1 枚目 お申込日年月日 FAX : 083-941-0400 E-Mail : yamaguchi@rc-airstage.com DJI 社製 農薬散布ドローン 教習申込書 ふりがな 性別 生年月日 年齢 氏名 男 女年月日 住所 - 日中連絡が取れる電話番号もしくは E-Mail アドレス 電話番号 : E-Mail: 所属 ( 勤務先 ) 無人ヘリ等の資格名称 移動手段自動車 電車 その他 ( ) 宿泊予約しない 自分で予約 エアステージ山口が予約 送迎の要否宿泊施設からの送迎が必要 必要なし 備考 の項目は 必ず記入してください 2 枚目の 誓約書 と 3 枚目と 4 枚目の 受講生の個人情報に関する確認書 もご記入ください 当日持参していただくもの 筆記用具証明写真 3cm X 2.5cm 1 葉身分証明書コピー ( 運転免許証 健康保険証等 ) 必ず現住所が記載されていること 農林水産航空協会産業用マルチローター教習施設 エアステージ山口 083-941-0211 http://airstage-yamaguchi.com/ 教習日が決定次第 ご連絡します 753-0214 山口市大内御堀 3777-2 受講料は \350,000 円 ( 税抜 ) になります 株式会社ニュージャパンナレッジ内エアステージ山口が宿泊予約をする場合 弊社の名前で予約し 宿泊場所は 湯本ハイランドホテルふじ になります 受講料の振込先 振込方法については 教習日が決定したのち ご連絡します この個人情報は免許申請の際に農水協に提出します
2 枚目 誓約書 を熟読の上 署名願います 署名されない場合は受講できません 誓約書 株式会社ニュージャパンナレッジ代表取締役黒神充久殿 1. 貴校の教官の指示に従います もし従わなかった場合は退校等の措置を受けても異存はありません 2. 受講生として 風紀を乱すような言動等は厳に慎み 飲酒 喫煙等についても法令の定めるところに従います 3. 法律やマナー メーカーや農林水産航空協会が定める指針に従います 4. 飲酒等により明らかに受講が困難と判断された場合は 当日の教習を中断されても異存はありません 5. 暴力団または暴力団員 および暴力団関係者ではありません また暴力団または暴力団員 暴力団関係者に いかなる目的でも機体 免許を譲渡 貸出しません 6. 取得した免許は 農薬散布用途以外には使用しません 7. 受講生の故意または重大な過失 もしくは指導員の指示に従わないことに起因する受講生の事故が発生した場合には 受講生がその損害を弁償することとし 貴校は一切の法的な責任を負いません 8. その他 教習所の責任者が教習中に不適切な行為があったと判断した場合 退校等の措置を受けても異存はありません 私は 受講にあたり 上記の事項を確認のうえ 誓約いたします 署名 年月日 保護者署名 ( 申込者が未成年の場合は保護者の署名もお願いします )
3 枚目 受講生の個人情報に関する確認書 標記の件につき 下記事項の同意確認をさせていただきます 1. 個人情報の利用目的について株式会社ニュージャパンナレッジ ( 以下 弊社という ) は 収集した受講生の個人情報を ドローン教習 免許申請 許可書申請のためにのみ利用します それ以外の目的で利用することは一切いたしません ( 法令に基づくなどの特殊な場合を除く ) 2. 個人情報の内容収集する主な個人情報は 氏名 性別 生年月日 住所 電話番号 メールアドレス 勤務先 身分証明書のコピー ( 運転免許書や健康保険証など ) 証明写真などになります また各種申請のため 一般社団法人農林水産航空協会より取得した認定証のコピーを弊社にて保管いたします 3. 個人情報の提供 弊社は 収集した受講生の個人情報を 郵送 ( 紙 ) 等の方法により 下表のとおり第 3 者に提供 します 提供先 目的 個人情報の主な内容 一般社団法人農林水産航空協会免許申請 氏名 性別 生年月日 住所 飛行許可申請 電話番号 勤務先 証明写真 身分証明書のコピー ( 運転免許書や健康保険証など ) 4. 個人情報の委託 弊社は 収集した受講生の個人情報を 預託することはありません 5. 本人が個人情報を与えることの任意性及び当該情報を与えなかった場合に本人に生じる結果 個人情報の提供は任意ですが 提供されない場合は受講できません ( 教習の際 事前に飛行許可書を 申請する為 ) 6. 苦情 開示等請求 への対応弊社の個人情報の取扱いに関する苦情および相談につきましては 電話 またはFAXにて 下記宛先にご連絡をお願いいたします また 個人情報の本人による開示等請求につきましては 当社が定める手続きに基づき応じます 本人の権利の請求項目には 利用目的の通知 開示 内容の訂正 追加又は削除 利用の停止 消去よび第三者への提供の停止があります 手続きについては 弊社の 個人情報に関するお問い合わせ先 までご連絡ください
4 枚目 個人情報に関するお問い合わせ先 個人情報に関する苦情 相談窓口統括本部長 TEL:083(941)0300 FAX:083(941)0400 個人情報保護管理者 総務管理部 部長 TEL:083(941)0300 FAX:083(941)0400 認定個人情報保護団体一般財団法人日本情報経済社会推進協会個人情報保護苦情相談室 106-0032 東京都港区六本木 1 丁目 9 番 9 号六本木ファーストビル内 TEL:0120(700)779 TEL:03(5860)7565 なお 当社へのお問い合わせは匿名でも構いませんが 正しい情報を頂けない場合には ご回答できない 場合や 当社のサービスを受けることができない場合がありますのでご承知ください 7. 同意確認 上記内容の個人情報に関する取扱いについて 以下の欄内に氏名記入捺印の上 確認欄のどちらかに をつけてください 氏名保護者氏名 ( 申込者が未成年の場合は保護者の署名もお願いします ) 確認同意する 同意しない
5 枚目 教習のご案内 下記スケジュールは予定のため 変更の可能性があります あらかじめご了承ください 1 日目 09:50 集合 10:00 開講 書類預かり 10:20 安全教育学科教習 農林水産航空事業に関して 13:00 学科教習 マルチローターの運用管理に関して 2 日目 08:50 集合 09:00 学科教習 農薬等の安全使用に関して 13:00 学科教習 病害虫 雑草防除など 3 日目 08:50 集合 09:00 学科教習 機体の取扱及び安全仕様に関して 11:00 学科審査 13:00 実技教習 シミュレータによる練習小型ドローンによる教習 4 日目 08:50 集合 09:00 実技教習 農薬散布用ドローンによる教習 13:00 実技教習 農薬散布用ドローンによる教習 5 日目 08:50 集合 09:00 実技教習 農薬散布用ドローンによる教習 13:00 実技教習 農薬散布用ドローンによる教習 15:00 実技審査 17:40 閉講 学科教習場所 長門大津農協営農センター 759-4102 山口県長門市西深川 831-2 実技教習場所 JA 水稲育苗施設 (1,2,3,7,8,11,12 月 ) 759-4402 山口県長門市日置中 1729-1 三隅総合運動公園 ふれあいパーク三隅 (4,5,6,9,10 月 ) 759-3802 山口県長門市三隅中 1379