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図４ デュファストン 錠 と フェアストン 錠 の取り違え事例発生のお知らせ 図５ ノルバデックス と ノルバスク の販売名類似による取り違え注意のお願い 一部掲載 - 16 -
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図１０ ６ 医療安全情報 No. ５４ 図１１ 医療機関における医療安全情報の活用例 体位変換時の気管 気管切 医療安全情報集 No. ５１ １００に掲載 開チューブの偶発的な抜去 医療事故情報収集等事業平成２５年年報英語版及び医療安全情報 No. ８４ ９５ 英語版の公表と Canadian Patient Safety Institute cpsi-icsp のプロジェクト Global Patient Safety Alerts を通じた情報発信 医療事故情報収集等事業では 平成１７年年報より英語版を作成し ホームページを通じて公表し たり 海外からの訪問者の方々に差し上げたりして 事業の内容や成果の周知に活用してきました 本 年 ３ 月 末 に 平 成 ２ ５ 年 年 報 の 英 語 版 で あ る Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2013 Annual Report を公表いたしました この内容は ホームページで閲覧 ダウンロードできるとともに 検索のページ 報告書類 年報検索 Full Text Search http://www. med-safe.jp/reportsearch/searchreportinit より 英語による検索が可能です 図１２ 医療事故情報収集等事業平成２５年年報英語版と目次 - 24 -
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2 医療事故情報収集等事業 第 43 回報告書 ２０１５年 7 月 9 月 個別のテーマの検討状況 事例４のイメージ 本来外すべき部位 患者側 点滴側 閉鎖式回路となる 静脈用カテーテルアダプタ セイフＡプラグ 静脈用カテーテルアダプタに 接続して 輸液やワンショット 等に用いるコネクタ セイフＣカニューラ 誤って外した部位 患者側 点滴側 Ⅲ 座位による中心静脈カテーテルの処置に関連した事例 １ ２-１ ２-２ ２-３ ３-１ ３-２ ３-３ 大気に開放 - 141 -
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