫煙している者 とは 合計 100 本以上 又は 6ヵ月以上吸っている者 であり 最近 1ヵ月も吸っている者 ) はい いいえ 5 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか はいいいえ 注意事項 お申込の際には本冊子内の 個人情報のお取り扱いについて にご同意の上 お申込ください 郵送でお申込の場合 受診券発行までにお時間がかかる場合がございます 欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます 郵送申込先 1400011 日本郵便株式会社品川郵便局郵便私書箱 38 号 ( 株 ) イーウェル健康サポートセンター 健診予約申込 係

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