目 次 第 1 契 約 に 係 る 報 告 等 Ⅰ 概 要 1 Ⅱ 契 約 内 容 入 退 所 ( 受 給 者 証 記 載 事 項 ) 報 告 書 1 Ⅲ 障 害 児 支 援 受 給 者 証 の 事 業 者 記 入 欄 1 第 2 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 Ⅰ 障 害

障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 にかかる 請 求 事 務 処 理 要 領 Ver.6 神 戸 市 保 健 福 祉 局 障 害 者 支 援 課 平 成 26 年 4 月

目 次 第 1 契 約 に 係 る 報 告 等 Ⅰ 概 要 1 Ⅱ 契 約 内 容 入 退 所 ( 受 給 者 証 記 載 事 項 ) 報 告 書 1 Ⅲ 障 害 児 支 援 受 給 者 証 の 事 業 者 記 入 欄 1 第 2 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 Ⅰ 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 の 請 求 事 務 の 概 要 2 Ⅱ 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 請 求 書 ( 様 式 第 一 ) 2 Ⅲ 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 ( 様 式 第 二 ) 4 Ⅳ 実 績 記 録 票 10 Ⅴ 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 総 括 表 15 Ⅵ その 他 15 第 3 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 費 障 害 児 入 所 医 療 費 Ⅰ 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 費 障 害 児 入 所 医 療 費 の 請 求 の 概 要 16 Ⅱ 診 療 報 酬 明 細 書 16 Ⅲ 障 害 児 入 所 医 療 費 等 請 求 書 ( 食 事 の 標 準 負 担 にかかる 一 部 公 費 負 担 用 ) 17 Ⅳ その 他 18 第 4 治 療 装 具 費 Ⅰ 基 本 事 項 19 Ⅱ 代 理 受 領 ( 委 任 払 い) 19 Ⅲ 本 人 請 求 20 Ⅳ 治 療 装 具 費 の 支 払 22 引 用 法 令 名 の 略 記 方 法 法 : 児 童 福 祉 法 通 所 基 準 : 児 童 福 祉 法 に 基 づく 指 定 通 所 支 援 の 事 業 の 人 員 設 備 及 び 運 営 に 関 する 基 準 入 所 基 準 : 児 童 福 祉 法 に 基 づく 指 定 障 害 児 入 所 施 設 等 の 事 業 の 人 員 設 備 及 び 運 営 に 関 する 基 準

第 1 契 約 に 係 る 報 告 等 Ⅰ 概 要 給 付 決 定 は 児 童 の 保 護 者 等 から 申 請 された 種 類 の 障 害 児 支 援 の 利 用 について 公 費 ( 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 )で 助 成 することの 要 否 を 判 断 するものであり 特 定 の 事 業 者 から 支 援 を 受 ける べき 旨 を 決 定 するものではない したがって 事 業 者 は 給 付 決 定 保 護 者 等 と 新 たに 契 約 を 締 結 ( 変 更 )した 場 合 又 は 契 約 を 終 了 し た 場 合 は 速 やかに 障 害 児 通 所 支 援 であれば 契 約 内 容 ( 受 給 者 証 記 載 事 項 ) 報 告 書 障 害 児 入 所 支 援 であれば 入 退 所 ( 受 給 者 証 記 載 事 項 ) 報 告 書 により その 契 約 内 容 を 神 戸 市 に 遅 滞 なく 報 告 するとともに 障 害 児 支 援 受 給 者 証 の 施 設 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 記 入 欄 指 定 障 害 児 入 所 施 設 等 記 入 欄 ( 以 下 事 業 者 記 入 欄 という )に 事 業 者 の 名 称 等 の 必 要 事 項 を 記 載 する Ⅱ 契 約 内 容 入 退 所 ( 受 給 者 証 記 載 事 項 ) 報 告 書 1 報 告 期 限 事 業 者 が 神 戸 市 に 対 し 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 請 求 書 を 提 出 する 際 に 同 時 に 報 告 する( 翌 月 10 日 まで) 2 記 載 方 法 (1) 報 告 対 象 者 当 該 契 約 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 番 号 氏 名 等 を 記 載 する (2) 契 約 締 結 による 契 約 内 容 ア 当 該 契 約 に 係 る 受 給 者 証 の 事 業 者 記 入 欄 の 番 号 ごとに 記 入 した 契 約 締 結 内 容 を 記 載 する (ア) 支 援 の 種 類 契 約 を 締 結 した 支 援 の 種 類 を 記 載 する (イ) 契 約 日 指 定 通 所 支 援 の 場 合 は 契 約 をした 日 を 記 載 し 指 定 入 所 支 援 の 場 合 は 入 所 日 を 記 載 する イ 当 該 報 告 理 由 となる 事 項 について 記 載 する ( 通 常 記 載 の 必 要 なし ) (3) 既 契 約 でのサービス 提 供 を 終 了 した 報 告 ア 当 該 契 約 に 係 る 受 給 者 証 の 事 業 者 記 入 欄 の 番 号 ごとに 記 入 したサービス 提 供 の 終 了 に 係 る 内 容 を 記 載 する 提 供 終 了 日 指 定 通 所 支 援 の 場 合 は 契 約 によるサービス 提 供 の 最 終 日 を 記 載 し 指 定 入 所 支 援 の 場 合 は 退 所 日 を 記 載 する イ 当 該 報 告 理 由 となる 事 項 について 記 載 する ( 通 常 記 載 の 必 要 なし ) Ⅲ 障 害 児 支 援 受 給 者 証 の 事 業 者 記 入 欄 1 新 規 に 契 約 する 場 合 契 約 を 締 結 しようとする 事 業 者 は 給 付 決 定 保 護 者 等 から 受 給 者 証 の 提 示 を 受 け 受 給 資 格 を 確 認 するとともに 受 給 者 証 の 事 業 者 記 入 欄 に 事 業 者 等 の 名 称 入 所 年 月 日 ( 通 所 の 場 合 は 契 約 年 月 日 )を 併 せて 記 入 し 事 業 所 名 を 特 定 することができる 確 認 印 を 押 印 する 2 契 約 を 終 了 する 場 合 事 業 者 は 当 該 事 業 者 が 記 載 していた 受 給 者 証 の 事 業 者 記 入 欄 に 退 所 年 月 日 ( 通 所 の 場 合 は 契 約 終 了 年 月 日 )を 記 入 し 事 業 所 名 を 特 定 することができる 確 認 印 を 押 印 する - 1 -

第 2 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 Ⅰ 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 の 請 求 事 務 の 概 要 給 付 決 定 保 護 者 等 と 契 約 を 締 結 し その 契 約 に 基 づきサービスを 提 供 した 指 定 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 指 定 障 害 児 入 所 施 設 等 ( 以 下 指 定 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 等 という )は 支 給 決 定 をし た 都 道 府 県 等 に 対 して 当 該 給 付 決 定 保 護 者 等 に 代 わって 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 又 は 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 の 請 求 を 行 い 都 道 府 県 等 から 支 払 を 受 ける( 法 第 21 条 の5の7 第 11 項 及 び 法 第 24 条 の3 第 8 項 ( 第 24 条 の7 第 2 項 において 準 用 する 場 合 を 含 む)の 規 定 に 基 づく 法 定 代 理 受 領 ) さらに 神 戸 市 においては 市 独 自 で 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 及 び 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 について 利 用 者 負 担 額 を 減 免 していることから 指 定 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 等 は 受 給 者 証 に 記 載 されている 負 担 上 限 額 と 国 基 準 の 利 用 者 負 担 額 との 差 額 分 ( 以 下 神 戸 市 独 自 助 成 額 と いう )について 請 求 を 行 い 神 戸 市 から 支 払 いを 受 ける 1 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 (1) 請 求 者 給 付 決 定 保 護 者 等 と 契 約 を 締 結 し その 契 約 に 基 づき 給 付 決 定 に 係 るサービスを 提 供 した 指 定 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 等 (2) 請 求 方 法 事 業 者 は 神 戸 市 に 対 して 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 及 び 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 の 請 求 に 関 する 省 令 に 定 める 方 法 により サービス 提 供 月 ごとにサービス 提 供 月 の 翌 月 10 日 までに 請 求 を 行 わなければならない なお 以 下 は 請 求 省 令 の 附 則 に 定 める 請 求 書 明 細 書 等 の 提 出 による 方 法 に 基 づく 請 求 に ついての 説 明 である 神 戸 市 独 自 助 成 額 についても 同 様 の 様 式 で 請 求 を 行 う (3) 請 求 に 必 要 な 書 類 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 又 は 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 を 請 求 しようとする 指 定 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 等 は 次 に 掲 げる 書 類 を 神 戸 市 に 提 出 しなければならない 1 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 請 求 書 ( 様 式 第 一 ) 2 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 ( 様 式 第 二 ) 3 実 績 記 録 票 4 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 総 括 表 医 療 機 関 を 兼 ねる 入 所 施 設 の 場 合 は 3の 代 わりに 診 療 録 等 ( 当 該 月 の 利 用 日 数 が 分 かる もの)とする (4) 請 求 の 単 位 事 業 者 は 指 定 事 業 所 番 号 単 位 で 請 求 書 及 び 明 細 書 を 作 成 する (5) 請 求 書 類 の 提 出 先 神 戸 市 保 健 福 祉 局 障 害 福 祉 部 障 害 者 支 援 課 Ⅱ 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 請 求 書 ( 様 式 第 一 ) 1 基 本 事 項 (1) 作 成 者 給 付 決 定 保 護 者 等 と 契 約 を 締 結 し その 契 約 に 基 づき 給 付 決 定 に 係 る 指 定 通 所 入 所 支 援 を 提 供 した 指 定 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 等 ( 様 式 第 二 の 明 細 書 も 同 様 ) (2) 作 成 単 位 - 2 -

指 定 事 業 所 番 号 単 位 で 請 求 先 となる 都 道 府 県 等 ごとに 作 成 する 2 記 載 方 法 (1) 請 求 先 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 支 給 決 定 をした 都 道 府 県 等 名 を 記 載 する (2) 請 求 年 月 当 該 請 求 に 係 るサービスを 提 供 した 年 月 を 和 暦 で 記 載 する (3) 請 求 金 額 当 該 事 業 者 ( 指 定 事 業 所 番 号 単 位 )による 当 該 サービス 提 供 月 における 当 該 都 道 府 県 等 に 対 する 給 付 費 及 び 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 自 治 体 助 成 額 の 請 求 合 計 額 を 記 載 する (4) 請 求 事 業 者 ア 指 定 事 業 所 番 号 当 該 事 業 者 の 指 定 事 業 所 番 号 を 記 載 する イ 住 所 ( 所 在 地 ) 事 業 者 の 郵 便 番 号 と 所 在 地 を 記 載 する ウ 電 話 番 号 事 業 者 の 電 話 番 号 を 記 載 する ( 問 い 合 わせ 用 の 連 絡 先 電 話 番 号 ) エ 法 人 名 称 事 業 者 の 運 営 法 人 の 名 称 を 使 用 する オ 事 業 所 名 称 事 業 者 の 名 称 として 届 け 出 た 名 称 を 使 用 する カ 職 氏 名 代 表 者 の 職 氏 名 を 記 載 し 押 印 する (5) 請 求 内 訳 指 定 事 業 所 番 号 単 位 で 提 供 した 指 定 通 所 入 所 支 援 等 の 種 類 ごとに 請 求 の 内 訳 を 記 載 する ア 区 分 請 求 に 係 る 指 定 通 所 入 所 支 援 の 種 別 を 分 けて 記 載 する イ 件 数 区 分 ごとに 当 該 指 定 通 所 入 所 支 援 が 含 まれている 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 の 件 数 ( 給 付 決 定 保 護 者 等 1 人 につき1 件 とカウント)を 記 載 する ウ 単 位 数 区 分 ごとに 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 に 記 載 された 給 付 単 位 数 の 合 計 を 記 載 する エ 費 用 合 計 区 分 ごとに 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 に 記 載 された 総 費 用 額 の 合 計 を 記 載 する オ 給 付 費 請 求 額 区 分 ごとに 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 に 記 載 された 請 求 額 給 付 費 の 合 計 を 記 載 する カ 利 用 者 負 担 額 区 分 ごとに 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 に 記 載 された 決 定 利 用 者 負 担 額 の 合 計 を 記 載 する キ 自 治 体 助 成 額 区 分 ごとに 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 に 記 載 された 自 治 体 助 成 分 請 求 額 - 3 -

の 合 計 を 記 載 する ク 障 害 児 通 所 給 付 費 障 害 児 通 所 支 援 のサービス 種 類 ごとに 記 載 する ケ 小 計 件 数 から 自 治 体 助 成 分 の 各 項 目 について 各 区 分 の 合 計 ( 縦 計 )を 記 載 する コ 障 害 児 入 所 給 付 費 障 害 児 入 所 支 援 のサービス 種 類 ごとに 記 載 する サ 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 ( 記 載 は 福 祉 型 の 入 所 施 設 に 限 る) 指 定 障 害 児 入 所 施 設 等 は 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 の 請 求 がある 場 合 該 当 する 項 目 について 次 のとおり 記 載 する (ア) 件 数 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 の 請 求 が 含 まれている 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 の 件 数 ( 給 付 決 定 保 護 者 等 1 人 につき1 件 とカウント)を 記 載 する (イ) 費 用 合 計 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 に 記 載 された 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 に 係 る 実 費 算 定 額 の 合 計 を 記 載 する (ウ) 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 請 求 額 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 に 記 載 された 特 定 入 所 児 食 費 等 給 付 費 に 係 る 都 道 府 県 等 請 求 額 の 合 計 を 記 載 する (6) 口 座 振 替 依 頼 欄 振 替 を 依 頼 する 口 座 の 情 報 を 記 載 する 神 戸 市 に 債 権 者 登 録 をしている 場 合 は 登 録 債 権 者 番 号 も 記 載 する Ⅲ 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 ( 様 式 第 二 ) 1 基 本 事 項 (1) 作 成 単 位 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 ( 以 下 明 細 書 という )は 指 定 事 業 所 番 号 単 位 で 給 付 決 定 保 護 者 等 1 人 につき1 月 に1 件 作 成 する ただし 給 付 決 定 保 護 者 等 1 人 に 対 し 支 給 決 定 に 係 る 児 童 が 複 数 いる 場 合 は 児 童 1 人 につ き1 月 に 1 件 作 成 する (2)1 枚 の 明 細 書 に 請 求 明 細 が 記 入 しきれない 場 合 1 枚 の 明 細 書 の 請 求 額 集 計 欄 に 請 求 明 細 が 記 入 しきれない 場 合 は 何 枚 中 の 何 枚 目 であるか を 所 定 の 欄 に 記 載 し 複 数 の 明 細 書 に 分 けて 明 細 の 記 入 を 行 う この 際 2 枚 目 以 降 について は 受 給 者 証 番 号 を 除 く 給 付 決 定 保 護 者 等 欄 指 定 事 業 所 番 号 を 除 く 請 求 事 業 者 欄 の 記 載 は 省 略 して 差 し 支 えない また 請 求 額 集 計 欄 の 合 計 は 最 終 枚 目 に 記 載 するものとする (3)その 他 給 付 決 定 保 護 者 等 1 人 ( 複 数 の 児 童 がいる 場 合 は 児 童 1 人 )について 同 一 月 分 の 同 一 様 式 の 明 細 書 を2 件 に 分 けて 作 成 することはできない( 上 記 (2)を 除 く ) 2 記 載 方 法 (1) 実 施 主 体 番 号 ア 都 道 府 県 等 番 号 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 都 道 府 県 等 番 号 を 記 載 する - 4 -

( 神 戸 市 は 281006) イ 助 成 自 治 体 番 号 神 戸 市 独 自 助 成 額 が 発 生 する 場 合 は 281006と 記 載 する (2)サービス 提 供 年 月 請 求 対 象 となるサービスを 提 供 した 年 月 を 和 暦 で 記 載 する (3) 給 付 決 定 保 護 者 等 ア 受 給 者 証 番 号 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 障 害 児 支 援 受 給 者 証 に 記 載 された 受 給 者 証 番 号 を 記 載 する イ 給 付 決 定 保 護 者 等 氏 名 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 給 付 決 定 保 護 者 等 の 氏 名 を 記 載 する ウ 支 給 決 定 に 係 る 児 童 氏 名 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 支 給 決 定 に 係 る 児 童 の 氏 名 を 記 載 す る (4) 請 求 事 業 者 ア 指 定 事 業 所 番 号 当 該 事 業 者 の 指 定 事 業 所 番 号 を 記 載 する イ 事 業 者 及 びその 事 業 所 の 名 称 指 定 等 を 受 けた 際 に 届 け 出 た 法 人 の 名 称 及 び 事 業 所 の 名 称 を 記 載 する ウ 地 域 区 分 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 一 単 位 の 単 価 に 定 める 当 該 事 業 者 が 所 在 する 地 域 区 分 を 記 載 す る ( 改 正 告 示 により 級 地 が 変 更 されている 神 戸 市 の 場 合 は4 級 地 ) (5) 利 用 者 負 担 上 限 月 額 ア 利 用 者 負 担 上 限 月 額 1 国 基 準 の 所 得 区 分 に 応 じた 利 用 者 負 担 額 を 記 載 する 具 体 的 には 受 給 者 証 の 月 額 負 担 上 限 ( 国 )( 福 祉 サービス 部 分 ) に 記 載 されている 金 額 を 記 載 する イ 利 用 者 負 担 上 限 月 額 ( 神 戸 市 / 給 付 費 部 分 ) 神 戸 市 独 自 減 免 措 置 適 用 後 の 金 額 を 記 載 する 具 体 的 には 受 給 者 証 の 神 戸 市 独 自 減 免 措 置 の 適 用 欄 が 有 となっている 場 合 通 所 給 付 費 部 分 もしくは 入 所 給 付 費 部 分 に 記 載 されている 金 額 を 記 載 する( 国 基 準 上 限 と の 差 額 を 計 算 し 自 治 体 助 成 額 を 算 出 するため) 無 の 場 合 は 記 載 なし (6) 利 用 者 負 担 上 限 額 管 理 事 業 所 給 付 決 定 保 護 者 等 1 人 に 対 し 2 カ 所 以 上 の 指 定 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 等 の 利 用 がある 場 合 に 記 載 する 1 給 付 決 定 保 護 者 等 1 人 に 対 し 18 歳 未 満 の 兄 弟 等 で 2 人 以 上 の 指 定 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 等 の 利 用 がある 場 合 本 市 は 同 一 保 護 者 の 利 用 者 負 担 は 2 人 目 から 神 戸 市 独 自 減 免 適 用 後 の 金 額 からさらに1/10に 上 限 を 引 き 下 げているため 原 則 的 に 上 限 管 理 欄 に は 下 記 の 要 領 で 記 載 する ( 例 外 ケースの 場 合 は 本 市 に 直 接 連 絡 のこと ) 2 利 用 者 が 同 月 内 に 2 ヶ 所 以 上 の 指 定 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 等 を 利 用 した 場 合 等 例 外 ケ ースの 場 合 は 本 市 に 直 接 連 絡 のこと ア 指 定 事 業 所 番 号 当 該 事 業 者 の 指 定 事 業 所 番 号 を 記 載 する - 5 -

イ 利 用 者 負 担 上 限 額 管 理 結 果 該 当 する 上 限 額 管 理 の 結 果 を 番 号 で 記 載 する 1 上 限 管 理 者 の 事 業 所 で 利 用 者 負 担 額 を 充 当 したため 他 事 業 所 の 利 用 者 負 担 は 発 生 しない 2 利 用 者 負 担 額 の 合 算 額 が 負 担 上 限 月 額 以 下 のため 調 整 事 務 は 行 わない 3 利 用 者 負 担 額 の 合 算 額 が 負 担 上 限 月 額 を 超 過 するため 下 記 のとおり 調 整 し た 1に 該 当 する 本 市 利 用 者 の 場 合 は 原 則 2 と 記 載 する ウ 管 理 結 果 額 1に 該 当 する 本 市 利 用 者 の 場 合 は 原 則 通 所 給 付 費 部 分 もしくは 入 所 給 付 費 部 分 の 福 祉 部 分 の 金 額 を 記 載 する エ 事 業 所 名 称 当 該 利 用 事 業 者 を 記 載 のこと (7)サービス 提 供 の 開 始 終 了 等 の 状 況 同 一 事 業 所 番 号 単 位 で 提 供 したサービス 種 別 の 番 号 を 記 載 し その 右 欄 に 当 該 サービスに 係 る 開 始 年 月 日 終 了 年 月 日 利 用 日 数 及 び 入 院 外 泊 日 数 を 次 により 記 載 する ア サービス 種 別 サービスコード 表 に 記 載 されたサービス 番 号 を 記 載 する イ 開 始 年 月 日 (ア) 入 所 施 設 支 給 決 定 に 係 る 児 童 が 当 該 施 設 等 に 入 所 した 日 付 を 記 載 する( 請 求 の 都 度 記 載 ) 同 一 月 内 に 同 一 の 施 設 の 入 退 所 を 繰 り 返 した 場 合 月 初 日 に 入 所 中 であれば 当 該 入 所 の 年 月 日 を 記 載 する 月 初 日 に 入 所 中 でなければ 当 該 月 の 最 初 に 入 所 した 年 月 日 を 記 載 する (イ) 通 所 事 業 者 給 付 決 定 に 係 る 保 護 者 等 に 対 し 一 連 とみなされる 利 用 契 約 の 下 で 最 初 にサービスを 提 供 した 日 付 を 記 載 する( 請 求 の 都 度 記 載 ) ウ 終 了 年 月 日 (ア) 入 所 施 設 支 給 決 定 に 係 る 児 童 が 月 の 途 中 に 退 所 した 場 合 に 退 所 した 日 付 を 記 載 する 同 一 月 内 に 同 一 の 施 設 等 の 入 退 所 を 繰 り 返 した 場 合 月 末 日 に 入 所 中 であれば 記 載 を 省 略 する 月 末 日 に 入 所 中 でなければ 当 該 月 の 最 後 に 退 所 した 年 月 日 を 記 載 する (イ) 通 所 事 業 者 給 付 決 定 に 係 る 保 護 者 等 に 対 し 一 連 とみなされる 利 用 契 約 を 解 消 し 月 の 途 中 にサー ビスの 提 供 を 中 止 した 場 合 に 最 後 にサービスを 提 供 した 日 付 を 記 載 する エ 利 用 日 数 (ア) 入 所 施 設 支 給 決 定 に 係 る 児 童 が 当 該 月 に 実 際 に 入 所 していた 日 数 を 記 載 する 日 数 には 入 所 日 及 び 退 所 日 を 含 むものとし 入 院 又 は 外 泊 をした 日 数 ( 入 院 又 は 外 泊 を 開 始 した 日 及 び 施 設 に 戻 った 日 を 除 く )は 含 めない (イ) 通 所 事 業 者 支 給 決 定 に 係 る 児 童 が 当 該 月 に 実 際 にサービス 利 用 した 日 数 を 記 載 する オ 入 院 日 数 - 6 -

(ア) 入 所 施 設 支 給 決 定 に 係 る 児 童 が 当 該 月 に 入 院 又 は 外 泊 をした 日 数 ( 入 院 又 は 外 泊 を 開 始 した 日 及 び 施 設 等 に 戻 った 日 を 除 く )を 記 載 する (イ) 通 所 事 業 者 記 載 不 要 (8) 給 付 費 明 細 欄 請 求 する 報 酬 の 算 定 内 訳 を サービスコード 表 のサービス 区 分 ごとに 以 下 により 記 載 する ア サービス 内 容 サービスコード 請 求 対 象 サービスに 対 応 するサービスコード 表 のサービス 内 容 略 称 及 びサービスコードを 記 載 する イ 単 位 数 請 求 対 象 サービスに 対 応 する 算 定 単 位 数 (サービスコード 単 位 数 )をサービスコード 表 で 確 認 して 記 載 する ウ 回 数 当 該 月 におけるサービスの 提 供 回 数 を 記 載 する エ サービス 単 位 数 イ 単 位 数 に ウ 回 数 を 乗 じて 算 出 した 単 位 数 を 記 載 する オ 多 子 減 免 適 用 受 給 者 証 の3ページ( 予 備 欄 )に 第 2 子 軽 減 対 象 児 童 の 記 載 がある 場 合 には 第 2 子 欄 に1を 第 3 子 軽 減 対 象 児 童 の 記 載 がある 場 合 には 第 3 子 欄 に1を 入 力 する 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 の 報 酬 算 定 の 方 法 1 算 定 単 位 数 の 算 出 ( 端 数 処 理 : 小 数 点 以 下 四 捨 五 入 ) サービスコード 表 よりサービスコード 単 位 数 を 抽 出 する サービスコード 単 位 数 = 告 示 単 位 加 減 算 2サービス 単 位 数 の 算 出 サービスコード 単 位 数 に 一 月 の 提 供 回 数 を 乗 じる サービス 単 位 数 =サービスコード 単 位 数 提 供 回 数 3 総 費 用 額 (100/100)の 算 出 ( 端 数 処 理 : 小 数 点 以 下 切 り 捨 て) サービス 種 別 ごとに 一 月 分 のサービス 単 位 数 を 合 算 し 一 月 分 の 給 付 単 位 数 を 求 め る 当 該 給 付 単 位 数 に 単 位 数 単 価 を 乗 じて 算 出 する 総 費 用 額 = 給 付 単 位 数 単 位 数 単 価 4 利 用 者 負 担 額 の 算 出 ( 端 数 処 理 : 小 数 点 以 下 切 り 捨 て) 総 費 用 額 に10/100を 乗 じて 利 用 者 負 担 (1 割 相 当 ) 額 を 算 出 する 利 用 者 負 担 額 = 総 費 用 額 10/100 ただし 受 給 者 証 の3ページ( 予 備 欄 )に 第 2 子 軽 減 対 象 児 童 の 記 載 がある 場 合 に は5/100を 第 3 子 軽 減 対 象 児 童 の 記 載 がある 場 合 には0/100を 乗 じる - 7 -

(9) 請 求 額 集 計 欄 給 付 決 定 保 護 者 等 に 同 一 指 定 事 業 所 番 号 単 位 で 実 施 したサービス 種 別 ごと( 例 外 は 下 記 のとおり ) に 左 欄 から 順 に 以 下 のとおり 給 付 費 の 明 細 を 集 計 する 同 一 サービス 種 別 でも 別 に 集 計 する 場 合 地 域 区 分 で 1~12 級 地 に 所 在 する 指 定 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 等 ( 医 療 機 関 を 兼 ねる 施 設 を 除 く )において 支 援 を 行 った 場 合 で 重 度 加 算 重 度 重 複 加 算 強 度 行 動 障 害 児 特 別 支 援 加 算 自 活 訓 練 加 算 人 工 内 耳 装 用 児 支 援 加 算 乳 幼 児 加 算 ( )があるとき は 当 該 事 業 者 に 適 用 される 単 位 数 単 価 とこれらの 加 算 に 適 用 される 単 位 数 単 価 (10 円 )とが 異 なることから 適 用 される 単 位 数 単 価 ごとに 欄 を 分 けて 集 計 する 乳 幼 児 加 算 は 医 療 型 障 害 児 入 所 施 設 ( 肢 体 不 自 由 児 の 場 合 )に 係 る 加 算 であり 幼 児 加 算 ( 福 祉 型 障 害 児 入 所 施 設 ( 盲 ろうあ 児 の 場 合 )に 係 る 加 算 )とは 別 の 加 算 であるので 留 意 すること ア サービス 種 類 コード 当 該 サービス 種 類 のサービスコードの 上 2 桁 の 番 号 及 び 名 称 を 記 載 する イ サービス 利 用 日 数 当 該 月 におけるサービス 提 供 実 日 数 を 記 載 する ウ 給 付 単 位 数 給 付 費 明 細 欄 のサービス 単 位 数 の 合 計 を 記 載 する エ 単 位 数 単 価 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 一 単 位 の 単 価 に 定 める 当 該 施 設 に 適 用 される 一 単 位 の 単 価 を 記 載 する オ 総 費 用 額 給 付 単 位 数 に 単 位 数 単 価 を 乗 じて 得 た 額 を 記 載 する ( 小 数 点 以 下 切 捨 て) カ 1 割 相 当 額 総 費 用 額 に10/100を 乗 じた 額 を 記 載 する ( 小 数 点 以 下 切 捨 て) ただし 受 給 者 証 の3ページ( 予 備 欄 )に 第 2 子 軽 減 対 象 児 童 の 記 載 がある 場 合 には 5/100を 第 3 子 軽 減 対 象 児 童 の 記 載 がある 場 合 には0/100を 乗 じる キ 利 用 者 負 担 額 2 カを 記 載 する ただし 法 第 21 条 の5の 11 又 は 法 第 24 条 の5が 適 用 された 受 給 者 の 場 合 法 第 21 条 の5の 11 又 は 法 第 24 条 の5に 基 づく 都 道 府 県 等 が 定 める 額 もしくは 1 割 相 当 額 のうち 小 さい 額 を 記 載 する ク 上 限 月 額 調 整 (12の 内 少 ない 数 ) キ 利 用 者 負 担 額 2 又 は 利 用 者 負 担 上 限 月 額 1 のうち 低 い 方 の 額 を 記 載 する ケ 調 整 後 利 用 者 負 担 額 同 一 指 定 事 業 所 番 号 単 位 で 複 数 の 支 援 を 提 供 した 場 合 で 上 限 月 額 調 整 (12の 内 少 ない 数 ) 欄 の 合 計 額 が 利 用 者 負 担 上 限 月 額 1 を 超 えているときは 当 欄 を 使 用 して 明 細 書 単 位 で 利 用 者 負 担 額 の 調 整 を 行 う 具 体 的 には 上 限 月 額 調 整 (12の 内 少 ない 数 ) 欄 に 記 載 された 利 用 者 負 担 額 を 当 欄 - 8 -

の 左 欄 より 利 用 者 負 担 上 限 月 額 1 に 至 るまで 転 記 し 合 計 額 が 利 用 者 負 担 上 限 月 額 1 と 一 致 することを 確 認 する コ 上 限 額 管 理 後 利 用 者 負 担 額 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 が 上 限 額 管 理 対 象 者 である 場 合 は 利 用 者 負 担 上 限 額 管 理 結 果 に 基 づき 管 理 結 果 額 欄 に 記 載 された 上 限 額 管 理 後 の 利 用 者 負 担 額 に 至 るまで 左 欄 か ら 順 に 上 限 月 額 調 整 (12の 内 少 ない 数 ) 欄 の 利 用 者 負 担 額 又 は 調 整 後 利 用 者 負 担 額 を 転 記 し 合 計 額 が 管 理 結 果 額 と 一 致 することを 確 認 する サ 決 定 利 用 者 負 担 額 最 終 的 に 利 用 者 が 負 担 する 金 額 を 記 載 する 但 し 神 戸 市 独 自 減 免 措 置 の 適 用 があり 上 限 月 額 調 整 (12の 内 少 ない 数 ) 又 は 調 整 後 利 用 者 負 担 額 欄 の 合 計 額 が 利 用 者 負 担 上 限 月 額 ( 神 戸 市 / 給 付 費 部 分 ) を 超 える 場 合 は 当 欄 を 使 用 して 調 整 を 行 う 具 体 的 には 上 限 月 額 調 整 (12の 内 少 ない 数 ) 又 は 調 整 後 利 用 者 負 担 額 欄 に 記 載 された 利 用 者 負 担 額 を 当 欄 の 左 欄 より 利 用 者 負 担 上 限 月 額 ( 神 戸 市 / 給 付 費 部 分 ) に 至 るまで 転 記 する シ 請 求 額 給 付 費 総 費 用 額 から 決 定 利 用 者 負 担 額 及 び 自 治 体 助 成 分 請 求 額 を 控 除 した 額 を 記 載 する 具 体 的 には 総 費 用 額 から 決 定 利 用 者 負 担 額 及 び 自 治 体 助 成 分 請 求 額 を 控 除 し た 額 となる ス 自 治 体 助 成 分 請 求 額 地 方 独 自 事 業 として 利 用 者 負 担 の 全 部 又 は 一 部 を 助 成 する 額 を 記 載 する 具 体 的 には 上 限 月 額 調 整 欄 (12の 内 少 ない 数 ) 又 は 調 整 後 利 用 者 負 担 額 ( 両 方 記 載 がある 場 合 は 調 整 後 利 用 者 負 担 額 )から 決 定 利 用 者 負 担 額 を 控 除 した 額 を 記 載 す る セ 合 計 各 欄 の 合 計 額 ( 横 計 )を 記 載 する (10) 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 ( 補 足 給 付 : 福 祉 型 の 入 所 施 設 に 限 る) 支 給 決 定 に 係 る 児 童 が 福 祉 型 の 入 所 施 設 の 利 用 者 で 給 付 決 定 保 護 者 等 が 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 の 支 給 対 象 者 である 場 合 は 以 下 により 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 の 請 求 明 細 を 記 載 する ア 算 定 日 額 受 給 者 証 の 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 の 支 給 内 容 の 支 給 額 欄 に 記 載 されている 金 額 を 記 載 する イ 日 数 当 該 サービス 提 供 月 に 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 が 算 定 できる 日 数 を 記 載 する ウ 都 道 府 県 等 請 求 額 ア 算 定 日 額 に イ 日 数 を 乗 じて 得 た 額 を 記 載 する ただし 当 該 額 が エ 実 費 算 定 額 を 超 える 場 合 は 当 該 実 費 算 定 額 を 記 載 する エ 実 費 算 定 額 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 当 該 サービス 提 供 月 の 実 績 記 録 票 に 記 載 された 食 費 及 び 光 熱 水 費 に 係 る 当 該 月 の 実 費 算 定 額 ( 補 足 給 付 前 の 額 )を 記 載 する 養 護 学 校 の 給 食 は 実 費 算 定 額 に 含 まない - 9 -

Ⅳ 実 績 記 録 票 請 求 省 令 附 則 第 2 条 第 3 項 の 規 定 により 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 を 都 道 府 県 等 に 提 出 する 際 には 提 供 した 支 援 の 内 容 の 詳 細 を 明 らかにすることができる 資 料 を 添 付 することと されている この 内 容 の 詳 細 を 明 らかにする 資 料 として 実 績 記 録 票 を 明 細 書 等 に 併 せて 提 出 する 1 基 本 事 項 (1) 作 成 単 位 実 績 記 録 票 は 指 定 事 業 所 番 号 単 位 で 給 付 決 定 保 護 者 等 1 人 につき1 月 に1 件 作 成 する ただし 給 付 決 定 保 護 者 等 1 人 に 対 し 支 給 決 定 に 係 る 児 童 が 複 数 いる 場 合 は 児 童 1 人 につ き1 月 に 1 件 作 成 する (2)サービス 種 類 と 実 績 記 録 票 様 式 の 対 応 関 係 サービス 種 類 によって 別 の 様 式 となる なお 医 療 型 ) 障 害 児 入 所 施 設 については 実 績 記 録 票 の 提 出 は 要 しない ただし 診 療 録 等 利 用 実 績 が 分 かるものを 請 求 書 に 添 付 すること( 兵 庫 県 と 同 様 の 取 扱 い) (3)その 他 給 付 決 定 保 護 者 等 1 人 ( 複 数 の 児 童 がいる 場 合 は 児 童 1 人 )について 同 一 月 分 の 同 一 様 式 の 実 績 記 録 票 を2 件 に 分 けて 作 成 することはできない 2 各 様 式 の 記 載 要 領 (1) 障 害 児 入 所 支 援 提 供 実 績 記 録 票 ア サービス 提 供 年 月 当 該 サービスを 提 供 した 年 月 を 和 暦 で 記 載 する イ 受 給 者 証 番 号 サービス 提 供 した 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 受 給 者 証 番 号 を 記 載 する ウ 給 付 決 定 保 護 者 等 氏 名 サービス 提 供 した 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 給 付 決 定 保 護 者 等 の 氏 名 を 記 載 する エ 児 童 氏 名 受 給 者 証 に 記 載 された 支 給 決 定 に 係 る 児 童 の 氏 名 を 記 載 する オ 補 足 給 付 適 用 の 有 無 受 給 者 証 の 記 載 ( 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 の 支 給 内 容 ( 支 給 額 ))により 補 足 給 付 の 適 用 があるか 否 かの 確 認 を 行 い 適 用 がない 場 合 は 1 適 用 がある 場 合 は 2 と 記 載 す る カ 補 足 給 付 額 ( 日 額 ) 受 給 者 証 の 特 定 入 所 障 害 児 食 費 等 給 付 費 の 支 給 内 容 の 支 給 額 ( 日 額 )を 記 載 する キ 指 定 事 業 所 番 号 当 該 事 業 者 の 指 定 事 業 所 番 号 を 記 載 する ク 事 業 者 及 びその 事 業 所 名 指 定 を 受 けた 際 に 届 け 出 た 法 人 の 名 称 及 び 事 業 所 名 を 記 載 する ケ 提 供 日 付 曜 日 当 該 サービス 提 供 月 において 入 所 による 支 援 を 提 供 した 日 及 びその 曜 日 を 記 載 する コ 支 援 実 績 (ア)サービス 提 供 の 状 況 次 の 区 分 により 入 院 又 は 外 泊 をした 日 ( 入 院 又 は 外 泊 を 開 始 した 日 及 び 施 設 に 戻 った 日 - 10 -

を 含 む )の 状 況 を 記 載 する 入 院 の 初 日 : 入 院 入 院 の 中 日 : 入 院 入 院 から 施 設 に 戻 った 日 : 入 院 外 泊 の 初 日 : 外 泊 外 泊 の 中 日 : 外 泊 外 泊 から 施 設 に 戻 った 日 : 外 泊 外 泊 から 入 院 に 移 行 した 日 : 外 泊 入 院 入 院 から 外 泊 に 移 行 した 日 : 入 院 外 泊 入 院 から 施 設 に 戻 り 同 一 日 において 外 泊 に 移 行 した 日 : 入 院 施 設 に 戻 る 外 泊 外 泊 から 施 設 に 戻 り 同 一 日 において 入 院 に 移 行 した 日 : 外 泊 施 設 に 戻 る 入 院 (イ) 入 院 外 泊 時 加 算 (Ⅰ)は8 日 を 限 度 として 算 定 (Ⅱ)は(Ⅰ)に 引 き 続 いて82 日 を 限 度 として 算 定 入 院 外 泊 時 加 算 (Ⅰ)が 算 定 される 日 には 1 を 入 院 外 泊 時 加 算 (Ⅱ)が 算 定 される 日 には 2 記 載 する (ウ) 入 院 時 支 援 特 別 加 算 入 院 時 支 援 特 別 加 算 が 算 定 される 支 援 を 行 った 日 には 1 を 記 載 する (エ) 自 活 訓 練 加 算 (180 日 を 限 度 として 算 定 ) 自 活 訓 練 加 算 が 算 定 される 支 援 を 行 った 日 には 1 を 記 載 する サ 実 費 算 定 額 オ 補 足 給 付 の 適 用 の 有 無 欄 が 2 ( 有 )の 場 合 に 記 載 する (ア) 食 費 の 単 価 都 道 府 県 知 事 等 に 届 け 出 た 食 費 の 単 価 を 毎 食 単 位 又 は 一 日 単 位 の 額 で 記 載 する (イ) 朝 食 昼 食 夕 食 利 用 契 約 に 従 って 食 事 の 提 供 を 行 ったときは 一 食 ごとに 1 を 記 載 する (ウ) 光 熱 水 費 の 単 価 都 道 府 県 知 事 等 に 届 け 出 た 光 熱 水 費 の 単 価 を 一 月 単 位 又 は 一 日 単 位 の 額 で 記 載 する (エ) 光 熱 水 費 利 用 契 約 に 従 って 施 設 が 費 用 を 徴 収 する 日 については 1 を 記 載 する シ 各 実 費 小 計 当 該 月 の 食 費 及 び 光 熱 水 費 の 額 をそれぞれの 単 価 と 算 定 回 数 に 基 づいて 算 出 して 記 載 する ス 実 費 合 計 額 シ 各 実 費 小 計 欄 に 記 載 された 額 を 合 算 した 額 を 記 載 する セ 地 域 移 行 加 算 ( 退 所 前 退 所 後 各 1 回 ) (ア) 入 所 中 算 定 日 入 所 中 において 地 域 移 行 加 算 が 算 定 される 支 援 を 行 った 日 を 記 載 する (イ) 退 所 日 支 給 決 定 児 童 が 当 該 施 設 を 退 所 した 日 を 記 載 する (ウ) 退 所 後 算 定 日 退 所 後 において 地 域 移 行 加 算 が 算 定 される 支 援 を 行 った 日 を 記 載 する 退 所 月 と 退 所 後 における 地 域 移 行 加 算 の 算 定 月 が 異 なる 場 合 は 基 本 情 報 の 退 所 日 退 所 後 算 定 日 のみ 記 載 する (2) 児 童 発 達 支 援 提 供 実 績 記 録 票 - 11 -

ア サービス 提 供 年 月 当 該 サービスを 提 供 した 年 月 を 和 暦 で 記 載 する イ 受 給 者 証 番 号 サービス 提 供 した 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 受 給 者 証 番 号 を 記 載 する ウ 給 付 決 定 保 護 者 等 氏 名 サービス 提 供 した 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 給 付 決 定 保 護 者 等 の 氏 名 を 記 載 する エ 児 童 氏 名 受 給 者 証 に 記 載 された 支 給 決 定 に 係 る 児 童 の 氏 名 を 記 載 する オ 契 約 支 給 量 サービス 種 類 の 名 称 とその 契 約 支 給 量 を 記 載 する カ 指 定 事 業 所 番 号 当 該 事 業 者 の 指 定 事 業 所 番 号 を 記 載 する キ 事 業 者 及 びその 事 業 所 指 定 を 受 けた 際 に 届 け 出 た 法 人 の 名 称 及 び 事 業 所 名 を 記 載 する ク 提 供 日 付 曜 日 当 該 サービス 提 供 月 において 児 童 発 達 支 援 を 提 供 した 日 及 びその 曜 日 を 記 載 する ケ サービス 提 供 実 績 実 際 にサービスを 提 供 した 内 容 に 基 づいて 次 のとおり 記 載 する (ア)サービス 提 供 の 状 況 欠 席 時 対 応 加 算 を 算 定 する 場 合 欠 席 を 記 載 する (イ) 開 始 時 間 終 了 時 間 サービスの 開 始 時 間 及 び 終 了 時 間 を 記 載 する (ウ) 送 迎 加 算 ( 重 症 心 身 障 害 児 を 除 く 児 童 発 達 支 援 センター 以 外 の 事 業 所 に 対 してのみ 適 用 ) 送 迎 を 行 った 場 合 は 片 道 単 位 で 回 数 を 記 載 する (エ) 家 庭 連 携 加 算 ( 月 4 回 まで) 家 庭 連 携 加 算 の 算 定 要 件 を 満 たす 訪 問 による 相 談 援 助 等 を 行 った 場 合 は 支 援 に 要 した 時 間 数 を 記 載 する 報 酬 上 算 定 できる 回 数 にかかわらず 要 件 を 満 たす 場 合 は 記 載 する (オ) 訪 問 支 援 特 別 加 算 ( 月 2 回 まで) 訪 問 支 援 特 別 加 算 の 算 定 要 件 を 満 たす 訪 問 による 支 援 を 行 った 場 合 は 支 援 に 要 した 時 間 数 を 記 載 する 報 酬 上 算 定 できる 回 数 にかかわらず 要 件 を 満 たす 場 合 は 記 載 する (カ) 食 事 提 供 加 算 ( 児 童 発 達 支 援 センターのみ) 食 事 提 供 体 制 加 算 の 算 定 対 象 となる 低 所 得 利 用 者 等 に 対 して 食 事 を 提 供 した 日 には 1 を 記 載 する (3) 医 療 型 児 童 発 達 支 援 提 供 実 績 記 録 票 ア サービス 提 供 年 月 当 該 サービスを 提 供 した 年 月 を 和 暦 で 記 載 する イ 受 給 者 証 番 号 サービス 提 供 した 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 受 給 者 証 番 号 を 記 載 する ウ 給 付 決 定 保 護 者 等 氏 名 サービス 提 供 した 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 給 付 決 定 保 護 者 等 の 氏 名 を 記 - 12 -

載 する エ 児 童 氏 名 受 給 者 証 に 記 載 された 支 給 決 定 に 係 る 児 童 の 氏 名 を 記 載 する オ 契 約 支 給 量 サービス 種 類 の 名 称 とその 契 約 支 給 量 を 記 載 する カ 指 定 事 業 所 番 号 当 該 事 業 者 の 指 定 事 業 所 番 号 を 記 載 する キ 事 業 者 及 びその 事 業 所 指 定 を 受 けた 際 に 届 け 出 た 法 人 の 名 称 及 び 事 業 所 名 を 記 載 する ク 提 供 日 付 曜 日 当 該 サービス 提 供 月 において 医 療 型 児 童 発 達 支 援 を 提 供 した 日 及 びその 曜 日 を 記 載 する ケ サービス 提 供 実 績 実 際 にサービスを 提 供 した 内 容 に 基 づいて 次 のとおり 記 載 する (ア)サービス 提 供 の 状 況 欠 席 時 対 応 加 算 を 算 定 する 場 合 欠 席 を 記 載 する (イ) 開 始 時 間 終 了 時 間 サービスの 開 始 時 間 及 び 終 了 時 間 を 記 載 する (ウ) 家 庭 連 携 加 算 ( 月 4 回 まで) 家 庭 連 携 加 算 の 算 定 要 件 を 満 たす 訪 問 による 相 談 援 助 等 を 行 った 場 合 は 支 援 に 要 した 時 間 数 を 記 載 する 報 酬 上 算 定 できる 回 数 にかかわらず 要 件 を 満 たす 場 合 は 記 載 する (エ) 訪 問 支 援 特 別 加 算 ( 月 2 回 まで) 訪 問 支 援 特 別 加 算 の 算 定 要 件 を 満 たす 訪 問 による 支 援 を 行 った 場 合 は 支 援 に 要 した 時 間 数 を 記 載 する 報 酬 上 算 定 できる 回 数 にかかわらず 要 件 を 満 たす 場 合 は 記 載 する (オ) 食 事 提 供 加 算 食 事 提 供 体 制 加 算 の 算 定 対 象 となる 低 所 得 利 用 者 等 に 対 して 食 事 を 提 供 した 日 には 1 を 記 載 する (3) 放 課 後 等 デイサービス 提 供 実 績 記 録 票 ア サービス 提 供 年 月 当 該 サービスを 提 供 した 年 月 を 和 暦 で 記 載 する イ 受 給 者 証 番 号 サービス 提 供 した 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 受 給 者 証 番 号 を 記 載 する ウ 給 付 決 定 保 護 者 等 氏 名 サービス 提 供 した 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 給 付 決 定 保 護 者 等 の 氏 名 を 記 載 する エ 児 童 氏 名 受 給 者 証 に 記 載 された 支 給 決 定 に 係 る 児 童 の 氏 名 を 記 載 する オ 契 約 支 給 量 サービス 種 類 の 名 称 とその 契 約 支 給 量 を 記 載 する カ 指 定 事 業 所 番 号 当 該 事 業 者 の 指 定 事 業 所 番 号 を 記 載 する キ 事 業 者 及 びその 事 業 所 - 13 -

指 定 を 受 けた 際 に 届 け 出 た 法 人 の 名 称 及 び 事 業 所 名 を 記 載 する ク 提 供 日 付 曜 日 当 該 サービス 提 供 月 において 放 課 後 等 デイサービスを 提 供 した 日 及 びその 曜 日 を 記 載 する ケ サービス 提 供 実 績 実 際 にサービスを 提 供 した 内 容 に 基 づいて 次 のとおり 記 載 する (ア)サービス 提 供 の 状 況 欠 席 時 対 応 加 算 を 算 定 する 場 合 欠 席 を 記 載 する (イ) 提 供 形 態 授 業 の 終 了 後 に 行 う 場 合 は 1 休 業 日 に 行 う 場 合 は 2 を 記 載 する (ウ) 開 始 時 間 終 了 時 間 サービスの 開 始 時 間 及 び 終 了 時 間 を 記 載 する (エ) 送 迎 加 算 ( 重 症 心 身 障 害 児 を 除 く) 送 迎 を 行 った 場 合 は 片 道 単 位 で 回 数 を 記 載 する (オ) 家 庭 連 携 加 算 ( 月 4 回 まで) 家 庭 連 携 加 算 の 算 定 要 件 を 満 たす 訪 問 による 相 談 援 助 等 を 行 った 場 合 は 支 援 に 要 した 時 間 数 を 記 載 する 報 酬 上 算 定 できる 回 数 にかかわらず 要 件 を 満 たす 場 合 は 記 載 する (カ) 訪 問 支 援 特 別 加 算 ( 月 2 回 まで) 訪 問 支 援 特 別 加 算 の 算 定 要 件 を 満 たす 訪 問 による 支 援 を 行 った 場 合 は 支 援 に 要 した 時 間 数 を 記 載 する 報 酬 上 算 定 できる 回 数 にかかわらず 要 件 を 満 たす 場 合 は 記 載 する (3) 保 育 所 等 訪 問 支 援 提 供 実 績 記 録 票 ア サービス 提 供 年 月 当 該 サービスを 提 供 した 年 月 を 和 暦 で 記 載 する イ 受 給 者 証 番 号 サービス 提 供 した 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 受 給 者 証 番 号 を 記 載 する ウ 給 付 決 定 保 護 者 等 氏 名 サービス 提 供 した 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 給 付 決 定 保 護 者 等 の 氏 名 を 記 載 する エ 児 童 氏 名 受 給 者 証 に 記 載 された 支 給 決 定 に 係 る 児 童 の 氏 名 を 記 載 する オ 契 約 支 給 量 サービス 種 類 の 名 称 とその 契 約 支 給 量 を 記 載 する カ 指 定 事 業 所 番 号 当 該 事 業 者 の 指 定 事 業 所 番 号 を 記 載 する キ 事 業 者 及 びその 事 業 所 指 定 を 受 けた 際 に 届 け 出 た 法 人 の 名 称 及 び 事 業 所 名 を 記 載 する ク 提 供 日 付 曜 日 当 該 サービス 提 供 月 において 保 育 所 等 訪 問 支 援 を 提 供 した 日 及 びその 曜 日 を 記 載 する ケ サービス 提 供 実 績 実 際 にサービスを 提 供 した 内 容 に 基 づいて 次 のとおり 記 載 する (ア) 算 定 日 数 保 育 所 等 訪 問 支 援 を 提 供 した 日 には 1 を 記 載 する - 14 -

Ⅴ 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 総 括 表 ( 神 戸 市 独 自 ) 1 作 成 が 必 要 な 場 合 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 が2 件 以 上 ( 利 用 者 が2 名 以 上 )の 場 合 は 利 用 者 ごとの 一 覧 表 ( 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 総 括 表 : 神 戸 市 独 自 様 式 )を 作 成 する 2 様 式 について 利 用 者 ごとの 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 明 細 書 の 内 訳 がわかれば 任 意 の 様 式 でもかま わない 明 細 総 括 表 が2ページ 以 上 となるときは 各 ページに 合 計 額 を 記 入 するとともに 最 終 ページの 当 月 請 求 に 係 る 累 計 欄 も 記 入 する Ⅵ その 他 1 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 の 支 払 (1) 神 戸 市 の 支 払 神 戸 市 は 審 査 の 結 果 事 業 者 から 提 出 された 請 求 書 類 を 適 正 と 認 めた 場 合 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 の 支 給 額 を 確 定 し 施 設 に 支 払 う なお 支 払 日 は 請 求 月 の 翌 月 末 となる (2) 保 護 者 等 への 通 知 事 業 者 は 神 戸 市 から 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 の 支 払 を 受 けた 後 給 付 決 定 保 護 者 等 に 対 して 確 定 した 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 の 代 理 受 領 額 を 通 知 しなければならない ( 通 所 基 準 第 25 条 第 1 項 及 び 入 所 基 準 第 19 条 第 1 項 ) 2 領 収 証 の 交 付 事 業 者 は 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 の 利 用 者 負 担 額 を 受 領 した 場 合 は 給 付 決 定 保 護 者 等 に 領 収 証 等 を 交 付 する その 領 収 書 には 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 の 利 用 者 負 担 額 として 領 収 した 金 額 が 分 か るようにすること なお 当 該 領 収 書 は 高 額 障 害 児 通 所 給 付 費 等 の 請 求 のため 給 付 決 定 保 護 者 等 が 必 要 とす るときは 複 数 枚 発 行 するなど 利 用 者 の 便 宜 を 図 ること - 15 -

第 3 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 費 障 害 児 入 所 医 療 費 の 請 求 及 び 支 払 Ⅰ 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 費 障 害 児 入 所 医 療 費 の 請 求 1 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 費 障 害 児 入 所 医 療 費 の 請 求 の 概 要 (1) 基 本 事 項 支 給 決 定 に 係 る 児 童 が 支 給 決 定 の 有 効 期 間 内 において 医 療 機 関 を 兼 ねる 指 定 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 等 から 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 障 害 児 入 所 医 療 ( 以 下 障 害 児 入 所 医 療 等 という ) を 受 けたときは 当 該 医 療 に 要 した 費 用 について 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 費 障 害 児 入 所 医 療 費 ( 以 下 障 害 児 入 所 医 療 費 等 という )を 支 給 する 障 害 児 入 所 医 療 費 等 は 原 則 として 事 業 者 が 医 療 保 険 の 診 療 報 酬 明 細 書 (レセプト)によ り 医 療 保 険 の 請 求 と 併 せて 請 求 する ( 法 第 21 条 の5の 28 第 3 項 及 び 法 第 24 条 の 20 第 3 項 の 規 定 に 基 づく 法 定 代 理 受 領 ) ア 請 求 者 医 療 機 関 を 兼 ねる 指 定 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 等 イ 請 求 様 式 医 療 保 険 の 診 療 報 酬 明 細 書 ウ 請 求 書 の 提 出 先 医 療 保 険 における 診 療 報 酬 請 求 書 の 審 査 支 払 機 関 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 エ 請 求 期 日 障 害 児 入 所 医 療 等 の 提 供 月 の 翌 月 10 日 まで (2) 食 事 療 養 ( 生 活 療 養 )の 標 準 負 担 額 に 係 る 障 害 児 入 所 医 療 費 等 の 取 扱 い( 運 用 ) (1)の 例 外 的 な 取 扱 いとして 障 害 児 入 所 医 療 等 のうち 食 事 療 養 ( 生 活 療 養 )の 標 準 負 担 額 について 障 害 児 入 所 医 療 費 等 により 利 用 者 に 一 部 公 費 負 担 を 行 う 場 合 は 現 行 の 医 療 保 険 における 診 療 報 酬 の 審 査 支 払 システムの 中 では 対 応 が 困 難 であるため 別 に 当 該 一 部 公 費 負 担 部 分 のみを 神 戸 市 に 請 求 するものとする ア 請 求 者 医 療 機 関 を 兼 ねる 指 定 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 等 イ 請 求 に 必 要 な 書 類 1 障 害 児 入 所 医 療 費 等 請 求 書 ( 食 事 の 標 準 負 担 額 に 係 る 一 部 公 費 負 担 用 ) 2 当 該 月 の 診 療 録 等 ( 当 該 月 の 食 事 の 標 準 負 担 額 が 分 かるもの ) ウ 請 求 書 の 提 出 先 神 戸 市 保 健 福 祉 局 障 害 福 祉 部 障 害 者 支 援 課 エ 請 求 期 日 障 害 児 入 所 医 療 の 提 供 月 の 翌 月 10 日 まで 福 祉 部 分 である 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 請 求 書 等 と 併 せて 神 戸 市 へ 提 出 する Ⅱ 診 療 報 酬 明 細 書 1 記 載 方 法 医 療 保 険 所 管 官 署 ( 厚 生 労 働 省 保 険 局 )の 定 めるところによる なお 食 事 療 養 ( 生 活 療 養 )の 標 準 負 担 額 に 係 る 障 害 児 入 所 医 療 費 等 による 公 費 負 担 の 有 無 に 応 じた 標 準 負 担 額 の 記 載 は 下 表 のとおりとなる - 16 -

( 参 考 ) 食 事 療 養 ( 生 活 療 養 )の 標 準 負 担 額 に 係 る 公 費 負 担 内 容 と 請 求 方 法 の 関 係 食 事 療 養 に 係 る 標 準 負 担 額 についての 公 費 負 担 形 態 受 給 者 証 記 載 事 項 の 食 事 療 養 に 係 る 負 担 上 限 月 額 との 関 係 診 療 報 酬 明 細 書 の 標 準 負 担 額 欄 の 記 載 額 1 指 定 医 療 型 障 害 児 入 所 施 設 が 利 用 者 へ 請 求 す る 額 2 神 戸 市 への 請 求 書 の 提 出 公 費 による 負 担 なし 当 該 月 における 食 事 療 養 に 係 る 標 準 負 担 額 負 担 上 限 月 額 当 該 月 における 食 事 療 養 に 係 る 標 準 負 担 額 同 左 不 要 公 費 による 一 部 負 担 0 円 < 負 担 上 限 月 額 < 当 該 月 における 食 事 療 養 に 係 る 標 準 負 担 額 当 該 月 における 食 事 療 養 に 係 る 標 準 負 担 額 食 事 療 養 に 係 る 負 担 上 限 月 額 1と2の 差 額 を 請 求 書 により 提 出 公 費 による 全 部 負 担 負 担 上 限 月 額 は 0 円 0 円 0 円 不 要 Ⅲ 障 害 児 入 所 医 療 費 等 請 求 書 ( 食 事 の 標 準 負 担 額 に 係 る 一 部 公 費 負 担 用 ) 1 記 載 方 法 (1) 請 求 事 業 者 ア 指 定 事 業 所 番 号 当 該 事 業 者 の 指 定 事 業 所 番 号 を 記 載 する イ 住 所 ( 所 在 地 ) 当 該 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 等 の 郵 便 番 号 と 所 在 地 を 記 載 する ウ 電 話 番 号 当 該 障 害 児 通 所 支 援 事 業 者 等 の 電 話 番 号 を 記 載 する エ 事 業 者 及 びその 事 業 所 の 名 称 指 定 を 受 けた 際 に 届 け 出 た 法 人 の 名 称 及 び 事 業 所 名 を 記 載 する オ 職 氏 名 代 表 者 の 職 氏 名 を 記 載 し 押 印 する (2) 受 給 者 ア 受 給 者 証 番 号 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 番 号 を 記 載 する ( 障 害 児 支 援 医 療 受 給 者 証 の 公 費 受 給 者 番 号 ではないので 留 意 すること) イ 給 付 決 定 保 護 者 等 氏 名 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 氏 名 を 記 載 する ウ 支 給 決 定 に 係 る 児 童 氏 名 請 求 における 支 給 決 定 に 係 る 児 童 氏 名 を 記 載 する (3) 提 供 年 月 当 該 請 求 に 係 る 障 害 児 入 所 医 療 等 を 提 供 した 年 月 を 和 暦 で 記 載 する (4) 請 求 金 額 神 戸 市 へ 請 求 する 金 額 を 記 載 する (5) 請 求 金 額 の 内 訳 ア 食 事 の 標 準 負 担 額 (A) 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 又 は 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 へ 提 出 する 診 療 報 酬 明 細 書 に 記 載 する 金 額 ( 診 療 報 酬 の 請 求 ルールに 基 づく 食 事 療 養 に 係 る 標 準 負 担 額 )を 記 載 する イ 利 用 者 負 担 額 (B) - 17 -

請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 食 事 療 養 ( 生 活 療 養 )に 係 る 負 担 上 限 月 額 を 記 載 する 当 該 様 式 により 食 事 療 養 ( 生 活 療 養 )の 標 準 負 担 額 に 係 る 障 害 児 入 所 医 療 費 等 による 公 費 負 担 請 求 をするのは 当 該 月 における 食 事 療 養 ( 生 活 療 養 )に 係 る 利 用 者 負 担 額 ( 標 準 負 担 額 )が 食 事 療 養 ( 生 活 療 養 )に 係 る 負 担 上 限 月 額 を 超 えている 場 合 ( 負 担 上 限 月 額 が 0 円 の 場 合 を 除 く )に 限 られる ウ 市 町 村 請 求 額 (C)=(A)-(B) 食 事 の 標 準 負 担 額 (A)から 利 用 者 負 担 額 (B)を 控 除 した 額 が 市 町 村 への 請 求 額 となる Ⅳ その 他 1 障 害 児 入 所 医 療 費 等 の 支 払 (1) 診 療 報 酬 明 細 書 による 請 求 神 戸 市 は 審 査 支 払 機 関 からの 請 求 に 基 づき 定 められた 期 日 までに 審 査 支 払 機 関 に 請 求 額 を 支 払 う( 支 払 月 は 障 害 児 施 設 の 請 求 月 の 翌 月 ) (2) 障 害 児 入 所 医 療 費 等 請 求 書 ( 食 事 の 標 準 負 担 額 に 係 る 一 部 公 費 負 担 用 )による 請 求 神 戸 市 は 福 祉 部 分 の 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 と 同 様 請 求 のあった 月 の 翌 月 末 まで に 指 定 事 業 者 に 支 払 うものとする (3) 利 用 者 への 通 知 事 業 者 は 神 戸 市 から 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 の 支 払 を 受 けた 後 利 用 者 に 対 して 確 定 した 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 の 代 理 受 領 額 を 通 知 する 2 領 収 証 の 交 付 事 業 者 は 障 害 児 入 所 医 療 等 に 係 る 医 療 費 の 利 用 者 負 担 額 を 受 領 した 場 合 は 給 付 決 定 保 護 者 等 に 領 収 証 等 を 交 付 する その 領 収 書 には 障 害 児 入 所 医 療 等 に 係 る 医 療 費 の 利 用 者 負 担 額 として 領 収 した 金 額 が 分 かる ようすること なお 当 該 領 収 書 は 治 療 装 具 費 等 の 請 求 のため 給 付 決 定 保 護 者 等 が 必 要 とするときは 複 数 枚 発 行 するなど 利 用 者 の 便 宜 を 図 ること - 18 -

第 4 治 療 装 具 費 I 基 本 事 項 治 療 装 具 費 は 障 害 児 入 所 医 療 費 等 の 一 部 として 支 給 され 本 来 は 本 人 に 対 する 償 還 払 いが 原 則 であるが 従 前 どおり 治 療 装 具 作 製 者 に 対 する 委 任 払 いも 可 能 となっている なお 障 害 児 医 療 費 等 の 一 部 としての 支 給 であることから 福 祉 型 施 設 の 入 所 者 や 医 療 型 施 設 で あっても 入 所 ( 通 所 )の 起 因 となる 疾 病 に 関 係 のない 治 療 装 具 は 支 給 の 対 象 とならない また 実 際 の 治 療 装 具 の 価 格 が 基 準 額 を 超 える 場 合 は 超 える 部 分 について 障 害 児 入 所 医 療 費 等 の 給 付 の 対 象 とならない( 差 額 は 給 付 決 定 保 護 者 等 が 負 担 することになる) 1 請 求 者 治 療 装 具 作 製 者 又 は 給 付 決 定 保 護 者 等 2 請 求 に 必 要 な 書 類 障 害 児 入 所 医 療 費 等 ( 治 療 装 具 費 ) 請 求 書 ( 本 市 独 自 様 式 ) 治 療 装 具 の 見 積 書 ( 基 準 額 で 算 定 したもの) 等 3 請 求 書 の 提 出 先 神 戸 市 保 健 福 祉 局 障 害 福 祉 部 障 害 者 支 援 課 4 請 求 期 日 原 則 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 と 同 様 とする( 毎 月 10 日 までに 請 求 翌 月 末 払 い) 年 度 間 の 区 分 けは 2 月 までの 提 供 分 はその 年 度 3 月 以 降 の 提 供 分 については 翌 年 度 の 請 求 ( 請 求 日 は4 月 以 降 の 日 付 )とする 必 要 があるので 留 意 すること Ⅱ 代 理 受 領 ( 委 任 払 い) 1 障 害 児 入 所 医 療 費 等 ( 治 療 装 具 費 ) 請 求 書 ( 受 領 委 任 払 用 ) (1) 記 載 方 法 ア 年 月 日 請 求 日 を 記 載 する イ 請 求 者 (ア) 名 称 治 療 装 具 費 を 請 求 する 治 療 装 具 作 製 者 の 名 称 を 記 載 する (イ) 代 表 者 治 療 装 具 費 を 請 求 する 治 療 装 具 作 製 者 の 代 表 者 氏 名 を 記 載 し 押 印 する (ウ) 所 在 地 及 び 電 話 番 号 治 療 装 具 費 を 請 求 する 治 療 装 具 作 製 者 の 所 在 地 及 び 電 話 番 号 を 記 載 する ウ 請 求 金 額 等 (ア) 請 求 金 額 神 戸 市 に 請 求 する 金 額 を 記 載 する (イ) 内 容 a 治 療 装 具 価 格 治 療 装 具 の 価 格 ( 基 準 額 を 超 える 場 合 は 基 準 額 )を 記 載 する b 保 険 者 負 担 額 健 康 保 険 の 保 険 者 が 負 担 する 金 額 を 記 載 する c 利 用 者 負 担 額 障 害 児 支 援 医 療 費 受 給 者 証 の 医 療 部 分 の 負 担 上 限 額 を 記 載 する - 19 -

d 公 費 負 担 額 自 治 体 が 負 担 すべき 金 額 ( 請 求 金 額 )を 記 載 する この 金 額 は 治 療 装 具 の 価 格 から 保 険 者 負 担 額 と 利 用 者 負 担 額 を 引 いた 金 額 となる (ウ) 治 療 装 具 作 製 日 利 用 している 医 療 型 施 設 の 施 設 長 等 が 証 明 する 治 療 装 具 の 適 合 証 明 の 日 とする エ 給 付 決 定 保 護 者 等 (ア) 受 給 者 証 番 号 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 受 給 者 証 番 号 を 記 載 する( 障 害 児 支 援 医 療 受 給 者 証 の 公 費 受 給 者 番 号 ではないので 留 意 すること ) (イ) 給 付 決 定 保 護 者 等 氏 名 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 給 付 決 定 保 護 者 等 の 氏 名 を 記 載 する (ウ) 支 給 決 定 に 係 る 児 童 氏 名 請 求 に 係 る 利 用 者 が 児 童 の 場 合 は 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 さ れた 支 給 決 定 に 係 る 児 童 の 氏 名 を 記 載 する (エ) 保 険 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 が 加 入 している 健 康 保 険 の 有 無 及 びその 負 担 割 合 を 記 載 する (オ) 当 該 月 における 障 害 児 入 所 医 療 費 等 支 払 額 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 が 作 製 日 の 属 する 月 に 入 所 ( 通 所 ) 施 設 等 に 支 払 った 障 害 児 入 所 医 療 費 等 の 額 を 記 載 する (カ) 障 害 児 医 療 費 等 利 用 者 月 額 上 限 負 担 額 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 障 害 児 支 援 医 療 受 給 者 証 に 記 載 された 障 害 児 入 所 医 療 費 等 の 負 担 上 限 月 額 を 記 載 する 2 口 座 振 替 依 頼 欄 振 替 を 依 頼 する 口 座 の 情 報 を 記 載 する 神 戸 市 に 債 権 者 登 録 をしている 場 合 は 登 録 債 権 者 番 号 も 記 載 する 3 添 付 書 類 1 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 障 害 児 入 所 医 療 費 等 の 領 収 証 2 治 療 装 具 装 着 等 証 明 書 ( 措 置 費 での 請 求 と 同 様 ) 3 受 領 にかかる 委 任 状 4 治 療 装 具 の 見 積 書 なお 実 際 の 治 療 装 具 価 格 が 基 準 額 を 超 える 場 合 は 基 準 額 で 算 定 した 金 額 が 分 かる 書 類 も 添 付 する Ⅲ 本 人 請 求 1 障 害 児 入 所 医 療 費 等 ( 治 療 装 具 費 ) 請 求 書 ( 本 人 請 求 用 ) (1) 記 載 方 法 ア 年 月 日 請 求 日 を 記 載 する イ 請 求 者 (ア) 住 所 - 20 -

治 療 装 具 費 を 請 求 する 給 付 決 定 保 護 者 等 の 住 所 を 記 載 する (イ) 給 付 決 定 保 護 者 等 氏 名 治 療 装 具 費 を 請 求 する 給 付 決 定 保 護 者 等 の 氏 名 を 記 載 する (ウ) 電 話 番 号 治 療 装 具 費 を 請 求 する 給 付 決 定 保 護 者 等 の 電 話 番 号 を 記 載 する ウ 請 求 金 額 等 ( 受 領 委 任 払 用 と 同 様 ) (ア) 請 求 金 額 神 戸 市 に 請 求 する 金 額 を 記 載 する (イ) 内 容 a 治 療 装 具 価 格 治 療 装 具 の 価 格 ( 基 準 額 を 超 える 場 合 は 基 準 額 )を 記 載 する b 保 険 者 負 担 額 健 康 保 険 の 保 険 者 が 負 担 する 金 額 を 記 載 する c 利 用 者 負 担 額 障 害 児 支 援 医 療 費 受 給 者 証 の 医 療 部 分 の 負 担 上 限 額 を 記 載 する d 公 費 負 担 額 自 治 体 が 負 担 すべき 金 額 ( 請 求 金 額 )を 記 載 する この 金 額 は 治 療 装 具 の 価 格 から 保 険 者 負 担 額 と 利 用 者 負 担 額 を 引 いた 金 額 となる (ウ) 治 療 装 具 作 製 日 利 用 している 医 療 型 施 設 の 施 設 長 等 が 証 明 する 治 療 装 具 の 適 合 証 明 の 日 とする エ 給 付 決 定 保 護 者 等 ( 受 領 委 任 払 と 同 様 ) (ア) 受 給 者 証 番 号 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 受 給 者 証 番 号 を 記 載 する( 障 害 児 支 援 医 療 受 給 者 証 の 公 費 受 給 者 番 号 ではないので 留 意 すること ) (イ) 給 付 決 定 保 護 者 等 氏 名 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 された 給 付 決 定 保 護 者 等 の 氏 名 を 記 載 す る (ウ) 支 給 決 定 に 係 る 児 童 氏 名 請 求 に 係 る 利 用 者 が 児 童 の 場 合 は 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 受 給 者 証 に 記 載 され た 支 給 決 定 に 係 る 児 童 の 氏 名 を 記 載 する (エ) 保 険 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 が 加 入 している 健 康 保 険 の 有 無 及 びその 負 担 割 合 を 記 載 す る (オ) 当 該 月 における 障 害 児 入 所 医 療 費 等 支 払 額 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 が 作 製 日 の 属 する 月 に 入 所 ( 通 所 ) 施 設 等 に 支 払 った 障 害 児 入 所 医 療 費 等 の 額 を 記 載 する (カ) 障 害 児 入 所 医 療 費 等 利 用 者 月 額 上 限 負 担 額 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 障 害 児 支 援 医 療 受 給 者 証 に 記 載 された 障 害 児 入 所 医 療 費 等 の 負 担 上 限 月 額 を 記 載 する オ 口 座 振 替 依 頼 書 欄 (ア) 金 融 機 関 名 振 込 口 座 のある 銀 行 信 用 金 庫 信 用 組 合 JA 等 の 金 融 機 関 名 を 記 載 する (イ) 支 店 名 等 - 21 -

振 込 口 座 のある 銀 行 の 本 店 支 店 又 は 出 張 所 名 を 記 載 する (ウ) 金 融 機 関 コード 振 込 口 座 のある 金 融 機 関 のコードを 記 載 する ( 不 明 であれば 空 欄 でも 可 ) (エ) 店 舗 コード 振 込 口 座 のある 支 店 等 のコードを 記 載 する ( 不 明 であれば 空 欄 でも 可 ) (オ) 口 座 種 目 振 込 口 座 の 種 目 を 1 普 通 預 金 2 当 座 預 金 3その 他 のうちから 選 び をつける (カ) 口 座 番 号 振 込 口 座 の 番 号 を 記 載 する (キ) 口 座 名 義 人 振 込 口 座 の 名 義 人 及 びそのフリガナを 記 載 する なお 申 請 者 と 振 込 口 座 の 名 義 人 は 同 一 人 である 必 要 がある 2 添 付 書 類 1 当 該 治 療 装 具 に 係 る 領 収 証 ( 自 己 負 担 額 及 び 治 療 装 具 の 価 格 が 分 かるもの) 2 請 求 に 係 る 給 付 決 定 保 護 者 等 の 障 害 児 入 所 医 療 費 等 の 領 収 証 3 治 療 装 具 装 着 等 証 明 書 ( 措 置 費 での 請 求 と 同 様 ) 4 治 療 装 具 の 見 積 書 なお 実 際 の 治 療 装 具 価 格 が 基 準 額 を 超 える 場 合 は 基 準 額 で 算 定 した 金 額 が 分 かる 書 類 も 添 付 する Ⅳ 治 療 装 具 費 の 支 払 神 戸 市 は 給 付 決 定 保 護 者 等 から 治 療 装 具 費 の 支 給 申 請 があったときは その 内 容 ( 保 険 負 担 割 合 利 用 者 負 担 額 治 療 装 具 の 基 準 額 等 )を 審 査 し 適 正 と 認 められる 場 合 は 給 付 決 定 保 護 者 等 ごとに 支 給 する なお 支 払 日 は 原 則 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 と 同 様 ( 請 求 が 10 日 までに 提 出 された 場 合 は 請 求 月 の 翌 月 末 払 い)とする 神 戸 市 650-8570 神 戸 市 中 央 区 加 納 町 6-5-1 障 害 児 支 援 に 関 する 問 い 合 わせ 先 保 健 福 祉 局 障 害 福 祉 部 障 害 者 支 援 課 TEL078-322-6332( 内 線 3232) FAX078-322-6065 障 害 児 通 所 給 付 費 入 所 給 付 費 等 の 請 求 に 関 する 問 い 合 わせ 先 請 求 書 送 付 先 保 健 福 祉 局 障 害 福 祉 部 障 害 者 支 援 課 TEL078-322-6733( 内 線 3226) FAX078-322-6065-22 -