株式会社シンパクトケアサポートメロン 山下翼 理学療法士 理学療法士の免許を取得して約 4 年になる 地域の現場で利用者の生活を支える手助けをしたいという思いでデイサービスを選んだ 今回, 当事業所での個別機能訓練への取り組みを紹介する 通所介護計画を立案する上で心がけていること 平成 27 年 4 月に介護保険制度の改正が行われた 指定居宅サービスの介護報酬につい ても利用料の減算等の改定が行われている しかし, 個別機能訓練加算 (Ⅰ) 個別機 能訓練加算 (Ⅱ) についてはプラス改定となっている これは, 国が我々に対して, 介護 保険を通してより利用者の自立支援に資するサービスを提供するよう期待しているためで あると思う 具体的には, 身体機能に偏りがちであった支援内容から, 活動と参加に焦点 を当てたリハビリテーションへと意識を向けてください というものであると解釈してい る これを踏まえて個別機能訓練加算の内容を確認してみると, 個別機能訓練加算 (Ⅰ) では身体機能の向上が目的とされているのに対し, 個別機能訓練加算 (Ⅱ) では ADL 及 び IADL の状態を把握し, 日常生活における生活機能の維持 向上 が目的とされている このことを踏まえ, 実際の現場で通所介護計画書を立案する上で心がけていること は, 単なる身体機能の向上を目標とするのではなく, その先の利用者の生活を見据えて 機能訓練を行うことである そして, 少しでも利用者に自立した生活を送っていただく ために, 運動機能の向上のみではなく, 生活機能の維持 向上につながる内容のサービ スを提供することが重要である 例えば, 自宅での入浴の際に浴槽へのまたぎ動作が できない よって, それを改善するための下肢筋力を強化していく というように, 活 動 参加的な要素から身体機能の練習を選択していく 元田真一所長 / 作業療法士 1989 年作業療法士の免許を取得 病院での勤務を経て, 19 9 8 年より 地域 という新たなフィールドで勝負している 病院と違い, 地域にはさまざまな 活動と参加 があり, それに応じた笑顔がある その笑顔の生まれる過程をサポートしている 個別機能訓練 (Ⅰ) 生活機能の向上に焦点を当てた実践事例 また, デイサービスで利用者とかかわっている中で, 次のようなことが感じられる 要支援や比較的活動的な利用者については, マシーントレーニングや自主練習等のメ ニューでも生活機能の維持 向上が見られる これに対して, 中重度の利用者について は, これらの運動のみでは現在の機能の維持はできても, 思うような活動 参加の向上 にはつながらない つまり, 自立支援につながるサービスを提供していくためには, 身 体機能の向上を図るだけでなく, その能力を定期的に発揮する機会を設けることが必要 となる 当事業所でも, マシーントレーニングや自主練習を提供しているが, それに加 え目標とする 活動 参加 の内容ないしそれに類似した動作を用いる練習を提供し 1
ている さらに, 施設内通貨等を用い利用者自 身が目標に向けて能動的に取り組めるように促 す工夫も行っている 次に, 実際の事例を通して通所介護計画の立 案, 支援の内容, 結果等を紹介する 例 歩いて自宅に帰る ことを目標とした事例 Fさん,60 代, 男性 現病歴 : 脳出血 ( 右片麻痺, 失語症 ), 高血圧症 性格 : 努力家, 頑固 家族構成 : 本人, 妻, 子ども3 人 ( 同居は妻のみ ) キーパーソン : 妻 利用までの経緯 : 脳出血によって回復期リハビリテーション病院に入院する 退院時, 車いすでの自宅復帰を勧められた しかし,F さんの 歩いて帰りたい という思いや, 家族の介護に対する不安から, 自宅に歩いて帰る ということを目標に当事業所の利用開始となる また, 同時に併設の有料老人ホームに入所する 身体機能 心身機能 右上下肢の片麻痺, 感覚障害 ( 重度 ), 注意障害, 運動性失語 ( 単語も聴き取りにくい ) ぶん回し歩行, 反張膝 (4 点杖, 金属支柱付き短下肢装具使用 ) があり, 長時間の歩行で膝関節に痛みが出現する 居宅ケアプランに基づいた通所介護計画書の立案ケアマネジャーの立案した居宅サービス計画書のニーズと目標ニ ーズ1: 在宅復帰への意欲が高いため, 復帰に必要な準備を行っていくを目標に通所介護計画書を立案した 事2 目 標 : 家族介護に対する負担を除去することができるニ ーズ2: 物忘れ, 注意力の低下, 興奮してしまうことがあるため, 穏やかに安全に過ごせるようにしていく目 標 : 毎日穏やかに生活することができるケアマネジャーとの合意目標 : 自宅へ戻るための適切な練習と環境の整備を行っていく以上のサービス計画書とFさん 妻の要望を基に, 通所介護計画の立案を行った ( 資料 1) 計画書の立案に当たり当事業所で使用しているアセスメントシートでは, 利用者の基本情報, 身体 心身機能, 日常生活自立度, 家屋形態に加え, 趣味趣向, 性格, 職歴等の利用者の背景まで把握するようにしている 利用者の生活につながる計画書の立案には, 身体機能等の表面に見える情報のみではなく, さまざまな情報の収集が必要となる これらを踏まえて, 自宅での活動や参加をイメージした練習を提供することで, 利用者自身も同じ目標に向けて, 受動的な運動ではなく,( 自己決定の上で ) 能動的に運動に取り組むことができる 本事例の通所介護計画書の立案においてポイントとしたのは, 自宅で安全に生活を送るためには何が必要か? ということである 必要なことを確認するために, 本人と自宅に同行し, 家屋環境の調査, 動作の確認を行った デイサービスでは, 自宅への訪問が行いやすく, 利用者の実生活を評価しやすいことが強みである 評価の結果から, 移動能力の向上 ( 屋内移動, 自宅内の段差, 生活の場 ),ADL 動作 ( 排泄, 入浴 ) の安定, コミュニケーションの向上
3 個別機能訓練の実践 ここからは, 当事業所内でFさんと一緒に取り組んだ訓練内容について紹介する 最も注意すべきは転倒 骨折 本事例において,F さんが自宅で安全に生活 を送る上で特に注意しなければならないことは, 転倒である 特に, 骨密度が低下した麻痺側は骨折しやすく, その中でも大腿骨頸部骨折は寝たきりの原因となる場合もあるため, 十分に気をつけなければならない 本事例の場合, 歩行の際に麻痺による筋力低下, 注意障害 ( 周
写真 1 スケートボードを使った運動 囲に注意を払うことが苦手 ) により右下肢がぶん回し歩行になり, 施設内でもいすや壁に足をぶつける場面が多く見られた さらに, 感覚障害により足の位置の認識が不十分なため, 激しくぶつけてしまい, けがや転倒のおそれがあった よって, ぶん回し歩行の改善を最初の目標として設定した 本事例の場合, ぶん回し歩行の主な原因となる機能障害は, 片麻痺, 筋力低下, 感覚障害である また, 麻痺の影響により反張膝が出現していた 反張膝は放置しておくと, 膝の変形や痛み等の弊害が出現してくる 60 代という年 齢から, 今後の生活も考慮するとぶん回し歩行と同時に対処していく必要がある 目標とする生活動作を意識した運動 前述の身体機能の改善のために提供した個別機能訓練加算 (Ⅰ) に分類される内容は, マシーントレーニング (1レッグプレス,2レッグエクステンション,3ヒップアブダクション ) や自主練習 ( スケートボード ), 徒手練習等である 1,2については, 膝の伸展筋力の増強, 膝関節の安定化による, 反張膝の軽減を目的に提供した 実施する上では, 歩行時の膝の筋肉の働きに近い動きを意識して行ってもらった 具体的には, 膝を伸ばす時より曲げる時にゆっくりと意識することである マシーントレーニングは見た目にも運動している感じがあり, 利用者も好んで使用することが多く, 設置しているデイサービスも多くなってきている しかし, 正しい方法で行わなければ十分な筋力はつかず, 場合によってはけがを負わせてしまうこともあ ていても, 利用者自身の生活の向上にはつながっていかない よって, 目標とする生活動作をより意識して行ってもらうことが大切である 3については, 股関節外転筋力の向上から膝関節の安定化を目的に提供した 股関節外転筋は歩行の際に, 膝の安定化を助ける働きがある 自主練習 ( スケートボード ) については, 当事業所内で木工が得意な利用者と一緒に作成したものである ( 写真 1) 麻痺側と非麻痺側を同時に動かすことで, 麻痺により低下した下肢の動きを促進する目的がある 直接的な援助としては,Fさんの自宅での主たる生活の場が畳間であるため, 立位から床座位までの立ち座りの練習を行った 運動の配分についても, 受け身となりがちな徒手訓練などの直接的な援助は極力最小限にとどめ, 自分で行う能動的な練習を多用した これも, 機能訓練に偏重した考え方を取り除くためにとても大切なことであり, 当事業所でも力を入れているところである る さらに, ただマシーントレーニングを行っ 4
5 写真 2 立位での整容写真 3 昼食の配膳 運動量を増やす工夫 これらの訓練の成果を実際に発揮する場として, 屋外歩行練習や階段昇降 (1 段 20cm) を提供した 屋外での歩行は路面が悪かったり, 車や歩行者がいたりと慣れた屋内を歩くより難易度の高い練習である さらに, 階段についてもFさんの自宅にある段差より高い段差での練習となっている このような難易度の高い練習を提供することで, 普段の生活の場ではより安定した動きができる しかし, 本事例のように短時間に高負荷の運動 ( 連続での歩行等 ) を行うと痛みが出現してしまう方も多い よって, そのような方に対しては, 少ない負荷の運動を頻回 ( 少量頻回の運動 ) に提供する方が効果を得やすいとされている そのため, 当事業所の中で過ごしていただくことで自然と運動が行えるような工夫を実践している 例えば, 介助歩行が可能な方は車いすを使わず歩いていただく, 洗面台にて立位で整容を行う ( 写真 2), 昼食の配膳 ( 写真 3) 等である 普段, 車いすで移動している方や座っていることが多い方にとって, 立位や歩行を行うことはそれだけでもリハビリテーション ( 以下, リハビリ ) となる これについては, 利用者は療法士に触れてもらうことをリハビリととらえ, 触れてもらえない自主的な練習はリハビリと思っていない場合があるため, 十分な説明と同意が必要である また, デイサービス内の環境づくりを行うことも大切であると考える 本事例においても, 環境づくりにより入院中と比較すると歩行距離だけでも約 3 倍 ( 当事業所 : 約 300m, 病院 : 約 100m) の運動を提供することができた このように,1 日の生活を通して運動を提供することができるのもデイサービスならではの強みだと考える 支援の結果 本事例では, 歩行能力の改善に着目して支援を行ってきた 結果として, 利用当初は歩行練習 ( 施設内 ) 時,1 回の練習中に右足をぶつけた回数が平均 13 回でふらつきもあったが, 最近の練習ではぶつけることもふらつきもなく歩行できている また, 装具についても主治医よりプラスチック短下肢装具の許可が出た そして, うれしいことに11 月末にて併設の有料老人ホームを退所し, 自宅に帰ることが決まった 自宅に戻りたい という思いが強かった本事例では, 生活期における参加に対するアプ
表 1 Fさんの要介護度 FIMの変化 利用開始時 現在 要介護度 要介護 3 要介護 3 FIM 83 101 ローチとして 自宅で生活ができる という目 標は達成することができた しかし, 楽しみが あり意欲的な生活ができるようにというアプ 支援のまとめ 次に, 当事業所で機能訓練を実施していく上で心がけているポイントを整理する お世話から支援へ デイサービスと聞いて, どんなイメージを持 ローチは不十分であったと思う つだろうか? 利用者や家族, 通所のスタッフ これからは, 自宅から通って当事業所を利用されるため, より楽しみを持ち意欲的に生活していただけるよう支援していきたいと思う また, 入所時に行われていた運動量を維持するための自宅での練習や, 家庭内での役割 ( 朝の新聞を取りに行く, 洗濯物を畳むのを手伝う等 ) を持っていただくことも必要になってくると思う 支援のポイントとしては, 定期的に自宅を訪問し住環境を理解した上で, 適切な運動方法を提供したことだと思う また, 妻は介護に対して不安を抱えており, 本当に自宅に帰れるのだろうか と悩んでいた そのような中, 定期的な自宅訪問や試験外泊をすることで,Fさんがいろいろなことができるところを見ていただいたこともポイントになったと思う 利用開始時と現在の要介護度, 日常生活自立度 (FIM) の変化を表 1に示す デイサービスで働く中で, 家族とお話をすると, 利用者がいろいろなことができるということを知らず, どうしても 介護 という目で見てしまっている方も多い そのような方に対して, できないこと ( 短所 ) を伝えることも大切ではあるが, できること ( 長所 ) を伝えることこそ生活期におけるかかわりの中でとても大切なことだと思う においても, 介護 世話 という考え方で, デイサービスは日中過ごして世話を行う場所というイメージを持っている方も少なくない しかし, 本来, デイサービスにおける介護とは 介護 支援 という考え方が重要である つまり, できないところをお世話するというような考えではなく, その人ができることを支援するという視点が重要となる 少量頻回の運動 当事業所でも, 少量頻回の運動による活動量の獲得を意識し, 本人に説明した上で, できるところは自分で行っていただき, 難しい部分は一緒にお手伝いするというセミセルフに取り組んでいる 前述した立位での整容, 昼食の配膳等もその一環である ほかにも, ゴミ箱やティッシュペーパーの数を減らし, ゴミを捨てる, ティッシュペーパーを取るには自分の席から3~5m 歩かなければならないというような, 運動量を上げるための細かな工夫も行っている スタッフ間の協業 これらは, スタッフ1 人で行っていくのは難しく, チームでの自立支援を意識したかかわりが必要となってくる また,1 日の中でどんなことが自立支援につながっていくかという創造力も必要である 当事業所でも通所介護計画書は, 介護職員, 6
7 看護師, 療法士が支援内容を相談しながら多職種協働で作成している さらに, 立案の段階から多職種がかかわることで, 利用者の支援の方針について合意形成を得ることができる 集団の力を活用する デイサービスでは, 本人のみでなく周囲の利用者を交えてのグルーピングも効果的である 1 人ではなかなか参加に持ち込めない利用者でも, 仲のよい利用者と一緒ならと外出行事やイベントに参加することはよくある また, 外出等に参加することで, 初めて見えてくる課題もあり, それが今後の支援の目標にもなってくる 逆ピラミッド思考 参加制約を先に考え, 次に活動制限, そして心身機能障害を考える 具体的には, 自宅で生活することが困難という参加制約を先に考える さらに, それを妨げている歩行や入浴等の活動制限を考え, そして, それを困難にしている麻痺や筋力低下, 記憶障害等の心身機能障害を考えるというものである これによって, 利用者自身が課題に対するイメージを持ちやすく, 主体的に取り組んでいくことができると考える で普遍的なADLを獲得でき, 利用者の笑顔, QOLの向上につながると思う 本事例においても, 目的とした自宅での安全な歩行は獲得できた 今後は自宅での楽しみや役割の獲得に向け側面的にかかわり続けていきたい 今後の課題 個別機能訓練と聞くと, 運動機能やADLに目が行きがちである しかし, 人の一日の生活の中でADLが占める時間は約 20% と言われている もちろん,ADLの改善は日常的に介護を行う家族にとっても重要な項目である しかし, デイサービスにおいては,QOLも含めた残りの80% にも目を向け, 利用者の1 日の生活をコーディネートしていく支援も求められると考えられる そして, 生活に目を向けること
事例利用者の生活の幅を広げることのできる運動を提供した事例 G さん,70 代, 女性 現病歴 : 脳梗塞 ( 右片麻痺 ) 既往歴 : 両膝変形性関節症 性格 : 社交的, 気配り上手 家族構成 :( 同居 ) 本人, 娘, 娘婿, 孫 2 人, ( 別居 ) 息子 キーパーソン : 娘 事業所での洗濯物干しが意欲向上のきっかけに G さんは利用当初車いすで来所しており, 手が動かない 車いすを使いたい 等の言葉 が多く聞かれていた 運動にも取り組まれていたが, こちらからの声 掛けで行うことや徒手によるリハビリを強く希望 される等, 受動的な運動を好んでいた 逆に, 8
写真４ 手指を動かす練習 写真５ モップがけ 写真６ 拭き掃除 ケアマネジメント ケーススタディ編 手指を使うような練習や歩行等の苦手 写真７ 自宅でも掃除 洗濯物干しを行うＧさん な練習には消極的だった 資料２ ある日 当事業所内での洗濯物干し を仲のよい利用者と一緒に行っていた だいた 仲のよい利用者が一緒という こともあり 椅子に座った状態で一生 懸命に手指を動かしていた 以前は当 たり前に行っていた洗濯物干しだった が 病気後は自宅でも家族が行ってい た しかし 当事業所において他利用 者と一緒に行えたことやスタッフからの あり の筋力強化 手指の巧緻性 バランス能力等の がとうございます という感謝の声は Ｇさん 練習になる これらの活動を続けて行うことで のやる気の向上につながった そして 繰り返 本人の自信にもつながり 現在は自宅でも掃除 し洗濯物干しをお願いしていく中で 手指を動 洗濯を自分で行うようになった 写真７ かす練習 写真４ マシーントレーニング 自主運動等へ意欲的に取り組む姿が見られるよ うになった 自宅でのIADLが活動や 意欲の増進につながる また 意欲的に運動に取り組む中で 身体機 デイサービスで働く中で難しいと感じるの 能が向上し 他利用者と共に立って洗濯物を干 は 毎日の運動量の確保である デイサービス すことができるようになった 施設内での役割 利用時は活動的に運動している方でも 自宅で として 利用時にモップがけ 写真５ や拭き の過ごし方を聞くと ベッドに寝ていることが 掃除 写真６ も行っている 写真でも分かる 多いという方や 何もせずテレビを観て過ごす ように 立っている状態で腕を伸ばす動作は脚 だけという方が多くいる そのような中 自宅 地域包括ケアを担う施設ケアマネ 相談員 ケアプラン ケア計画事例集 No.1 9
表 2 Gさんの要介護度 FIMの変化 利用開始時 現在 要介護度 要介護 2 要介護 1 FIM 90 115 での掃除, 洗濯等のIADLは立派なリハビリとなる Gさんは, 活動が増えたことで意欲的にさまざまなことに挑戦しようという意識が芽生えてきた 現在では, シャワー浴であるが自宅で入浴している さらに, 当事業所で年に2 回行っている, メロントラベルというバスでの小旅行にも参加されている 利用開始時と現在の介護度, 日常生活自立度 (FIM) の変化を表 2に示す 今後は,G さんが 自宅で浴槽につかりたい という目標を立てているため, その実現に向けてのお手伝いをしていきたい まとめ 生活期におけるリハビリの支援には,ICFにおける活動 参加に目を向けたかかわりが必要になってくる つまり, 参加を通して, そのための個別機能訓練を組み上げていく必要があると考える そして, 活動を共に繰り返し練習することで, 自分でやってみよう という利用者の気持ちを引き出すことができるのではと思う 心が動けば体も動く 生活期というフィールドで利用者の 主体的な参加 が獲得できるよう, これからも努力していきたい 10