〈様式：交換４号〉

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よいかずおなか
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1 1 / 11 出願方法 STEP1 オンライン登録出願予定者はオンライン登録を出願期間内にしてください受付期間中にのみ国際教育センターの交換留学 Web ページ内の募集出願に関する項目にオンライン登録の URL を掲載します東洋大学トップページ (toyo.ac.jp)> 留学国際交流 > 交換留学 STEP2 ToyoNet G の個人情報更新 ( 英語氏名を含む ) 出願者への連絡は ToyoNet G のメールアドレス電話番号あるいは現住所へ行います出願期間前後で電話番号や住所が変更になる予定の方は ToyoNet G の個人情報を出願期間内に最新のものに更新してくださいまたパスポートに記載されている英語表記の氏名と ToyoNetG 登録の氏名が異なる場合も必ず更新してくださいパスポートを未取得の場合はパスポート申請時に使用する英語表記の氏名と ToyoNetG 登録の氏名が一致するようにしてください東洋大学トップページ (toyo.ac.jp)> ToyoNet-G のバナーよりログイン STEP3 出願書類の作成作成例を参考に出願書類を作成してください作成にあたり必ず本資料 7 ページ ~11 ページの作成例を参考にし誤りのないようご注意ください STEP4 出願書類の提出 STEP1~3 終了後手続き書類に不備がないことを確認したうえで書類全てを揃えて募集要項掲載の提出窓口に出願期間内に提出してください

2 2 / 年度第 Ⅰ Ⅱ 期交換留学願書フリガナローマ字性別男女脱帽上半身正面氏名国籍生年月日西暦年月日 G P A ( 通算 ) 学籍番号所属学部研究科学科専攻年本人連絡先保証人連絡先語学能力住所携帯番号携帯メールアドレス ToyoPC 保証人氏名保証人住所保証人電話番号保証人メールアドレス試験の種類スコア受験日 (yyyy/mm/dd) T O E F L i B T 点 T O E F L I T P 点 I E L T S 点その他出願に求められる語学能力のみ記入することそれ以外のスコアの提出は不要有効期限を過ぎているものは無効のため提出不要国名大学名留学タイプ (A: 留学先の授業料免除 B: 留学先の授業料自己負担 ) 留学コンソーシアム第一希望 A B ISEP UMAP 志望大学第二希望 A B ISEP UMAP 第三希望 A B ISEP UMAP 第四希望 A B ISEP UMAP 第五希望 A B ISEP UMAP *ISEP UMAP 加盟校志望者 : 現時点での志望大学を記入した上で ISEP UMAP にをつけ希望する留学期間を記入すること上記の通り東洋大学交換留学に出願いたしますまた交換留学派遣学生として採用された場合交換留学遵守事項に従うこと東洋大学指定の海外旅行保険に加入することに同意します本人署名印西暦年月日上記の者が東洋大学交換留学に出願することに同意しますまた留学が決定した場合留学に係る財政的な責任及び留学中の全ての問題について責任を負うことに同意します保証人署名印西暦年月日

3 3 / 年度第 Ⅰ Ⅱ 期交換留学志望動機書氏名学籍番号 * 英語または志望言語圏の言語で記入すること * 日本語で記入すること内容は上記と同じで良い

4 4 / 年度第 Ⅰ Ⅱ 期交換留学推薦書下記の者を東洋大学交換留学の派遣学生として推薦します学生氏名学籍番号出願者記入所志望大学属学部研究科国名大学名学科専攻留学タイプ (A: 留学先の授業料免除 B: 留学先の授業料自己負担 ) 年留学コンソーシアム第一希望 A B ISEP UMAP 第二希望 A B ISEP UMAP 第三希望 A B ISEP UMAP 第四希望 A B ISEP UMAP 第五希望 A B ISEP UMAP *ISEP UMAP 加盟校志望者 : 現時点での志望大学を記入した上で ISEP UMAP にをつけ希望する留学期間を記入すること出願者各位 : 出願者記入欄を全て記入したうえで所属学部研究科の専任教員に依頼してください非常勤講師による推薦書は受け付けられませんまた推薦教員に厳封してもらうよう依頼してください ( 封筒の指定はありません ) [ 推薦コメント記入欄日本語あるいは英語 ] 推薦教員記入推薦教員氏名所属役職推薦教員印 ( 署名可 ) 推薦書記入日年月日推薦教員各位 : 国際教育センターの活動にご理解ご協力いただきありがとうございます本書類は東洋大学専任教員の方に作成していただいております ( 非常勤講師の方の推薦書は認めておりません ) 日本語あるいは英語でご記入のうえ (PC 入力し出力したものを貼付しても可 ) 厳封し依頼学生本人に直接お渡しくださいなお推薦していただいた場合当該学生について国際教育センターより問合せをさせていただく場合がありますので予めご了承ください

5 5 / 年度第 Ⅰ Ⅱ 期交換留学語学能力証明書氏名学籍番号今後の試験予定 ( あれば以下に記入すること ) 試験名受験予定日この用紙に収まるよう縮小コピーの上貼付してください願書の語学能力欄に記入した全ての語学能力証明書のコピーを貼付してください ( 証明書のコピーがないものについては願書に記入しないでください ) 今後受験する予定の試験が複数ある場合は適宜記入欄の大きさを変更し全てのものが収まるようにしてください

6 6 / 11 健康状態確認書この書類は本学が取り扱う海外プログラムへの申込みに際し参加希望学生の健康状態を伺いプログラム参加についての参考とするものです記入頂いた情報は個人情報として国際教育センターが厳重に管理すると同時に海外プログラム参加に問題がないかどうかの判断にのみ使用し目的外の使用はいたしませんすべての項目に記入の上提出して下さい (1) 現在治療中 ( 服薬中も含む ) の疾病やけががありますか (2) 過去に入院や手術を要する疾病やけが治療に 1 ヶ月以上を要した疾病やけがをしたことがありますか / 治療中完治 (3) 日常生活に支障をきたすおそれのある既往症障がいがありますか (4) その他海外派遣に際して特記すべき健康上の事情はありますか東洋大学国際教育センター長殿上記のとおり虚偽なく記載いたしましたので提出します参加プログラム交換留学認定留学協定校語学留学語学セミナー海外インターンシップボランティア本人自署印保証人自署印年月日年月日

7 作成例フリガナトウヨウハナコローマ字 TOYO HANAKO 志望年度時期を記入すること 20 ** 年度第 Ⅰ Ⅱ 期交換留学願書性別男女 7 / 11 脱帽上半身正面氏名東洋花子国籍日本生年月日西暦 1994 年 3 月 27 日 G P A ( 合算 ) 不明な場合は記入不要 3.20 学籍番号所属文学部研究科哲学学科専攻 2 年本人連絡先保証人連絡先語学能力住所東京都文京区白山携帯番号 **** 携帯メールアドレス hanako@toyo.ne.jp ToyoPC メールアドレス保証人氏名東洋太郎保証人住所同上 A b * 保証人電話番号 **** 保証人メールアドレス taro@toyo.ne.jp 試験の種類スコア受験日 (yyyy/mm/dd) T O E F L i B T 80 点 20**/03/01 T O E F L I T P I E L T S 6.5 点 20**/01/12 その他点出願に求められる語学能力のみ記入することそれ以外のスコアの提出は不要有効期限を過ぎているものは無効のため提出不要国名大学名留学タイプ (A: 留学先の授業料免除 B: 留学先の授業料自己負担 ) 留学コンソーシアム第一希望大学 A B ISEP UMAP 志望大学第二希望大学 ** 校 A B ISEP UMAP 第三希望大学 ** 校 (1 学期間 ) A B ISEP UMAP 第四希望大学 A B ISEP UMAP 第五希望大学 A B ISEP UMAP *ISEP UMAP 加盟校志望者 : 現時点での志望大学を記入した上で ISEP UMAP にをつけること上記の通り東洋大学交換留学に出願いたしますまた交換留学派遣学生として採用された場合交換留学遵守事項に従うこと東洋大学指定の海外旅行保険に加入することに同意します本人署名本人直筆署名をすること印西暦 20** 年 10 月 25 日上記の者が東洋大学交換留学に出願することに同意しますまた留学が決定した場合留学に係る財政的な責任及び留学中の全ての問題について責任を負うことに同意します印鑑は別々のものを使用すること保証人署名保証人の直筆署名をしてもらうこと印西暦 20** 年 10 月 25 日

8 8 / ** 年度第 Ⅰ Ⅱ 期交換留学志望動機書氏名東洋花子学籍番号 * 英語または志望言語圏の言語で記入すること交換留学志望動機を枠内に記入すること枠外や裏面に記入した場合は選考の対象外とする志望言語圏の言語で記入すること内容は下記と同じにすること * 日本語で記入すること内容は上記と同じで良い交換留学志望動機を枠内に記入すること枠外や裏面に記入した場合は選考の対象外とする日本語で記入すること内容は上記と同じにすること

9 9 / ** 年度第 Ⅰ Ⅱ 期交換留学推薦書下記の者を東洋大学交換留学の派遣学生として推薦します学生氏名東洋花子学籍番号出願者記入所属文学部研究科国名大学名哲学学科専攻留学タイプ (A: 留学先の授業料免除 B: 留学先の授業料自己負担 ) 2 年留学コンソーシアム志第一希望大学 A B ISEP UMAP 望第二希望大学 ** 校 A B ISEP UMAP 大第三希望大学 ** 校 (1 学期間 ) A B ISEP UMAP 学第四希望大学 A B ISEP UMAP 第五希望大学 A B ISEP UMAP *ISEP UMAP 加盟校志望者 : 現時点での志望大学を記入した上で ISEP UMAP にをつけ希望する留学期間を記入すること出願者各位 : 出願者記入欄を全て記入したうえで所属学部研究科の専任教員に依頼してください非常勤講師による推薦書は受け付けられませんまた推薦者に厳封してもらうよう依頼してください ( 封筒の指定はありません ) 推薦教員記入 [ 推薦コメント記入欄日本語あるいは英語 ] 推薦教員への依頼にあたっての注意事項出願者は上部の年度時期および太枠内の出願者記入のみ記入したうえで推薦教員に推薦教員記入の枠内を記入するよう依頼すること推薦教員は所属学部研究科の専任教員に依頼すること ( 非常勤講師によるものは不可 ) 日本語英語のいずれかで記入してもらうこと厳封してもらうこと封筒の指定は特になし出願〆切に間に合うよう余裕を持って依頼すること推薦書の作成は教員の義務ではないため成績不良や出願者のことをよく知らない等の理由で断られる場合があることを理解したうえで依頼すること推薦書を含めた全ての出願書類を揃え出願期間内に窓口に持参すること推薦教員氏名所属役職推薦教員印 ( 署名可 ) 推薦書記入日年月日推薦教員各位 : 国際教育センターの活動にご理解ご協力いただきありがとうございます本書類は東洋大学専任教員の方に作成していただいております ( 非常勤講師の方の推薦書は認めておりません ) 日本語あるいは英語でご記入のうえ (PC 入力し出力したものを貼付しても可 ) 厳封し依頼学生本人に直接お渡しくださいなお推薦していただいた場合当該学生について国際教育センターより問合せをさせていただく場合がありますので予めご了承ください

10 10 / ** 年度第 Ⅰ Ⅱ 期交換留学語学能力証明書氏名東洋花子学籍番号今後の試験予定 ( あれば以下に記入すること ) 試験名受験予定日この用紙に収まるよう縮小コピーの上貼付してください願書の語学能力欄に記入した全ての語学能力証明書のコピーを貼付してください ( 証明書のコピーがないものについては願書に記入しないでください ) 今後受験する予定の試験が複数ある場合は適宜記入欄の大きさを変更し全てのものが収まるようにしてください願書に記入した語学能力の証明書全てを貼付すること出願資格として要求されていない語学能力試験のスコアについては願書への記入および証明書コピーの提出不要証明書を紛失したものや出願〆切時に証明書の提出ができないものについては無効のため願書に記入しないことただしオンライン上で受験者氏名受験日スコアや級を確認できる場合はそのページをプリントアウトしたものでも出願可その場合は証明書が届き次第コピーを提出すること出願書類提出後のスコアの更新や再提出は認めていない有効期限切れのスコアは無効のため本用紙に貼付しないこと各試験の有効期限は以下の通り TOEFL ITP TOEFL ibt IELTS: 受験日から丸 2 年 ( 例 )2014 年 4 月 1 日に受験した場合 2016 年 3 月 31 日まで有効有効期限切れのスコアは無効のため本用紙に添付しないこと 2016 年 11 月 28 日時点で有効なスコアを提出すること

11 11 / 11 健康状態確認書この書類は本学が取り扱う海外プログラムへの申込みに際し参加希望学生の健康状態を伺いプログラム参加についての参考とするものです記入頂いた情報は個人情報として国際教育センターが厳重に管理すると同時に海外プログラム参加に問題がないかどうかの判断にのみ使用し目的外の使用はいたしませんすべての項目に記入の上提出して下さい (1) 現在治療中 ( 服薬中も含む ) の疾病やけががありますか (2) 過去に入院や手術を要する疾病やけが治療に 1 ヶ月以上を要した疾病やけがをしたことがありますか / 治療中完治 (3) 日常生活に支障をきたすおそれのある既往症障がいがありますか (4) その他海外派遣に際して特記すべき健康上の事情はありますか東洋大学国際教育センター長殿上記のとおり虚偽なく記載いたしましたので提出します参加プログラム参加プログラムに交換留学認定留学協定校語学留学語学セミナー海外インターンシップボランティア本人自署本人直筆署名をすること印保証人自署保証人の直筆署名をしてもらうこと印印鑑は別々のものを使用すること 20** 年 ** 月 ** 日 20** 年 ** 月 ** 日

大学記入欄 1 20 年月 ~20 年月認定留学願書フリガナローマ字性別男女脱帽上半身正面氏名国籍生年月日西暦年月日 G P A ( 合算 ) 不明な場合は記入不要学籍番号所属学

大学記入欄 1 20 年月 ~20 年月認定留学願書フリガナローマ字性別男女脱帽上半身正面氏名国籍生年月日西暦年月日 G P A ( 合算 ) 不明な場合は記入不要学籍番号所属学出願方法 STEP1 STEP1 Toyonet Toyonet G の個人情報更新出願予定者は Toyonet G の個人情報を出願締切日までに最新のものに更新してください出願者への連絡は Toyonet G 登録の @toyo.jp のメールアドレス電話番号あるいは現住所へ行います出願