7

団体 新規加入方 ご加入方法ご案内 記入例 団体 団体 加入依頼書は 保険対象となる方 被保険者 ご１名につき１部必要となります 保険対象となる方 ご 人数に応じて 必要部数をパンフレット等記載お問い合わせ先までお申し出ください 提出締切日 9月11日 金 必着 本パンフレット 補償ラインナップ 補償概要等 重要事項説明書 等をご確認いただき ご加入される補償内容 や保険対象となる方をご検討ください 加入依頼書に 住所 氏名 生年月日等必要事項を 下記および加入依頼書裏面 ご加入に際して をご参照うえ ご記入 ご署名ください 健康状態告知が必要です 加入依頼書下段 回答記入欄 健康状態告知用 にご記入 ご署名ください (親介護補償 場合は 医療補償における保険対象となる方 ご が親介護補償対象となる方に代わってご記入 ご署名ください ) 告知いただいた内容により お引受けをお断りさせていただくことや 引受条件を制限させていただく場合がますで ご注意ください 加入依頼書を 大阪府職員生活協同組合までご提出ください ❶ ご署名 自署 ❷ 保険対象となる方 ご お名前 生年月日 性別 住宅 建物 所在地 加入者と同じ場合 加入者と同じ に をつけてください 加入者と異なる場合 氏名 生年月日 性別 住宅 建物 所在地 をご記入ください 入ください ❹ 他保険契約等 該当がある場合は 他保険契約等 欄 に をしたうえで 裏面に 具体的な内容をご記入ください ❺ 加入依頼書裏面職業 職務コード ❻ セイキョウ タロウ 異なる場合み 右欄にご記入 ください ❶ 01 年 月 日 性別 男性 年齢 才 住宅 異なる場合み 建物 右欄にご記入 所在地 ください ❺ 職業 職務コード 裏面をご覧ください 010 職種級別 A 本 人 孫 基本補償 傷害 個人賠償 02 08 配偶者 そ他親族 03 10 B 年 月 日 K200 生協太郎 被保険者 またはお子様 が満15歳未満 場合には 親権者 後見人等 後見人 保佐 人 補助人 代表者1名が全員合意をいた だいたうえで 被保険者に代わってご署名 ご 捺ください 男性 生協 花子 生年 性別 男性 他保険契約等 平成 年 月 日 性別 男性 年齢 告知日 ご記入日 平成 他 保険契約等 他 保険契約等 年 月 日 年 月 日 医療補償対象となる方 ご捺ください 自署 生協太郎 兄弟姉妹 従業員 がん保険金受取人に ついては 特にお申 し出がない限り 更 新前契約と同内容で 更新となります 告知日 ご記入日 平成 年 月 日 被保険者または親権者 後見人等 ご捺ください 自署 生協太郎 健康状態告知内容 ご加入時同意内容について がん補償にご加入場合 下記がん保険金受取人 指定内容について確認 同意します 被保険者からみた続柄 がん保険金 受取人氏名 被保険者 ごと補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください 被保険者① １回分保険料 B 祖父母 そ他 ア イ ウ エ 親介護補償に加入する場合は 医療補償に ご加入いただく必要がます 代理店/仲立人 0121 がん保険金受取人氏名 被保険者からみた続柄 がん補償で被保険者保険金受取人をご自身 被保険 者 以外方に指定する場合は 必ずご記入ください 捺 健康状態告知回答を行った方がご捺ください 21 被保険者 またはお子様 が満15歳未満 場合には 親権者 後見人等 後見人 保佐 人 補助人 代表者1名が全員合意をいた だいたうえで 被保険者に代わってご署名 ご 捺ください 性別 男性 生年 性別 男性 親介護 補償 対象と なる方 お1人目 お2人目 他 保険契約等 年 月 日 他 保険契約等 年 月 日 告知日 ご記入日 平成 医療補償対象となる方 ご捺ください 自署 親介護補償にご加入される場合は 医療補償対 象となる方 が 親介護補償対象となる方 に代わってご署名 ご捺ください がん補償 被保険者 がん保険金受取人に ついては 特にお申 し出がない限り 更 新前契約と同内容で 更新となります 年 月 日 告知日 ご記入日 平成 被保険者または親権者 後見人等 ご捺ください 自署 健康状態告知内容 ご加入時同意内容について がん補償にご加入場合 下記がん保険金受取人 指定内容について確認 同意します 被保険者からみた続柄 上記続柄 コード一覧 を ご参照ください がん補償で被保険者保険金受取人をご自身 被保険者 以外方に指定する場合に記入 ごと補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください 加入者 １回分合計保険料 円 大阪公務課 ご捺ください 親介護補償にご加入場合 親介護補償対象となる方 親 についてご記入ください 他保険契約等がある場合には をし裏面に詳細をご記入ください 生年 年 月 日 被保険者② １回分保険料 ❾ がん補償にご加入場合 年 月 日 被保険者または親権者 後見人等 自署 親介護補償 円 3929 06 99 告知日 ご記入日 平成 がん保険金 受取人氏名 上記続柄 コード一覧 を ご参照ください がん補償で被保険者保険金受取人をご自身 被保険者 以外方に指定する場合に記入 営業店 裏面をご覧ください オプション 携行品 受託品賠償 質 問 ２ 職業 職務コード 職種級別 医療補償 質 問 １ 質 問 ２ ❾ 質 問 １ ❼ 被保険者 生協 G2 がん補償 裏面に詳細を ご記入ください A 親介護補償にご加入される場合は 医療補償対 象となる方 が 親介護補償対象となる方 に代わってご署名 ご捺ください ❻ 才 基本補償 傷害 個人賠償 質 問 ４ 生協 質 問 ４ お2人目 明治 04 子 05 11 雇用主 個人事業主 12 お名前 性別 セイキョウ ハナコ お1人目 生年 住宅 異なる場合み 建物 右欄にご記入 所在地 ください お名前 生協 一郎 親介護 補償 対象と なる方 職員番号 ご加入者 ご住所 と同じ お１人目 お２人目 ❼ 所属コード 加入者からみた続柄 下記続柄 コード一覧 を ご参照ください 質 問 ３ イ エ ご捺ください 親介護補償にご加入場合 親介護補償対象となる方 親 についてご記入ください 他保険契約等がある場合には をし裏面に詳細をご記入ください セイキョウ イチロウ 生年 年 月 日 ❽ ご署名 フルネームで自署をお願いします 質 問 ２ ア ウ 親介護補償に加入する場合は 医療補償に ご加入いただく必要がます 親介護補償 異なる場合み 右欄にご記入 ください 質 問 １ 被保険者または親権者 後見人等 自署 生協 質 問 ３ ❻ 告知については左ページをご覧ください 告知日 ご記入日 平成 SP10 質 問 ２ ❼ 才 性 別 男性 告知については左ページをご覧ください 被保険者 年齢 日 年 月 お名前 ご加入者 と同じ 傷害補償 PP 医療補償 平成 被保険者② 父 母 雇用主 法人 オプション 携行品 受託品賠償 C+KB 裏面に詳細を ご記入ください ご加入者 ご住所 と同じ 続柄 コード一覧 加入者 01 被保険者 からみた続柄 07 ❹ 他保険契約等 平成 被保険者明細追加 ❸ 被保険者明細番号 明治 生協 太郎 新規に加入 団体契約ですで毎月給与から 引き去ります 月払 私は本紙裏面 ご加入時同意内容について を確認し 契約者である企業 団体に対して加入を依頼します 加入者からみた続柄 下記続柄 コード一覧 を ご参照ください 明治 払込方法 回数 所属名 生協 太郎 生年 加入者 証券番号 お名前 ご加入者 と同じ お名前 親介護補償にご加入場合は 親介護 補償対象となる方 親 お 名前 氏名 生年月日 性別 他保険契約等 をご記入くだ さい ご希望お取扱い をつけてください ❻ 保険料 ❽ 親介護被保険者欄 ❻傷害補償 が ん 親介護補償にご加入場合 質問4回答欄 告知日 自署 がん補償にご加入場合 質問１ 2回答欄 告知日 自署 加入依頼書下段 回答記入欄 健康状 態告知用 にご記入 ご署名 自署 くだ さい 捺 健康状態告知回答を行った方がご捺 ください なお 親介護補償にご加入される場 合は 医療補償対象となる方 被 保険者 がご捺ください 生年月日 お名前 お名前 質問３に 場合 ア エうち 該当するもすべてに をつけてく ださい ご住所 お１人目 お２人目 医療補償にご加入場合 質問１ ３回答欄 告知日 自署 連絡先 電話番号 被保険者① ❷ 医 療 ❼ 健康状態告知欄 保険期間 平 成 年 月 日 郵便 番号 質 問 １ ご加入いただくをご記入ください 親介護補償に加入する場合は 医療補 償にご加入いただく必要がます ご記入日 加入依頼日 傷 害 職種級別一覧をご参照うえご記入く ださい パンフレット21ページをご覧頂き ご記入ください ኬ㜨ᗋ ဤ ᅆమຊථ౪㢏 保険対象となる方 被保険者 ❸ 続柄 コード一覧 をご参照うえご記 下記は 新規に医療 がん補償にご加入される場合ご記入イメージです 加入お申込みををされるお客様 ご加入者 加入依頼書裏面 ご加入に際して 記載 ご加入時同意内容につい て をご確認うえ 必ずフルネーム による自署をお願いいたします 大阪エイドセンター 契約者 団体 被保険者１回分保険料 被保険者ごと1回分保険料 をご記入ください 加入者１回分保険料 加入者ごと１回分保険料 をご記入ください 円 複数名加入 ご 希 望 が あ る場 合には 被保険者 ①と同 様 にご 記 入ください

更新加入方 ご加入方法ご案内 記入例 団体 団体 募集要領 団体 加入依頼書は 保険対象となる方 被保険者 ご１名につき１部必要となります 保険対象となる方(ご)を新たに追加さ れる場合には 必要部数をパンフレット等記載お問い合わせ先までお申し出ください ご記入方法につきましては 別途ご案内させ ていただきます 加入依頼書に記載内容に変更がなければご提出は不要です 団体傷害保険 加入依頼書A 補償内容ご確認 頁にご案内 前年同等プラン 欄に 現在ご加入補償内容と類似プランを ご案内しております 今回募集において 加入依頼書ご提出がない場合は 前年同等プラン 欄補償内容で自動更新となりますで 加入依頼書補償内容等について必ずご確認ください 加入依頼書記載事項等に記載漏れ 記載誤りや 補償追加 変更等がある場合は 加入依頼書表紙記載 ご加入手続き手順 をご参照うえ 追記 訂正ください 医療補償 親介護補償 がん補償を新たに追加される方 医療補償 がん補償補償内容を従来より加重する方み健康 状態告知が必要です 記入要領は 前頁 およびご記入イメージをご参照ください 上記 場合は 加入依頼書E F G 保険会社提出用 代理店写 計３枚を 大阪府職員生活協同組合までご提出ください 必ずご記入ください ❷ 記載誤りがある場合 字内容を二重線で抹消う え 正しい内容を余白にご記入く ださい 生年月日欄等に記載漏れが ましたら 必ずご記入ください E ❶ 加 入 お 申 込 み を さ れ る お 客 様 ご 加 入 者 ❹ ご署名 自署 D ご加入に際して 記載 ご加 入時同意内容について をご 確認うえ 必ずフルネームによ る自署をお願いいたします 法 人場合は ご記名 ご捺くだ さい D ご加入に際して 記載 ご記 入上ご注意 を参照し 該当 項目に必ず をつけてください 必ずご記入ください ご記入日 加入依頼日 郵便 番号 ご住所 ❷ 00ー0000ー0000 0000 払込方法 回数 明治 平成 00000 00000 私は左頁 ご加入時同意内容について を確認し 契約者である企業 団体に対して加入 変更 更新 しない等 を依頼します セイキョウ タロウ お名前 ご署名 ご捺 生協 太郎 生協 太郎 ❺ご希望お手続き 変更ない場合は ご提出不要です 更 新 お名前 生年 明治 平成 性別 00000 4 全員更新しない 更新しない 男性 月 加入者からみた続柄 ご参照 日 2桁コード D 他 保険契約等 ご住所 ご加入者 ご住所と 同じ 異なる場合み 右欄に記入 01 裏面に詳細を ご記入ください D ご参照 被保険者 からみた受取人 続柄 がん保険金 受取人氏名 住宅 建物 所在地 ဤ 年 男性 所属コード 3 本被保険者明細は 2 被保険者明細追加 1 加入内容変更 性 別 00000 個人場合はフルネームで自署 法人場合は捺をお願いします 1 4いずれかに 00000 ❸ 年 月 日 所属名 ❹ 被保険者明細番号 G0000000000 生年月日 異なる場合み 右欄に記入 加入者 証券番号 がん補償で被保険者保険金受取人をご自身 被保険者 以外方に指定する場合に記入 ❻ ごと補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください ࢨ OP5 OP10 ഭᐐ ❼ K200 ർ ർ ᦘ ဗ ᐐ ェဗ ർ 親介護補償にご加入場合 親介護補償対象となる方 親 についてご記入ください 他保険契約等がある場合には をし裏面に詳細をご記入ください 被 お 保 名 険 前 者 1 保 険 料 年 月 日 被保険者 １回分 前年同等プラン保険料 被保険者 男性 性別 1 質問 2 医療補償 生年月日 ❻ 3 ア イ ウ エ がん保険金受取人については 特にお申し出 がない限り 更新前契約と同内容で更新と なります 月 日 男性 性別 加入者 １回分合計保険料 円 円 注 被保険者明細が 複 数 部場 合は 合 算した保険料を記入 健康状態告知内容 ご加入時同意内容について がん補償にご加入場合 上記がん保険金受取人指定内容について 確認 同意します 告知日 ご記入日 平 成 年 月 日 被保険者または 親権者 後見人等 自 署 被保険者が満15歳未満場合には 親権者 後見人等 後見人 保佐人 補助人 代表者1名が全員合意をいただいたうえで 被保険者に代わってご署名ください 質問 被保険者1 親介護補償 対象 となる方 被保険者2 ❼ 親介護被保険者欄 1 告知日 ご記入日 平 成 コード 内容 年 月 日 医療補償 対象となる方 自 署 親介護補償にご加入される場合は 医療補償対象となる方 が 親介護補償対象となる方に代わってご署名ください 親介護補償にご加入場合は 親介護補償対象となる方 団体使用欄 親 お名前 氏名 生年月日 性 別 他保険契約等 をご記入ください 項目 年 被保険者 １回分保険料 質問 がん補償 他 保険契約等 被 お 保 名 険 前 者 2 ළ 質問 署 名 欄 回 答 記 入 欄 他 保険契約等 00000 項目 コード 22 内容 旧加入者証券番号 旧明細番号 営業店 代理店 /仲立人 契約者 団体 部数 加入依頼書 記入例 る場合 字内容を二重線で抹消う え 今回ご加入いただく 名 変更後保険料をご記入く ださい 告知大切さに関するご案 内 をご確認ください 健康状 態告知が必要となるケースに 該当する場合は 前頁ご記 入イメージをご参照うえ C 健康状態告知書 にご記入 ご署名 自署 ください E 加 入依頼書 に複写されます 連絡先 電話番号 生年月日 ❻ 医療補償補償内容を変更す 加入者 保険期間 ご加入者 と同じ 保 険 対 象 と な る 方 被 保 険 者 平 成 年 月 日 保険会社提出用 保険概要 ❺ ご希望お取扱い ኬ㜨ᗋ ဤ ᅆమຊථ౪㢏 団体がん保険 ❸ 記載漏れがある場合 下記は 医療補償補償内容を変更する場合ご記入イメージです 団体医療保険 ❶ ご記入日 加入依頼日

7 7