13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / Filing at a Glance Company: IMT Insurance Company Product Name: IMT-2009-CP-001R SERFF Tr Num: MTNC-126146459 State: Wisconsin TOI: 01.0 Property SERFF Status: Closed State Tr Num: Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire Co Tr Num: IMT-2009-CP-001R State Status: and Allied Lines) Filing Type: Form Co Status: Reviewer(s): Shasta Hoffhein Author: Jason Thompson Disposition Date: 05/15/2009 Date Submitted: 05/11/2009 Disposition Status: Filed Effective Date Requested (New): 09/01/2009 Effective Date (New): Effective Date Requested (Renewal): 09/01/2009 Effective Date (Renewal): General Information Project Name: Status of Filing in Domicile: Authorized Project Number: Domicile Status Comments: n/a Reference Organization: Reference Number: Reference Title: Advisory Org. Circular: Filing Status Changed: 05/15/2009 State Status Changed: Deemer Date: 06/11/2009 Corresponding Filing Tracking Number: Filing Description: Effective September 1, 2009, IMT Insurance is adopting all ISO Commercial Property Forms filed up to and including the last two form filings under the numbers CL-2008-OWEFO (adding Water Exclusion Endorsement) and CF-2007-OFR07 (the multi-state form change). In addition changes were made to IMT unique forms that were affected by changes to the ISO forms. Those revised forms are included, with the prior forms, either with side-by-sides or mark-ups, showing the changes. Two charts are included: one showing the forms, a description of the changes, and the form they are replacing; the other, a list of all forms that are part of the program. Company and Contact Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / Filing Contact Information Jason Thompson, Filing Analyst thompsoj@imtins.com 4445 Corporate Drive (515) 327-2826 [Phone] W. Des Moines, IA 50266 (800) 289-4392[FAX] Filing Company Information IMT Insurance Company CoCode: 14257 State of Domicile: Iowa P O Box 1336 Group Code: 663 Company Type: 4445 Corporate Drive Des Moines, IA 50315 Group Name: State ID Number: (515) 327-2777 ext. [Phone] FEIN Number: 42-0333150 --------- Filing Fees Fee Required? Retaliatory? Fee Explanation: Per Company: No No No Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / Correspondence Summary Dispositions Status Created By Created On Date Submitted Filed Shasta Hoffhein 05/15/2009 05/15/2009 Objection Letters and Response Letters Objection Letters Response Letters Status Created By Created On Date Submitted Responded By Created On Date Submitted Pending Shasta Industry Hoffhein response Amendments 05/13/2009 05/13/2009 Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 Item Schedule Created By Created On Date Submitted declarations Form Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 quote Form Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 change Form Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 schedule Form Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 schedule Form Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 schedule Form Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 summary Form Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 bacteria Form Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 coverage plusform Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 ultra plus Form Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 business Form Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 income FD service Form Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 water Form Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 add'l property Form Jason Thompson 05/13/2009 05/13/2009 Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / Disposition Disposition Date: 05/15/2009 Effective Date (New): Effective Date (Renewal): Status: Filed Comment: Used with form filings that are subject to file & use under s. 631.20(1)(c) and (1m) Wis. Stat. Effective July 1st, 2008, changes in insurance law exempted certain policy forms from receiving prior approval before use. This filing may be used 30 days after receipt by OCI. USE DATE: 06/11/2009 Rate data does NOT apply to filing. Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / Item Type Item Name Item Status Public Access Supporting Document Certification of Compliance Filed Yes Supporting Document Appraisal or Arbitration Provision Filed Yes Supporting Document cover letter and transmittal Filed Yes Supporting Document form list Filed Yes Supporting Document prior forms Filed Yes Form (revised) declarations Filed Yes Form declarations Disapproved Yes Form (revised) quote Filed Yes Form quote Disapproved Yes Form (revised) change Filed Yes Form change Disapproved Yes Form (revised) schedule Filed Yes Form schedule Disapproved Yes Form (revised) schedule Filed Yes Form schedule Disapproved Yes Form (revised) schedule Filed Yes Form schedule Disapproved Yes Form (revised) summary Filed Yes Form summary Disapproved Yes Form (revised) bacteria Filed Yes Form bacteria Disapproved Yes Form (revised) coverage plus Filed Yes Form coverage plus Disapproved Yes Form (revised) ultra plus Filed Yes Form ultra plus Disapproved Yes Form (revised) business income Filed Yes Form business income Disapproved Yes Form (revised) FD service Filed Yes Form FD service Disapproved Yes Form (revised) water Filed Yes Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / Form water Disapproved Yes Form (revised) add'l property Filed Yes Form add'l property Disapproved Yes Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / Objection Letter Objection Letter Status Pending Industry response Objection Letter Date 05/13/2009 Submitted Date 05/13/2009 Respond By Date Dear Jason Thompson, The above filing is incomplete due to the reason(s) listed below. Objection 1 - declarations (Form) - quote (Form) - change (Form) - schedule (Form) - schedule (Form) - schedule (Form) - summary (Form) - bacteria (Form) - coverage plus (Form) - ultra plus (Form) - business income (Form) - FD service (Form) - water (Form) - add'l property (Form) Comment: A form number must be entered in teh Form Number field under the Form Schedule tab. Please correct this error and resubmit. Thank you. If you wish to pursue this matter, please submit a revised form or corrective amendment within 30 days from the date of this letter. If your company does not respond within 30 days, the filing will be rejected. A new submission will have to be submitted. Please feel free to contact me with any questions or concerns. Thank you. Sincerely, Shasta Hoffhein Response Letter Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / Response Letter Status Submitted to State Response Letter Date 05/13/2009 Submitted Date 05/13/2009 Dear Shasta Hoffhein, Comments: In response to your objection please note: Response 1 Comments: Form numbers are listed. Related Objection 1 Applies To: - declarations (Form) - quote (Form) - change (Form) - schedule (Form) - schedule (Form) - schedule (Form) - summary (Form) - bacteria (Form) - coverage plus (Form) - ultra plus (Form) - business income (Form) - FD service (Form) - water (Form) - add'l property (Form) Comment: A form number must be entered in teh Form Number field under the Form Schedule tab. Please correct this error and resubmit. Thank you. Changed Items: No Supporting Documents changed. Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / No Form Schedule items changed. No Rate/Rule Schedule items changed. Thank you. Sincerely, Jason Thompson Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / Amendment Letter Amendment Date: Submitted Date: 05/13/2009 Comments: Numbers listed Changed Items: Form Schedule Item Changes: Form Form Edition Form Action Replaced Previous Readability Attachments Name Number Date Type Form # Filing # Score declarations cf0001d Declarati New CF 0001D 09 ons/sch 09.pdf edule Form Form Edition Form Action Replaced Previous Readability Attachments Name Number Date Type Form # Filing # Score quote cf0001q Declarati New CF 0001Q 09 ons/sch 09.pdf edule Form Form Edition Form Action Replaced Previous Readability Attachments Name Number Date Type Form # Filing # Score change cf0002a Endorse New CF 0002A 09 ment/am 09.pdf endment /Conditio ns Form Form Edition Form Action Replaced Previous Readability Attachments Name Number Date Type Form # Filing # Score schedule cf0001cb Declarati New CF 0001 CB ons/sch 09 09.pdf edule Form Form Edition Form Action Replaced Previous Readability Attachments Name Number Date Type Form # Filing # Score schedule cf0001ci Declarati New CF 0001 C1 ons/sch edule 09 09.pdf Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / Form Form Edition Form Action Replaced Previous Readability Attachments Name Number Date Type Form # Filing # Score schedule cf0001 cp Declarati New CF 0001 CP ons/sch 09 09.pdf edule Form Form Edition Form Action Replaced Previous Readability Attachments Name Number Date Type Form # Filing # Score summary cf0001s Declarati New CF 0001S 09 ons/sch 09.pdf edule Form Form Edition Form Action Replaced Previous Readability Attachments Name Number Date Type Form # Filing # Score bacteria cf0431 Other New CF 04 31 04 02.pdf Form Form Edition Form Action Replaced Previous Readability Attachments Name Number Date Type Form # Filing # Score coverage cf1001 Endorse New CF 10 01 09 plus ment/am 09.pdf endment /Conditio ns Form Form Edition Form Action Replaced Previous Readability Attachments Name Number Date Type Form # Filing # Score ultra plus cf1002 Endorse New CF 10 02 09 ment/am 09.pdf endment /Conditio ns Form Form Edition Form Action Replaced Previous Readability Attachments Name Number Date Type Form # Filing # Score business income cf1003 Other New CF 10 03 09 09.pdf Form Form Edition Form Action Replaced Previous Readability Attachments Name Number Date Type Form # Filing # Score FD service cf1004 Other New CF 10 04 09 09.pdf Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / Form Form Edition Form Action Replaced Previous Readability Attachments Name Number Date Type Form # Filing # Score water cf1005 Other New CF 10 05 09 09.pdf Form Form Edition Form Action Replaced Previous Readability Attachments Name Number Date Type Form # Filing # Score add'l property cf1420 Other New CF 14 20 07 88.pdf Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / Form Schedule Review Form Name Form # Edition Form Type Action Action Specific Readability Attachment Status Date Data Filed declarations cf0001d Declaration New CF 0001D s/schedule 09 09.pdf Filed quote cf0001q Declaration New CF 0001Q s/schedule 09 09.pdf Filed change cf0002a Endorseme New CF 0002A nt/amendm 09 09.pdf ent/conditi ons Filed schedule cf0001cb Declaration New CF 0001 CB s/schedule 09 09.pdf Filed schedule cf0001ci Declaration New CF 0001 C1 s/schedule 09 09.pdf Filed schedule cf0001 cp Declaration New CF 0001 CP s/schedule 09 09.pdf Filed summary cf0001s Declaration New CF 0001S s/schedule 09 09.pdf Filed bacteria cf0431 Other New CF 04 31 04 02.pdf Filed coverage plus cf1001 Endorseme New CF 10 01 09 nt/amendm 09.pdf ent/conditi ons Filed ultra plus cf1002 Endorseme New CF 10 02 09 nt/amendm 09.pdf ent/conditi ons Filed business income cf1003 Other New CF 10 03 09 09.pdf Filed FD service cf1004 Other New CF 10 04 09 09.pdf Filed water cf1005 Other New CF 10 05 09 09.pdf Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
13SERFF Tracking Number: MTNC-126146459 State: Wisconsin Filing Company: IMT Insurance Company State Tracking Number: Company Tracking Number: IMT-2009-CP-001R TOI: 01.0 Property Sub-TOI: 01.0001 Commercial Property (Fire and Allied Lines) Product Name: IMT-2009-CP-001R Project Name/Number: / Filed add'l property cf1420 Other New CF 14 20 07 88.pdf Created by SERFF on 05/16/2009 04:08 AM
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Standard Time Commercial Property Schedule ｨC See Next Page Prem Bld Itm Address/Description Coverage Type Limit # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # Form Information: This policy is subject to the following forms: Forms specific to a certain premises, building or item can be found with the specific premises, building or item information on the following pages. 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｦ08ｨ 08ｨ 020008ｨｪ08070804020003ｨ 0201000602ｨ 0201020102ｨｬ000603ｨ 0309020202ｨｪ0006020102020300020008ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 09ｨｬ08ｨ 00ｨ 020703ｨｦ0809020603ｨｦ08ｨ 08ｨ! 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｺ08ｨ 08ｨ 09ｨ 050106ｨ 08ｨ 000508ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｨ08ｨ 04ｨｨ080900ｨｪ08ｨ TOTAL PREMIUM DUE # 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｦ08ｨ 08ｨ 020006ｨ 08070804020003ｨ 02010006030102070301000603ｨ 0309020202ｨｪ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 080708ｨ 0000020703ｨｦ0809020603ｨｦ08ｨ 08ｨ # 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｦ08ｨ 08ｨ 020006ｨ 08070804020003ｨ 02010006030102070301000603ｨ 0309020202ｨｪ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 080708ｨ 0000020703ｨｦ0809020603ｨｦ08ｨ 08ｨ # Date Issued 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｦ08ｨ 08ｨ 020007ｨｺ08070804020102ｨ 03010202000602ｨｦ03000300030202020201000603010202020608ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｺ08ｨ 00ｨ 020702060809020603ｨｦ08ｨ 08ｨ! 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｦ08ｨ 08ｨ 020005ｨｪ0807080403010202030902ｨｪ02ｨｦ020602ｨ 02ｨｬ000602ｨｦ020108ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 080108ｨ 0009020702060809020603ｨｦ08ｨ 08ｨ """" 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｺ08ｨ 08ｨ 09ｨ 05ｨ 06ｨ 08ｨ 000508ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｨ08ｨ 03ｨｨ08ｨ 00ｨｪ08ｨ 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｦ08ｨ 08ｨ 0200040008070804020003ｨ 02010006020002ｨ 02060200020202ｨｬ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｨ08ｨ 0000020702060809020603ｨｦ08ｨ 08ｨ 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｦ08ｨ 08ｨ 020009ｨ 0807080403010202030903090207030900060300030102ｨ 0301020202ｨｪ02020206030108ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 020608ｨ 0000020702060809020603ｨｦ08ｨ 08ｨ 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｺ08ｨ 08ｨ 09ｨ 05ｨｦ06ｨ 08ｨ 000508ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｨ08ｨ 0901080300ｨｪ08ｨ Countersigned By Date Authorized Representative
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Standard Time Commercial Property Schedule ｨC See Next Page Prem Bld Itm Address/Description Coverage Type Limit # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # Form Information: This policy is subject to the following forms: Forms specific to a certain premises, building or item can be found with the specific premises, building or item information on the following pages. 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｦ08ｨ 08ｨ 020008ｨｪ08070804020003ｨ 0201000602ｨ 0201020102ｨｬ000603ｨ 0309020202ｨｪ0006020102020300020008ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 09ｨｬ08ｨ 00ｨ 020703ｨｦ0809020603ｨｦ08ｨ 08ｨ! 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｺ08ｨ 08ｨ 09ｨ 04ｨ 06ｨ 08ｨ 000508ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｨ08ｨ 010108ｨ 01ｨ 08ｨ TOTAL PREMIUM DUE # 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｦ08ｨ 08ｨ 0200050708070804020003ｨ 02010006030102070301000603ｨ 0309020202ｨｪ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08 ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 080708ｨ 00ｨ 020703ｨｦ0809020603ｨｦ08ｨ 08ｨ 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｺ08ｨ 08ｨ 09ｨ 040406ｨ 08ｨ 000508ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｨ08ｨ 080208ｨ 01ｨ 08ｨ 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｦ08ｨ 08ｨ 020006ｨ 08070804020003ｨ 02010006030102070301000603ｨ 0309020202ｨｪ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 080708ｨ 0000020703ｨｦ0809020603ｨｦ08ｨ 08ｨ # 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｺ08ｨ 08ｨ 09ｨ 040406ｨ 08ｨ 000508ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｨ08ｨ 010508ｨ 01ｨ 08ｨ Date Issued 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｦ08ｨ 08ｨ 0200070308070804020102ｨ 03010202000602ｨｦ03000300030202020201000603010202020608ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｺ08ｨ 00ｨ 020703ｨｦ0809020603ｨｦ08ｨ 08ｨ! 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｺ08ｨ 08ｨ 09ｨ 04ｨｬ06ｨ 08ｨ 000508ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｨ08ｨ 040608ｨ 01ｨ 08ｨ 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｦ08ｨ 08ｨ 020005ｨｦ0807080403010202030902ｨｪ02ｨｦ020602ｨ 02ｨｬ000602ｨｦ020108ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 080108ｨ 0009020703ｨｦ0809020603ｨｦ08ｨ 08ｨ """" 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｺ08ｨ 08ｨ 09ｨ 04ｨ 06ｨ 08ｨ 000508ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｨ08ｨ 020108ｨ 01ｨ 08ｨ 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｦ08ｨ 08ｨ 0200030708070804020003ｨ 02010006020002ｨ 02060200020202ｨｬ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｨ08ｨ 0000020703ｨｦ0809020603ｨｦ08ｨ 08ｨ 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 00ｨｦ08ｨ 08ｨ 020008ｨｬ0807080403010202030903090207030900060300030102ｨ 0301020202ｨｪ02020206030108ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨ 020608ｨ 0000020703ｨｦ0809020603ｨｦ08ｨ 08ｨ 0201020002ｨｨ02ｨｪ01ｨ 01ｨ 01ｨ 01ｨ 00ｨｺ08ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｺ08ｨ 08ｨ 09ｨ 04ｨｺ06ｨ 08ｨ 000508ｨ 08ｨ 08ｨ 08ｨｨ08ｨ 0403080301ｨ 08ｨ Countersigned By Date Authorized Representative
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