海外送金専用口座開設 / 登録内容変更依頼書兼海外電信電信送金送金依頼書個人用 ご記入の際の注意事項 : 太い枠内を漏れなくボールペン等でご記入ください 修正液はご利用いただけません 1 海外送金専用口座開設 ( 新規登録 ) 登録内容変更 - 2 海外電信送金依頼現金口座引落し : 円米ドル 3 送金額合計 ( 送金額 + 送金手数料 ) JPY USD * 送金手数料が発生する場合 上記金額より差引かれますことご了承ください. 4 お申込みご本人について ローマ字氏名 名 姓 お名前 現住所ご本人確認書類と同一のもの フリガナ 生年月日西暦年月日性別男性女性国籍 電話番号 ( 自宅 ) ( 携帯 ) メールアドレス 5 送金受取人 受取人名 お受取人様との続柄 受取人ご住所 電話番号国名身分証明書番号納税者番号 (CPF / CNPJ) ( ブラジルの場合は必須 ) 6お受取受取方法 銀行情報もご記入ください 預金口座あて送金 受取銀行名 支店名 SWIFT Code, Fedwire など 7 送金目的 ご家族扶養 自己資産の移転 商品 サービス代金の決済 投資 / 貸付 借入返済 その他 ( ) 貴行が マネー ローンダリング / テロ資金供与防止を目的として 私の住所 を送金受取人取引銀行等の関係金融機関に対して提供することに同意します 本依頼書に記入した事項に間違いはございません 本送金は北朝鮮またはイランとは一切関係がない取引であることを確認致します なお 私は反社会的勢力と一切の関わりを有しないことをここに確認いたします 万が一 後日反社会的勢力との関係が判明した場合 本取引を取り消されても異議を申し立てません 外国送金取引規定の各条項に従い 上記明細の海外送金専用口座開設 登録変更を依頼します 留意事項 : ご依頼の送金資金は 指定通貨で海外に送金され 当行所定の為替レートが適用されます 8 記入日 ( 年月日 ): 送金依頼人ご署名もしくはご捺印 < ご送付 提示いただく書類 > ご新規でお申込みの場合 (1) 本申込書 (2) 口座開設に必要な確認事項 (3) 本人確認書類のコピー なお ご提示 お送り頂いた書類はお返しいたしませんのであらかじめご了承ください
口座開設に必要な確認事項 ( 兼確認事項変更依頼書 ) 個人用 ご記入の際の注意事項 : 太い枠内を漏れなくボールペン等でご記入ください 記入を修正の際は二重線を引き ご捺印またはご署名ください 修正液はご利用いただけません お届出印 および ご登録のご署名欄は訂正できません 申込書を再度ご記入ください 下記 (1) お申込みご本人については 口座開設申込書と共にご提出される場合も再度ご記入ください (1) お申込みご本人について 口座開設申込書と共にご提出される場合も再度ご記入ください ローマ字氏名 名 姓 お名前 ( 漢字 ) 現住所 ご本人確認書類と同一の住所 生年月日 西暦 年 月 日 (2) 口座開設の目的 1 外国為替取引 / 外国送金 2 給与受取 / 年金受取 3 貯蓄 / 資産運用 4その他 ( ) (3) ご職業 1 会社員 / 団体職員 2 会社役員 / 団体役員 3 公務員 4 主婦 5 学生 6 個人事業主 / 自営業 7パート / アルバイト / 派遣社員 / 契約社員 8 退職された方 / 無職の方 9その他 ( ) 勤務先会社 団体名勤務先住所 電話番号 ( 勤務先 ) (4) 世帯年収と金融資産について ~300 万円 ~500 万円 ~1,000 万円 ~2,000 万円 2,000 万円超 給与 不動産 世帯年収 事業所得 年金 退職金 その他 : 金融資産について ~1,000 万円 ~2,000 万円 ~5,000 万円 ~1 億円 1 億円超 お届出印もしくはご登録のご署名 Office Use Maker RCV CIM CHK APRV 代理作成 ( 作成年月日年月日 ) Account Open Questionnaire JP(201308-03)PF
ご記入見本 海外送金専用口座開設兼海外送金登録 / 変更依頼書個人用 口座開設に必要な確認事項 ( 兼確認事項変更依頼書 ) 個人用
海外送金専用口座開設 / 登録内容変更依頼書兼海外電信電信送金送金依頼依頼書個人用 ご記入の際の注意事項 : 太い枠内を漏れなくボールペン等でご記入ください 修正液はご利用いただけません 1 海外送金専用口座開設 ( 新規登録 ) 登録内容変更 - 2 海外電信送金依頼現金口座引落し : 円米ドル 1 2 3 4 5 6 3 送金額合計 ( 送金額 + 送金手数料 ) JPY 1 1 5 0 0 USD. * 送金手数料が発生する場合 上記金額より差引かれますことご了承ください 4 お申込みご本人についてローマ字氏名名 ( 姓 ) マルノウチ姓 ( 名 ) タロウ お名前 現住所ご本人確認書類と同一のもの TARO MARUNOUCHI ( ローマ字表記 フリガナ 100-0005 TOKYO-TO CHIYODA-KU MARUNOUCHI 1-6-1 MARUNOUCHI CENTER BUILDING 1F ( ローマ字表記 生年月日西暦 19XX 年 XX 月 XX XX 日性別 男性女性国籍日本 電話番号 ( 自宅 ) 03 1234-5678 ( 携帯 ) 090 1234-5678 メールアドレス YOUR_E-MAIL_ADDRESS@DOMAIN.COM 5 送金受取人 受取人名 お受取人様との続柄 HANAKO MARUNOUCHI ( ローマ字表記 MOTHER 受取人ご住所 AVENIDA DA LIBERDADE, XXX LIBERDADE SÃO PAULO SP 01234-567 電話番号 11-1234-5678 国名 BRAZIL 身分証明書番号 XXXXXXX ( ブラジルの場合は必須 ) お受取口座がブラジルの金融納税者番号 (CPF / CNPJ) 12345678901 機関の場合は 普通預金口座 6お受取受取方法 銀行情報もご記入ください (Conta Corrente) をご指定くだ さい 預金口座あて送金 受取銀行名 支店名 Itaú Unibanco S.A. 01234-5 SWIFT Code, Fedwire など ITAUBRSP 0177 SP AV LIBERDADE 7 送金目的 ご家族扶養 自己資産の移転 商品 サービス代金の決済 投資 / 貸付 借入返済 その他 ( ) 貴行が マネー ローンダリング / テロ資金供与防止を目的として 私の住所 を送金受取人取引銀行等の関係金融機関に対して提供することに同意します 本依頼書に記入した事項に間違いはございません 本送金は北朝鮮またはイランとは一切関係がない取引であることを確認致します なお 私は反社会的勢力と一切の関わりを有しないことをここに確認いたします 万が一 後日反社会的勢力との関係が判明した場合 本取引を取り消されても異議を申し立てません 外国送金取引規定の各条項に従い 上記明細の海外送金専用口座開設 登録変更を依頼します 留意事項 : ご依頼の送金資金は 指定通貨で海外に送金され 当行所定の為替レートが適用されます 8 記入日 ( 年月日 ): 送金依頼人ご署名もしくはご捺印 ご署名もしくは捺印 下記項目を漏れなくご記入ください ヘボン式ローマ字にてご記入ください 記入を修正の際は二重線を引き ご捺印またはご署名ください 修正液はご利用いただけません お届出印 および 会社 団体名欄は訂正できません 申込書を再度ご記入ください ご署名またはご捺印のいずれか 1 つでお願いしますご署名 ご捺印の両方ともある場合には 両方にて登録させていただきます < ご送付 提示いただく書類 > ご新規でお申込みの場合 (1) 本申込書 (2) 口座開設に必要な確認事項 (3) 本人確認書類のコピー なお ご提示 お送り頂いた書類はお返しいたしませんのであらかじめご了承ください
口座開設に必要な確認事項 ( 兼確認事項変更依頼書 ) 個人用 ご記入の際の注意事項 : 太い枠内を漏れなくボールペン等でご記入ください 記入を修正の際は二重線を引き ご捺印またはご署名ください 修正液はご利用いただけません お届出印 および ご登録のご署名欄は訂正できません 申込書を再度ご記入ください 下記 (1) お申込みご本人については 口座開設申込書と共にご提出される場合も再度ご記入ください (3) お申込みご本人についてローマ字氏名名 ( 姓 ) マルノウチ姓 ( 名 ) タロウお名前 ( 漢字 ) 丸の内太郎 ( 漢字表記 ) 丸の内 太郎 現住所 100-0005 0005 ご本人確認書類と同一の住所 東京都千代田区 生年月日 19XX 年 XX 月 XX 日 (4) 口座開設の目的 1 外国為替取引 / 外国送金 2 給与受取 / 年金受取 3 貯蓄 / 資産運用 千代田区丸の内 1-6-1 丸の内センタービル 1F 4 その他 ( ) (3) ご職業 1 会社員 / 団体職員 2 会社役員 / 団体役員 3 公務員 4 主婦 5 学生 6 個人事業主 / 自営業 7パート / アルバイト / 派遣社員 / 契約社員 8 退職された方 / 無職の方 9その他 ( ) 勤務先 商事 ( 株 ) 会社 団体名勤務先住所 100-0000 0000 電話番号 ( 勤務先 ) 03 (4) 世帯年収と金融資産について 世帯年収 東京都 XX 区 XX1-2-3 03-1111 1111-2222 内線 2222 ~300 万円 ~500 万円 ~1,000 万円 ~2,000 万円 2,000 万円超 給与不動産事業所得年金退職金その他 : 金融資産について ~1,000 万円 ~2,000 万円 ~5,000 万円 ~1 億円 1 億円超 お届出印もしくはご登録のご署名 ご署名もしくは捺印 ( 海外送金専用口座開設申込書と同じ ) ご署名またはご捺印のいずれか 1 つでお願いしますご署名 ご捺印の両方ともある場合には 両方にて登録させていただきます Office Use Maker RCV CIM CHK APRV 代理作成 ( 作成年月日年月日 ) Account Open Questionnaire JP(201308-03)PF