③ 更 新 手 続 きの受 付 期 間 継続の手続きの受付期間は 凍結期限3ヶ 月前から期限当日までとなります ④ 凍 結 保 管 期 限 更 新 申 請 にあたつてのご注 意 申請書に よ 捺印と日付の記入をお忘れなくお願い致します 署名 捺印について :必 ず それぞ れご本人が直筆で署名し ご自身の手により捺印 をお願いしますご自身以外の方が本人の了解なく署名 捺印すると 有印私文書 偽造として刑事罰を受 す ることがあります(ご 本人の署名でなしヽ ことが疑われる 場合 書類を返送し再提出をしていただ <場 合がございます) ご夫婦で 胚 (卵 子)と 精子 (精 巣精子)の 凍結保存をさ:れ ている場合 よ 申請書ほ 胚 (卵 子)と 精子 (精 巣精子)の 分 それぞれ必要になります 凍結同期が異なる凍結物につしヽ ては 凍結同期ごとに更新手続き 更新料のお支 が必要となります 払しヽ 更新料と申請書を居 々にお受 す することはできません特に 現金書留封筒内に申 請書が同封されてしヽ 更新 ないことがありますので 発送前によくご確認くださしヽ 料 申請書のどちらか一方が不足している場合 手続き未完了となり 継続申請を 放棄したものとし 廃棄とさせていただきますのでご了承下さしヽ 箕すのでご注意ください期 るか などの個居 のお間しヽ せにはお答え 合わ いたしかねます 期限内に凍結保管期限更新手続きが完了せず すでに凍結物が廃棄処理済であつた場合の異議申し立ては一切受け付けません 申請書を紛失された場合には 当院のホ ームペ ージよリダウンロードして下さしヽ ダウンロードができない場合は 当院へご連絡下さい 凍結胚の場合で ご夫婦が離婚 あるしヽ ほご夫婦のうちどちらか一方が 死亡した 場合 よ 凍結胚の保管継続はできません 凍結期限と治療予定同期が近い場合 凍結期限を過ぎる前に一度来院の上ご相談 下さい(凍 結期限や治療に関するご相談ほ来院してのご相談のみとなります) 1ノ ⑤震災時 停電時等の対応について 凍 結物 よ 液体 窒素 で満 たして ある頑 立 な タンクで保管 して おり さらに タン の周 囲には衝 撃緩衝材 を置き 容器 の破損 防止 のため の策をとって おりますまた タン クの維持 には電力 を必要としな いため 停 電 0寺 で も 容器 の破 損 が な けれ ば安全 に 保管継続 できて しヽ る可能性が 高 いと者 えられます ただ し 容 器 の破 損 が な い場 合 で も 全 て の凍 結物 が 無 事 で あ るかどうかほ不 明 で すが 実 際に凍結物 が生 存 して しヽ るかどうかは 最終 的には その凍 結物 を融 解 しな す れ ば確認 することは 出来ませ んな お 一 度 融解 した凍 結物 を再 度 凍結 する ことによる卵 子 胚 精 子 へ の影響 (生 存 1生 の低 下 )を 者 慮 し 治療 周期 以外 での融 解作 業 および 生存 性 の確認 よ 行 いませ んので あらかじめ ご 了承 下 さしヽ(特 に凍結 していた糖子の融解後の再凍結は生存性を著しく低下させ 望精率の低下につながります) 震 災 が 起 こった場合 の具 体 的な 状況 につ いては 当院 ホ ー ム ペ ージ上 にて近況 を 掲載 する場 合 が あ りますので ご 確認 下 さい な お 個 周 の状 況 の説 明や 今 後 のご て よ 説 明の行 き違 しヽ 相談 につ しヽ を避 す るため ご 来院 しヽ ただ いての説 明とな りま の説 明はいたしかね ますので ご 了承 <だ さしヽ ユ ぬ 電話 メールでの 個 局 056 14.03.11[S] 様 ゴこ
時点で できるだ す 早めにご相談<だ さい ③ 夏 新 手 続 きの受 付 期 間 継続の手続きの受付期間は 凍結期限3ヶ 月前から期限当日までとなります ④ 凍 結 保 管 期 限 更 新 申 請 にあたつての ご注 意 申請書には 捺 E回 と日付の記入をお忘れな<お 願い致します 署名 捺 印につしヽ て :必 ず それぞ れご本人が直筆で署名し ご自身の手により捺印 をお願いしますご自身以外の方が本人の了解なく署名 捺印すると 有印私文書 偽造として刑事罰を受けることがあります(ご 本人の署名でないことが疑われる 場合 書類を返送し再提出をしていただ <場 合がござしヽ ます) ご夫婦で 胚 (卵 子)と 精子 (精 巣精子)の 凍結保存をされている場合は 申請書ほ 胚 (卵 子 )と 精子 (精 巣精子)の 分 それぞれ必要になります 凍結同期が異なる凍結物について 13t 凍結同期ごとに更新手続き 更新料のお支 が必要となります 払しヽ つ回のお手続きは ご予約いただき医師との画談後に窓 でのお手続きのみとな り 現金書留郵便で更新料と申請書をお送りいただいてもお手続き完了とはなりま せんので 十分ご注意くださいまた 来院の際ほ必ず更新料と申請書をご持参< 更新料 申請書のどちらか一方が不足している場合 ご来院いただ す ない ださしヽ 場合は 手続き未完了となり 継続申請を放棄したものとし 廃棄とさせてしヽ ただき ますのでご了承下さい 原則として期限を過ぎての手続きはお受 す 致しかねますのでご注意ください期 まだ凍結物は廃棄されず残ってしヽ 限を過ぎた場合に るか などの個副のお問い 合わせに よ お答えいたしかねます 期限内に凍結保管期限更新手続きが完了せず すでに凍結物が廃棄処理済であった場合の異議申し立ては一切受け付 ナ ません 申請書を紛失された場合には 当院のホ ームペ ージよリダウンロードして下さい ダウンロードができない場合は 当院へご連絡下さしヽ 凍結胚の場合で ご夫婦が離婚 あるいはご夫婦のうちどちらか一方が死亡した 場合は 凍結胚の保管継続 よ できません 凍結期限と治療予定同期が近い場合 凍結期限を過ぎる前 に一度来院の上ご相談 (凍 結期限や治療に関するご相談 よ 来院してのご相談のみとなります) 下さしヽ ⑤震 災 時等 の対応 について 凍結物は液体窒素で満たしてある頑立なタンクで保管しており さらに タンクの周 囲には衝撃緩衝 材 を置 き 容器 の破 損 防止 のため の策 をとっております また タン クの維 持 には電力を必 要としな しヽ ため 停 電 8寺 で も 容器 の破 損 が な けれ ば安全 に と者えられます 保 管継 続 できて いる可能 1生 が 高 しヽ ただ し 容 器 の破 損 が な しヽ 場 合 で も 全 て の凍 結 物 が 無 事 で あるかどうかは不 明 が ですが 実 際に凍結物 生存 して いるかどうかほ 最 終 的には その 凍結物 を融 解 しな す れ ば確認 することは 出来 ませ ん な お 一 度 融解 した凍結物 を再 度凍結 する ことによる卵 子 胚 精 子 へ の影響 (生 存 1吐 の低 下 )を 考 慮 し 治 療 同期 以外 での融 解作 業 および 生存 性 の確認 ほ行 いませ んので あらかじめ ご 了承 下 さしヽ(特 に凍結 していた精子の融解後の再凍結 よ 生存性を著しく低下させ 受精率の低下につながります) 震 災 が 起 こった場 合 の具 体 的な状況 につ しヽ ては 当院 ホ ーム ペ ージ上 にて近 況 を な お イ ロ居 の状 況 の説 明や 今 後 のご 掲 載 する場合 が あ りますのでご 確認 下 さしヽ ただ いての説 明とな りま を避 す るため ご 来院 しヽ 相談 につ いて は 説 明の行 き違 しヽ 様 丁蛇 149 14.08.11[S]
凍結卵に関する申請書 注 ) 体外受精や顕微授精を行っていない卵子を凍結している方のための申請書です 受精させる操作を行った後の凍結の場合 凍結胚に関する申請書 にて申請を行ってください 京野アートクリニックにて 20 年月に凍結保存し 20 年月日が保存期限となっている凍結卵に関し 以下の申請を致します 廃棄する場合 * 水色の部分を全てご記入下さい医療法人社団レディースクリニック京野理事長京野廣一殿 凍結卵をすべて廃棄することを望みます 廃棄申請をすると 申請があった時点で廃棄対象となり 凍結期限前でも廃棄されることがあります凍結期限日まで保存を希望する場合は 期限直前に申請をお願いいたします 20 年 月 日 妻 ID 妻署名 ( 直筆 ) 印 住所電話番号 住所等連絡先に変更があった際は を入れてください 署名 捺印について : 必ずそれぞれご本人が直筆で署名し ご自身の手により捺印をお願いしますご自身以外の方が本人の了解なく署名 捺印すると有印私文書偽造として刑事罰をうけることがあります * 破棄 継続のどちらか 1 箇所のみにサインをして下さい 2 箇所にサインがある申請書は無効となり 廃棄処分となりますので ご注意ください * 患者様の大切な保存物の継続 破棄手続きですお手数ですがご記入後に再度 確認をお願い致します 継続する場合 * ピンク色の部分を全てご記入下さい 医療法人社団レディースクリニック京野理事長京野廣一殿 凍結卵をすべて保存継続することを望みます 凍結本数に関わらず 更新料金は一律になります 20 年 月 日 妻 ID 妻署名 ( 直筆 ) 印 住所 電話番号 住所等連絡先に変更があった際は を入れてください 署名 捺印について : 必ずそれぞれご本人が直筆で署名し ご自身の手により捺印をお願いしますご自身以外の方が本人の了解なく署名 捺印すると有印私文書偽造として刑事罰をうけることがあります 様式 -146-12.10.16[S]