厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 ( 難 治 性 疾 患 克 服 研 究 事 業 ) 分 担 研 究 報 告 書 第 4 回 膵 嚢 胞 線 維 症 全 国 調 査 二 次 調 査 の 解 析 研 究 報 告 者 成 瀬 達 みよし 市 民 病 院 院 長 共 同 研 究 者 石 黒 洋 ( 名 古 屋 大 学 総 合 保 健 体 育 科 学 センター), 山 本 明 子 ( 名 古 屋 大 学 大 学 院 健 康 栄 養 医 学 ) 吉 村 邦 彦 ( 日 本 赤 十 字 社 大 森 赤 十 字 病 院 呼 吸 器 内 科 ), 辻 一 郎 ( 東 北 大 学 大 学 院 公 衆 衛 生 学 ) 栗 山 進 一 ( 東 北 大 学 大 学 院 公 衆 衛 生 学 ), 正 宗 淳 ( 東 北 大 学 大 学 院 消 化 器 病 態 学 ) 菊 田 和 宏 ( 東 北 大 学 大 学 院 消 化 器 病 態 学 ), 下 瀬 川 徹 ( 東 北 大 学 大 学 院 消 化 器 病 態 学 ) 研 究 要 旨 2009 年 1 年 間 および 過 去 10 年 間 の 膵 嚢 胞 線 維 症 ( 嚢 胞 性 線 維 症 ) 患 者 に 関 する 第 4 回 全 国 疫 学 調 査 を 実 施 した. 集 計 された2000~2009 年 の 患 者 42 症 例 のうち, 個 人 調 査 票 が 回 収 された18 症 例 の 解 析 を 行 った. 生 存 例 11 症 例 の 年 齢 の 中 央 値 は19 歳 であり,2 症 例 が 肺 移 植 を 受 けていた.7 症 例 が 死 亡 しており, 死 亡 年 齢 は10ヶ 月,2,18,19,24,28,37 歳, 死 因 は 6 症 例 が 呼 吸 器 感 染,1 症 例 が 肝 不 全 であった. 汗 中 Cl - 濃 度 の 高 値 は16 症 例, 膵 外 分 泌 不 全 は13 症 例, 呼 吸 器 症 状 は17 症 例, 胎 便 性 イレウスは 9 症 例, 家 族 歴 は 2 症 例 に 認 められた.CFTR 遺 伝 子 変 異 は20アレルに 検 出 されてい た. A. 研 究 目 的 膵 嚢 胞 線 維 症 ( 嚢 胞 性 線 維 症 )は,cystic ˆbrosis transmembrane conductance regulator (CFTR)の 遺 伝 子 変 異 を 原 因 とする 常 染 色 体 劣 性 遺 伝 性 疾 患 である.CFTR Cl - チャネルは 全 身 の 上 皮 膜 細 胞 に 発 現 し, 機 能 不 全 の 程 度 に より, 膵, 消 化 管, 気 道 粘 膜, 輸 精 管, 汗 管 な ど 全 身 の 上 皮 膜 組 織 に 様 々な 障 害 が 生 じるた め, 多 彩 な 病 態 を 示 す. 膵 嚢 胞 線 維 症 は 欧 米 人 に 多 いが, 日 本 を 含 めアジアでは 極 めて 稀 であ る. 厚 生 労 働 省 の 難 治 性 膵 疾 患 に 関 する 調 査 研 究 班 は,1994 年 1),1999 年 2),2004 年 3) と,5 年 毎 に 全 国 疫 学 調 査 を 行 ってきた. 患 者 数 の 推 計, 病 態, 長 期 経 過, 診 断 と 治 療 の 実 態 などの データが, 膵 嚢 胞 線 維 症 の 診 療 の 手 引 き 4) に まとめられている. 今 回 は, 引 き 続 き,わが 国 の 膵 嚢 胞 線 維 症 の 患 者 数, 病 態, 診 断 方 法, 治 療 法 の 実 態 と 推 移 を 明 らかにすることを 目 的 と して, 膵 嚢 胞 線 維 症 の 第 4 回 全 国 疫 学 調 査 を 実 施 した 5). 対 象 は,2009 年 1 年 間 および 過 去 10 年 間 の 受 療 患 者 とし, 一 次 調 査 として, 全 国 の 病 床 数 400 以 上 の 総 合 病 院 の 小 児 科 および 小 児 専 門 病 院 に, 患 者 の 有 無 と 症 例 数 ( 死 亡 例 も 含 む)を 問 い 合 わせた.これに, 文 献 検 索, 追 跡 調 査 (2004 年 の 全 国 調 査 などにより 事 務 局 が 把 握 した 症 例 )によって 確 認 された 症 例 を 加 えた 結 果,2009 年 中 の 患 者 は15 名 (95 信 頼 区 間 12~18), 過 去 10 年 間 の 患 者 数 は44 名 (95 信 頼 区 間 39~49)と 推 計 された. 人 口 動 態 統 計 による2009 年 の 0 19 歳 の 人 口 を 用 いる と, 発 症 頻 度 は,1 人 /1,520,000 人 と 算 出 され る. 二 次 調 査 として, 一 次 調 査 で 症 例 有 り と 回 答 された 施 設, 過 去 5 年 間 に 症 例 報 告 ( 論 文 発 表 および 学 会 発 表 )がされている 施 設, 前 回 (2004 年 )の 全 国 調 査 で 症 例 が 報 告 された 施 設 および 事 務 局 ( 名 古 屋 大 学 健 康 栄 養 医 学 )に 症 例 が 紹 介 された 施 設 へ, 調 査 個 人 票 ( 資 料 1)と 患 者 への 説 明 書 および 同 意 書 を 配 布 した. 但 し, 前 回 2004 年 調 査 の 調 査 個 人 票 で 死 亡 が 確 認 さ れていた 症 例 は 対 象 外 とした. 本 年 度 は, 二 次 調 査 によって 回 収 された18 症 例 の 調 査 個 人 票 の 解 析 を 行 なった. 341
B. 研 究 方 法 個 人 調 査 票 の 解 析 事 務 局 に 届 いた 調 査 個 人 票 ( 資 料 1)は, 個 人 情 報 管 理 者 が, 症 例 の 重 複 をチェックした 上 で, 症 例 の 匿 名 化 ( 連 結 可 能 )を 行 い, 症 例 の 対 応 表 を 保 管 した. 各 症 例 の 転 帰, 診 断 基 準 を 満 たす 項 目, 汗 中 Cl - 濃 度 の 測 定 方 法 と 結 果, 呼 吸 器 症 状 の 経 過, 使 用 された 抗 菌 薬, 呼 吸 器 治 療 薬, 重 症 度 の 経 過 などを 解 析 した. 栄 養 障 害, 消 化 器 症 状 とその 治 療, 膵 外 分 泌 機 能 に 関 するデータは, 別 項 膵 嚢 胞 線 維 症 患 者 の 栄 養 障 害 の 実 態 と 治 療 の 現 況 にまとめる. ( 倫 理 面 への 配 慮 ) 本 研 究 は, 東 北 大 学 医 学 部 医 学 系 研 究 科 倫 理 委 員 会 (2008 312,2008 年 11 月 17 日 承 認 ), および 名 古 屋 大 学 医 学 部 生 命 倫 理 審 査 委 員 会 (728,2009 年 2 月 27 日 承 認 )で 承 認 されている. C. 研 究 結 果 症 例 の 概 要 ( 表 1) 過 去 10 年 間 中 の 生 存 が 確 認 された42 症 例 の うち18 症 例 の 調 査 個 人 票 が 回 収 された. 診 断 時 の 年 齢 が10 歳 以 上 の 症 例 が 7 症 例 あった.8 症 例 が, 調 査 時 あるいは 死 亡 時 に 成 人 であっ た. 生 存 例 11 症 例 の 年 齢 の 中 央 値 は19 歳 であ 症 例 性 別 現 在 の 状 況 表 1 各 症 例 の 概 要 と 栄 養 状 態 診 断 年 齢 調 査 時 年 齢 1 男 改 善 11ヵ 月 2 歳 2 女 改 善 4 ヵ 月 3 歳 3 男 不 変 6 歳 6 歳 4 女 不 変 6 歳 14 歳 5 男 不 変 10 歳 14 歳 6 女 悪 化 1 ヵ 月 19 歳 7 男 改 善 0 ヵ 月 20 歳 8 男 不 変 15 歳 20 歳 9 男 悪 化 5 ヵ 月 22 歳 10 男 改 善 15 歳 26 歳 11 女 改 善 11 歳 34 歳 死 亡 年 齢 12 女 死 亡 3 ヵ 月 10ヵ 月 肝 不 全 13 女 死 亡 1 歳 2 歳 呼 吸 器 感 染 14 男 死 亡 17 歳 18 歳 呼 吸 器 感 染, 呼 吸 不 全 15 男 死 亡 8 歳 19 歳 肺 出 血 疑 い 16 男 死 亡 1 ヵ 月 24 歳 呼 吸 不 全 17 男 死 亡 14 歳 28 歳 呼 吸 器 感 染 18 男 死 亡 32 歳 37 歳 呼 吸 器 感 染 死 因 り,2 症 例 が 肺 移 植 を 受 けていた( 症 例 10,11). 7 症 例 が 死 亡 しており, 死 亡 年 齢 は10ヶ 月,2, 18,19,24,28,37 歳, 死 因 は 6 症 例 が 呼 吸 器 感 染,1 症 例 が 肝 不 全 であった. 各 症 例 の 診 断 基 準 を 満 たす 項 目 ( 表 2) 各 症 例 について,わが 国 の 膵 嚢 胞 線 維 症 診 断 基 準 4,6) を 満 たす 項 目 を 示 す. 各 項 目 の 陽 性 率 は, 発 汗 試 験 は16/18(89 ), 膵 外 分 泌 不 全 は 13/16(81, 但 し 2 症 例 については, 脂 肪 便 有 りと 記 載 されているが 脂 肪 の 定 量 などはされ ていない), 呼 吸 器 症 状 は17/18(94 ), 胎 便 性 イレウスは 9/16(56 ), 家 族 歴 は2/17(12 )であった. 遺 伝 子 解 析 は14 症 例 に 施 行 され ており,CFTR 遺 伝 子 変 異 は20アレルに 検 出 されていた. 汗 中 Cl - 濃 度 測 定 ( 表 3) 汗 中 Cl - 濃 度 は,60 mm 以 上 が 異 常 高 値, 40~60 mm が 境 界 値,40 mm 未 満 が 正 常 値 と 診 断 される.16 症 例 が 異 常 高 値,1 症 例 が 境 界 値,1 症 例 が 正 常 値 であった. 正 常 値 を 示 した 症 例 は, 急 性 再 発 性 膵 炎 で 発 症 した 呼 吸 器 症 状 を 伴 わない 症 例 であり 7), 非 定 型 的 / 不 全 型 の 嚢 胞 性 線 維 症 に 相 当 する 4,8). 欧 米 における 標 準 法 であるピロカルピンイオン 導 入 法 は,8 症 例 に 施 行 されており,そのうちの 1 例 では, Macroduct システム( 米 国 Wescor 社 製 )が 用 い られていた. 呼 吸 器 症 状 の 有 無, 経 過, 発 現 時 期 ( 図 1) 呼 吸 困 難 は13 症 例, 繰 り 返 す 感 染 は16 症 例 に 見 られ, 多 くは 乳 幼 児 期 に 初 発 し, 経 過 中 改 善 した 症 例 は 少 なかった. 副 鼻 腔 炎 は 9 症 例, 気 管 支 拡 張 症 は10 症 例, 樽 状 胸 郭 は10 症 例 に 見 られた. その 他 の 症 状 の 有 無, 経 過, 発 現 時 期 ( 図 2) 発 汗 過 多 が 8 症 例, 汗 からの NaCl の 喪 失 に よると 思 われる 低 張 性 脱 水 が 5 症 例 に 見 られ た. 糖 尿 病 の 合 併 は 2 症 例 に 見 られ,それぞ れ14 歳 ( 症 例 17)と19 歳 ( 症 例 16)に 初 発 してい た. 糖 尿 病 は, 膵 実 質 の 荒 廃,b 細 胞 の 減 少 に よって 起 こる 後 期 の 合 併 症 であり, 合 併 した 場 合 の 予 後 は 不 良 である 9). 輸 精 管 欠 損 が 1 症 例 に 見 られた. 呼 吸 器 感 染 の 起 炎 菌 と 使 用 された 抗 菌 薬 ( 表 4) 342
表 2 診 断 基 準 を 満 たす 項 目 症 例 発 汗 試 験 膵 外 分 泌 不 全 呼 吸 器 症 状 胎 便 性 イレウス 家 族 歴 遺 伝 子 変 異 ( 剖 検 ) 1 dele 16 17b 2 G85R(385G>A) 125C 3 ( 脂 肪 便 ) 4 D924N 5T 5 不 明 6 不 明 7 不 明 8 ( 脂 肪 便 ) E217G 9 R75X dele 16 17b 10 Q98R 125C 11 E267V T663P 12 13 dele 16 17b dele 16 17b 14 検 査 せず 不 明 dele 16 17b dele 16 17b, V1318I 15 1742 delac 1525 18 GtoA 16 不 明 17 不 明 18 検 査 せず 不 明 dele 16 17b T1086I 表 3 症 例 方 法 汗 中 Cl - 濃 度 結 果 (meq/l) 施 行 時 年 齢 1 人 工 温 度 室 法 127.0 1 歳 2 不 明 108.0 4 ヵ 月 3 ピロカルピンイオン 導 入 法 80.9 6 歳 4 ピロカルピンイオン 導 入 法 23.0 10 歳 5 不 明 69.7 10 歳 6 不 明 129.0 0 ヵ 月 7 不 明 80.0 6 ヵ 月 8 不 明 >60 不 明 9 不 明 96.0 5 ヵ 月 10 ピロカルピンイオン 導 入 法 (Macroduct システム) 94.0 15 歳 11 ピロカルピンイオン 導 入 法 123.0 11 歳 12 ピロカルピンイオン 導 入 法 57.8 不 明 13 不 明 238.0 1 歳 14 ピロカルピンイオン 導 入 法 93.3 17 歳 15 不 明 153.0 8 歳 16 不 明 107.0 2 ヵ 月 17 ピロカルピンイオン 導 入 法 117.8 14 歳 18 ピロカルピンイオン 導 入 法 88.0 不 明 喀 痰 培 養 検 査 は17 症 例 に 施 行 されていた. 多 くの 症 例 で, 緑 膿 菌 Pseudomonas aeruginosa ( 65 )と 黄 色 ブドウ 球 菌 Staphylococcus aureus(53 )が 検 出 されていた.メチシリン 耐 性 黄 色 ブドウ 球 菌 (MRSA)は29 で 陽 性 で あった. 内 服 薬 では,マクロライド macrolide 系 抗 菌 薬 が 多 く(8 症 例 ) 用 いられていた.マク ロライド 系 抗 菌 薬 は, 緑 膿 菌 の 慢 性 感 染 を 持 つ 患 者 の 急 性 増 悪 を 減 らし, 少 量 長 期 投 与 が 肺 機 能 を 改 善 させると 報 告 され, 米 国 のガイドライ ン 10) ではB ランクで 推 奨 されている. tobramycin の 吸 入 は, 緑 膿 菌 の 慢 性 感 染 を 持 つ 患 者 に 対 して, 急 性 増 悪 を 減 らし, 肺 機 能 を 改 善 させる 効 果 があり, 米 国 のガイドラインで は A ランクで 推 奨 されている 10).しかし,わ が 国 では 販 売 されていないため,3 症 例 のみの 使 用 にとどまっている. 使 用 された 呼 吸 器 治 療 薬 ( 表 5) 去 痰 薬 では, 粘 液 修 復 薬 の carbocisteine, 粘 膜 潤 滑 薬 の ambroxol hydrochloride, 粘 液 溶 解 薬 の bromhexine が 多 くの 症 例 で 用 いられて いた.ドルナーゼアルファ(DNase)の 吸 入 は, 気 道 内 の 膿 性 粘 液 中 の DNA を 分 解 して 喀 痰 を 排 出 しやすくする 作 用 があり, 肺 機 能 を 改 善 し 急 性 増 悪 を 減 らす 効 果 があり, 米 国 のガイドラ インでは A ランクで 推 奨 されている 10).しか し,わが 国 では 販 売 されていないため,1 症 例 のみの 使 用 にとどまっている.b2 アドレナリ ン 受 容 体 作 動 薬 の 長 期 吸 入 療 法 は 肺 機 能 を 改 善 させる( 米 国 のガイドラインでは B ランク)と 報 告 されている.procaterol の 吸 入 が 3 症 例 で 行 われていた. 特 殊 療 法 膵 嚢 胞 線 維 症 の 治 療 の 基 本 である 肺 理 学 療 343
図 1 呼 吸 器 症 状 の 有 無, 経 過, 初 発 時 期 図 2 その 他 の 症 状 の 有 無, 経 過, 初 発 時 期 表 4 痰 培 養 検 査 (17/18) 呼 吸 器 感 染 の 起 炎 菌 と 使 用 された 抗 菌 薬 ( 数 字 は 症 例 数, 重 複 あり) 抗 菌 薬 内 服 (11/18) 吸 入 (4/18) Staphylococcus aureus(mssa) 4 Staphylococcus aureus(mrsa) 5 Pseudomonas aeruginosa 11 Haemophilus in uenzae 1 Proteus vulgaris 1 Candida albicans 1 Candida parapsilosis 1 Moraxella catarrhalis 1 Coagulase-negative staphylococci 1 Enterococcus 1 meropenem(mepm) 1 b lactam 3 cefmetazole(cmz) 1 imipenem(ipm) 1 moxi oxacin(mflx) 1 quinolone 4 garenoxacin(grnx) 1 cipro oxacin(cpfx) 2 clarithromycin(cam) 3 macrolide 8 azithromycin 2 erythromycin 3 amikacin(amk) 1 aminoglycoside 1 doxycyclin(doxy) 1 vancomycin(vcm) 1 ST 合 剤 3 rifampicin(rfp) 1 itraconazole 1 voriconazole 1 tobramycin(tob) 3 ceftasidime(caz) 1 344
表 5 使 用 された 呼 吸 器 治 療 薬 ( 数 字 は 症 例 数, 重 複 あり) 去 痰 薬 気 管 支 拡 張 薬 抗 アレルギー 薬 内 服 12/18 carbocisteine 8 ambroxol hydrochloride 7 bromhexine 5 fudosteine 2 吸 入 1/18 DNase 1 bromhexine 1 N acetyl L cysteine 1 内 服 2/18 theophylline 1 tulobuterol 1 吸 入 3/18 procaterol 3 テープ 2/18 tulobuterol 2 内 服 2/18 montelukast 2 吸 入 1/18 beclometasone 1 図 3 重 症 度 の 経 過 ( 入 院 期 間 ) 法 11) は 6 症 例 に 施 行 されていた. 在 宅 酸 素 療 法 が 7 症 例 に 施 行 されていた. 外 来 通 院 中 に おいても, 呼 吸 不 全 のため 日 常 生 活 動 作 activity of daily living(adl)が 低 下 していたと 考 え られる. 重 症 度 の 経 過 ( 図 3) 重 症 度 の 指 標 として,5 年 毎 の 入 院 期 間 (ヶ 月 / 年, 最 大 で12)を 調 査 した. 先 回 (2004 年 ) の 調 査 から 重 症 度 の 経 過 を 調 査 しているの で 3),そのデータも 加 えた32 症 例 の 経 過 を 示 す. 出 生 時 から 入 院 期 間 が 長 く,10 歳 未 満 で 死 亡 した 超 重 症 例 は 5 症 例 あった. 出 生 後, 徐 々に 入 院 期 間 が 長 くなり,10~30 歳 で 死 亡 する 症 例 が 多 かった. D. 考 察 2009 年 1 年 間 および 過 去 10 年 間 の 受 療 患 者 を 対 象 として 行 った 第 4 回 膵 嚢 胞 線 維 症 全 国 疫 学 調 査 で 回 収 された18 症 例 の 調 査 個 人 票 の 解 析 を 行 った. 前 回 ( 第 3 回,2004 年 ) 全 国 疫 学 調 査 3) に 引 き 続 いて, 病 状 の 経 過, 診 断 と 治 療 の 実 態 を 解 析 した. 病 状 の 経 過 としては, 繰 り 返 す 呼 吸 器 感 染 に より 呼 吸 不 全 が 進 行 し, 同 時 に 栄 養 状 態 が 悪 化 し, 入 院 治 療 を 必 要 とする 期 間 が 徐 々に 長 くな り,10~30 歳 に 呼 吸 不 全 で 死 亡 する 症 例 が 多 かった( 図 3).この 点 は 白 人 の 膵 嚢 胞 線 維 症 の 病 態 と 類 似 している. 一 方, 乳 幼 児 期 に 死 亡 し た 超 重 症 例 が, 今 回 の 調 査 で 2 症 例, 前 回 (2004 年 )の 調 査 でも 2 症 例 あった. 図 4 に, 過 去 3 回 および 今 回 の 全 国 調 査 で 集 計 された 80 症 例 の 発 症 年 齢 と 観 察 期 間 を 示 す( 追 跡 でき なかった 症 例 を20 例 含 む). 図 5 は,この80 症 例 を,1988 年 5 月 以 前 に 生 まれた40 症 例 と, 1988 年 6 月 以 降 に 生 まれた40 症 例 に 分 けた 場 合 の 生 存 曲 線 を 示 す. 全 体 の 平 均 生 存 期 間 は 18.8 年 であったが,1988 年 5 月 以 前 生 まれで は22.1 年,1988 年 6 月 以 降 生 まれでは13.2 年 で あった.この 生 存 期 間 の 短 縮 は, 乳 幼 児 に 死 亡 する 重 症 例 が 確 定 診 断 されるようになっている 345
図 4 発 症 年 齢 と 観 察 期 間 図 5 生 存 曲 線 ことが 理 由 と 思 われる.アジア 人 種 の 膵 嚢 胞 線 維 症 は Phe508del(DF508) 変 異 のホモ 接 合 体 の 白 人 患 者 に 比 べてより 重 症 だとする 報 告 12) が あり, 今 後, 重 症 例 の 病 態, 遺 伝 型 などの 特 徴 を 解 析 する 必 要 がある. 現 在, 米 国 の 膵 嚢 胞 線 維 症 の 半 数 は,30 歳 代 後 半 まで 生 きる.この 予 後 の 改 善 は,ドル ナーゼアルファとトブラマイシンの 吸 入 療 法 を 基 本 とした 治 療 の 標 準 化 と, 新 生 児 スクリーニ ング 検 査 の 義 務 化 によるところが 大 きいとされ ている 13).わが 国 の 膵 嚢 胞 線 維 症 患 者 の 予 後 を 改 善 していくためには, 早 期 に 診 断 し, 呼 吸 346
器 感 染 の 予 防 と 治 療, 栄 養 状 態 の 維 持 治 療 を 開 始 する 必 要 がある. 診 断 に 関 しては,18 症 例 中 14 症 例 に 遺 伝 子 解 析 が 行 われ,20アレルに CFTR 遺 伝 子 変 異 が 検 出 されていた. 前 回 (2004 年 ) 調 査 (17 症 例 中 8 症 例 の 検 索 で11アレルに 変 異 検 出 )に 比 べ て, 遺 伝 子 解 析 が 行 われる 症 例 が 増 えている. 鼻 粘 膜 拭 い 液 から 抽 出 した CFTR mrna の 解 析 によって dele 16 17b のヘテロ 接 合 体 の 検 出 が 可 能 となる 14) などの 進 歩 が 見 られる.しか し, 日 本 人 の CFTR 遺 伝 子 変 異 は 稀 な 変 異 が ほとんどであるため, 全 エクソンのシーケンス 解 析 を 必 要 とし, 多 大 な 労 力 と 費 用 を 要 す る 8). 現 状 では, 遺 伝 子 解 析 による 早 期 診 断 は 困 難 である. 確 定 診 断 の 条 件 である 汗 中 Cl - 濃 度 の 測 定 が 全 ての 症 例 で 実 施 されていた. 汗 試 験 では, 発 汗 から 測 定 までの 間 の 水 の 蒸 発 を 最 小 限 に 抑 える 必 要 がある. 欧 米 における 標 準 法 であるピ ロカルピンイオン 導 入 法 は, 機 器 を 輸 入 する 必 要 があるほか, 熟 練 が 必 要 とされる. 我 々の 施 設 で 開 発 した 指 先 汗 クロール 試 験 15) は, 微 量 の 発 汗 (0.1 mg レベル)を 簡 単 に 正 確 に 測 定 で きる, 自 然 発 汗 により 測 定 が 可 能 である, 汗 の 採 取 が 短 時 間 (10 分 )で 済 む, 被 検 者 の 負 担 が 少 ないので 繰 り 返 して 測 定 できる,といった 利 点 がある. 乳 幼 児 でも, 手 指 の 代 わりに 足 の 親 指 の 指 腹 を 用 いて 測 定 ができるため, 普 及 が 期 待 できる. 治 療 に 関 しては, 主 な 死 因 である 緑 膿 菌 およ び 黄 色 ブドウ 球 菌 による 呼 吸 器 感 染 に 対 して 適 切 な 対 処 が 必 要 である. 欧 米 で 有 効 性 が 確 かめ られているドルナーゼアルファとtobramycin の 吸 入 薬 が 近 い 将 来 に 販 売 されるようになる 見 込 みであり,その 効 果 が 期 待 される. 治 療 費 に ついては, 嚢 胞 性 線 維 症 として 小 児 慢 性 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 の 対 象 疾 患 に 含 まれているため, 18 歳 未 満 であれば 補 助 を 受 けられる.しか し, 成 人 症 例 では, 重 度 心 身 障 害 者 医 療 費 助 成 制 度 以 外 の 制 度 はなく, 対 象 が 一 部 に 限 られ る. 今 後, 医 療 費 の 公 費 負 担 を 求 めていく 必 要 がある. E. 結 論 第 4 回 全 国 疫 学 調 査 の 二 次 調 査 で 回 収 され た18 症 例 の 個 人 調 査 票 の 解 析 を 行 った. 繰 り 返 す 呼 吸 器 感 染 により 呼 吸 不 全 が 進 行 し, 同 時 に 栄 養 状 態 が 悪 化 し, 入 院 治 療 を 必 要 とする 期 間 が 徐 々に 長 くなり,10~30 歳 に 呼 吸 不 全 で 死 亡 する 症 例 が 多 かった. 一 方 で, 乳 幼 児 期 に 死 亡 する 超 重 症 例 が 存 在 することがわかった. F. 参 考 文 献 1. 田 代 征 記, 佐 々 木 賢 二 本 邦 における 膵 嚢 胞 線 維 症 (Cystic ˆbrosis)の 遺 伝 子 診 断,N1303K の 変 異 解 析 厚 生 省 特 定 疾 患 難 治 性 膵 疾 患 調 査 研 究 班 平 成 6 年 度 研 究 報 告 書 1994: 20 23. 2. 玉 腰 暁 子, 林 櫻 松, 大 野 良 之, 小 川 道 雄, 広 田 昌 彦, 衛 藤 義 勝, 山 城 雄 一 郎 膵 嚢 胞 線 維 症 全 国 疫 学 調 査 成 績 厚 生 労 働 省 特 定 疾 患 対 策 研 究 事 業 難 治 性 膵 疾 患 に 関 する 調 査 研 究 班 平 成 12 年 度 研 究 報 告 書 2001: 92 95. 3 成 瀬 達, 石 黒 洋, 玉 腰 暁 子, 吉 村 邦 彦, 広 田 昌 彦, 大 槻 眞 第 3 回 膵 嚢 胞 線 維 症 全 国 疫 学 調 査 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 ( 難 治 性 疾 患 克 服 研 究 事 業 ) 難 治 性 膵 疾 患 に 関 する 調 査 研 究 平 成 17 年 度 ~19 年 度 総 合 研 究 報 告 書 2008: 205 215. 4 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 難 治 性 疾 患 克 服 研 究 事 業 難 治 性 膵 疾 患 に 関 する 調 査 研 究 班 大 槻 眞, 成 瀬 達, 編 膵 嚢 胞 線 維 症 の 診 療 の 手 引 き アークメディア( 東 京 )2008. 5 成 瀬 達, 石 黒 洋, 山 本 明 子, 吉 村 邦 彦, 辻 一 郎, 栗 山 進 一, 下 瀬 川 徹, 菊 田 和 宏 第 4 回 膵 嚢 胞 性 線 維 症 全 国 疫 学 調 査 ( 一 次 調 査 の 集 計 ) 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 ( 難 治 性 疾 患 克 服 研 究 事 業 ) 難 治 性 膵 疾 患 に 関 する 調 査 研 究 平 成 22 年 度 総 括 分 担 研 究 報 告 書 2011: 297 304. 6 小 川 道 雄, 玉 腰 暁 子, 衛 藤 義 勝, 山 城 雄 一 郎 嚢 胞 線 維 症 の 全 国 調 査 厚 生 省 特 定 疾 患 対 策 研 究 事 業 難 治 性 膵 疾 患 に 関 する 調 査 研 究 班 平 成 11 年 度 研 究 報 告 書 2000; 66 68. 7 Koyano S, Hirano Y, Nagamori T, Tanno S, Murono K, Fujieda K. A rare mutation in cystic ˆbrosis transmembrane conductance regulator 347
gene in a recurrent pancreatitis patient without respiratory symptoms. Pancreas 2010; 39: 686 7. 8 吉 村 邦 彦 Cystic ˆbrosis 日 本 胸 部 臨 床 2010; 69: 723 733. 9 Hameed S, JaŠ áe A,VergeCF.Cysticˆbrosis related diabetes (CFRD)-the end stage of progressive insulin deˆciency. Pediatr Pulmonol 2011; 46: 747 60. 10 Flume PA, O'Sullivan BP, Robinson KA, Goss CH, Mogayzel PJ Jr, Willey-Courand DB, Bujan J, Finder J, Lester M, Quittell L, Rosenblatt R, Vender RL, Hazle L, Sabadosa K, Marshall B; Cystic Fibrosis Foundation, Pulmonary Therapies Committee. Cystic ˆbrosis pulmonary guidelines: chronic medications for maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 957 69. 11 Flume PA, Robinson KA, O'Sullivan BP, Finder JD, Vender RL, Willey-Courand DB, White TB, Marshall BC; Clinical Practice Guidelines for Pulmonary Therapies Committee. Cystic ˆbrosis pulmonary guidelines: airway clearance therapies. Respir Care 2009; 54: 522 37. 12 McCormick J, Ogston SA, Sims EJ, Mehta A. Asians with cystic ˆbrosis in the UK have worse disease outcomes than clinic matched white homozygous delta F508 controls. J Cyst Fibros 2005; 4: 53 8. 13 SM ロウ,JP クランシー,EJ ソーシャー 嚢 胞 性 線 維 症 に 光, 日 本 における 嚢 胞 性 線 維 症 ( 石 黒 洋, 成 瀬 達 ) 日 経 サイエンス 41; 2011: 88 95. 14 石 黒 洋, 中 莖 みゆき, 山 本 明 子, 洪 繁, 藤 木 理 代, 丸 山 慎 介, 柳 元 孝 介, 伊 藤 治, 中 島 守 夫, 成 瀬 達 日 本 人 嚢 胞 性 線 維 症 1 症 例 の CFTR 遺 伝 子 解 析 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 ( 難 治 性 疾 患 克 服 研 究 事 業 ) 難 治 性 膵 疾 患 に 関 する 調 査 研 究 平 成 22 年 度 総 括 分 担 研 究 報 告 書 2011: 319 324. 15 中 莖 みゆき, 石 黒 洋, 代 田 桂 一, 山 本 明 子, 洪 繁, 後 藤 秀 実, 藤 木 理 代, 近 藤 孝 晴, 遠 藤 彰, 成 瀬 達 汗 中 クロライド 濃 度 の 簡 便 な 測 定 法 の 開 発 膵 臓 2008; 23: 486 493. G. 研 究 発 表 1. 論 文 発 表 該 当 なし 2. 学 会 発 表 該 当 なし H. 知 的 財 産 権 の 出 願 登 録 状 況 ( 予 定 を 含 む) 1. 特 許 取 得 該 当 なし 2. 実 用 新 案 登 録 該 当 なし 3. その 他 該 当 なし 謝 辞 第 4 回 膵 嚢 胞 線 維 症 全 国 疫 学 調 査 にご 協 力 頂 きました 患 者 様 ならびに 先 生 方 に 深 謝 致 しま す. 株 日 立 製 作 所 日 立 総 合 病 院 小 児 科,JA 愛 知 厚 生 連 安 城 更 生 病 院 小 児 科,JA 愛 知 厚 生 連 海 南 病 院 小 児 科, 愛 知 県 厚 生 農 業 協 同 組 合 連 合 会 江 南 厚 生 病 院 小 児 科,JA 愛 知 厚 生 連 豊 田 厚 生 病 院 小 児 科,JA 茨 城 県 厚 生 連 総 合 病 院 取 手 協 同 病 院 小 児 科,JA 広 島 県 厚 生 連 尾 道 総 合 病 院 小 児 科,JA 広 島 県 厚 生 連 廣 島 総 合 病 院 小 児 科, JA 佐 野 厚 生 連 佐 野 厚 生 総 合 病 院 小 児 科,JA 三 重 厚 生 連 松 阪 中 央 総 合 病 院 小 児 科,JA 三 重 厚 生 連 鈴 鹿 中 央 総 合 病 院 小 児 科,JA 秋 田 県 厚 生 連 秋 田 組 合 総 合 病 院 小 児 科,JA 秋 田 県 厚 生 連 平 鹿 総 合 病 院 小 児 科,JA 秋 田 県 厚 生 連 由 利 組 合 総 合 病 院 小 児 科,JA 上 都 賀 厚 生 連 上 都 賀 総 合 病 院 小 児 科,JA 新 潟 厚 生 連 佐 渡 総 合 病 院 小 児 科,JA 新 潟 厚 生 連 長 岡 中 央 綜 合 病 院 小 児 科, JA 神 奈 川 県 厚 生 連 伊 勢 原 協 同 病 院 小 児 科,JA 神 奈 川 県 厚 生 連 相 模 原 協 同 病 院 小 児 科,JA 長 野 厚 生 連 佐 久 総 合 病 院 小 児 科,JA 長 野 厚 生 連 篠 ノ 井 総 合 病 院 小 児 科,JA 長 野 厚 生 連 北 信 総 合 病 院 小 児 科,JA 富 山 厚 生 連 高 岡 病 院 小 児 科, JA 福 島 県 厚 生 連 白 河 厚 生 総 合 病 院 小 児 科,JA 北 海 道 厚 生 連 札 幌 厚 生 病 院 小 児 科,JA 北 海 道 厚 生 連 帯 広 厚 生 病 院 小 児 科,NTT 東 日 本 関 東 病 院 小 児 科,いわき 市 立 総 合 磐 城 共 立 病 院 小 児 科,カレスアライアンス 日 鋼 記 念 病 院 小 児 科, さいたま 市 立 病 院 小 児 科,さいたま 赤 十 字 病 院 小 児 科,さぬき 市 民 病 院 小 児 科,ジャパンメデ ィカルアライアンス 海 老 名 総 合 病 院 小 児 科,ト 348
ヨタ 記 念 病 院 小 児 科,ライフ エクステンショ ン 研 究 所 附 属 永 寿 総 合 病 院 小 児 科, 愛 媛 県 立 中 央 病 院 小 児 科, 旭 川 医 科 大 学 病 院 小 児 科, 旭 川 赤 十 字 病 院 小 児 科, 伊 勢 崎 市 民 病 院 小 児 科, 一 宮 市 立 市 民 病 院 小 児 科, 茨 城 県 立 中 央 病 院 小 児 科, 宇 和 島 市 立 宇 和 島 病 院 小 児 科, 永 頼 会 松 山 市 民 病 院 小 児 科, 越 谷 市 立 病 院 小 児 科, 横 須 賀 市 立 市 民 病 院 小 児 科, 横 浜 市 立 みなと 赤 十 字 病 院 小 児 科, 横 浜 市 立 大 学 附 属 市 民 総 合 医 療 セン ター 小 児 科, 王 子 総 合 病 院 小 児 科, 岡 崎 市 民 病 院 小 児 科, 沖 縄 県 立 中 部 病 院 小 児 科, 沖 縄 県 立 南 部 医 療 センター こども 医 療 センター 小 児 科, 沖 縄 徳 洲 会 静 岡 徳 洲 会 病 院 小 児 科, 温 知 会 会 津 中 央 病 院 小 児 科, 下 関 市 立 中 央 病 院 小 児 科, 茅 ヶ 崎 市 立 病 院 小 児 科, 関 西 医 科 大 学 附 属 滝 井 病 院 小 児 科, 関 西 医 科 大 学 附 属 枚 方 病 院 小 児 科, 関 西 電 力 病 院 小 児 科, 岩 見 沢 市 立 総 合 病 院 小 児 科, 岩 手 医 科 大 学 附 属 病 院 小 児 科, 岩 手 県 立 宮 古 病 院 小 児 科, 岩 手 県 立 大 船 渡 病 院 小 児 科, 岐 阜 県 総 合 医 療 センター 小 児 科, 岐 阜 県 立 多 治 見 病 院 小 児 科, 岐 阜 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 気 仙 沼 市 立 病 院 小 児 科, 宮 崎 県 立 延 岡 病 院 小 児 科, 宮 崎 県 立 宮 崎 病 院 小 児 科, 宮 崎 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 京 都 市 立 病 院 小 児 科, 京 都 社 会 事 業 財 団 京 都 桂 病 院 小 児 科, 京 都 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 京 都 第 二 赤 十 字 病 院 小 児 科, 桐 生 厚 生 総 合 病 院 小 児 科, 近 畿 大 学 医 学 部 奈 良 病 院 小 児 外 科, 近 畿 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 近 江 八 幡 市 立 総 合 医 療 センター 小 児 科, 金 沢 医 科 大 学 病 院 小 児 科, 金 沢 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 九 州 厚 生 年 金 病 院 小 児 科, 九 州 大 学 病 院 小 児 科, 熊 本 赤 十 字 病 院 小 児 科, 熊 本 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 群 馬 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 健 和 会 大 手 町 病 院 小 児 科, 県 立 広 島 病 院 小 児 科, 公 立 置 賜 総 合 病 院 小 児 科, 公 立 陶 生 病 院 小 児 科, 公 立 南 丹 病 院 小 児 科, 公 立 能 登 総 合 病 院 小 児 科, 公 立 学 校 共 済 組 合 近 畿 中 央 病 院 小 児 科, 公 立 豊 岡 病 院 組 合 立 豊 岡 病 院 小 児 科, 厚 生 会 木 沢 記 念 病 院 小 児 科, 広 島 市 立 安 佐 市 民 病 院 小 児 科, 広 島 赤 十 字 原 爆 病 院 小 児 科, 弘 前 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 恒 昭 会 藍 野 病 院 小 児 科, 甲 府 市 立 甲 府 病 院 小 児 科, 香 川 県 立 中 央 病 院 小 児 科, 高 岡 市 民 病 院 小 児 科, 高 松 市 民 病 院 小 児 科, 高 松 赤 十 字 病 院 小 児 科, 高 知 県 高 知 市 病 院 企 業 団 立 高 知 医 療 センター 小 児 科, 高 知 赤 十 字 病 院 小 児 科, 高 槻 赤 十 字 病 院 小 児 科, 高 邦 会 高 木 病 院 小 児 科, 国 家 公 務 員 共 済 組 合 横 須 賀 共 済 病 院 小 児 科, 国 家 公 務 員 共 済 組 合 横 浜 栄 共 済 病 院 小 児 科, 国 家 公 務 員 共 済 組 合 横 浜 南 共 済 病 院 小 児 科, 国 家 公 務 員 共 済 組 合 虎 の 門 病 院 小 児 科, 国 家 公 務 員 共 済 組 合 呉 共 済 病 院 小 児 科, 国 家 公 務 員 共 済 組 合 浜 の 町 病 院 小 児 科, 国 家 公 務 員 共 済 組 合 連 合 会 平 塚 共 済 病 院 小 児 科, 国 保 松 戸 市 立 病 院 小 児 科, 国 保 直 営 総 合 病 院 君 津 中 央 病 院 小 児 科, 国 民 健 康 保 険 日 高 総 合 病 院 小 児 科, 国 立 循 環 器 病 センター 小 児 科, 国 立 成 育 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 さいがた 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 愛 媛 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 茨 城 東 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 宇 多 野 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 宇 都 宮 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 横 浜 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 下 志 津 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 関 門 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 嬉 野 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 宮 城 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 金 沢 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 九 州 がんセンター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 熊 本 再 春 荘 病 院, 国 立 病 院 機 構 呉 医 療 セ ンター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 広 島 西 医 療 セン ター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 香 川 小 児 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 災 害 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 山 陽 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 小 倉 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 松 江 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 水 戸 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 西 新 潟 中 央 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 西 多 賀 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 西 別 府 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 静 岡 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 仙 台 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 千 葉 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 相 模 原 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 大 阪 医 療 セン ター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 大 阪 南 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 長 崎 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 長 野 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 長 良 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 鳥 取 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 刀 根 山 病 院 小 児 神 経 内 科, 国 立 病 院 機 構 東 京 医 療 センター 349
小 児 科, 国 立 病 院 機 構 東 広 島 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 東 佐 賀 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 東 埼 玉 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 栃 木 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 南 九 州 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 肥 前 精 神 医 療 センター 小 児 科 ( 精 神 科 ), 国 立 病 院 機 構 姫 路 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 舞 鶴 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 福 岡 東 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 福 島 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 兵 庫 中 央 病 院 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 別 府 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 名 古 屋 医 療 センター 小 児 科, 国 立 病 院 機 構 琉 球 病 院 小 児 科, 佐 賀 県 立 病 院 好 生 館 小 児 科, 佐 世 保 共 済 病 院 小 児 科, 佐 世 保 市 立 総 合 病 院 小 児 科, 砂 川 市 立 病 院 小 児 科, 済 生 会 横 浜 市 東 部 病 院 小 児 科, 済 生 会 横 浜 市 南 部 病 院 小 児 科, 済 生 会 山 形 済 生 病 院 小 児 科, 済 生 会 松 阪 総 合 病 院 小 児 科, 済 生 会 新 潟 第 二 病 院 小 児 科, 堺 市 立 堺 病 院 小 児 科, 埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 小 児 科, 埼 玉 医 科 大 学 総 合 医 療 セン ター 小 児 科, 埼 玉 県 済 生 会 川 口 総 合 病 院 小 児 科, 埼 玉 社 会 保 険 病 院 小 児 科, 札 幌 医 科 大 学 附 属 病 院 小 児 科, 三 井 記 念 病 院 小 児 科, 三 重 県 立 総 合 医 療 センター 小 児 科, 三 重 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 三 豊 総 合 病 院 小 児 科, 山 形 県 立 新 庄 病 院 小 児 科, 山 形 県 立 中 央 病 院 小 児 科, 山 形 市 立 病 院 済 生 館 小 児 科, 山 形 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 山 口 県 立 総 合 医 療 センター 小 児 科, 山 口 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 産 業 医 科 大 学 病 院 小 児 科, 市 立 旭 川 病 院 小 児 科, 市 立 伊 勢 総 合 病 院 小 児 科, 市 立 伊 丹 病 院 小 児 科, 市 立 札 幌 病 院 小 児 科, 市 立 四 日 市 病 院 小 児 科, 市 立 秋 田 総 合 病 院 小 児 科, 市 立 長 浜 病 院 小 児 科, 市 立 砺 波 総 合 病 院 小 児 科, 市 立 島 田 市 民 病 院 小 児 科, 市 立 函 館 病 院 小 児 科, 私 学 共 済 事 業 団 東 京 臨 海 病 院 小 児 科, 慈 泉 会 相 澤 病 院 小 児 科, 自 衛 隊 中 央 病 院 小 児 科, 東 京 警 察 病 院 小 児 科, 鹿 児 島 市 立 病 院 小 児 科, 鹿 児 島 大 学 医 学 部 歯 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 社 会 保 険 中 京 病 院 小 児 科, 社 会 保 険 徳 山 中 央 病 院 小 児 科, 社 会 保 険 中 央 総 合 病 院 小 児 科, 秋 田 赤 十 字 病 院 小 児 科, 秋 田 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 住 友 病 院 小 児 科, 春 日 井 市 民 病 院 小 児 科, 駿 河 台 日 本 大 学 病 院 小 児 科, 順 天 堂 大 学 医 学 部 附 属 順 天 堂 医 院 小 児 科, 順 天 堂 大 学 医 学 部 附 属 順 天 堂 浦 安 病 院 小 児 科, 順 天 堂 大 学 医 学 部 附 属 練 馬 病 院 小 児 科, 順 天 堂 大 学 医 学 部 附 属 静 岡 病 院 小 児 科, 小 樽 市 立 小 樽 病 院 小 児 科, 小 田 原 市 立 病 院 小 児 科, 小 牧 市 民 病 院 小 児 科, 昭 和 会 今 給 黎 総 合 病 院 小 児 科, 昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 小 児 科, 昭 和 大 学 藤 が 丘 病 院 小 児 科, 昭 和 大 学 病 院 小 児 科, 松 江 市 立 病 院 小 児 科, 松 江 赤 十 字 病 院 小 児 科, 松 山 赤 十 字 病 院 小 児 科, 沼 津 市 立 病 院 小 児 科, 常 仁 会 牛 久 愛 和 総 合 病 院 小 児 科, 信 州 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 新 潟 県 立 がんセンター 新 潟 病 院 小 児 科, 新 潟 県 立 中 央 病 院 小 児 科, 新 潟 市 民 病 院 小 児 科, 新 潟 大 学 医 歯 学 総 合 病 院 小 児 科, 神 戸 市 地 域 医 療 振 興 財 団 西 神 戸 医 療 センター 小 児 科, 神 戸 市 立 医 療 センター 中 央 市 民 病 院 小 児 科, 神 戸 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 諏 訪 赤 十 字 病 院 小 児 科, 吹 田 市 民 病 院 小 児 科, 水 戸 済 生 会 総 合 病 院 小 児 科, 水 戸 赤 十 字 病 院 小 児 科, 成 田 赤 十 字 病 院 小 児 科, 星 ヶ 丘 厚 生 年 金 病 院 小 児 科, 星 総 合 病 院 小 児 科, 生 長 会 ベルランド 総 合 病 院 小 児 科, 聖 マリアンナ 医 科 大 学 横 浜 市 西 部 病 院 小 児 科, 聖 隷 佐 倉 市 民 病 院 小 児 科, 聖 隷 福 祉 事 業 団 総 合 病 院 聖 隷 三 方 原 病 院 小 児 科, 聖 隷 福 祉 事 業 団 総 合 病 院 聖 隷 浜 松 病 院 小 児 科, 聖 路 加 国 際 病 院 小 児 科, 西 尾 市 民 病 院 小 児 科, 誠 光 会 草 津 総 合 病 院 小 児 科, 青 森 県 立 中 央 病 院 小 児 科, 青 森 市 民 病 院 小 児 科, 青 梅 市 立 総 合 病 院 小 児 科, 静 岡 県 立 総 合 病 院 小 児 科, 静 岡 済 生 会 総 合 病 院 小 児 科, 静 岡 市 立 清 水 病 院 小 児 科, 静 岡 市 立 静 岡 病 院 小 児 科, 静 岡 赤 十 字 病 院 小 児 科, 石 川 県 立 中 央 病 院 小 児 科, 仙 台 市 立 病 院 小 児 科, 仙 台 赤 十 字 病 院 小 児 科, 千 葉 県 済 生 会 習 志 野 病 院 小 児 科, 千 葉 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 川 口 市 立 医 療 センター 小 児 科, 川 崎 医 科 大 学 附 属 川 崎 病 院 小 児 科, 川 崎 医 科 大 学 附 属 病 院 小 児 科, 川 崎 市 立 川 崎 病 院 小 児 科, 浅 ノ 川 浅 ノ 川 総 合 病 院 小 児 科, 船 橋 市 立 医 療 センター 小 児 科, 前 橋 赤 十 字 病 院 小 児 科, 蘇 西 厚 生 会 松 波 総 合 病 院 小 児 科, 倉 敷 中 央 病 院 小 児 科, 壮 幸 会 行 田 総 合 病 院 小 児 科, 総 合 病 院 岡 山 赤 十 字 病 院 小 児 科, 総 合 病 院 釧 路 赤 十 字 病 院 小 児 科, 総 合 病 院 国 保 旭 中 央 病 院 小 児 科, 綜 合 病 院 高 山 赤 十 字 病 院 小 児 科, 綜 合 病 院 山 口 赤 十 字 病 院 小 児 科, 足 利 赤 十 350
字 病 院 小 児 科, 太 田 綜 合 病 院 附 属 太 田 西 ノ 内 病 院 小 児 科, 袋 井 市 立 袋 井 市 民 病 院 小 児 科, 大 館 市 立 総 合 病 院 小 児 科, 大 原 綜 合 病 院 小 児 科, 大 阪 医 科 大 学 附 属 病 院 小 児 科, 大 阪 厚 生 年 金 病 院 小 児 科, 大 阪 市 立 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 大 阪 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 大 阪 府 警 察 協 会 大 阪 警 察 病 院 小 児 科, 大 阪 府 済 生 会 吹 田 病 院 小 児 科, 大 阪 府 済 生 会 泉 尾 病 院 小 児 科, 大 阪 府 済 生 会 中 津 病 院 小 児 科, 大 阪 府 済 生 会 野 江 病 院 小 児 科, 大 阪 府 立 急 性 期 総 合 医 療 センター 小 児 科, 大 阪 府 立 呼 吸 器 アレルギー 医 療 セン ター 小 児 科, 大 阪 府 立 精 神 医 療 センター 松 心 園 児 童 精 神 科, 大 崎 市 民 病 院 小 児 科, 大 樹 会 総 合 病 院 回 生 病 院 小 児 科, 大 津 市 民 病 院 小 児 科, 大 分 県 立 病 院 小 児 科, 大 分 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 大 和 市 立 病 院 小 児 科, 筑 波 メディカルセ ンター 病 院 小 児 科, 筑 波 記 念 会 筑 波 記 念 病 院 小 児 科, 長 崎 大 学 病 院 小 児 科, 長 崎 大 学 病 院 呼 吸 器 内 科, 長 野 赤 十 字 病 院 小 児 科, 鳥 取 県 立 中 央 病 院 小 児 科, 鳥 取 赤 十 字 病 院 小 児 科, 鳥 取 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 津 山 慈 風 会 津 山 中 央 病 院 小 児 科, 津 島 市 民 病 院 小 児 科, 鶴 岡 市 立 荘 内 病 院 小 児 科, 帝 京 大 学 ちば 総 合 医 療 センター 小 児 科, 帝 京 大 学 医 学 部 附 属 溝 口 病 院 小 児 科, 帝 京 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 鉄 蕉 会 亀 田 総 合 病 院 小 児 科, 天 理 よろづ 相 談 所 病 院 小 児 科, 島 根 県 立 中 央 病 院 小 児 科, 島 根 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 東 海 大 学 医 学 部 付 属 病 院 小 児 科, 東 海 大 学 八 王 子 病 院 小 児 科, 東 京 医 科 歯 科 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 東 京 医 科 大 学 八 王 子 医 療 センター 小 児 科, 東 京 医 科 大 学 茨 城 医 療 セン ター 小 児 科, 東 京 厚 生 年 金 病 院 小 児 科, 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 第 三 病 院 小 児 科, 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 柏 病 院 小 児 科, 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 病 院 小 児 科, 東 京 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 東 京 都 済 生 会 中 央 病 院 小 児 科, 東 京 都 立 駒 込 病 院 小 児 科, 東 京 都 立 広 尾 病 院 小 児 科, 東 京 都 立 大 塚 病 院 小 児 科, 東 京 都 立 豊 島 病 院 小 児 科, 東 光 会 戸 田 中 央 総 合 病 院 小 児 科, 東 大 阪 市 立 総 合 病 院 小 児 科, 東 邦 大 学 医 療 センター 大 橋 病 院 小 児 科, 東 邦 大 学 医 療 センター 大 森 病 院 小 児 科, 董 仙 会 恵 寿 総 合 病 院 小 児 科, 藤 枝 市 立 総 合 病 院 小 児 科, 藤 田 保 健 衛 生 大 学 病 院 小 児 科, 徳 洲 会 八 尾 徳 洲 会 総 合 病 院 小 児 科, 徳 洲 会 福 岡 徳 洲 会 病 院 小 児 科, 徳 島 赤 十 字 病 院 小 児 科, 徳 島 大 学 病 院 小 児 科, 那 覇 市 立 病 院 小 児 科, 日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 小 児 科, 日 本 医 科 大 学 千 葉 北 総 病 院 小 児 科, 日 本 医 科 大 学 付 属 病 院 小 児 科, 日 本 海 員 掖 済 会 名 古 屋 掖 済 会 病 院 小 児 科, 日 本 赤 十 字 社 医 療 センター 小 児 科, 日 本 赤 十 字 社 和 歌 山 医 療 センター 小 児 科, 日 本 大 学 医 学 部 付 属 板 橋 病 院 小 児 科, 日 本 郵 政 東 京 逓 信 病 院 小 児 科, 函 館 厚 生 院 函 館 五 稜 郭 病 院 小 児 科, 函 館 厚 生 院 函 館 中 央 病 院 小 児 科, 飯 田 市 立 病 院 小 児 科, 磐 田 市 立 総 合 病 院 小 児 科, 彦 根 市 立 病 院 小 児 科, 姫 路 赤 十 字 病 院 小 児 科, 富 山 県 立 中 央 病 院 小 児 科, 富 山 赤 十 字 病 院 小 児 科, 富 山 大 学 附 属 病 院 小 児 科, 武 蔵 野 赤 十 字 病 院 小 児 科, 福 井 県 済 生 会 病 院 小 児 科, 福 井 赤 十 字 病 院 小 児 科, 福 井 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 福 岡 大 学 病 院 小 児 科, 福 山 市 民 病 院 小 児 科, 福 島 県 立 医 科 大 学 附 属 病 院 小 児 科, 兵 庫 医 科 大 学 病 院 小 児 科, 兵 庫 県 立 西 宮 病 院 小 児 科, 兵 庫 県 立 淡 路 病 院 小 児 科, 兵 庫 県 立 塚 口 病 院 小 児 科, 平 塚 市 民 病 院 小 児 科, 米 沢 市 立 病 院 小 児 科, 芳 賀 赤 十 字 病 院 小 児 科, 豊 橋 市 民 病 院 小 児 科, 豊 川 市 民 病 院 小 児 科, 豊 中 市 立 豊 中 病 院 小 児 科, 鳳 生 会 成 田 病 院 小 児 科, 北 海 道 大 学 病 院 小 児 科, 北 九 州 市 立 八 幡 病 院 小 児 科, 北 里 研 究 所 メディカルセン ター 病 院 小 児 科, 北 里 大 学 病 院 小 児 科, 麻 生 飯 塚 病 院 小 児 科, 枚 方 療 育 園 小 児 科, 名 古 屋 市 立 大 学 病 院 小 児 科, 名 古 屋 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 名 古 屋 大 学 医 学 部 附 属 病 院 呼 吸 器 内 科, 名 古 屋 第 一 赤 十 字 病 院 小 児 科, 名 古 屋 第 二 赤 十 字 病 院 小 児 科, 名 鉄 病 院 小 児 科, 明 芳 会 横 浜 旭 中 央 総 合 病 院 小 児 科, 明 芳 会 板 橋 中 央 総 合 病 院 小 児 科, 明 和 会 中 通 総 合 病 院 小 児 科, 木 下 会 千 葉 西 総 合 病 院 小 児 科, 淀 川 キリスト 教 病 院 小 児 科, 洛 和 会 音 羽 病 院 小 児 科, 立 川 メディカルセ ンター 立 川 綜 合 病 院 小 児 科, 琉 球 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 横 浜 労 災 病 院 小 児 科, 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 岡 山 労 災 病 院 小 児 科, 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 関 西 労 災 病 院 小 児 科, 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 関 東 労 災 病 院 小 児 科, 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 九 州 労 災 病 院 小 児 科, 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 釧 路 労 災 病 院 小 児 科, 労 働 者 健 351
康 福 祉 機 構 大 阪 労 災 病 院 小 児 科, 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 中 国 労 災 病 院 小 児 科, 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 中 部 労 災 病 院 小 児 科, 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 東 北 労 災 病 院 小 児 科, 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 附 属 病 院 小 児 科, 獨 協 医 科 大 学 越 谷 病 院 小 児 科, 獨 協 医 科 大 学 病 院 小 児 科, 盡 誠 会 宮 本 病 院 小 児 科, 茨 城 県 立 医 療 大 学 付 属 病 院 小 児 科, 関 西 医 科 大 学 附 属 男 山 病 院 小 児 科, 久 留 米 大 学 医 療 セン ター 小 児 科, 近 畿 大 学 医 学 部 堺 病 院 小 児 科, 国 際 医 療 福 祉 大 学 三 田 病 院 小 児 科, 国 際 医 療 福 祉 大 学 熱 海 病 院 小 児 科, 昭 和 大 学 附 属 豊 洲 病 院 小 児 科, 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 青 戸 病 院 小 児 科, 東 京 女 子 医 科 大 学 附 属 八 千 代 医 療 センター 小 児 科, 東 邦 大 学 医 療 センター 佐 倉 病 院 小 児 科, 日 本 医 科 大 学 武 蔵 小 杉 病 院 小 児 科, 日 本 大 学 医 学 部 付 属 練 馬 光 が 丘 病 院 小 児 科, 福 岡 大 学 筑 紫 病 院 小 児 科, 北 海 道 医 療 大 学 病 院 小 児 科, 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 附 属 病 院 紀 北 分 院 小 児 科, あいち 小 児 保 健 医 療 総 合 センター 小 児 外 科, 栄 寿 会 古 賀 小 児 科 内 科 病 院 小 児 科, 沖 縄 小 児 発 達 センター 小 児 科, 岩 手 愛 児 会 もりおかこども 病 院 小 児 科, 宮 城 県 立 こども 病 院 小 児 科, 埼 玉 県 立 小 児 医 療 センター 小 児 科, 埼 玉 県 立 小 児 医 療 センター 感 染 免 疫 科, 小 児 愛 育 協 会 附 属 愛 育 病 院 小 児 科, 人 天 会 鹿 児 島 こども 病 院 小 児 科, 静 岡 県 立 こども 病 院 小 児 外 科, 大 日 会 太 陽 こども 病 院 小 児 科, 土 屋 小 児 病 院 小 児 科, 藤 本 育 成 会 大 分 こども 病 院 小 児 科,たちばな 会 重 症 心 身 障 害 児 ( 者 ) 施 設 オレンジ 学 園 小 児 科,ともえ 会 重 症 心 身 障 害 児 施 設 子 鹿 学 園 小 児 科,はまぐみ 小 児 療 育 センター 小 児 科,ひのみね 学 園 ひのみ ね 療 育 園 小 児 科,ゆうかり 学 園 ゆうかり 医 療 療 育 センター 小 児 科,ロザリオの 聖 母 会 聖 母 療 育 園 小 児 科,わかば 療 育 園 小 児 科, 愛 知 県 心 身 障 害 者 コロニー 中 央 病 院 小 児 科, 愛 知 県 立 心 身 障 害 児 療 育 センター 第 二 青 い 鳥 学 園 小 児 科, 茨 城 県 立 こども 福 祉 医 療 センター 小 児 科, 沖 縄 県 社 会 福 祉 事 業 団 沖 縄 療 育 園 小 児 科, 京 都 府 立 舞 鶴 こども 療 育 センター 小 児 科, 熊 本 県 こども 総 合 療 育 センター 小 児 科, 鼓 ヶ 浦 こども 医 療 福 祉 セ ンター 小 児 科, 五 和 会 重 症 心 身 障 害 児 施 設 名 護 療 育 園 小 児 科, 広 島 県 立 障 害 者 リハビリテーシ ョンセンター 医 療 センター 小 児 科, 高 知 県 立 療 育 福 祉 センター 小 児 科, 高 邦 福 祉 会 柳 川 療 育 セ ンター 小 児 科, 国 立 身 体 障 害 者 リハビリテーシ ョンセンター 病 院 小 児 科, 埼 玉 療 育 友 の 会 埼 玉 療 育 園 小 児 科, 三 篠 会 重 症 心 身 障 害 児 施 設 ソレ イユ 川 崎 小 児 科, 三 篠 会 重 症 心 身 障 害 児 施 設 鈴 が 峰 小 児 科, 山 形 県 立 総 合 療 育 訓 練 センター 小 児 科, 志 友 会 芦 北 学 園 発 達 医 療 センター 小 児 科, 志 友 会 江 津 湖 療 育 園 発 達 医 療 センター 小 児 科, 慈 永 会 重 症 心 身 障 害 児 ( 者 ) 施 設 はまゆう 療 育 園 小 児 科, 滋 賀 県 立 小 児 保 健 医 療 センター 小 児 科, 重 症 心 身 障 害 児 施 設 はんな さわらび 療 育 園 小 児 科, 重 症 心 身 障 害 児 施 設 久 山 療 育 園 小 児 科, 重 症 心 身 障 害 児 施 設 四 天 王 寺 和 らぎ 苑 小 児 科, 重 症 心 身 障 害 児 施 設 千 葉 市 桜 木 園 小 児 科, 松 原 愛 育 会 石 川 療 育 センター 小 児 科, 新 生 会 みちのく 療 育 園 小 児 科, 大 阪 府 立 母 子 保 健 総 合 医 療 センター 小 児 科, 長 崎 県 立 こども 医 療 福 祉 センター 小 児 科, 鳥 取 県 立 総 合 療 育 センター 小 児 科, 鶴 風 会 東 京 小 児 療 育 病 院 みどり 愛 育 園 小 児 科, 東 京 都 立 東 大 和 療 育 センター 小 児 科, 東 京 都 立 府 中 療 育 センター 小 児 科, 東 京 都 立 北 療 育 医 療 センター 小 児 科, 東 京 都 立 東 部 療 育 センター 小 児 科, 福 井 県 こども 療 育 センター 小 児 科, 福 島 県 総 合 療 育 センター 小 児 科, 母 子 愛 育 会 総 合 母 子 保 健 センター 愛 育 病 院 小 児 科, 方 城 福 祉 会 重 症 心 身 障 害 児 ( 者 ) 施 設 方 城 療 育 園 小 児 科, 北 海 道 療 育 園 美 幌 療 育 病 院, 北 九 州 市 立 総 合 療 育 センター 小 児 科, 明 和 会 ペリネイト 母 と 子 の 病 院 小 児 科, 陽 光 福 祉 会 エコー 療 育 園 小 児 科, 和 歌 山 つくし 医 療 福 祉 センター 小 児 科, 東 北 大 学 医 学 部 附 属 病 院 小 児 科, 東 北 大 学 医 学 部 附 属 病 院 呼 吸 器 内 科, 自 治 医 科 大 学 附 属 病 院 移 植 外 科, 自 治 医 科 大 学 附 属 病 院 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センター 新 生 児 集 中 治 療 部, 自 治 医 科 大 学 医 学 部 小 児 科 学 教 室, 岡 山 大 学 大 学 院 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 腫 瘍 胸 部 外 科, 国 立 病 院 機 構 福 山 医 療 センター 小 児 科, 筑 波 大 学 附 属 病 院 小 児 科, 福 井 県 立 病 院 小 児 科,NTT 東 日 本 札 幌 病 院 小 児 科, 日 産 厚 生 会 玉 川 病 院 呼 吸 器 科, 埼 玉 県 立 循 環 器 呼 吸 器 センター 呼 吸 器 内 科, 大 森 赤 十 字 病 院 呼 吸 器 内 科, 協 仁 会 小 松 病 院 小 児 科 352
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