開 催 趣 意 書 各 種 募 集 要 項 < 企 業 展 示 > <ランチョンセミナー> < 広 告 掲 載 > < 寄 付 金 > 会 期 : 平 成 28 年 10 月 13 日 ( 木 )~15 日 ( 土 ) 会 場 : キッセイ 文 化 ホール 松 本 市 総 合 体 育 館 ( 長 野 県 松 本 市 ) 年 会 長 : 大 森 栄 ( 信 州 大 学 医 学 部 附 属 病 院 ) 大 会 URL : http://www.jssx31.org/
ご 挨 拶 謹 啓 この 度 2016 年 10 月 13 日 ( 木 )から 15 日 ( 土 )の 3 日 間 長 野 県 松 本 市 のキッセイ 文 化 ホ ール( 長 野 県 松 本 文 化 会 館 )を 主 会 場 として を 開 催 する 運 び になりました 日 本 薬 物 動 態 学 会 は 薬 物 代 謝 研 究 薬 物 トランスポーター 研 究 生 物 薬 剤 学 研 究 薬 理 遺 伝 学 研 究 さらには 分 析 化 学 研 究 といった 広 い 分 野 の 研 究 者 に 支 えられ 発 展 して 参 りまし た 年 会 も 30 回 という 節 目 の 年 を 超 え その 歴 史 を 痛 感 致 しております 次 の 世 代 の 若 い 研 究 者 に 夢 を 託 すべく 第 31 回 年 会 では テーマとして 薬 物 動 態 研 究 が 切 り 拓 く 創 薬 と 薬 物 治 療 の 新 機 軸 と 若 干 臨 床 面 も 考 慮 したものを 挙 げさせていただきました さらなる 動 態 研 究 の 発 展 に 繋 がることを 期 待 致 しまして 特 別 講 演 シンポジウムそして 30 周 年 を 迎 えての 記 念 プログラムなどを 企 画 すると 共 に 参 加 者 からの 一 般 講 演 を 募 集 する 予 定 です 少 しでも 多 くのシンポジウムが 開 催 できるよう 努 めて 参 ります また 他 分 野 との 融 合 も 試 みております そして これからの 薬 物 動 態 研 究 を 支 えるであろう 学 生 や 若 手 研 究 者 主 体 となってのシンポ ジウムも 組 み 込 めればと 思 っております 信 州 松 本 での 開 催 となりますが 10 月 の 初 秋 のさ わやかな 青 空 の 下 におきまして 沢 山 の 意 義 深 い 議 論 がなされることを 楽 しみにしておりま す 国 宝 松 本 城 などの 観 光 スポットや 風 光 明 媚 で 雄 大 な 景 観 もご 覧 にいただけます 最 後 に 非 臨 床 から 臨 床 まで 創 薬 から 育 薬 までの 大 きな 流 れを 意 識 して 薬 物 動 態 研 究 について 有 意 義 な 発 表 討 論 がなされるような 年 会 となりますことを 期 待 しております 一 人 でも 多 くの 薬 物 動 態 研 究 者 が 松 本 にご 参 集 くださり 熱 く 議 論 を 交 わしたく ご 参 加 をお 待 ち 申 し 上 げます 謹 白 平 成 28 年 2 月 吉 日 年 会 長 大 森 栄 ( 信 州 大 学 医 学 部 附 属 病 院 ) 1
年 会 概 要 1. 名 称 : 年 会 長 : 大 森 栄 ( 信 州 大 学 医 学 部 附 属 病 院 ) 実 行 委 員 長 : 山 折 大 ( 信 州 大 学 医 学 部 附 属 病 院 ) 2. 主 催 : 一 般 社 団 法 人 日 本 薬 物 動 態 学 会 会 長 : 大 森 栄 ( 信 州 大 学 医 学 部 附 属 病 院 ) 3. 会 期 : 平 成 28 年 10 月 13 日 ( 木 )~15 日 ( 土 ) 4. 会 場 : キッセイ 文 化 ホール( 長 野 県 松 本 文 化 会 館 ) 390-0311 長 野 県 松 本 市 水 汲 69-2 松 本 市 総 合 体 育 館 390-0801 長 野 県 松 本 市 美 須 々5-1 5. テ ー マ: 薬 物 動 態 研 究 が 切 り 拓 く 創 薬 と 薬 物 治 療 の 新 機 軸 6. 参 加 人 数 : 800 名 ( 予 定 ) 7. 主 なプログラム( 予 定 ) 特 別 講 演 会 長 講 演 受 賞 講 演 シンポジウム 一 般 口 演 ポスター 発 表 公 募 シンポジウム フォーラム ランチョンセミナー 8. 開 催 実 績 ( 過 去 10 年 間 ) 回 数 開 催 年 開 催 地 年 会 長 第 30 回 2015 年 ( 平 成 27 年 ) 東 京 横 井 毅 ( 名 古 屋 大 学 大 学 院 ) 第 29 回 2014 年 ( 平 成 26 年 ) 北 米 寺 崎 哲 也 ( 東 北 大 学 大 学 院 ) 第 28 回 2013 年 ( 平 成 25 年 ) 東 京 鈴 木 洋 史 ( 東 京 大 学 ) 第 27 回 2012 年 ( 平 成 24 年 ) 東 京 千 葉 寛 ( 千 葉 大 学 ) 第 26 回 2011 年 ( 平 成 23 年 ) 広 島 太 田 茂 ( 広 島 大 学 ) 第 25 回 2010 年 ( 平 成 22 年 ) 埼 玉 林 正 弘 ( 東 京 薬 科 大 学 ) 第 24 回 2009 年 ( 平 成 21 年 ) 京 都 乾 賢 一 ( 京 都 大 学 ) 第 23 回 2008 年 ( 平 成 20 年 ) 熊 本 小 田 切 優 樹 ( 熊 本 大 学 ) 第 22 回 2007 年 ( 平 成 19 年 ) 宮 城 山 添 康 ( 東 北 大 学 ) 第 21 回 2006 年 ( 平 成 18 年 ) 東 京 池 田 敏 彦 ( 三 共 株 式 会 社 ) 2
9. 大 会 収 支 案 (2 月 1 日 現 在 ) 収 入 予 算 支 出 予 算 項 目 金 額 項 目 金 額 参 加 費 ( 事 前 当 日 800 名 ) 7,880,000 会 場 使 用 料 4,100,000 懇 親 会 費 ( 事 前 当 日 235 名 ) 1,965,000 会 場 備 品 費 1,500,000 ミキサー 参 加 費 (30 名 ) 90,000 懇 親 会 費 1,965,000 企 業 展 示 ( 展 示 :60 小 間 ) 12,960,000 ミキサー 費 90,000 ランチョンセミナー(12セッション) 8,910,000 講 師 謝 金 宿 泊 交 通 費 ( 講 師 ) 6,000,000 広 告 掲 載 (ポケットプログラム:18 社 ) 1,533,600 映 像 機 材 関 連 費 4,810,000 広 告 掲 載 ( 年 会 公 式 アプリ:2 社 ) 1,080,000 設 営 関 係 費 4,570,000 広 告 掲 載 ( 年 会 ホームページ:2 社 ) 648,000 ポケットプログラム 製 作 費 3,080,000 広 告 掲 載 ( 参 加 証 :2 社 ) 216,000 年 会 公 式 アプリ 製 作 費 1,230,000 広 告 掲 載 ( 会 場 案 内 看 板 :2 社 ) 216,000 年 会 ホームページ 製 作 費 1,540,000 広 告 掲 載 (コングレスバッグ:2 社 ) 432,000 参 加 証 製 作 費 220,000 寄 付 金 3,000,000 その 他 印 刷 関 連 費 417,000 助 成 金 : 海 外 招 請 助 成 金 1,000,000 会 場 案 内 看 板 製 作 費 375,000 助 成 金 : 学 会 助 成 金 1,000,000 コングレスバッグ 製 作 費 605,000 その 他 製 作 関 連 費 257,000 運 営 諸 費 1,440,000 運 営 人 件 費 2,820,000 運 営 経 費 2,970,000 営 業 経 費 2,433,400 事 務 局 費 508,200 計 40,930,600 計 40,930,600 10. 年 会 に 関 する 問 い 合 わせ: 年 会 事 務 局 年 会 事 務 局 390-8621 長 野 県 松 本 市 旭 3-1-1 信 州 大 学 医 学 部 附 属 病 院 薬 剤 部 内 TEL/FAX 0263-37-3021 E-mail jssx31@shinshu-u.ac.jp 11. 企 業 協 賛 に 関 する 問 い 合 わせ: 運 営 事 務 局 株 式 会 社 メディセオ 学 会 支 援 部 担 当 : 三 草 長 嶋 104-8464 東 京 都 中 央 区 八 重 洲 2-7-15 TEL 03-3517-5519 FAX 03-3517-5186 E-mail 007248mikusa@mediceo-gp.com 3
展 示 募 集 要 項 展 示 概 要 開 催 日 時 平 成 28 年 10 月 13 日 ( 木 )9:00~15 日 ( 土 )13:00( 予 定 ) 大 会 プログラムにより 時 間 変 更 がある 場 合 があります 会 場 松 本 市 総 合 体 育 館 1 階 メインアリーナ 390-0801 長 野 県 松 本 市 美 須 々5-1 TEL 0263-32-1818 搬 入 平 成 28 年 10 月 12 日 ( 水 ) 13:00 ~ 17:00 ( 予 定 ) 搬 出 平 成 28 年 10 月 15 日 ( 土 ) 13:00 ~ 14:30 ( 予 定 ) 出 展 概 要 小 間 料 金 基 礎 小 間 (1 小 間 ) 料 金 216,000 円 (うち 税 16,000 円 ) 募 集 数 60 小 間 蛍 光 灯 W1,800 社 名 板 H2,100 バックパネル: 間 口 1.8m 高 さ 2.1m 隣 接 仕 切 りパネルは 付 きません 社 名 板 ( 黒 文 字 ゴシック 体 ) 蛍 光 灯 40w 展 示 台 : 幅 1.8m 奥 行 き 0.9m 高 さ 0.7m ( 白 布 付 き) D900 その 他 のリース 備 品 に 関 しましてはオプションになりますので お 申 込 受 付 後 にご 案 内 させていただきます 申 込 期 限 平 成 28 年 7 月 29 日 ( 金 ) 申 込 方 法 添 付 の 申 込 書 に 必 要 事 項 を 記 載 の 上 郵 送 又 はファックスにて メディセオ 宛 にお 申 し 込 み 下 さい 申 込 書 を 確 認 後 請 求 書 をお 送 り 致 しますので 指 定 日 までに 下 記 口 座 へお 振 込 ください なお 申 込 書 を 受 理 した 旨 のご 連 絡 をご 担 当 者 にいたしますので 申 込 書 送 付 後 1 週 間 経 っても 連 絡 がない 場 合 は お 問 い 合 わせ 下 さい 振 込 先 口 座 : 八 十 二 銀 行 信 州 大 学 前 支 店 普 通 預 金 881014 年 会 長 大 森 栄 出 展 申 込 の 解 約 出 展 申 込 み 後 の 取 消 は 原 則 として 認 めませんが やむを 得 ず 出 展 の 取 消 を 行 う 時 は その 理 由 を 明 記 した 文 書 を 提 出 して 了 承 を 得 て 下 さい なお 出 展 社 の 都 合 による 申 し 込 み 取 消 の 場 合 は 以 下 のキャンセル 料 を 申 し 受 けます 平 成 28 年 7 月 29 日 まで: 出 展 料 の 50% 平 成 28 年 7 月 30 日 以 降 : 出 展 料 の 全 額 出 展 社 の 配 列 配 置 企 業 グループ 業 務 提 携 等 による 出 展 社 相 互 の 希 望 があった 場 合 は 隣 接 して 配 列 することができま す 出 展 社 の 配 置 は 事 務 局 サイドで 決 定 いたしますので 予 めご 了 承 下 さい 4
ランチョンセミナー 募 集 要 項 ランチョンセミナー 概 要 ランチョンセミナーは 下 記 の 条 件 となっております なお お 申 し 込 みは 申 込 書 に 必 要 事 項 をご 記 入 の 上 下 記 申 込 先 まで 郵 送 もしくはファックスにてご 送 付 ください 開 催 日 時 平 成 28 年 10 月 13 日 ( 木 ) 14 日 ( 金 ) 15 日 ( 土 ) 12:00 ~ 13:00 ( 予 定 ) 大 会 プログラムにより 若 干 の 時 間 変 更 がある 場 合 があります 会 場 キッセイ 文 化 ホール( 長 野 県 松 本 文 化 会 館 ) 390-0311 長 野 県 松 本 市 水 汲 69-2 TEL:0263-34-7100 1 階 大 ホール ( 約 1300 席 ) 中 ホール ( 約 700 席 ) 3 階 国 際 会 議 室 ( 約 200 席 ) 3 階 第 2 会 議 室 ( 約 150 席 ) 投 影 機 材 (プロジェクター) マイクは 大 会 側 で 用 意 しますが 講 演 PC( 発 表 データインストール 済 )は 演 者 もしくは 各 社 でご 用 意 ください 募 集 金 額 1 250 名 規 模 ( 大 中 ホール) 料 金 864,000 円 (うち 税 64,000 円 ) 6 セッション 2 150 名 規 模 ( 国 際 会 議 室 ) 3 100 名 規 模 ( 第 2 会 議 室 ) 料 金 702,000 円 (うち 税 52,000 円 ) 3 セッション 料 金 540,000 円 (うち 税 40,000 円 ) 3 セッション 来 場 者 への 弁 当 代 座 長 / 講 師 謝 礼 ( 宿 泊 交 通 費 含 む) 控 室 での 飲 食 等 は 上 記 金 額 には 含 まず 各 社 のご 手 配 ならびに ご 負 担 とさせていただきます 追 って 各 種 オプションを 案 内 します お 弁 当 の 単 価 は 1,500 円 ( 税 別 お 茶 付 き)となり 大 会 事 務 局 で 厳 選 して 決 定 します 申 込 期 限 平 成 28 年 6 月 30 日 ( 木 ) 先 着 順 申 込 方 法 添 付 の 申 込 書 に 必 要 事 項 を 記 載 の 上 郵 送 又 はファックスにて メディセオ 宛 にお 申 し 込 み 下 さい 申 込 書 を 確 認 後 請 求 書 をお 送 り 致 しますので 指 定 日 までに 下 記 口 座 へお 振 込 ください なお 申 込 書 を 受 理 した 旨 のご 連 絡 をご 担 当 者 にいたしますので 申 込 書 送 付 後 1 週 間 経 っても 連 絡 がない 場 合 は お 問 い 合 わせ 下 さい 振 込 先 口 座 : 八 十 二 銀 行 信 州 大 学 前 支 店 普 通 預 金 881014 年 会 長 大 森 栄 透 明 性 ガイドライン 本 会 は 日 本 製 薬 工 業 協 会 の 企 業 活 動 と 医 療 機 関 等 の 関 係 の 透 明 性 ガイドライン に 基 づき 企 業 活 動 と 医 療 機 関 及 び 医 療 関 係 者 との 関 係 の 透 明 性 に 関 する 指 針 に 従 い 貴 社 が 本 会 へ 支 払 う 寄 付 金 共 催 費 等 を 貴 社 ウェブサイト 等 を 通 じて 公 開 することに 同 意 いたします 5
広 告 掲 載 募 集 要 項 募 集 広 告 の 種 類 1. ポケットプログラム(A4 版 )への 広 告 掲 載 2. 年 会 公 式 アプリ( 抄 録 検 索 アプリ)への 広 告 掲 載 3. 年 会 ホームページへのバナー 広 告 掲 載 4. 各 種 製 作 物 への 広 告 掲 載 広 告 掲 載 の 金 額 1. ポケットプログラム(A4 版 ) 広 告 1 ポケットプログラム 表 2 ( 表 表 紙 裏 ) 料 金 183,600 円 (うち 税 13,600 円 ) 募 集 1 社 2 ポケットプログラム 表 3 ( 裏 表 紙 裏 ) 料 金 162,000 円 (うち 税 12,000 円 ) 募 集 1 社 3 ポケットプログラム 表 4 ( 裏 表 紙 表 ) 料 金 216,000 円 (うち 税 16,000 円 ) 募 集 1 社 4 ポケットプログラム 後 付 1 頁 料 金 86,400 円 (うち 税 6,400 円 ) 募 集 5 社 5 ポケットプログラム 後 付 1/2 頁 料 金 54,000 円 (うち 税 4,000 円 ) 募 集 10 社 123は 先 着 でのお 申 し 込 みとなります ポケットプログラム( 発 行 部 数 1,000 部 発 行 予 定 )は A4 版 モノクロです 2. 年 会 公 式 アプリ( 抄 録 検 索 アプリ) 広 告 料 金 540,000 円 (うち 税 40,000 円 ) 募 集 2 社 3. 年 会 ホームページバナー 広 告 料 金 324,000 円 (うち 税 24,000 円 ) 募 集 2 社 4. 各 種 製 作 物 広 告 1 参 加 登 録 証 (1,000 枚 ) 料 金 108,000 円 (うち 税 8,000 円 ) 募 集 2 社 参 加 登 録 証 下 部 に 貴 社 ロゴ 記 載 2 会 場 案 内 看 板 (50 枚 程 度 ) 料 金 108,000 円 (うち 税 8,000 円 ) 募 集 2 社 開 催 期 間 中 の 会 場 内 に 配 置 される 案 内 図 や 誘 導 看 板 に 貴 社 ロゴ 記 載 3 コングレスバッグ(1,000 枚 程 度 ) 料 金 216,000 円 (うち 税 16,000 円 ) 募 集 2 社 大 会 事 務 局 指 定 のコングレスバッグに 貴 社 ロゴおよび 大 会 ロゴ 記 載 複 数 社 応 募 の 場 合 のレイアウトは 大 会 事 務 局 で 決 定 申 込 期 限 & 原 稿 ( 版 下 電 子 媒 体 ) 提 出 期 限 平 成 28 年 7 月 29 日 ( 金 ) 完 全 版 下 支 給 でお 願 いいたします 写 真 原 稿 につきましては オリジナル 写 真 は 避 け 複 写 した 写 真 で お 願 いします なお データ 入 稿 も 受 付 しております 株 式 会 社 メディセオ 学 会 支 援 部 学 会 支 援 グループ 運 営 担 当 : 三 草 長 嶋 104-8464 東 京 都 中 央 区 八 重 洲 2-7-15 TEL:03-3517-5519 FAX:03-3517-5186 E-Mail:007248mikusa@mediceo-gp.com 申 込 方 法 添 付 の 申 込 書 に 必 要 事 項 を 記 載 の 上 郵 送 又 はファックスにて メディセオ 宛 にお 申 し 込 み 下 さい 申 込 書 を 確 認 後 請 求 書 をお 送 り 致 しますので 指 定 日 までに 下 記 口 座 へお 振 込 ください なお 申 込 書 を 受 理 した 旨 のご 連 絡 をご 担 当 者 にいたしますので 申 込 書 送 付 後 1 週 間 経 っても 連 絡 がない 場 合 は お 問 い 合 わせ 下 さい 振 込 先 口 座 : 八 十 二 銀 行 信 州 大 学 前 支 店 普 通 預 金 881014 年 会 長 大 森 栄 6
寄 付 金 募 集 要 項 1. 学 会 の 名 称 2. 寄 付 の 目 的 の 開 催 3. 寄 付 目 標 金 額 3,000,000 円 4. 寄 付 期 間 平 成 28 年 1 月 1 日 ( 金 )~ 平 成 28 年 10 月 12 日 ( 水 ) 5. 寄 付 金 の 使 途 の 事 前 および 開 催 運 営 資 金 6. 寄 付 申 込 み 先 申 込 先 添 付 の 申 込 み 用 紙 に 必 要 事 項 をご 記 入 の 上 下 記 まで 郵 送 もしくはファックスでお 申 し 込 み 下 さい 年 会 事 務 局 390-8621 長 野 県 松 本 市 旭 3-1-1 信 州 大 学 医 学 部 附 属 病 院 薬 剤 部 内 TEL/FAX 0263-37-3021 E-mail jssx31@shinshu-u.ac.jp 7. 寄 付 金 振 込 方 法 下 記 口 座 にお 振 込 み 下 さい 振 込 先 銀 行 名 : 八 十 二 銀 行 信 州 大 学 前 支 店 ( 店 番 号 421) 口 座 番 号 : 普 通 881014 口 座 名 : 年 会 長 大 森 栄 7
申 込 期 限 : 平 成 28 年 7 月 29 日 FAX:03-3517-5186 申 込 日 : 平 成 年 月 日 申 込 先 : 運 営 事 務 局 株 式 会 社 メディセオ 学 会 支 援 部 担 当 : 三 草 長 嶋 104-8464 東 京 都 中 央 区 八 重 洲 2-7-15 TEL:03-3517-5519 FAX:03-3517-5186 企 業 展 示 出 展 申 込 書 出 展 申 込 者 会 社 名 団 体 名 フリガナ 印 住 所 実 務 担 当 者 所 属 部 署 役 職 TEL E-mail 氏 名 FAX 住 所 欄 には 実 務 ご 担 当 者 の 住 所 をご 記 入 ください ご 記 入 いただいた 個 人 情 報 の 内 容 については 本 会 の 連 絡 ならびに 各 種 学 会 のご 案 内 以 外 には 使 用 いたしません 申 込 内 容 小 間 小 間 数 をご 記 入 ください 展 示 内 容 ( 予 定 ) 出 展 物 を 具 体 的 にご 記 入 ください 事 務 局 欄 受 付 日 受 付 番 号 備 考
申 込 期 限 : 平 成 28 年 6 月 30 日 FAX:03-3517-5186 申 込 日 : 平 成 年 月 日 申 込 先 : 運 営 事 務 局 株 式 会 社 メディセオ 学 会 支 援 部 担 当 : 三 草 長 嶋 104-8464 東 京 都 中 央 区 八 重 洲 2-7-15 TEL:03-3517-5519 FAX:03-3517-5186 ランチョンセミナー 申 込 書 申 込 者 会 社 名 団 体 名 フリガナ 印 住 所 実 務 担 当 者 所 属 部 署 役 職 TEL E-mail 氏 名 FAX 住 所 欄 には 実 務 ご 担 当 者 の 住 所 をご 記 入 ください ご 記 入 いただいた 個 人 情 報 の 内 容 については 本 会 の 連 絡 ならびに 各 種 学 会 のご 案 内 以 外 には 使 用 いたしません 申 込 内 容 希 望 会 場 規 模 および 希 望 日 欄 に をご 記 入 ください < 希 望 会 場 規 模 > 1 250 名 以 上 2 150 名 3 100 名 < 希 望 日 > 10 月 13 日 ( 木 ) 10 月 14 日 ( 金 ) 10 月 15 日 ( 土 ) 座 長 演 者 名 予 定 候 補 でも 結 構 です 事 務 局 欄 受 付 日 受 付 番 号 備 考
申 込 期 限 : 平 成 28 年 7 月 29 日 FAX:03-3517-5186 申 込 日 : 平 成 年 月 日 申 込 先 : 運 営 事 務 局 株 式 会 社 メディセオ 学 会 支 援 部 担 当 : 三 草 長 嶋 104-8464 東 京 都 中 央 区 八 重 洲 2-7-15 TEL:03-3517-5519 FAX:03-3517-5186 広 告 掲 載 申 込 書 申 込 者 会 社 名 団 体 名 フリガナ 印 住 所 実 務 担 当 者 所 属 部 署 役 職 TEL E-mail 氏 名 FAX 住 所 欄 には 実 務 ご 担 当 者 の 住 所 をご 記 入 ください ご 記 入 いただいた 個 人 情 報 の 内 容 については 本 会 の 連 絡 ならびに 各 種 学 会 のご 案 内 以 外 には 使 用 いたしません 申 込 内 容 該 当 欄 に をご 記 入 ください 1. ポケットプログラム(A4 版 ) 広 告 表 2 ( 表 表 紙 裏 ) 表 3 ( 裏 表 紙 裏 ) 表 4 ( 裏 表 紙 表 ) 後 付 1 頁 後 付 1/2 頁 2. 年 会 公 式 アプリ( 抄 録 検 索 アプリ) 広 告 3. 年 会 ホームページバナー 広 告 4. 各 種 製 作 物 広 告 参 加 登 録 証 会 場 案 内 看 板 コングレスバッグ 入 稿 方 法 該 当 欄 に をご 記 入 ください 版 下 原 稿 データ 事 務 局 欄 受 付 日 受 付 番 号 備 考
FAX:0263-37-3021 申 込 期 限 : 平 成 28 年 10 月 12 日 申 込 先 : 年 会 事 務 局 390-8621 長 野 県 松 本 市 旭 3-1-1 信 州 大 学 医 学 部 附 属 病 院 薬 剤 部 内 TEL/FAX 0263-37-3021 E-mail jssx31@shinshu-u.ac.jp 寄 付 申 込 書 年 会 長 大 森 栄 殿 フリガナ 会 社 名 団 体 名 申 込 日 平 成 年 月 日 印 住 所 実 務 担 当 者 所 属 部 署 役 職 TEL: E-mail 氏 名 FAX: 住 所 欄 には 実 務 ご 担 当 者 の 住 所 をご 記 入 ください ご 記 入 いただいた 個 人 情 報 の 内 容 につきましては 本 会 の 連 絡 ならびに 各 種 学 会 のご 案 内 以 外 には 使 用 いたしません 貴 学 会 の 趣 旨 に 賛 同 し 下 記 金 額 を 本 会 運 営 資 金 として 寄 付 申 し 込 みます 金 円 也 振 込 先 銀 行 名 : 八 十 二 銀 行 信 州 大 学 前 支 店 ( 店 番 号 421) 口 座 番 号 : 普 通 881014 口 座 名 : 年 会 長 大 森 栄 振 込 予 定 日 平 成 年 月 日